Behandeling Cushing
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandeling voor het ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing op basis van bilaterale bijniervergroting?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de rol van chirurgie bij patiënten met een ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing op basis van bilaterale bijniervergroting?
- Indien de patiënt in aanmerking komt voor een chirurgische behandeling, wat heeft dan de voorkeur: het verwijderen van de grootste bijnier of bilaterale extirpatie?
Aanbeveling
Overweeg bij patiënten met een ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing op basis van een bilaterale bijniervergroting, een unilaterale adrenalectomie van de bijnier met de grootste laesie om een biochemische remissie van hypercortisolisme te bereiken zonder permanente bijnierschorsinsufficiëntie te veroorzaken.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het is tot op heden onduidelijk wat de optimale behandeling voor het ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing op basis van bilaterale bijniervergroting is. Literatuuronderzoek leverde geen studies op die een directe vergelijking maakten tussen een adrenalectomie en medicatie (steroid synthese remmers) bij deze patiëntengroep waarin lichaamsgewicht, klinische symptomen of cardiovasculaire events werden gerapporteerd. Ook leverde literatuurstudies geen studies op die een directe vergelijking maakten tussen het verwijderen van de grootste bijnier en een bilaterale resectie wanneer de patiënt in aanmerking komt voor chirurgie.
Rekening houdend met het gebrek aan vergelijkende data, zijn beschikbare observationele ‘single arm’ studies gebruikt om pragmatische/praktische aanbevelingen te doen, die tevens zijn gebaseerd op “expert-opinion”.
Hoewel in de meeste gevallen niet beschouwd als eerstelijnsbehandeling, kan een bilaterale adrenalectomie een essentiële behandelingsoptie zijn voor patiënten met een refractair syndroom van Cushing. Het analyseren van literatuur uit drie decennia geeft aan dat bilaterale adrenalectomie een gerechtvaardigde veilige procedure is en onmiddellijk en grotendeels betrouwbaar succes biedt (Mishra, 2007; Paduraru, 2016; Porterfield, 2008). Beschikbare gegevens over het terugkeren van functionerend bijnierweefsel, incidentie van complicaties op lange termijn en strategieën om deze complicaties te voorkomen zijn dubbelzinnig en tonen de noodzaak aan van verdere studies. Sterfte moet worden geanalyseerd in een population-based studie cohort. De sterfte is onevenredig hoog in het eerste jaar na bilaterale Cushing, vandaar dat de klinische zorg zich moet richten op patiënten in deze periode (Ritzel, 2013). The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy stellen voor om bij patiënten met bilaterale macronodulaire hyperplasie een unilaterale laparoscopische adrenalectomie te overwegen als een poging om biochemische remissie van hypercortisolisme te bereiken zonder permanente bijnierinsufficiëntie te veroorzaken (Yip, 2022).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het voordeel van een bilaterale adrenalectomie bij patiënten met een ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing is dat de kans op een complete biochemische remissie het grootst is. Het komt echter wel met een prijs van een verhoogd risico op complicaties en zelfs sterfte. Het voordeel van een unilaterale adrenalectomie (van de meest aangedane bijnier) is dat er een gerede kans bestaat op biochemische genezing zonder bijnierschorsinsufficiëntie.
Bij de beslissing tot bilaterale of unilaterale adrenalectomie dient de voorkeur van de patiënt ook in ogenschouw genomen te worden (‘samen beslissen’). Voor- en nadelen van beide behandelingen moeten vooraf met de patiënt besproken worden waarbij deze ook een persoonlijke afweging kan maken.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten afweging hier betreft met name de kosten voor levenslange medicatie bij een bijnierschorsinsufficiëntie bij een bilaterale bijnierresectie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Overeenkomstig andere internationale wetenschappelijke organisaties achten wij het niet aanvaardbaar om patiënten een behandeling aan te bieden met een potentiële kans op sterfte (bijnierschorsinsufficiëntie bij bilaterale adrenalectomie) als er een goed alternatief is, nl een enkelzijdige adrenalectomie van de bijnier met de grootste afwijking.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De literatuur is niet eenduidig in een aanbeveling voor de chirurgische behandeling van patiënten met bilaterale bijniervergroting. Een bilaterale adrenalectomie lost in de regel wel het biochemische probleem op; de mate van complicaties/sterfte is echter wel significant hoog in deze groep. Een unilaterale adrenalectomie van de bijnier met de grootste laesie om een biochemische remissie van hypercortisolisme te bereiken zonder permanente bijnierschorsinsufficiëntie te veroorzaken, lijkt de beste weg om te bewandelen.
Onderbouwing
Achtergrond
Het endogeen syndroom van Cushing (CS) omvat ACTH-afhankelijke en ACTH-onafhankelijke etiologiën. De laatste is goed voor ongeveer 15-20% van de gevallen en wordt meestal geïnduceerd door unilaterale bijnieradenomen of bijniercarcinomen vergezeld van autonome cortisol secretie. ACTH-onafhankelijk CS wordt soms veroorzaakt door bilaterale bijnierschorslaesies, waaronder unilateraal functioneel adenoom met een contralaterale niet-functionele massa, bilaterale ACTH-onafhankelijke micro- of macronodulaire bijnierhyperplasie (AIMAH) en bilaterale primaire gepigmenteerde nodulaire bijnierschorsziekte (PPNAD). Het bepalen van de aard en functie van bilaterale bijniermassa's is een uitdaging in de klinische praktijk. In enkele studies is een mogelijke rol voor bijniervene sampling onderzocht om de zijde met de hoogste cortisolproductie te bepalen. Bijniervene sampling met dit doel wordt nog niet routinematig toegepast.
Conclusies
Body weight, blood pressure, diabetes, clinical symptoms, osteoporosis, cardiovascular events, cortisol levels, quality of life, mortality
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effects of adrenalectomy when compared with medication in patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome with bilateral adrenal enlargement (PICO 1).
No evidence was found regarding the effects of adrenalectomy of the most affected side compared with bilateral adrenalectomy in patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome with bilateral adrenal enlargement who are eligible for surgery (PICO 2).
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Not applicable.
Results
Body weight, blood pressure, diabetes, clinical symptoms, osteoporosis, cardiovascular events, cortisol levels, quality of life, mortality
No studies were found that directly compared adrenalectomy with medication in patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome with bilateral adrenal enlargement on the outcomes: body weight, blood pressure, diabetes, clinical symptoms, osteoporosis, cardiovascular events, cortisol levels, quality of life and mortality (PICO 1).
No studies were found that directly compared adrenalectomy of the most affected side with bilateral adrenalectomy in patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome with bilateral adrenal enlargement who are eligible for surgery on the outcomes: cortisol levels, body weight, blood pressure, diabetes, clinical symptoms, osteoporosis, cardiovascular events, quality of life and mortality (PICO 2).
Level of evidence of the literature
Body weight, blood pressure, diabetes, clinical symptoms, osteoporosis, cardiovascular events, cortisol levels, quality of life, mortality
The level of evidence for the comparison adrenalectomy versus medication could not be assessed for the selected outcomes since no appropriate studies were found (PICO 1).
The level of evidence for the comparison adrenalectomy of the most affected side versus bilateral adrenalectomy could not be assessed for the selected outcomes since no appropriate studies were found (PICO 2).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
1: What are the beneficial and harmful effects of surgery compared to medication (steroid synthesis inhibitors) in patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome on body weight, clinical symptoms, and cardiovascular events?
PICO 1)
|
P (Patients) |
patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome with bilateral adrenal enlargement |
|
I (Intervention) |
adrenalectomy |
|
C (Control) |
medication (steroid synthesis inhibitors) |
|
O (Outcomes) |
body weight, blood pressure, diabetes, clinical symptoms (fatigue, general malaise, musculoskeletal complaints), osteoporosis, cardiovascular events, cortisol levels, quality of life, mortality |
2: What are the beneficial and harmful effects of adrenalectomy of the largest adrenal gland compared to bilateral adrenalectomy in patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome who are eligible for surgery?
PICO 2)
|
P (Patients) |
patients with ACTH-independent Cushing’s syndrome with bilateral adrenal enlargement who are eligible for surgery |
|
I (Intervention) |
adrenalectomy of the most affected side (unilateral) |
|
C (Control) |
bilateral adrenalectomy |
|
O (Outcomes) |
cortisol levels, body weight, blood pressure, diabetes, clinical symptoms (fatigue, general malaise, musculoskeletal complaints), osteoporosis, cardiovascular events, quality of life, mortality |
Relevant outcome measures
PICO 1)
The guideline development group considered body weight, clinical symptoms and cardiovascular events as a critical outcome measure for decision making; and blood pressure, diabetes, osteoporosis, cortisol levels, quality of life and mortality as an important outcome measure for decision making.
PICO 2)
The guideline development group considered cortisol levels as a critical outcome measure for decision making; and body weight, blood pressure, diabetes, clinical symptoms, osteoporosis, cardiovascular events, quality of life, mortality as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above.
The working group defined the following differences per outcome as a minimal clinically (patient) important difference:
- Body weight: Absolute difference >5%
- Blood pressure: 10 mmHg
- Diabetes: GRADE standard limits of 25% for dichotomous outcome measures (RR <0.80 or RR >1.25)
- Clinical symptoms
- Fatigue: A minimal difference of 0.5 points on the Fatigue Severity Scale or a difference of a similar magnitude on other fatigue assessment instruments
- General malaise: GRADE standard limits of 10% for continuous outcome measures (RR<0.91 or RR>1.1)
- Musculoskeletal complaints: GRADE standard limits of 10% for continuous outcome measures (RR<0.91 or RR>1.1) - Osteoporosis: GRADE standard limits of 25% for dichotomous outcome measures (RR <0.80 or RR >1.25)
- Cortisol levels: GRADE standard limits of 10% for continuous outcome measures (RR<0.91 or RR>1.1)
- Cardiovascular events: Absolute difference >5% for lethal complications, or >25% for serious complications
- Quality of life: A minimal difference of 10 points on the CushingQOL questionnaire or a difference of a similar magnitude on other quality of life instruments
- Mortality: Absolute difference >5%
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2010 until 09-01-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 332 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO’s;
- The intervention and comparison had to be as defined in the PICO and reported at least one of the outcomes as defined in the PICO’s;
- Research type: Systematic review; RCT
- Articles written in English or Dutch
Ten studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 10 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included for both PICO’s.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Mishra AK, Agarwal A, Gupta S, Agarwal G, Verma AK, Mishra SK. Outcome of adrenalectomy for Cushing's syndrome: experience from a tertiary care center. World J Surg. 2007 Jul;31(7):1425-32. doi: 10.1007/s00268-007-9067-6. Epub 2007 May 30. PMID: 17534556.
- Paduraru DN, Nica A, Carsote M, Valea A. Adrenalectomy for Cushing's syndrome: do's and don'ts. J Med Life. 2016 Oct-Dec;9(4):334-341. PMID: 27928434; PMCID: PMC5141390.
- Porterfield JR, Thompson GB, Young WF Jr, Chow JT, Fryrear RS, van Heerden JA, Farley DR, Atkinson JL, Meyer FB, Abboud CF, Nippoldt TB, Natt N, Erickson D, Vella A, Carpenter PC, Richards M, Carney JA, Larson D, Schleck C, Churchward M, Grant CS. Surgery for Cushing's syndrome: an historical review and recent ten-year experience. World J Surg. 2008 May;32(5):659-77. doi: 10.1007/s00268-007-9387-6. PMID: 18196319.
- Ritzel K, Beuschlein F, Mickisch A, Osswald A, Schneider HJ, Schopohl J, Reincke M. Clinical review: Outcome of bilateral adrenalectomy in Cushing's syndrome: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Oct;98(10):3939-48. doi: 10.1210/jc.2013-1470. Epub 2013 Aug 16. PMID: 23956347.
- Yip L, Duh QY, Wachtel H, Jimenez C, Sturgeon C, Lee C, Velázquez-Fernández D, Berber E, Hammer GD, Bancos I, Lee JA, Marko J, Morris-Wiseman LF, Hughes MS, Livhits MJ, Han MA, Smith PW, Wilhelm S, Asa SL, Fahey TJ 3rd, McKenzie TJ, Strong VE, Perrier ND. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surg. 2022 Oct 1;157(10):870-877. doi: 10.1001/jamasurg.2022.3544. PMID: 35976622; PMCID: PMC9386598.
Evidence tabellen
Evidence tables
Niet van toepassing.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Alexandraki KI, Grossman AB. Therapeutic Strategies for the Treatment of Severe Cushing's Syndrome. Drugs. 2016 Mar;76(4):447-58. doi: 10.1007/s40265-016-0539-6. PMID: 26833215. |
Wrong study design (non-systematic review) |
|
Bancos I, Alahdab F, Crowley RK, Chortis V, Delivanis DA, Erickson D, Natt N, Terzolo M, Arlt W, Young WF Jr, Murad MH. THERAPY OF ENDOCRINE DISEASE: Improvement of cardiovascular risk factors after adrenalectomy in patients with adrenal tumors and subclinical Cushing's syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2016 Dec;175(6):R283-R295. doi: 10.1530/EJE-16-0465. Epub 2016 Jul 22. PMID: 27450696. |
Wrong P (subclinical Cushing) |
|
Guerin C, Taieb D, Treglia G, Brue T, Lacroix A, Sebag F, Castinetti F. Bilateral adrenalectomy in the 21st century: when to use it for hypercortisolism? Endocr Relat Cancer. 2016 Feb;23(2):R131-42. doi: 10.1530/ERC-15-0541. PMID: 26739832. |
Wrong study design (non-systematic review) |
|
Iacobone M, Citton M, Scarpa M, Viel G, Boscaro M, Nitti D. Systematic review of surgical treatment of subclinical Cushing's syndrome. Br J Surg. 2015 Mar;102(4):318-30. doi: 10.1002/bjs.9742. Epub 2015 Feb 2. PMID: 25640696. |
Wrong P (subclinical Cushing) |
|
Morelli V, Arosio M, Chiodini I. Cardiovascular mortality in patients with subclinical Cushing. Ann Endocrinol (Paris). 2018 Jun;79(3):149-152. doi: 10.1016/j.ando.2018.03.005. Epub 2018 Mar 30. PMID: 29606280. |
Wrong study design (non-systematic review) |
|
Morelli V, Frigerio S, Aresta C, Passeri E, Pugliese F, Copetti M, Barbieri AM, Fustinoni S, Polledri E, Corbetta S, Arosio M, Scillitani A, Chiodini I. Adrenalectomy Improves Blood Pressure and Metabolic Control in Patients With Possible Autonomous Cortisol Secretion: Results of a RCT. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jun 2;13:898084. doi: 10.3389/fendo.2022.898084. PMID: 35721734; PMCID: PMC9202594. |
Wrong P (adrenal incidentaloma) |
|
Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J, Savage MO, Tabarin A; Endocrine Society. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug;100(8):2807-31. doi: 10.1210/jc.2015-1818. Epub 2015 Jul 29. PMID: 26222757; PMCID: PMC4525003. |
Wrong study design (guideline) |
|
Paduraru DN, Nica A, Carsote M, Valea A. Adrenalectomy for Cushing's syndrome: do's and don'ts. J Med Life. 2016 Oct-Dec;9(4):334-341. PMID: 27928434; PMCID: PMC5141390. |
Wrong study design (non-systematic review) |
|
Perysinakis I, Marakaki C, Avlonitis S, Katseli A, Vassilatou E, Papanastasiou L, Piaditis G, Zografos GN. Laparoscopic adrenalectomy in patients with subclinical Cushing syndrome. Surg Endosc. 2013 Jun;27(6):2145-8. doi: 10.1007/s00464-012-2730-5. Epub 2013 Jan 26. PMID: 23355146. |
Wrong P (subclinical Cushing) |
|
Ritzel K, Beuschlein F, Mickisch A, Osswald A, Schneider HJ, Schopohl J, Reincke M. Clinical review: Outcome of bilateral adrenalectomy in Cushing's syndrome: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Oct;98(10):3939-48. doi: 10.1210/jc.2013-1470. Epub 2013 Aug 16. PMID: 23956347. |
Wrong/no comparison as in the PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-05-2024
Laatst geautoriseerd : 07-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntvertegenwoordigers (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijniertumoren.
Werkgroep
- Prof. dr. M.R. (Menno) Vriens, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. S. (Schelto) Kruijff, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. R.A. (Richard) Feelders, internist-endocrinoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- Prof. dr. H.R. (Harm) Haak, internist, werkzaam in het Máxima MC te Eindhoven, NIV
- Drs. J.F. (Julia) Heusdens, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
- Prof. dr. R.R. (Ronald) de Krijger, patholoog, werkzaam in het UMC Utrecht/Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVVP
- Drs. J. (Jeroen) Vister, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Dr. M.R. (Max) Dahele, radiotherapeut-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVRO
- Dr. J.F. (Hans) Langenhuijsen, uroloog, werkzaam in het Radboudumc te Nijmegen, NVU
- Dr. B.P.M. (Bernadette) van Nesselrooij, klinisch geneticus, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, VKGN
- J.G. (Johan) Beun, manager/coördinator BijnierNET, BijnierNET
- D.D. (Diana) Kwast-Hoekstra, MScN.RN. Verplegingswetenschapper en patientvertegenwoordiger, Bijniervereniging NVACP (tot 31-12-2022)
- Drs. N.T.M. (Nick) van der Meij, verpleegkundig specialist, werkzaam in het UMC Utrecht, te Utrecht, LWEV
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. S. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. M. (Miriam) te Lintel Hekkert, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Vriens (voorzitter) |
Chirurg UMC Utrecht |
Bestuurslid NVvH (tot mei 2021) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruijff (voorzitter) |
Endocrien chirurg UMCG Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Feelders |
- Professor -internist-endocrinoloog Erasmus MC - Adjunct Professor of Medicine New York University U.S.A. |
- Medisch adviseur NVCAP, onbetaald - Bestuurslid Dutch Adrenal Network, onbetaald - Consultant Recordati, betaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Beun |
Coordinator van de Stichting BijnierNET, parttime |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Langenhuijsen |
Uroloog Radboudumc, Niijmegen |
Bestuurslid Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten Voorzitter eUROGEN WS 3 Rare genito-urological cancers en Expertise Area coordinator Adrenal tumours |
ZonMw gefinancieerd onderzoek, DoelmatigheidsOnderzoek "Pentixafor PET/CT vs veneuze bijniervenesampling bij subtypering primair hyperaldosteronisme" i..s.m. PentixaPharm GmBH |
Geen restricties |
|
De Krijger |
- Patholoog, UMC Utrecht, 0,2 fte |
- Board member of Perined, Dutch organization supporting perinatal registries (vacatiegeld) - Council Member European Society of Pathology (onbetaald) - International Panel Member of Wilms tumor panel of SIOP Renal Tumor Study Group (onbetaald) - Chair International (European) pediatrie liver tumor panel (PHITT trial) (onbetaald) - Chairmen Dutch/Belgian working group on Pediatrie Pathology (onbetaald) - Associate editor Pediatrie and Developmental Pathology (onbetaald) - Member editorial board Endocrine Pathology (onbetaald) - Member editorial board Virchows Archiv (onbetaald) - Member editorial board Frontiers in Endocrinology (onbetaald) - Editor-in-Chief Cancers, section Pediatrie Oncology (honorarium) - Member editorial board WHO Endocrine and Neuroendocrine Tumors, 5th edition (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Heusdens |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Haak |
- Internist- endocrinoloog Maxima MC tot 01-09-2023, daarna nul-aanstelling en pensioen - Hoogleraar acute interne geneeskunde MUMC/UM, tot 01-02-2024 |
- Lid algemeen bestuurd BijnierNET - Voorzitter Bijniernetwerk Nederland D.A.N. - Raad van Toezicht Kempenhaeghe, betaald |
Incidenteel grant van HRA
|
Geen restricties |
|
Dahele |
Radiotherapeut/VHD afdeling radiotherapie Amsterdam UMC (locatie VUmc)
|
Geen |
Onderzoek financiering van: Varian Medical Systems (niet gerelateerd aan bijniertumoren) |
Geen restricties |
|
Van Nesselrooij |
Klinisch Genetica, UMC Utrecht (0,8fte)
|
Secretaris van de VKGN (tot 01-01-2023)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Kwast (tot 13-12-2022)
|
Bestuurslid Bijniervereniging NVACP te Nijkerk (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Redactielid Bijniervereniging NVACP (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Geen |
Geen restricties |
|
Vister
|
Radioloog, UMCG
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
van der Meij
|
Verpleegkundig specialist AGZ, UMC Utrecht, afdeling Endocriene oncologie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Bijniervereniging NVACP, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland uit te nodigen voor de invitational conference en afgevaardigden van BijnierNET en Bijniervereniging NVACP in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties: Bijniervereniging NVACP, Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland, Nederlandse Hypofyse Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Diagnostiek morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling Cushing |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling feochromocytoom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Expertisecentrum ACC |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Biopsie bij ongedefinieerde retroperitoneale massa |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Kenmerken CT-scan incidentaloom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Autonome cortisol (hyper)secretie (subklinische Cushing) |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling bijniermetastasen |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Minimaal invasieve chirurgie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Genetisch testen en chirurgisch beleid |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Pathologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Radiologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Follow-up |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Aandacht bijnierschorsinsufficiëntie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bijniertumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVvH, NVU, NOV, NVRO, VKGN, Bijniervereniging NVACP, IKNL, NAPA (vakgroep interne geneeskunde), Belangenvereniging Von Hippel-Lindau via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.