Aandacht bijnierschorsinsufficiëntie
Uitgangsvraag
Bij welke patiëntgroep dient er extra aandacht en behandeling te zijn voor het onstaan van bijnierschorsinsufficiëntie na een unilaterale adrenalectomie?
Aanbeveling
Inventariseer voorafgaand aan een unilaterale adrenalectomie risicofactoren voor het ontstaan van bijnierschorsinsufficiëntie. Risicofactoren voor het ontstaan van postoperatieve bijnierschorsinsufficiëntie zijn:
- Bestraling van de contralaterale bijnier;
- (Gedeeltelijke) resectie van de contralaterale bijnier;
- Een onvoldoende functionerende contralaterale bijnier;
- Een niet-herkend subklinisch syndroom van Cushing;
- Co-secretie van cortisol door aldosteron producerende adenomen.
Behandel patiënten met bilaterale adrenalectomie, (subklinisch) syndroom van Cushing en/of patiënten met de aanwezigheid van risicofactoren op bijnierschorsinsufficiëntie peri- en postoperatief met een glucocorticoïd stressschema.
Bouw de hydrocortison af naar substitutie therapie. Overweeg (behalve bij bilaterale adrenalectomie) om op dag 4-6 het plasma cortisol na 24 uur geen inname van hydrocortison te bepalen. Beoordeel op basis van de uitslag of substitutie therapie en/of stressinstructies geïndiceerd is. Start bij bilaterale adrenalectomie fludrocortison als de dag dosering hydrocortison minder is dan 50 mg (Pazderska, 2017; Arlt, 2009). Bouw de hydrocortison bij patiënten met syndroom van Cushing poliklinisch geleidelijk af en evaluaeer de hypofyse-bijnier-as.
Geef patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie en diens naasten voorlichting over het toepassen van (orale) dosis verhoging en training in het toedienen van een noodinjectie met hydrocortison ter preventie van een (dreigende) bijniercrisis. De inhoud van deze voorlichting en de uniforme stressinstructies zijn uitgewerkt in de kwaliteitsstandaard bijnieraandoeningen.
De kans op bijnierschorsinsufficiëntie na unilaterale adrenalectomie bij patiënten zonder (subklinisch) syndroom van Cushing en aanwezigheid van risicofactoren is zeer klein. Behandel en verricht aanvullend onderzoek naar bijnierschorsinsufficiëntie alleen indien postoperatief klinische verdenking is op bijnierschorsinsufficiëntie. Instrueer de patiënt en diens omgeving over de zeer kleine kans op het ontstaan van bijnierschorsinsufficiëntie. Adviseer om contact op te nemen bij:
- Ernstige vermoeidheid en/of zwakte
- Duizeligheid
- Misselijkheid
- Braken
- Slaperigheid, sufheid
Zie ook het stroomschema.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het is niet duidelijk wat risicofactoren zijn voor het ontstaan van bijnierinsufficiëntie na een unilaterale adrenalectomie bij patiënten met een bijniertumor zonder bewezen syndroom van Cushing. Literatuuronderzoek leverde geen studies op welke een gevalideerd predictiemodel hebben vergeleken met usual care of geen model. Hier ligt dus een kennislacune en meer onderzoek over deze risicofactoren is gewenst.
Er zijn wel een aantal studies gevonden die risicofactoren op het ontstaan van bijnierinsufficiëntie hebben gerapporteerd. Omdat dit geen studies zijn die de vergelijking hebben gemaakt, zijn deze studies niet gegradeerd volgens de GRADE methodiek maar wel beschreven in de literatuursamenvatting. Zeven studies hebben de risicofactoren beschreven (Wang, 2021; Suguira, 2018; Ellen-Vainicher, 2010; Ellen-Vainicher, 2020). Gevonden associaties tussen de risicofactoren en het ontstaan van post-operatieve bijnierinsufficiëntie worden per studie in onderstaande tabel 1 weergegeven.
Tabel 1. Risicofactoren op onstaan van post-operatieve bijnierinsufficiëntie
|
Studie |
Risicofactoren |
|
Wang (2021) |
Glucocorticoid co-secretion (low insulin during pre-operative OGTT and insufficient suppression of glucocorticoids following dexamethasone) |
|
Ellen-Vainicher (2010) |
Elevated UFC /MSC levels |
|
Ellen-Vainicher (2020) |
the F-1mgDST test cut-off set at 1.2 µg/dL |
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is belangrijk om bijnierschorsinsufficiëntie tijdig te herkennen en te behandelen, met als doel zowel postoperatieve bijniercrises als onopgemerkte periodes van bijnierschorsinsufficiëntie te voorkomen. Na de diagnose is het essentieel dat patiënten en hun naasten voorlichting ontvangen over het verhogen van glucocorticoïden in stresssituaties, evenals training in het toedienen van een noodinjectie met hydrocortison om een (dreigende) bijniercrisis te voorkomen.
Het is aan te bevelen dat een verpleegkundig specialist (of gespecialiseerde verpleegkundige), werkzaam binnen de endocrinologie, direct betrokken wordt bij de behandeling en begeleiding. Deze professional richt zich op het ontwikkelen van zelfmanagementvaardigheden en heeft speciale aandacht voor de psychosociale impact van de aandoening. Daarnaast wordt geadviseerd patiënten door te verwijzen naar de patiëntvereniging, zoals de Bijniervereniging NVACP of Nederlandse Hypofyse Stichting.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen data over de kosten, maar elke preoperatieve diagnostische test die een risico op een latere postoperatieve bijnierschorsinsufficiëntie zou kunnen voorspellen zou mogelijk langere opnames, heropname en andere kosten van deze potentieel gevaarlijke complicatie kunnen voorkomen. Complicaties zijn over het algemeen kostbaar en dus als deze voorkomen kunnen worden bespaard dit vaak veel middelen.
De andere kant is dat de kans op bijnierschorsinsufficiëntie na unilaterale adrenalectomie bij patiënten zonder (subklinisch) syndroom van Cushing en aanwezigheid van risicofactoren, zeer klein is.
Derhalve kunnen deze patiënten de volgende dag zonder diagnostische testen en bij algemeen welbevinden ontslagen worden. Behandel en verricht alleen aanvullend onderzoek naar bijnierschorsinsufficiëntie indien postoperatief klinische verdenking is op bijnierschorsinsufficiëntie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het huidig gehanteerde stressschema voor patiënten die een bilaterale adrenalectomie moeten ondergaan of geopereerd worden vanwege de ziekte van Cushing is vastgelegd in onder andere de kwaliteitsstandaard bijnieraandoeningen (BijnierNET, 2017). Ziekenhuisprotocollen op afdelingen zijn hierop ingesteld en patiënten worden erop voorbereid. Er zijn geen betrouwbare parameters om te voorspellen of een patiënt die unilaterale adrenalectomie moet ondergaan ook postoperatief bijnierschorsinsufficiëntie ontwikkelt. Daarom is er geen aanleiding gevonden om de huidige klinische praktijk aan te passen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er zijn geen studies waarin parameters gevonden zijn die het ontstaan van postoperatieve bijnierschorsinsufficiëntie voldoende betrouwbaar voorspellen. Na een adrenalectomie beiderzijds of een unilaterale adrenalectomie vanwege het syndroom van Cushing wordt bijnierschorsinsufficiëntie behandeld door een peri- en postoperatief glucocorticoïdstressschema (BijnierNET, 2017). Dit schema wordt postoperatief afgebouwd of omgezet naar substitutie therapie met hydrocortison.
Risicofactoren voor het ontstaan van bijnierschorsinsufficiëntie na een unilaterale adrenalectomie zijn:
- bestraling van de contralaterale bijnier,
- (gedeeltelijke) resectie van de contralaterale bijnier
- Een onvoldoende functionerende contralaterale bijnier.
- Een niet-herkend subklinisch syndroom van Cushing
- Co-secretie van cortisol door aldosteron producerende adenomen
Deze factoren moeten voor operatie in ogenschouw worden genomen bij de risico inschatting op postoperatieve bijnierinsufficiëntie. Een subklinisch syndroom van Cushing dient bij een bijnierincidentaloom altijd biochemisch uitgesloten te worden. Evaluatie van eventuele co-secretie van cortisol door aldosteron-producerende adenomen kan overwogen worden. Omdat een bijniercrisis potentieel gevaarlijk is, dienen patiënten postoperatief geobserveerd te worden op verschijnselen die kunnen passen bij bijnierschorsinsufficiëntie. Patiënten en hun omgeving dienen bij ontslag geïnstrueerd te worden (door de zaalarts of verpleegkundige van de afdeling) over klachten die kunnen passen bij bijnierschorsinsufficiëntie of dreigende bijniercrisis zodat zij deze kunnen herkennen en tijdig contact kunnen opnemen.
Alle patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie moeten zelfmanagementvaardigheden ontwikkelen om adequaat te handelen in stresssituaties of bij een (dreigende) bijniercrisis. Het is daarom van belang dat zij en diens naasten voorlichting ontvangen over het toepassen van (orale) dosis verhoging en training in het toedienen van een noodinjectie met hydrocortison ter preventie van een (dreigende) bijniercrisis. De inhoud van deze voorlichting en de uniforme stressinstructies is uitgewerkt in de kwaliteitstandaard bijnieraandoeningen (BijnierNET, 2017).
De kans op bijnierschorsinsufficiëntie na unilaterale adrenalectomie bij patiënten zonder (subklinisch) syndroom van Cushing en aanwezigheid van risicofactoren is zeer klein.
Onderbouwing
Achtergrond
Bijnierschorsinsufficiëntie kan ontstaan na bijnierchirurgie. Meestal is dit vooraf voorspelbaar. Bijnierschorsinsufficiëntie ontstaat altijd na een bilaterale adrenalectomie of een unilaterale adrenalectomie vanwege het syndroom van Cushing. Bij deze patiënten wordt peri- en postoperatief gestart met een glucocorticoïdstresschema. Dit stressschema wordt afgebouwd en omgezet naar een substitutietherapie met hydrocortison. Bij patiënten na bilaterale adrenalectomie wordt ook fludrocortison gestart, deze substitutietherapie is levenslang. Bij patiënten met het syndroom van Cushing na resectie van een unilateraal cortisol producerend bijnieradenoom wordt de hydrocortison geleidelijk verder afgebouwd en gestopt als de hypothalamus-hypofyse-bijnier as volledig is hersteld. Soms is volledig afbouwen niet mogelijk en blijven sommige patiënten levenslang afhankelijk van hydrocortison.
Ook bij patiënten na een unilaterale adrenalectomie kan bijnierschorsinsufficiëntie ontstaan, onverwacht, postoperatief op de verpleegafdeling of na ontslag. Als deze conditie niet tijdig wordt onderkend, dan kan dit tot een levensbedreigende bijniercrisis (vroeger ook wel Addison crisis genoemd) leiden. Factoren die hieraan bijdragen zijn onvoldoende preoperatieve informatie over bestraling van de contralaterale bijnier, (gedeeltelijke) resectie van de contralaterale bijnier of een onvoldoende functionerende contralaterale bijnier om andere redenen. Daarnaast kan een niet-herkend subklinisch syndroom van Cushing (co-productie van cortisol), met name bij primair hyperaldosteronisme, bijdragen aan de ontwikkeling van postoperatieve bijnierschorsinsufficiëntie.
Bij patiënten met subklinisch syndroom van Cushing ontwikkelt ongeveer de helft van de patiënten een bijnierschorsinsufficiëntie na een adrenalectomie (Di Dalmazi, 2014). Om een onbehandelde bijnierschorsinsufficiëntie en/of een bijniercrisis te voorkomen is het wenselijk om vooraf in te kunnen schatten welke patiënten at risk zijn om bijnierschorsinsufficiëntie te ontwikkelen na unilaterale adrenalectomie.
Conclusies
Predictive value of the model (area under the curve) (critical)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of any prediction model that predicts the development of adrenal insufficiency after adrenalectomy on the outcome predictive value of the model when compared with usual care in patients after adrenalectomy.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Wang (2021) performed a retrospective study with 66 patients that had a confirmed diagnosis of APA based on aldosterone-to-renin ratio (ARR), saline infusion testing (SIT) and underwent non-ACTH stimulated adrenal vein sampling (AVS) for subtyping. The aim of the study was to identify variables measured pre-operatively that are associated with post-operative adrenal insufficiency, to facilitate early detection and treatment of this condition. In order to investigate associations between preoperative variables and the occurrence of postoperative adrenal insufficiency, linear regression models were built. Nine variables fell into this category. Of those, two could not be used because more than 20% of the data were missing. From the remaining seven variables, they excluded another three because they had no significant contribution to the model. The remaining four variables were insulin during OGTT at 60 min, salivary cortisol at 20:00, baseline cortisone and baseline estradiol during ACTH test. According to standard coefficients, the strength of the effects was highest for insulin during OGTT at 60 min, followed by salivary cortisol at 20:00, baseline cortisone and baseline estradiol. They concluded that their results suggests that glucocorticoid co-secretion is correlated with the development of post-operative adrenal insufficiency. Addition of steroid profiles improved the accuracy of prediction, but cross validation revealed lack of reliability in the prediction of adrenal insufficiency.
Di Dalmazi (2014) performed a systematic review to summarize the prevalence of postoperative adrenal insufficiency in patients with subclinical hypercortisolism compared with Cushing syndrome. The second aim was to analyze the potential predictive factors for development of postoperative adrenal insufficiency. In total, Di Dalmazi (2014) included 28 studies. Regarding the scope of this literature review, only the two studies who reported potential predictive factors for development of postoperative adrenal insufficiency, are described (Ellen-Vainicher, 2010).
Eller-Vainicher (2010) performed a prospective cohort study of 60 patients who underwent surgical removal of the adrenal incidentaloma. The aim of this study was to evaluate whether parameters of HPA axis function could predict post-surgical hypocortisolism. Twenty-one patients with baseline cortisol > 5 µg/dl and stimulated cortisol levels > 22 µg/dl were considered not affected with adrenal insufficiency (group A) and 34 patients with baseline cortisol < 5 µg/dl and/or stimulated cortisol levels < 16 µg/dl were considered hypoadrenal (group B), were compared. The presence of at least two alterations among 1 mg-DST > 5.0 µg/dL, elevated Urinary Free Cortisol (UFC), elevated Midnight Serum Cortisol (MSC) and ACTH < 10 pg/ml was associated with the highest odds ratio for predicting post-surgical hypocortisolism. This association was independent of age, BMI, size of the adenoma and duration of pre-surgical follow-up.
Eller-Vainicher (2010) concluded that no parameters or combination of parameters have enough diagnostic accuracy to predict the possibility of post-surgical hypocortisolism.
Eller-Vainicher (2020) performed a retrospective study of 60 patients who underwent surgical removal of the adrenal mass due to presence of hypercortisolism and/or on the basis of the size of the lesion. The aim of the study was to define the absence of hypercortisolism in patients with adrenal incidentaloma by assessing the cut-offs of the 1 milligram overnight dexamethasone suppression test and other parameters of HPA axis activity. Patients with (n=39) and without (n=21) post-surgical hypocortisolism (PSH) were compared.
The authors considered the F-1mgDST test the only test with enough reliability to be investigated as a possible marker for absence of PSH in this cohort. By using a F-1mgDST cut-off set at 1.2 µg/dL, 100% sensitivity and positive predictive value, 42.9% specificity and 76.5% negative predictive value, were obtained.
Results
Predictive value of the model (area under the curve) (critical)
Not applicable.
Level of evidence of the literature
Predictive value of the model (area under the curve) (critical)
Not applicable.
Zoeken en selecteren
A search was initiated to find a review, preferably a systematic review, measuring the effect of using a prediction model to predict whether a patient is at high risk for developing adrenal insufficiency after unilateral adrenalectomy. Such research is very rare.
A systematic and pragmatic review of the literature was performed to answer the following question: Is there a model available that can predict the development of adrenocortical insufficiency after unilateral adrenalectomy?
|
P (Patients) |
Patients after unilateral adrenalectomy for an adrenal tumor, without confirmed diagnosis of Cushing's syndrome |
|
I (Intervention) |
(validated) prediction model that can predict the development of adrenocortical insufficiency after adrenalectomy |
|
C (Control) |
care as usual (no model) |
|
O (Outcomes) |
predictive value of the model (area under the curve) |
|
T/S (Timing and Setting) |
after adrenalectomy, before going to the nursing ward or home |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered area under the curve (AUC) as a critical outcome measure for decision making. The working group defined the performance of the included models as follows:
- 0.7≤AUC<0.8: acceptable
- 0.8≤AUC<0.9: excellent
- AUC≥0.9: outstanding
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 03-02-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 92 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO;
- The intervention and comparison had to be as defined in the PICO;
- Outcomes had to be as defined in the PICO;
- Articles written in English or Dutch
Based on title and abstract screening 21 studies were selected. After reading the full text, all 21 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and therefore no studies could be included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature because the lack of comparison between a (validated) prediction model compared to no model or usual care . However, there are seven individual studies (and one systematic review who included two of these individual studies) that describe risk factors regarding the development of adrenocortical insufficiency after an adrenalectomy. No GRADE assessment will be applied to these studies, but they will be described briefly below.
Referenties
- Arlt W. The approach to the adult with newly diagnosed adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Apr;94(4):1059-67. doi: 10.1210/jc.2009-0032. PMID: 19349469.
- BijnierNET. Kwaliteitsstandaard Bijnieraandoeningen. 2017. Geraadpleegd op 7 juli 2023. Beschikbaar via: https://www.bijniernet.nl/wp-content/uploads/2017/12/compleet.pdf
- Di Dalmazi G, Berr CM, Fassnacht M, Beuschlein F, Reincke M. Adrenal function after adrenalectomy for subclinical hypercortisolism and Cushing's syndrome: a systematic review of the literature. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug;99(8):2637-45. doi: 10.1210/jc.2014-1401. Epub 2014 May 30. PMID: 24878052.
- Eller-Vainicher C, Morelli V, Salcuni AS, Torlontano M, Coletti F, Iorio L, Cuttitta A, Ambrosio A, Vicentini L, Carnevale V, Beck-Peccoz P, Arosio M, Ambrosi B, Scillitani A, Chiodini I. Post-surgical hypocortisolism after removal of an adrenal incidentaloma: is it predictable by an accurate endocrinological work-up before surgery? Eur J Endocrinol. 2010 Jan;162(1):91-9. doi: 10.1530/EJE-09-0775. Epub 2009 Oct 1. PMID: 19797503.
- Eller-Vainicher C, Morelli V, Aresta C, Salcuni AS, Falchetti A, Carnevale V, Persani L, Scillitani A, Chiodini I. Defining Nonfunctioning Adrenal Adenomas on the Basis of the Occurrence of Hypocortisolism after Adrenalectomy. J Endocr Soc. 2020 Jun 19;4(8):bvaa079. doi: 10.1210/jendso/bvaa079. PMID: 32699828; PMCID: PMC7365697.
- Kahramangil B, Montorfano L, Gutierrez D, Erten O, Zhou K, Li D, Rao P, Berber E. Biochemical assessment of adrenal insufficiency after adrenalectomy for non-cortisol secreting tumors: clinical correlation and recommendations. Surg Endosc. 2022 Oct;36(10):7638-7646. doi: 10.1007/s00464-022-09232-8. Epub 2022 Apr 12. PMID: 35414133.
- Lin D, Lin J, Hu X, Liu Y, Zhang J, Zhang L, Jiang J, Li X, Guo J. Preoperative prognostic nomogram for prophylactic steroid treatment of patients with subclinical Cushing's syndrome. Transl Androl Urol. 2021 Jan;10(1):426-437. doi: 10.21037/tau-20-1108. PMID: 33532330; PMCID: PMC7844482.
- Pazderska A, Pearce SH. Adrenal insufficiency - recognition and management. Clin Med (Lond). 2017 Jun;17(3):258-262. doi: 10.7861/clinmedicine.17-3-258. PMID: 28572228; PMCID: PMC6297573.
- Sugiura M, Imamura Y, Kawamura K, Yamamoto S, Sazuka T, Nakamura K, Sakamoto S, Nagano H, Koide H, Tanaka T, Imamoto T, Komiya A, Ichikawa T. Contralateral adrenal width predicts the duration of prolonged post-surgical steroid replacement for subclinical Cushing syndrome. Int J Urol. 2018 Jun;25(6):583-588. doi: 10.1111/iju.13566. Epub 2018 Apr 12. PMID: 29651813.
- Wang X, Heinrich DA, Kunz SL, Heger N, Sturm L, Uhl O, Beuschlein F, Reincke M, Bidlingmaier M. Characteristics of preoperative steroid profiles and glucose metabolism in patients with primary aldosteronism developing adrenal insufficiency after adrenalectomy. Sci Rep. 2021 May 27;11(1):11181. doi: 10.1038/s41598-021-90901-4. PMID: 34045650; PMCID: PMC8160266.
Evidence tabellen
Evidence tables
Niet van toepassing
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Zelinka T, Petrák O, Waldauf P, Zítek M, Holaj R, Forejtová L, Michalský D, Novák K, Dušková J, Springer D, Widimský J Jr. Postoperative adrenal insufficiency in Conn's syndrome-does it occur frequently? J Hum Hypertens. 2022 Jun;36(6):510-516. doi: 10.1038/s41371-021-00618-0. Epub 2021 Oct 6. PMID: 34615973. |
Not a systematic review; Only individual parameters after surgery are reported. |
|
Kahramangil B, Montorfano L, Gutierrez D, Erten O, Zhou K, Li D, Rao P, Berber E. Biochemical assessment of adrenal insufficiency after adrenalectomy for non-cortisol secreting tumors: clinical correlation and recommendations. Surg Endosc. 2022 Oct;36(10):7638-7646. doi: 10.1007/s00464-022-09232-8. Epub 2022 Apr 12. PMID: 35414133.
|
No prediction model; only univariate analyses. |
|
Wang X, Heinrich DA, Kunz SL, Heger N, Sturm L, Uhl O, Beuschlein F, Reincke M, Bidlingmaier M. Characteristics of preoperative steroid profiles and glucose metabolism in patients with primary aldosteronism developing adrenal insufficiency after adrenalectomy. Sci Rep. 2021 May 27;11(1):11181. doi: 10.1038/s41598-021-90901-4. PMID: 34045650; PMCID: PMC8160266.
|
No prediction model; only univariate analyses |
|
Wang D, Li HZ, Zhang YS, Wang L, Ji ZG. Is Prophylactic Steroid Treatment Mandatory for Subclinical Cushing Syndrome After Unilateral Laparoscopic Adrenalectomy? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2019 Feb;29(1):31-35. doi: 10.1097/SLE.0000000000000585. PMID: 30300254. |
No multivariate model; Comparison between patients with and without adrenal insufficiency for baseline characteristics |
|
Sugiura M, Imamura Y, Kawamura K, Yamamoto S, Sazuka T, Nakamura K, Sakamoto S, Nagano H, Koide H, Tanaka T, Imamoto T, Komiya A, Ichikawa T. Contralateral adrenal width predicts the duration of prolonged post-surgical steroid replacement for subclinical Cushing syndrome. Int J Urol. 2018 Jun;25(6):583-588. doi: 10.1111/iju.13566. Epub 2018 Apr 12. PMID: 29651813.
|
No comparison of prediction model versus no prediction model/care as usual |
|
Di Dalmazi G, Berr CM, Fassnacht M, Beuschlein F, Reincke M. Adrenal function after adrenalectomy for subclinical hypercortisolism and Cushing's syndrome: a systematic review of the literature. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug;99(8):2637-45. doi: 10.1210/jc.2014-1401. Epub 2014 May 30. PMID: 24878052.
|
No comparison of prediction model versus no prediction model/care as usual |
|
Honda K, Sone M, Tamura N, Sonoyama T, Taura D, Kojima K, Fukuda Y, Tanaka S, Yasuno S, Fujii T, Kinoshita H, Ariyasu H, Kanamoto N, Miura M, Yasoda A, Arai H, Ueshima K, Nakao K. Adrenal reserve function after unilateral adrenalectomy in patients with primary aldosteronism. J Hypertens. 2013 Oct;31(10):2010-7. doi: 10.1097/HJH.0b013e3283635789. PMID: 23846863. |
Wrong population; no adrenal insufficiency as outcome; only univariate analyses |
|
Eller-Vainicher C, Morelli V, Salcuni AS, Torlontano M, Coletti F, Iorio L, Cuttitta A, Ambrosio A, Vicentini L, Carnevale V, Beck-Peccoz P, Arosio M, Ambrosi B, Scillitani A, Chiodini I. Post-surgical hypocortisolism after removal of an adrenal incidentaloma: is it predictable by an accurate endocrinological work-up before surgery? Eur J Endocrinol. 2010 Jan;162(1):91-9. doi: 10.1530/EJE-09-0775. Epub 2009 Oct 1. PMID: 19797503.
|
No comparison of prediction model versus no prediction model/care as usual |
|
Heinrich DA, Adolf C, Holler F, Lechner B, Schneider H, Riester A, Nirschl N, Sturm L, Wang X, Ladurner R, Seidensticker M, Bidlingmaier M, Beuschlein F, Reincke M. Adrenal Insufficiency After Unilateral Adrenalectomy in Primary Aldosteronism: Long-Term Outcome and Clinical Impact. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Nov 1;104(11):5658-5664. doi: 10.1210/jc.2019-00996. PMID: 31225874. |
Wrong outcome; no comparison of prediction model versus no prediction model/care as usual |
|
Morelli V, Minelli L, Eller-Vainicher C, Palmieri S, Cairoli E, Spada A, Arosio M, Chiodini I. Predictability of hypoadrenalism occurrence and duration after adrenalectomy for ACTH-independent hypercortisolism. J Endocrinol Invest. 2018 Apr;41(4):485-493. doi: 10.1007/s40618-017-0788-6. Epub 2017 Nov 18. PMID: 29151238. |
Wrong population |
|
Hurtado MD, Cortes T, Natt N, Young WF Jr, Bancos I. Extensive clinical experience: Hypothalamic-pituitary-adrenal axis recovery after adrenalectomy for corticotropin-independent cortisol excess. Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Dec;89(6):721-733. doi: 10.1111/cen.13803. Epub 2018 Jul 23. PMID: 29968420; PMCID: PMC6246804. |
Wrong population |
|
Prete A, Paragliola RM, Bottiglieri F, Rota CA, Pontecorvi A, Salvatori R, Corsello SM. Factors predicting the duration of adrenal insufficiency in patients successfully treated for Cushing disease and nonmalignant primary adrenal Cushing syndrome. Endocrine. 2017 Mar;55(3):969-980. doi: 10.1007/s12020-016-1007-5. Epub 2016 Jul 9. PMID: 27395418. |
Wrong population; wrong outcome |
|
Quinkler M, Kienitz T. The ISAQ Score Does Not Predict Adrenal Crisis in Patients with Primary Adrenal Insufficiency. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2022 Aug;130(8):554-560. doi: 10.1055/a-1734-2466. Epub 2022 Mar 3. PMID: 35240692. |
Wrong outcome; wrong population |
|
Lin D, Lin J, Hu X, Liu Y, Zhang J, Zhang L, Jiang J, Li X, Guo J. Preoperative prognostic nomogram for prophylactic steroid treatment of patients with subclinical Cushing's syndrome. Transl Androl Urol. 2021 Jan;10(1):426-437. doi: 10.21037/tau-20-1108. PMID: 33532330; PMCID: PMC7844482. |
No comparison of prediction model versus no prediction model/care as usual |
|
Eller-Vainicher C, Morelli V, Aresta C, Salcuni AS, Falchetti A, Carnevale V, Persani L, Scillitani A, Chiodini I. Defining Nonfunctioning Adrenal Adenomas on the Basis of the Occurrence of Hypocortisolism after Adrenalectomy. J Endocr Soc. 2020 Jun 19;4(8):bvaa079. doi: 10.1210/jendso/bvaa079. PMID: 32699828; PMCID: PMC7365697. |
No comparison of prediction model versus no prediction model/care as usual |
|
Sarkis P, Rabilloud M, Lifante JC, Siamand A, Jouanneau E, Gay E, Chaffanjon P, Chabre O, Raverot G. Bilateral adrenalectomy in Cushing's disease: Altered long-term quality of life compared to other treatment options. Ann Endocrinol (Paris). 2019 Feb;80(1):32-37. doi: 10.1016/j.ando.2018.01.002. Epub 2018 Sep 19. PMID: 30243473. |
Wrong population; no multivariable analysis |
|
Chen Y, Scholten A, Chomsky-Higgins K, Nwaogu I, Gosnell JE, Seib C, Shen WT, Suh I, Duh QY. Risk Factors Associated With Perioperative Complications and Prolonged Length of Stay After Laparoscopic Adrenalectomy. JAMA Surg. 2018 Nov 1;153(11):1036-1041. doi: 10.1001/jamasurg.2018.2648. PMID: 30090934; PMCID: PMC6584328. |
Wrong outcome |
|
Starker LF, Christakis I, Julien JS, Schwarz K, Graham P, Grubbs EG, Lee JE, Perrier ND. Considering Postoperative Functional Hypoaldosteronism after Unilateral Adrenalectomy. Am Surg. 2017 Jun 1;83(6):598-604. PMID: 28637561. |
Wrong outcome |
|
Ricciato MP, Di Donna V, Perotti G, Pontecorvi A, Bellantone R, Corsello SM. The role of adrenal scintigraphy in the diagnosis of subclinical Cushing's syndrome and the prediction of post-surgical hypoadrenalism. World J Surg. 2014 Jun;38(6):1328-35. doi: 10.1007/s00268-014-2482-6. PMID: 24615601. |
Wrong outcome; no multivariable analysis |
|
Yap SA, Alibhai SM, Abouassaly R, Timilshina N, Finelli A. Do we continue to unnecessarily perform ipsilateral adrenalectomy at the time of radical nephrectomy? A population based study. J Urol. 2012 Feb;187(2):398-404. doi: 10.1016/j.juro.2011.10.030. Epub 2011 Dec 15. PMID: 22177155. |
Wrong population |
|
Brauckhoff M, Dralle H. Funktionserhaltende Adrenalektomie bei Nebennierentumoren [Function-preserving adrenalectomy for adrenal tumors]. Chirurg. 2012 Jun;83(6):519-27. German. doi: 10.1007/s00104-011-2192-7. PMID: 22580725. |
Wrong population |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-05-2024
Laatst geautoriseerd : 07-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en patiëntvertegenwoordigers (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijniertumoren.
Werkgroep
- Prof. dr. M.R. (Menno) Vriens, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. S. (Schelto) Kruijff, endocrien oncologisch chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. R.A. (Richard) Feelders, internist-endocrinoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- Prof. dr. H.R. (Harm) Haak, internist, werkzaam in het Máxima MC te Eindhoven, NIV
- Drs. J.F. (Julia) Heusdens, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
- Prof. dr. R.R. (Ronald) de Krijger, patholoog, werkzaam in het UMC Utrecht/Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVVP
- Drs. J. (Jeroen) Vister, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NVvR
- Dr. M.R. (Max) Dahele, radiotherapeut-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVRO
- Dr. J.F. (Hans) Langenhuijsen, uroloog, werkzaam in het Radboudumc te Nijmegen, NVU
- Dr. B.P.M. (Bernadette) van Nesselrooij, klinisch geneticus, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, VKGN
- J.G. (Johan) Beun, manager/coördinator BijnierNET, BijnierNET
- D.D. (Diana) Kwast-Hoekstra, MScN.RN. Verplegingswetenschapper en patientvertegenwoordiger, Bijniervereniging NVACP (tot 31-12-2022)
- Drs. N.T.M. (Nick) van der Meij, verpleegkundig specialist, werkzaam in het UMC Utrecht, te Utrecht, LWEV
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. S. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. M. (Miriam) te Lintel Hekkert, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Vriens (voorzitter) |
Chirurg UMC Utrecht |
Bestuurslid NVvH (tot mei 2021) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruijff (voorzitter) |
Endocrien chirurg UMCG Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Feelders |
- Professor -internist-endocrinoloog Erasmus MC - Adjunct Professor of Medicine New York University U.S.A. |
- Medisch adviseur NVCAP, onbetaald - Bestuurslid Dutch Adrenal Network, onbetaald - Consultant Recordati, betaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Beun |
Coordinator van de Stichting BijnierNET, parttime |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Langenhuijsen |
Uroloog Radboudumc, Niijmegen |
Bestuurslid Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten Voorzitter eUROGEN WS 3 Rare genito-urological cancers en Expertise Area coordinator Adrenal tumours |
ZonMw gefinancieerd onderzoek, DoelmatigheidsOnderzoek "Pentixafor PET/CT vs veneuze bijniervenesampling bij subtypering primair hyperaldosteronisme" i..s.m. PentixaPharm GmBH |
Geen restricties |
|
De Krijger |
- Patholoog, UMC Utrecht, 0,2 fte |
- Board member of Perined, Dutch organization supporting perinatal registries (vacatiegeld) - Council Member European Society of Pathology (onbetaald) - International Panel Member of Wilms tumor panel of SIOP Renal Tumor Study Group (onbetaald) - Chair International (European) pediatrie liver tumor panel (PHITT trial) (onbetaald) - Chairmen Dutch/Belgian working group on Pediatrie Pathology (onbetaald) - Associate editor Pediatrie and Developmental Pathology (onbetaald) - Member editorial board Endocrine Pathology (onbetaald) - Member editorial board Virchows Archiv (onbetaald) - Member editorial board Frontiers in Endocrinology (onbetaald) - Editor-in-Chief Cancers, section Pediatrie Oncology (honorarium) - Member editorial board WHO Endocrine and Neuroendocrine Tumors, 5th edition (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Heusdens |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Haak |
- Internist- endocrinoloog Maxima MC tot 01-09-2023, daarna nul-aanstelling en pensioen - Hoogleraar acute interne geneeskunde MUMC/UM, tot 01-02-2024 |
- Lid algemeen bestuurd BijnierNET - Voorzitter Bijniernetwerk Nederland D.A.N. - Raad van Toezicht Kempenhaeghe, betaald |
Incidenteel grant van HRA
|
Geen restricties |
|
Dahele |
Radiotherapeut/VHD afdeling radiotherapie Amsterdam UMC (locatie VUmc)
|
Geen |
Onderzoek financiering van: Varian Medical Systems (niet gerelateerd aan bijniertumoren) |
Geen restricties |
|
Van Nesselrooij |
Klinisch Genetica, UMC Utrecht (0,8fte)
|
Secretaris van de VKGN (tot 01-01-2023)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Kwast (tot 13-12-2022)
|
Bestuurslid Bijniervereniging NVACP te Nijkerk (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Redactielid Bijniervereniging NVACP (onbetaald) (tot 13-12-2022) |
Geen |
Geen restricties |
|
Vister
|
Radioloog, UMCG
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
van der Meij
|
Verpleegkundig specialist AGZ, UMC Utrecht, afdeling Endocriene oncologie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Bijniervereniging NVACP, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland uit te nodigen voor de invitational conference en afgevaardigden van BijnierNET en Bijniervereniging NVACP in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties: Bijniervereniging NVACP, Patiëntenfederatie Nederland, BijnierNET, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK), Nierstichting, Nierpatiëntenvereniging Nederland, Nederlandse Hypofyse Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Diagnostiek morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling morbus Conn |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling Cushing |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling feochromocytoom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Expertisecentrum ACC |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Biopsie bij ongedefinieerde retroperitoneale massa |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Kenmerken CT-scan incidentaloom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Autonome cortisol (hyper)secretie (subklinische Cushing) |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandeling bijniermetastasen |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Minimaal invasieve chirurgie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Genetisch testen en chirurgisch beleid |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Pathologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Radiologieverslag |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Follow-up |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Aandacht bijnierschorsinsufficiëntie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bijniertumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVvH, NVU, NOV, NVRO, VKGN, Bijniervereniging NVACP, IKNL, NAPA (vakgroep interne geneeskunde), Belangenvereniging Von Hippel-Lindau via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.