Behandeling feochromocytoom
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van preoperatieve blokkade bij patiënten met feochromocytoom?
Aanbeveling
Behandel een patiënt voor een feochromocytoomresectie voor met alfablokkade, indien dit in het expertisecentrum gebruikelijk is.
Overweeg patiënten klinisch voor te behandelen indien ze:
- Niet zelfstandig bloeddruk kunnen meten,
- Geen instructies kunnen volgen en/of
- Niet therapietrouw worden geacht.
Overweeg het afzien van voorbehandeling voor een feochromocytoomresectie op basis van expertise van het behandelteam, patiëntfactoren en afwezige risicofactoren voor hemodynamische veranderingen peroperatief zoals:
- kleinere tumoren, al dan niet incidentalomen
- pre-operatief goed gecontroleerde bloeddruk
- licht verhoogde catecholamine productie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuuronderzoek verricht naar de effecten van voorbehandeling van bloeddruk vergeleken met geen voorbehandeling in patiënten die geopereerd zullen worden aan hun feochromocytoom. Resultaten voor beide cruciale uitkomstmaten (mortaliteit en cardiovasculaire complicaties) werden gerapporteerd in de geïncludeerde studies. Één studie rapporteerde de 30-dagenmortaliteit en drie studies rapporteerden de perioperatieve mortaliteit. In slechts één van deze studies kwam er perioperatieve sterfte voor. Deze was 0.2% hoger in de groep met alfa-blokkade voorbehandeling dan in de groep zonder voorbehandeling. Dit verschil is niet klinisch relevant. Vier studies rapporteerden cardiovasculaire complicaties. In twee studies waren er geen cardiovasculaire complicaties in beide groepen. In de andere twee studies waren er meer cardiovasculaire complicaties in de groep met bloeddruk voorbehandeling dan in de groep zonder voorbehandeling. Deze verschillen zijn klinisch relevant.
Voor twee van de drie belangrijke uitkomstmaten (ligduur en hemodynamische stabiliteit) werden resultaten gerapporteerd in de geïncludeerde studies. Ligduur werd in één studie gerapporteerd. Hemodynamische stabiliteit werd door vier studies beschreven aan de hand van maximale intraoperatieve systolische bloeddruk, maximale intraoperatieve diastolische bloeddruk en/of maximale intraoperatieve hartslag. Deze resultaten lieten geen duidelijke richting zien in het voordeel van voorbehandeling of geen voorbehandeling. Duur van hemodynamische ondersteuning werd niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies.
De bewijskracht is voor alle uitkomstmaten zeer laag, waarmee de overall bewijskracht ook zeer laag is. Dit heeft verschillende redenen. Ten eerste hebben alle geïncludeerde studies een observationeel design. Daarnaast hebben de studies niet gecorrigeerd voor mogelijke confounders, wat het risico op bias beïnvloedt. (Nor)metanefrine concentratie, tumorgrootte en bloeddruk bij baseline werden niet in alle studies gerapporteerd en waren in sommige gevallen niet vergelijkbaar in de groep met en de groep zonder voorbehandeling. Als risicofactoren voor intraoperatieve hypertensie (Bruynzeel, 2010), kan dit de resultaten beïnvloed hebben. Bovendien waren er verschillen in de soort preoperatieve blokkade. Zeer waarschijnlijk is er ook sprake van selectiebias: in de studies wordt niet beschreven welke patiënten preoperatieve voorbehandeling kregen en waar deze keuze op gebaseerd werd. Tot slot waren de patiëntenaantallen klein en waren er grote verschillen in groepsgrootte binnen de studies.
Op basis van de cruciale uitkomstmaten kan er geen eenduidig besluit genomen worden over de waarde van preoperatieve blokkade bij patiënten met feochromocytoom. Uit de literatuursamenvatting kan er vanwege de zeer lage bewijskracht geen conclusie getrokken worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De toegevoegde waarde van voorbehandeling met alfablokkade is op basis van de gevonden studies niet aangetoond. Internationale richtlijnen adviseren dit wel (Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2014, North American Neuroendocrine Tumor Society 2010) om cardiovasculaire complicaties te voorkomen en in de meeste Nederlandse centra is voorbehandeling dan ook de standaard behandeling (van der Horst 2006). De mortaliteit en het complicatiesrisico van een feochromocytoomresectie is de afgelopen decennia sterk gedaald (voorheen omstreeks 25% mortaliteit (Schimmack) heden mortaliteit <0,5% en cardiovasculaire complicaties 0-5,9%, zie geselecteerde studies). Sinds halverwege de 20e eeuw is de preoperatieve alfablokkade geintroduceerd, maar zijn er ook verbeterde operatietechnieken, zijn er minder infecties en is er betere anesthesiologische zorg zoals continue hemodynamische bewaking en zijn er kortwerkende bloeddrukverlagende middelen beschikbaar. Feochromocytomen worden ook eerder ontdekt doordat patiënten gemonitord worden (bij bekende genmutaties) of ze worden eerder per toeval ontdekt als incidentaloom.
De werkgroep vindt dat de keuze wel of geen voorbehandeling voornamelijk op basis van expertise van het behandelend team moet zijn. Aanvullende argumenten voor preoperatieve alfablokkade zouden kunnen zijn dat er grote hemodynamische schommelingen verwacht worden en daardoor mogelijke complicaties zoals bij een groot feochromocytoom, hoge hormoonproductie van de tumor of een hoge mate van hypertensie (Ma 2020, Araujo-Castro 2021), of dat een patiënt minimale schommelingen niet zou kunnen verdragen (bijvoorbeeld bij bekende aneurysmata).
Indien er voorbehandeld wordt met alfablokkade, dan is dit voor sommige patiënten (gedeeltelijk) in thuisbehandeling mogelijk, onder monitoring van de endocrinoloog. Dit zou door patiënten als comfortabeler kunnen worden ervaren. Voorwaarde is dat de patiënt zelf goed de bloeddruk kan meten, de mogelijke bijwerkingen begrijpt, instructies uit kan voeren en weet wanneer er contact gelegd moet worden met de endocrinoloog. Wanneer er sprake is van hypertensie of andere catecholamine-gerelateerde symptomen of bij eerder doorgemaakte cardiovasculaire complicaties, dan adviseert de werkgroep deze wel te behandelen en te controleren in de periode tot de operatie met als 1e keuze een alfablokker.
Kosten (middelenbeslag)
Wanneer van voorbehandeling wordt afgezien, dan bespaart dit de kosten van een opname van 1-2 weken inclusief personeel, de medicatie en monitoring. Indien voorbehandeling poliklinisch wordt uitgevoerd dan worden de kosten van de opname bespaard.
Voorbehandeling zou postoperatief nog consequenties kunnen hebben zoals een langere opnameduur op een bewaakte afdeling of in het ziekenhuis. De ervaring is
dat onvoorbereide mensen sneller naar een onbewaakte afdeling kunnen, omdat zij minder lang hemodynamisch ondersteunt hoeven te worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In de meeste centra in Nederland wordt momenteel voorbehandeld, waardoor hierin ook de meeste expertise is. Dit kan een goed argument zijn om dit zo voor te zetten. Ervoor kiezen om niet iedere patiënt voor te behandelen zou dan multidisciplinair besproken kunnen worden, tenminste in samenspraak met de endocrinoloog, chirurg en anesthesioloog.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de beschikbare literatuur kan voorbehandeling met alfablokkade niet worden geadviseerd, maar ook niet worden afgeraden. In de meeste Nederlandse ziekenhuizen is voorbehandeling standaard en is er geen expertise voor feochromocytoomresecties bij ongeblokte patiënten. Deze expertise in het team weegt het zwaarst, daarom kiest de werkgroep voor deze aanbeveling, ondanks het gebrek aan bewijs, de belasting voor de patiënt en de kosten. Er wordt aanbevolen om te overwegen of een klinische opname in het geval van voorbehandeling noodzakelijk is.
Onderbouwing
Achtergrond
Een patiënt met een feochromocytoom wordt in de meeste (internationale) centra, voordat deze geopereerd wordt, meestal klinisch voorbereid met preoperatieve blokkade. De patiënt wordt dan in een aantal weken ingesteld op medicatie, voornamelijk alfablokkers, zodat de catecholaminen die tijdens de operatie vrijkomen niet te grote tensieschommelingen teweeg kunnen brengen, met alle mogelijke gevolgen van dien (bloedingen, cardiaal falen, etc.). Kortweg is de rationale voor preoperatieve bloeddrukverlagende medicatie:
- Symptoomverlichting
- Bloeddrukcontrole
- Verbeteren intraoperatieve hemodynamische stabiliteit/voorkomen perioperatieve cardiovasculaire complicaties
Toenemend lijkt er een beweging te ontstaan van groepen specialisten die een selectief deel van de patiënten niet meer “blokt” voordat zij de operatie ondergaan. De gegeven redenen hiervoor zijn onder andere de toegenomen kwaliteit van de anesthesiologie, de langdurige blokkaden en de vaak langere postoperatieve bewaking als gevolg van de medicatie geinduceerde hypotensie die door sommige onderzoekers verondersteld wordt. Wij zouden graag onderzoeken of deze strategie veilig is voor alle, danwel een subgroep van patiënten.
Conclusies
Mortality
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of pretreatment for blood pressure on mortality when compared to no pretreatment for blood pressure in patients undergoing surgery for their pheochromocytoma.
Source: Brunaud, 2014; Buscemi, 2021; Groeben, 2020; Ulchaker, 1999 |
Cardiovascular complications
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of pretreatment for blood pressure on cardiovascular complications when compared to no pretreatment for blood pressure in patients undergoing surgery for their pheochromocytoma.
Source: Buscemi, 2021; Groeben, 2017; Groeben, 2020; Ulchaker, 1999 |
Length of stay
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of pretreatment for blood pressure on length of stay when compared to no pretreatment for blood pressure in patients undergoing surgery for their pheochromocytoma.
Source: Buscemi, 2021 |
Duration of hemodynamic support
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pretreatment for blood pressure on duration of hemodynamic support when compared to no pretreatment for blood pressure in patients undergoing surgery for their pheochromocytoma.
Source: - |
Hemodynamic stability
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of pretreatment for blood pressure on hemodynamic stability when compared to no pretreatment for blood pressure in patients undergoing surgery for their pheochromocytoma.
Source: Brunaud, 2014; Groeben, 2017; Shao, 2011; Ulchaker, 1999 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Schimmack (2020) conducted a systematic review and meta-analysis to determine the potential benefit of preoperative alpha-blockade compared with no treatment before adrenalectomy for phaeochromocytoma. Multiple databases (MEDLINE (via PubMed), Web of Science, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)) were searched up to December 2018. Studies comparing preoperative alpha-blockade with no blockade in adults undergoing phaeochromocytoma surgery were included. Studies evaluating mixed medical treatments were eligible if the treatment included alpha-blockade. Four retrospective non-randomized studies (Brunaud, 2014; Groeben, 2017; Shao, 2011; Ulchaker, 1999) with a total of 603 patients were included. As 27 patients had bilateral tumor resection, 630 procedures were performed. Two studies also included paragangliomas (extra-adrenal phaeochromocytomas) (Ulchaker, 1999; Groeben, 2017). Both selective and non-selective alpha-blockers were used. In two studies, the preoperative antihypertensive treatment also included beta-blockers (Ulchaker, 1999) and/or calcium channel blockers (Brunaud, 2014; Ulchaker, 1999). Important patient characteristics (age, sex and tumor size) of the study populations were not comparable at baseline (see evidence table). The baseline characteristics of the groups (pretreatment vs. no pretreatment) in the separate studies were also not comparable. Other important characteristics at baseline, such as blood pressure and (nor)metanephrine concentrations were inadequately and inconsistently reported. Confounding was not addressed in the four studies. The assessed outcomes were intraoperative hypertensive crisis, mean maximal intraoperative heart rate, cardiovascular complications, and mortality. The methodological quality of included studies and the quality of the evidence for every outcome were evaluated.
Buscemi (2021) performed a retrospective observational study. Patients who underwent laparoscopic adrenalectomy for phaeochromocytoma from 2000 to 2017 were included. Planned open and bilateral adrenalectomies were excluded. Forty-nine patients were treated with preoperative alpha-blockade (selectively or non-selectively) and 14 without preoperative alpha-blockade. Age and sex ratio were comparable between the two groups, but tumour size was significantly higher in the group without alpha-blockade (see evidence table). The primary outcome was the major complication rate. Secondary outcomes were need for advanced intra-operative hemostasis, admission to the ICU, length of stay, systolic blood pressure and diastolic blood pressure. Confounding was not addressed in this study.
Groeben (2020) performed a multicenter, retrospective observational study with 1860 patients. They had surgery for phaeochromocytoma or paraganglioma between 2000 and 2017. 1517 patients underwent surgery with alpha-blockade (selectively or non-selectively) and 343 without alpha-blockade. Data on type of surgical approach and adrenal cortex-sparing resection was recorded. Separate data on groups of patients with or without alpha-blockade was only presented for the centre with the largest group of patients without alpha-blockade. In this centre, the groups were comparable at baseline regarding age, sex ratio and tumour size. The main outcomes were intraoperative hypertensive crises, and perioperative morbidity and mortality. Intra- and postoperative deaths within three months were reported. Confounding was not addressed in this study.
Results
Mortality (critical)
Four studies reported the outcome mortality.
One study reported the 30-day mortality rate (Brunaud, 2014). However, no mortality was observed in both groups. Three studies reported the perioperative mortality rate. No surgical mortalities were observed in the study of Ulchaker (1999) and Buscemi (2021). In the study of Groeben (2020), perioperative mortality was 0.5% (8 of 1517, 95% CI: 0.1 to 0.9, mostly cardiovascular causes) in pretreated patients and 0.3% (1 of 343, 95% CI: -0.3 to 0.9, pneumosepsis) in non-pretreated patients. The risk difference is 0.2%, which is not clinically relevant.
Cardiovascular complications (critical)
Four studies assessed cardiovascular complications.
Ulchaker (1999) reported 6 cardiovascular complications in the pretreated group (6/79, 7.6%) and no cardiovascular complications in the non-pretreated group (0/34, 0%). These complications included pulmonary edema in 3 patients, congestive heart failure in 2 patients and a cerebral vascular accident in 1 patient. The risk difference is 7.6%, which is clinically relevant.
Groeben (2020) reported a cardiovascular complication rate of 5.9% (90 of 1517, 95% CI: 4.7 to 7.1) in the pretreated group and 0.9% (3 of 343, 95% CI: -0.1 to 1.9) in the non-pretreated group. The risk difference is 5%, which is clinically relevant.
Groeben (2017) and Buscemi (2021) reported that no cardiovascular complications were detected in both groups.
Length of stay (important)
One study reported the length of stay (Buscemi (2021)). The median length of stay for the pretreated group was 5 days (IQR 4-6) and 4 days (IQR 4-4) for the non-pretreated group.
Hospital duration of stay was mentioned to be assessed in the study of Brunaud (2014), but was not described in the results.
Duration of hemodynamic support (important)
None of the studies reported duration of hemodynamic support.
Hemodynamic stability (important)
One study reported hemodynamic stability as defined by the guideline development group. Brunaud (2014) specified intraoperative hemodynamic instability (IHD) as at least one systolic blood pressure measurement >160 mm Hg and at least one episode of mean arterial pressure <60 mmHg. Episodes of IHD were observed in 54 patients (35%) in total, but the numbers were not reported per group.
Schimmack (2020) defined the outcome intraoperative hypertensive crisis as the mean maximal intraoperative SBP and mean maximal intraoperative DBP. Moreover, the mean maximal intraoperative heart rate was assessed.
Four studies in the systematic review reported on maximal intraoperative SBP. The pooled mean difference -3.75 mmHg (95% CI: -10.14 to 2.65) in favour of pretreatment (figure 1). This difference is not clinically relevant.
Three studies in the systematic review reported on maximal intraoperative DBP. The pooled mean difference was 3.33 mmHg (95% CI: -3.99 to 10.66) in favour of no pretreatment (figure 2). This difference is not clinically relevant.
Two studies in the systematic review reported on maximal intraoperative HR (figure 3).
Figure 1. Outcome maximal intraoperative systolic blood pressure (mmHg) with pretreatment versus no pretreatment
Z: p-value of pooled effect; df: degrees of freedom, I2: statistical heterogeneity, CI: confidence interval
Figure 2. Outcome maximal intraoperative diastolic blood pressure (mmHg) with pretreatment versus no pretreatment
Z: p-value of pooled effect; df: degrees of freedom, I2: statistical heterogeneity, CI: confidence interval
Figure 3. Outcome maximal intraoperative heart rate (bpm) with pretreatment versus no pretreatment
Level of evidence of the literature
The level of evidence of observational cohort studies is considered low according to the GRADE methodology. Therefore, the level of evidence of these cohort studies starts at low GRADE.
Mortality
The level of evidence regarding the outcome measure mortality was downgraded by three levels because of disproportionate group sizes and study limitations (-2; risk of bias, mainly regarding confounding) and small number of events (-1; imprecision). The level of evidence was therefore graded as very low.
Cardiovascular complications
The level of evidence regarding the outcome measure cardiovascular complications was downgraded by two levels because of study limitations (-1; risk of bias, mainly regarding confounding) and small number of included patients (-1; imprecision). The level of evidence was therefore graded as very low.
Length of stay
The level of evidence regarding the outcome measure length of stay was downgraded by two levels because of study limitations (-1; risk of bias, mainly regarding confounding) and small number of included patients (-1; imprecision). The level of evidence was therefore graded as very low.
Duration of hemodynamic support
Because duration of hemodynamic support was not reported by any of the included studies, level of evidence of this outcome was not rated.
Hemodynamic stability
The level of evidence regarding the outcome measure hemodynamic stability was downgraded by two levels because of study limitations (-1; risk of bias, mainly regarding confounding) and conflicting results (-1; inconsistency). The level of evidence was therefore graded as very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of pretreatment for blood pressure versus no pretreatment in patients undergoing surgery for pheochromocytoma on mortality, cardiovascular complications, length of stay and hemodynamic parameters?
|
P (Patients) |
patients undergoing surgery for their pheochromocytoma |
|
I (Intervention) |
pretreatment for blood pressure (preoperative alpha-blockers, beta-blockers or other antihypertensives) |
|
C (Control) |
no pretreatment for blood pressure |
|
O (Outcomes) |
mortality, cardiovascular complications, length of stay, duration of hemodynamic support, hemodynamic stability |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality and cardiovascular complications as critical outcome measures for decision making; and length of stay, duration of hemodynamic support and hemodynamic stability as important outcome measures for decision making.
The guideline development group defined the outcome measures as follows:
- Mortality: death (within 30 days) after surgery
- Cardiovascular complications: number of events (within 30 days) after surgery
- cardiac failure
- arrythmias
- coronary ischaemia (angina pectoris, myocardial infarction)
- cerebrovascular accident (ischemic/hemorrhagic) - Length of stay: length of hospital stay in number of days
- Duration of hemodynamic support: length of stay on Medium Care Unit, Intensive Care Unit or Post Anesthesia Care Unit in number of days
- Hemodynamic stability: intraoperative hypertension, postoperative hypotension
- systolic peaks >160 mmHg (number of episodes, duration >160 mmHg, Time Weighted Average)
- mean arterial pressure <60 mmHg (number of episodes, duration <60 mmHg), Time Weighted Average)
The guideline development group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference:
- Mortality: absolute difference of 5%
- Cardiovascular complications: absolute difference of 5%
- Length of stay: difference of 1 day of stay
- Duration of hemodynamic support: difference of 1 day of hemodynamic support
- Hemodynamic stability: difference of 15 mmHg
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until 14-03-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 355 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews, randomized controlled trials, or observational comparative studies;
- full-text English or Dutch language publication;
- complying with the PICO criteria.
Twenty-eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 25 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.
Results
One systematic review and two additional retrospective cohort studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Araujo-Castro M, Garcia Centeno R, López-García MC, Lamas C, Álvarez-Escolá C, Calatayud Gutiérrez M, Blanco-Carrera C, de Miguel Novoa P, Valdés N, Gracia Gimeno P, Fernández-Ladreda MT, Mínguez Ojeda C, Percovich Hualpa JC, Mora M, Vidal Ó, Serrano Romero A, Hanzu FA, Gómez Dos Santos V. Risk factors for intraoperative complications in pheochromocytomas. Endocr Relat Cancer. 2021 Sep 8;28(11):695-703. doi: 10.1530/ERC-21-0230. PMID: 34379605.
- Brunaud L, Boutami M, Nguyen-Thi PL, Finnerty B, Germain A, Weryha G, Fahey TJ 3rd, Mirallie E, Bresler L, Zarnegar R. Both preoperative alpha and calcium channel blockade impact intraoperative hemodynamic stability similarly in the management of pheochromocytoma. Surgery. 2014 Dec;156(6):1410-7; discussion1417-8. doi: 10.1016/j.surg.2014.08.022. Epub 2014 Nov 11. PMID: 25456922.
- Bruynzeel H, Feelders RA, Groenland TH, van den Meiracker AH, van Eijck CH, Lange JF, de Herder WW, Kazemier G. Risk Factors for Hemodynamic Instability during Surgery for Pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb;95(2):678-85. doi: 10.1210/jc.2009-1051. Epub 2009 Dec 4. PMID: 19965926.
- Buscemi S, Di Buono G, D'Andrea R, Ricci C, Alberici L, Querci L, Selva S, Minni F, Citarrella R, Romano G, Agrusa A. Perioperative Management of Pheochromocytoma: From a Dogmatic to a Tailored Approach. J Clin Med. 2021 Aug 23;10(16):3759. doi: 10.3390/jcm10163759. PMID: 34442056; PMCID: PMC8397195.
- Groeben H, Nottebaum BJ, Alesina PF, Traut A, Neumann HP, Walz MK. Perioperative α-receptor blockade in phaeochromocytoma surgery: an observational case series. Br J Anaesth. 2017 Feb;118(2):182-189. doi: 10.1093/bja/aew392. PMID: 28100521.
- Groeben H, Walz MK, Nottebaum BJ, Alesina PF, Greenwald A, Schumann R, Hollmann MW, Schwarte L, Behrends M, Rössel T, Groeben C, Schäfer M, Lowery A, Hirata N, Yamakage M, Miller JA, Cherry TJ, Nelson A, Solorzano CC, Gigliotti B, Wang TS, Wietasch JKG, Friederich P, Sheppard B, Graham PH, Weingarten TN, Sprung J. International multicentre review of perioperative management and outcome for catecholamine-producing tumours. Br J Surg. 2020 Jan;107(2):e170-e178. doi: 10.1002/bjs.11378. PMID: 31903598; PMCID: PMC8046358.
- Ma L, Shen L, Zhang X, Huang Y. Predictors of hemodynamic instability in patients with pheochromocytoma and paraganglioma. J Surg Oncol. 2020 Jun 20;122(4):803–8. doi: 10.1002/jso.26079.
- Schimmack S, Kaiser J, Probst P, Kalkum E, Diener MK, Strobel O. Meta-analysis of α-blockade versus no blockade before adrenalectomy for phaeochromocytoma. Br J Surg. 2020 Jan;107(2):e102-e108. doi: 10.1002/bjs.11348. PMID: 31903584.
- Shao Y, Chen R, Shen ZJ, Teng Y, Huang P, Rui WB, Xie X, Zhou WL. Preoperative alpha blockade for normotensive pheochromocytoma: is it necessary? J Hypertens. 2011 Dec;29(12):2429-32. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834d24d9. PMID: 22025238.
- Ulchaker JC, Goldfarb DA, Bravo EL, Novick AC. Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era. J Urol. 1999 Mar;161(3):764-7. PMID: 10022680.
- Van der Horst-Schrivers AN, Kerstens MN, Wolffenbuttel BH. Preoperative pharmacological management of phaeochromocytoma. Neth J Med. 2006 Sep;64(8):290-5. PMID: 16990692
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: What are the (un)favorable effects of pretreatment for blood pressure versus no pretreatment in patients undergoing surgery for pheochromocytoma on mortality, cardiovascular complications, length of stay and hemodynamic parameters?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Schimmack, 2020
|
SR and meta-analysis of 4 observational studies
Literature search up to November 2018
A: Ulchaker, 1999 B: Shao, 2011 C: Brunaud, 2014 D: Groeben, 2017
Study design: Retrospective cohort (A,B,C) and case series (D)
Setting and Country:
Source of funding and conflicts of interest: A: Unclear
|
Inclusion criteria SR: - RCTs or non-randomized controlled studies - comparing preoperative α-blockade with no blockade in phaeochromocytoma surgery in adults
Exclusion criteria SR: - evaluating exclusively medical treatment other than α-blockers - full text not available
4 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N total at baseline A: Intervention: 79 Control: 34 B: Intervention: 38 Control: 21 C: Intervention: 151 Control: 4 D: Intervention: 110 Control: 166
Age±SD or (range): A: total: 44 (14-84)
Sex: A: total: 47% M B: I: 45% M, C: 43% M C: I: 44% M, C: 50% M D: I: 58% M, C: 46% M
Phaeochromocytoma A: (extra-)adrenal, uni-/bilateral
Tumor size±SD or (range) (cm) A: total: 6 (1.8-22) B: I: 5.5±2.3, C: 5.7±4.2 C: total: 4.5±2.0 D: I: 3.8 (3.4-4.2), C: 3.4 (3.1-3.7)
Groups comparable at baseline? No |
A: preoperative a blockade (selective/non-selective) with calcium channel blocker/beta-blocker if needed (mixed treatment) B: preoperative a1-blockade doxazosin (selective) C: preoperative a-blockade with phenoxybenzamine (non-selective) D: preoperative a-receptor blockade with phenoxy-benzamine (non-selective) or doxazosin (selective)
|
A: no preoperative a blockade, calcium channel blocker/beta-blocker if needed B: no preoperative a-adrenoceptor C: perioperative calcium channel blockade (nicardipine regimen) or no medication D: no a-receptor blockade
|
End-point of follow-up:
A: not stated B: not stated C: not stated D: not stated
For how many participants were no complete outcome data available?
A: not stated B: not stated C: not stated (but patients with incomplete medical records were excluded) D: not stated
|
Effect on mortality, cardiovascular complications and hemodynamic parameters
Mortality A: I: 0/79, C: 0/34 patients B: not reported Not meta-analysed (too few data or events)
Cardiovascular complications A: I: 6/79, C: 0/34 patients B: I: 0/38, C: 0/21 patients Not meta-analysed (too few data or events)
Mean maximal intraoperative systolic blood pressure I minus C (mmHg), mean difference [95%CI] A: -6.00 [-12.03, 0.03] B: 1.00 (-14.80, 16.80] C: 27.00 [1.68, 52.32] D: -7.00 [-9.08, -4.92]
Mean maximal intraoperative diastolic blood pressure I minus C (mmHg), mean difference [95%CI] A: 2.00 [-3.63, 7.63]
Mean maximal intraoperative heart rate I minus C (bpm), mean difference [95%CI] |
Author’s conclusion: There is no evidence supporting preoperative α-blockade before adrenalectomy for phaeochromocytoma as recommended in current guidelines. The level of evidence is too low to conclude that the practice of preoperative α-blockade can safely be abandoned. RCTs are needed to generate the evidence needed on this topic.
|
Evidence table for intervention studies
Research question: What are the (un)favorable effects of pretreatment for blood pressure versus no pretreatment in patients undergoing surgery for pheochromocytoma on mortality, cardiovascular complications, length of stay and hemodynamic parameters?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Buscemi, 2021 |
Type of study: bicentric retrospective case-control study
Setting and country: two University Hospitals in Italy
Funding and conflicts of interest: no external funding, no conflict of interest |
Inclusion criteria: - patients undergoing laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma from 2000 to 2017 - preoperative positive catecholamine test with high levels of plasma-free metanephrines or 24 h urinary fractionated metanephrine - final pathological diagnosis of phaechromocytoma
Exclusion criteria: - planned open and bilateral adrenalectomies - missing anesthetic records
N total at baseline: Intervention: 49 Control: 14
Important prognostic factors2:
Age (median (IQR)): I: 56.00 (49.00-70.25) C: 57.00 (44.00-70.00)
Sex: I: 47% M C: 29% M
Tumor size (median (IQR)) (cm): I: 3.2 (2.38-8.70) C: 4.5 (3.63-5.88)
Groups comparable at baseline? No
|
Preoperative alpha-blockade, non-selectively with phenoxybenzamine (n=37), or selectively with doxazosin (n=12).
|
No preoperative alpha-blockade but only miscellaneous, on-demand, antihypertensive drugs during the crisis. Chronic cardiovascular therapy was continued.
|
Follow-up: Not described.
Incomplete outcome data: One centre could not provide data on partial resections, one could not specify the type of preoperative α-receptor blockade used, four centres were unable to determine the frequency of episodes with an intraoperative systolic BP above 250 mmHg, and two could not provide the number of patients requiring postoperative treatment in the ICU.
|
Mortality I: 0/49 patients C: 0/14 patients
Perioperative cardiovascular complications I: 0/49 patients C: 0/14 patients
Length of stay (median (IQR)) I: 5 days (4-6) C: 4 days (4-4)
|
Author’s conclusion:
|
|
Groeben, 2020 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting and country: Centres from six countries (Australia, Germany, Ireland, Japan, the Netherlands, USA)
Funding and conflicts of interest: no conflict of interest, no information on funding
|
Inclusion criteria: patients who had surgery for phaeochro- mocytoma or paraganglioma between 2000 and 2017
Exclusion criteria: no histologically verified tumour
N total at baseline: Intervention: 1517 Control: 343
Important prognostic factors2 Only reported for the centre with the largest group of patients without a-receptor blockade (n=504). In this centre, the groups were comparable at baseline regarding age, sex ratio and tumor diameter.
|
Preoperative a-receptor blockade (predominantly phenoxybenzamine, followed by doxazosin, prazosin and terazosin) (selective or non-selective). |
No a-receptor blockade. |
Follow-up: Not described.
Incomplete outcome data: One centre could not provide data on partial resections, one could not specify the type of preoperative α-receptor blockade used, four centres were unable to determine the frequency of episodes with an intraoperative systolic BP above 250 mmHg, and two could not provide the number of patients requiring postoperative treatment in the ICU. |
Mortality (perioperative) I: 0.5% (95% CI 0.1 to 0.9) (8/1517 patients) p=0.569
Cardiovascular complications I: 5.9% (90/1517 patients) C: 0.9% (95% CI -0.1 to 1.9) (3/343 patients) p<0.001
|
Author’s conclusion: There is substantial variability in the perioperative management of catecholamine- producing tumours, yet the overall complication rate is low. Further studies are needed to better define the optimal management approach, and reappraisal of international perioperative guidelines appears desirable.
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Research question: What are the (un)favorable effects of pretreatment for blood pressure versus no pretreatment in patients undergoing surgery for pheochromocytoma on mortality, cardiovascular complications, length of stay and hemodynamic parameters?
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Schimmack, 2020 |
Yes, but the research question and inclusion criteria could have been defined more explicitly. |
Yes, the full search strategies for all databases are provided in the appendix and the date of the last search is mentioned. |
No, the only given reason for the records excluded after full-text screening is ‘wrong intervention’. |
No, only a few characteristics are described. Important characteristics are missed (e.g. age). |
No, confounding was not mentioned, nor addressed in the systematic review and in the separate observational studies. |
Yes, the methodological quality was assessed using the ROBINS-I tool. |
Yes, the studies have similarities, although one can doubt the different combinations of preoperative treatment and different types of phaeochromocytomas (extra-adrenal, bilateral). Statistical heterogeneity was evaluated using the I2 statistic. |
Yes, it is mentioned that no funnel plots were created as only four non-randomized studies were included. |
No, the authors of the systematic review declare no conflict of interest, but support or conflicts of interest were not mentioned in two included studies (Brunaud, Ulchaker). |
Risk of bias table for intervention studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
Research question: What are the (un)favorable effects of pretreatment for blood pressure versus no pretreatment in patients undergoing surgery for pheochromocytoma on mortality, cardiovascular complications, length of stay and hemodynamic parameters?
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Buscemi, 2021 |
Probably yes
Reason: patients undergoing laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma in one of the two centers from 2000 to 2017 were included. |
Probably yes
Reason: both institutions collected data of patients in a prospectively maintained adrenal database. |
Definitely yes
Reason: patients were preoperatively treated with alpha-blockade. |
Probably no
Reason: it is not described in the methods which confounders were assessed. |
Probably no
Reason: one of the analyses was multivariate, but the statistical methods were not described. The tumor size, as mentioned in the discussion, was not included in the analyses. |
Probably no
Reason: no complete information on the definition and collection of the outcomes. |
No information
Reason: no follow-up duration mentioned. |
Probably yes
Reason: some patients in the alpha-blockade group also received beta-blockers and/or calcium channel blockers. This is part of the preoperative anti-hypertensive management. |
High (all outcomes) |
|
Groeben, 2020 |
Definitely yes
Reason: participants were selected from an international multicentre retrospective database. |
Probably yes
Reason: all centres could provide data on the preoperative blockade. |
Definitely yes
Reason: patients were preoperatively treated with alpha-blockade. |
Probably no
Reason: it is not described in the methods which confounders were assessed. |
Definitely no
Reason: an analysis for confounding variables was not undertaken owing to the small fraction and type of data that each individual centre was able to contribute to the data set. |
Probably yes
Reason: the outcome data was provided by the centres. Missing data was roughly balanced. |
Probably yes
Reason: follow-up of 3 months was sufficient for the outcome postoperative mortality. |
Probably yes
Reason: additional used medication seems balanced between groups. |
Some concerns (all outcomes) |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Araujo-Castro M, Garcia Centeno R, López-García MC, Lamas C, Álvarez-Escolá C, Calatayud Gutiérrez M, Blanco-Carrera C, de Miguel Novoa P, Valdés N, Gracia Gimeno P, Fernández-Ladreda MT, Mínguez Ojeda C, Percovich Hualpa JC, Mora M, Vidal Ó, Serrano Romero A, Hanzu FA, Gómez Dos Santos V. Risk factors for intraoperative complications in pheochromocytomas. Endocr Relat Cancer. 2021 Sep 8;28(11):695-703. doi: 10.1530/ERC-21-0230. PMID: 34379605. |
Wrong study design (identification of presurgical and surgical risk factors for intraoperative complications)
|
|
Araujo-Castro M, García Centero R, López-García MC, Álvarez Escolá C, Calatayud Gutiérrez M, Blanco Carrera C, De Miguel Novoa P, Valdés Gallego N, Hanzu FA, Gracia Gimeno P, Fernández-Ladreda MT, Percovich Hualpa JC, Mora Porta M, Lorca Álvaro J, Pian H, Caracuel IR, Sanjuanbenito Dehesa A, Gómez Dos Santos V, Serrano Romero A, Oliveira CL. Surgical outcomes in the pheochromocytoma surgery. Results from the PHEO-RISK STUDY. Endocrine. 2021 Dec;74(3):676-684. doi: 10.1007/s12020-021-02843-6. Epub 2021 Aug 9. PMID: 34373995. |
Wrong comparison (selective vs. non-selective alpha-blockade) |
|
Bruynzeel H, Feelders RA, Groenland TH, van den Meiracker AH, van Eijck CH, Lange JF, de Herder WW, Kazemier G. Risk Factors for Hemodynamic Instability during Surgery for Pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb;95(2):678-85. doi: 10.1210/jc.2009-1051. Epub 2009 Dec 4. PMID: 19965926. |
Wrong comparison (selective vs. non-selective alpha-blockade) |
|
Buisset C, Guerin C, Cungi PJ, Gardette M, Paladino NC, Taïeb D, Cuny T, Castinetti F, Sebag F. Pheochromocytoma surgery without systematic preoperative pharmacological preparation: insights from a referral tertiary center experience. Surg Endosc. 2021 Feb;35(2):728-735. doi: 10.1007/s00464-020-07439-1. Epub 2020 Feb 18. PMID: 32072283. |
Wrong study design (identification of the predictive factors of global and cardiovascular morbidity) |
|
Buitenwerf E, Osinga TE, Timmers HJLM, Lenders JWM, Feelders RA, Eekhoff EMW, Haak HR, Corssmit EPM, Bisschop PHLT, Valk GD, Veldman RG, Dullaart RPF, Links TP, Voogd MF, Wietasch GJKG, Kerstens MN. Efficacy of α-Blockers on Hemodynamic Control during Pheochromocytoma Resection: A Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul 1;105(7):2381–91. doi: 10.1210/clinem/dgz188. PMID: 31714582; PMCID: PMC7261201. |
Wrong comparison (selective vs. non-selective alpha-blockade) |
|
Conzo G, Musella M, Corcione F, Depalma M, Stanzione F, Della-Pietra C, Palazzo A, Napolitano S, Pasquali D, Milone M, Agostino-Sinisi A, Ferraro F, Santini L. Role of preoperative adrenergic blockade with doxazosin on hemodynamic control during the surgical treatment of pheochromocytoma: a retrospective study of 48 cases. Am Surg. 2013 Nov;79(11):1196-202. PMID: 24165257. |
Wrong intervention (all participants received alpha-blockade) |
|
FAN, H., LI, H., JI, Z., ZHANG, X., WEN, J., XU, W., & ZHANG, Y. (2019). Analysis of clinical characteristics for hypertensive attack during pheochromocytoma and paraganglioma operation: a single center case report of 219 cases. Chinese Journal of Urology, 267-271. |
Article in Chinese |
|
Groeben H. Präoperative α-Rezeptoren-Blockade beim Phäochromozytom? - Kontra [Preoperative α-receptor block in patients with pheochromocytoma? Against]. Chirurg. 2012 Jun;83(6):551-4. German. doi: 10.1007/s00104-011-2196-3. PMID: 22437284. |
Article in German |
|
Groeben H, Nottebaum BJ, Alesina PF, Traut A, Neumann HP, Walz MK. Perioperative α-receptor blockade in phaeochromocytoma surgery: an observational case series. Br J Anaesth. 2017 Feb;118(2):182-189. doi: 10.1093/bja/aew392. PMID: 28100521. |
Included in systematic review from Schimmack |
|
Kwon SY, Lee KS, Lee JN, Ha YS, Choi SH, Kim HT, Kim TH, Yoo ES, Kwon TG. Risk factors for hypertensive attack during pheochromocytoma resection. Investig Clin Urol. 2016 May;57(3):184-90. doi: 10.4111/icu.2016.57.3.184. Epub 2016 May 2. PMID: 27194549; PMCID: PMC4869566. |
Wrong study design (identification of risk factors for hypertensive attack) |
|
Lafont M, Fagour C, Haissaguerre M, Darancette G, Wagner T, Corcuff JB, Tabarin A. Per-operative hemodynamic instability in normotensive patients with incidentally discovered pheochromocytomas. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):417-21. doi: 10.1210/jc.2014-2998. Epub 2014 Nov 18. PMID: 25405501. |
Wrong comparison (normotensive pheochromocytomas, hypertensive pheochromocytomas, and benign nonpheochromocytoma adrenal incidentalomas) |
|
Li J, Yang CH. Improvement of preoperative management in patients with adrenal pheochromocytoma. Int J Clin Exp Med. 2014 Dec 15;7(12):5541-6. PMID: 25664068; PMCID: PMC4307515. |
Wrong comparison (selective vs. non-selective alpha-blockade) |
|
Liu H, Li B, Yu X, Huang Y. Perioperative management during laparoscopic resection of large pheochromocytomas: A single-institution retrospective study. J Surg Oncol. 2018 Sep;118(4):709-715. doi: 10.1002/jso.25205. Epub 2018 Sep 2. PMID: 30175399. |
Wrong study design (correlation between tumor size and perioperative characteristics) |
|
Livingstone M, Duttchen K, Thompson J, Sunderani Z, Hawboldt G, Sarah Rose M, Pasieka J. Hemodynamic Stability During Pheochromocytoma Resection: Lessons Learned Over the Last Two Decades. Ann Surg Oncol. 2015 Dec;22(13):4175-80. doi: 10.1245/s10434-015-4519-y. Epub 2015 Mar 31. PMID: 25822781. |
Wrong study design (identification of predictors of hemodynamic instability) |
|
Ma L, Shen L, Zhang X, Huang Y. Predictors of hemodynamic instability in patients with pheochromocytoma and paraganglioma. J Surg Oncol. 2020 Jun 20;122(4):803–8. doi: 10.1002/jso.26079. Epub ahead of print. PMID: 32562589; PMCID: PMC7496938. |
Wrong study design (identification of risk factors for intraoperative hemodynamic instability) |
|
Malec K, Miśkiewicz P, Witkowska A, Krajewska E, Toutounchi S, Gałązka Z, Piotrowski M, Kącka A, Bednarczuk T, Ambroziak U. Comparison of phenoxybenzamine and doxazosin in perioperative management of patients with pheochromocytoma. Kardiol Pol. 2017;75(11):1192-1198. doi: 10.5603/KP.a2017.0147. Epub 2017 Jul 17. PMID: 28715066. |
Wrong comparison (selective vs. non-selective alpha-blockade) |
|
Miyamoto S, Yoshida Y, Ozeki Y, Okamoto M, Gotoh K, Masaki T, Nishida H, Shibuya T, Shin T, Daa T, Mimata H, Kimura N, Shibata H. Dopamine-Secreting Pheochromocytoma and Paraganglioma. J Endocr Soc. 2021 Oct 29;5(12):bvab163. doi: 10.1210/jendso/bvab163. PMID: 34870059; PMCID: PMC8633142. |
Narrative review |
|
Prys-Roberts C, Farndon JR. Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with pheochromocytoma. World J Surg. 2002 Aug;26(8):1037-42. doi: 10.1007/s00268-002-6667-z. Epub 2002 Jun 19. PMID: 12192533. |
Wrong comparison (selective vs. non-selective alpha-blockade) |
|
Sergiĭko SV, Privalov VA. [The influence of preoperative preparation on changes in haemodynamics in patients with pheochromocytoma]. Vestn Khir Im I I Grek. 2010;169(1):80-4. Russian. PMID: 20387613. |
Article in Russian |
|
Shao Y, Chen R, Shen ZJ, Teng Y, Huang P, Rui WB, Xie X, Zhou WL. Preoperative alpha blockade for normotensive pheochromocytoma: is it necessary? J Hypertens. 2011 Dec;29(12):2429-32. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834d24d9. PMID: 22025238. |
Included in systematic review from Schimmack |
|
Shu Q, Lan L, Zhang Y, Yu C, Huang Y. Predictors of prolonged hypotension requiring vasopressor support after resection of pheochromocytoma and paraganglioma. Clin Endocrinol (Oxf). 2021 Dec;95(6):841-848. doi: 10.1111/cen.14542. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34160851. |
Wrong study design (identification of predictors of postoperative hypotension)
|
|
van der Horst-Schrivers AN, Kerstens MN, Wolffenbuttel BH. Preoperative pharmacological management of phaeochromocytoma. Neth J Med. 2006 Sep;64(8):290-5. PMID: 16990692. |
Narrative review |
|
van der Zee PA, de Boer A. Pheochromocytoma: a review on preoperative treatment with phenoxybenzamine or doxazosin. Neth J Med. 2014 May;72(4):190-201. PMID: 24829175. |
Narrative review |
|
Weingarten TN, Cata JP, O'Hara JF, Prybilla DJ, Pike TL, Thompson GB, Grant CS, Warner DO, Bravo E, Sprung J. Comparison of two preoperative medical management strategies for laparoscopic resection of pheochromocytoma. Urology. 2010 Aug;76(2):508.e6-11. doi: 10.1016/j.urology.2010.03.032. Epub 2010 May 23. PMID: 20546874. |
Wrong comparison (selective vs. non-selective alpha-blockade) |
|
Zawadzka K, Więckowski K, Małczak P, Wysocki M, Major P, Pędziwiatr M, Pisarska-Adamczyk M. Selective vs non-selective alpha-blockade prior to adrenalectomy for pheochromocytoma: systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2021 May 4;184(6):751-760. doi: 10.1530/EJE-20-1301. PMID: 33769959. |
Wrong comparison (selective vs. non-selective alpha-blockade) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-05-2024
Laatst geautoriseerd : 07-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntvertegenwoordigers (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijniertumoren.
Werkgroep
- Prof. dr. M.R. (Menno) Vriens, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. S. (Schelto) Kruijff, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. R.A. (Richard) Feelders, internist-endocrinoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- Prof. dr. H.R. (Harm) Haak, internist, werkzaam in het Máxima MC te Eindhoven, NIV
- Drs. J.F. (Julia) Heusdens, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
- Prof. dr. R.R. (Ronald) de Krijger, patholoog, werkzaam in het UMC Utrecht/Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVVP
- Drs. J. (Jeroen) Vister, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Dr. M.R. (Max) Dahele, radiotherapeut-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVRO
- Dr. J.F. (Hans) Langenhuijsen, uroloog, werkzaam in het Radboudumc te Nijmegen, NVU
- Dr. B.P.M. (Bernadette) van Nesselrooij, klinisch geneticus, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, VKGN
- J.G. (Johan) Beun, manager/coördinator BijnierNET, BijnierNET
- D.D. (Diana) Kwast-Hoekstra, MScN.RN. Verplegingswetenschapper en patientvertegenwoordiger, Bijniervereniging NVACP (tot 31-12-2022)
- Drs. N.T.M. (Nick) van der Meij, verpleegkundig specialist, werkzaam in het UMC Utrecht, te Utrecht, LWEV
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. S. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. M. (Miriam) te Lintel Hekkert, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Vriens (voorzitter) |
Chirurg UMC Utrecht |
Bestuurslid NVvH (tot mei 2021) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruijff (voorzitter) |
Endocrien chirurg UMCG Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Feelders |
- Professor -internist-endocrinoloog Erasmus MC - Adjunct Professor of Medicine New York University U.S.A. |
- Medisch adviseur NVCAP, onbetaald - Bestuurslid Dutch Adrenal Network, onbetaald - Consultant Recordati, betaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Beun |
Coordinator van de Stichting BijnierNET, parttime |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Langenhuijsen |
Uroloog Radboudumc, Niijmegen |
Bestuurslid Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten Voorzitter eUROGEN WS 3 Rare genito-urological cancers en Expertise Area coordinator Adrenal tumours |
ZonMw gefinancieerd onderzoek, DoelmatigheidsOnderzoek "Pentixafor PET/CT vs veneuze bijniervenesampling bij subtypering primair hyperaldosteronisme" i..s.m. PentixaPharm GmBH |
Geen restricties |
|
De Krijger |
- Patholoog, UMC Utrecht, 0,2 fte |
- Board member of Perined, Dutch organization supporting perinatal registries (vacatiegeld) - Council Member European Society of Pathology (onbetaald) - International Panel Member of Wilms tumor panel of SIOP Renal Tumor Study Group (onbetaald) - Chair International (European) pediatrie liver tumor panel (PHITT trial) (onbetaald) - Chairmen Dutch/Belgian working group on Pediatrie Pathology (onbetaald) - Associate editor Pediatrie and Developmental Pathology (onbetaald) - Member editorial board Endocrine Pathology (onbetaald) - Member editorial board Virchows Archiv (onbetaald) - Member editorial board Frontiers in Endocrinology (onbetaald) - Editor-in-Chief Cancers, section Pediatrie Oncology (honorarium) - Member editorial board WHO Endocrine and Neuroendocrine Tumors, 5th edition (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Heusdens |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Haak |
- Internist- endocrinoloog Maxima MC tot 01-09-2023, daarna nul-aanstelling en pensioen - Hoogleraar acute interne geneeskunde MUMC/UM, tot 01-02-2024 |
- Lid algemeen bestuurd BijnierNET - Voorzitter Bijniernetwerk Nederland D.A.N. - Raad van Toezicht Kempenhaeghe, betaald |
Incidenteel grant van HRA
|
Geen restricties |
|
Dahele |
Radiotherapeut/VHD afdeling radiotherapie Amsterdam UMC (locatie VUmc)
|
Geen |
Onderzoek financiering van: Varian Medical Systems (niet gerelateerd aan bijniertumoren) |
Geen restricties |
|
Van Nesselrooij |
Klinisch Genetica, UMC Utrecht (0,8fte)
|
Secretaris van de VKGN (tot 01-01-2023)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Kwast (tot 13-12-2022)
|
Bestuurslid Bijniervereniging NVACP te Nijkerk (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Redactielid Bijniervereniging NVACP (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Geen |
Geen restricties |
|
Vister
|
Radioloog, UMCG
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
van der Meij
|
Verpleegkundig specialist AGZ, UMC Utrecht, afdeling Endocriene oncologie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Bijniervereniging NVACP, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland uit te nodigen voor de invitational conference en afgevaardigden van BijnierNET en Bijniervereniging NVACP in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties: Bijniervereniging NVACP, Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland, Nederlandse Hypofyse Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Diagnostiek morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling Cushing |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling feochromocytoom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Expertisecentrum ACC |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Biopsie bij ongedefinieerde retroperitoneale massa |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Kenmerken CT-scan incidentaloom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Autonome cortisol (hyper)secretie (subklinische Cushing) |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling bijniermetastasen |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Minimaal invasieve chirurgie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Genetisch testen en chirurgisch beleid |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Pathologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Radiologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Follow-up |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Aandacht bijnierschorsinsufficiëntie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bijniertumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVvH, NVU, NOV, NVRO, VKGN, Bijniervereniging NVACP, IKNL, NAPA (vakgroep interne geneeskunde), Belangenvereniging Von Hippel-Lindau via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.