Chronische lymfatische leukemie (CLL)
Uitgangsvraag
Wat zijn belangrijke overwegingen ten aanzien van de diagnostiek en behandeling bij volwassen patiënten met AIHA secundair aan CLL?
Aanbeveling
Indien er sprake is van een anemie en een positieve DAT bij een patiënt met CLL beveelt de werkgroep aan om onderscheid te maken tussen AIHA en een positieve DAT zonder hemolyse.
Overweeg bij verdenking op drug-induced AIHA door CLL behandeling het verdachte agens te staken.
Bij patiënten voor wie er een behandelindicatie voor de CLL bestaat, wordt voor behandeling verwezen naar de richtlijn CLL: Chronische Lymfatische Leukemie / kleincellig lymfocytair lymfoom – MEDonline publisher.
Bij patiënten bij wie AIHA de enige behandelindicatie is, kan dezelfde behandelvolgorde als behandeling van primaire warme of koude AIHA worden overwogen, conform module warme AIHA en module koude AIHA. In geval van recidief of refractariteit kan behandeling gericht op de onderliggende CLL gegeven worden.
Overwegingen
Diagnostiek
Bij CLL wordt ten eerste onderscheid gemaakt tussen een positieve DAT met of zonder hemolyse (24). Dit kan soms uitgebreid onderzoek, inclusief een beenmergpunctie, vergen, omdat anemie bij CLL multifactorieel van oorzaak kan zijn en resultaten van laboratoriumonderzoek (zoals LDH) ook in het kader van een actieve CLL veranderd kunnen zijn (22). Alhoewel zowel warme als koude autoantistoffen beschreven zijn als oorzaak van een positieve DAT met hemolyse, lijkt het merendeel warme AIHA te betreffen (10). Indien het alleen lokalisatie in het in het beenmerg betreft (small lymfocytic lymphoma/ SLL, dus niet geleukemiseerd) dient de differentiaal diagnose met CAD-LPD overwogen te worden.
Er bestaat ook literatuur waarin beschreven wordt dat de behandeling van CLL AIHA veroorzaakt, waarbij dit klassiek beschreven is bij behandeling met purine analogen (fludarabine, cladribine) (22). Echter ook bij nieuwere behandelingen (ibrutinib, venetoclax) bestaat hier anekdotische literatuur over (23). Zoals ook wordt beschreven in module Drug-induced AIHA/medicatie-geïnduceerde AIHA, is er geen onderzoek bekend waarmee een drug-induced AIHA te onderscheiden is van een AIHA die exacerbeert of ontstaat na gebruik van medicatie (maar dan als gevolg van immuundysregulatie beschouwd moet worden). Zorgvuldige evaluatie van het ontstaan van AIHA in relatie tot de start van medicatie en waar mogelijk staken van medicatie kan helpen dit onderscheid duidelijker te maken (3).
Behandeling
Er zijn geen systematische of gecontroleerde onderzoeken die behandeling van AIHA bij CLL beschrijven. Indien er naast AIHA een andere indicatie is om CLL te behandelen, wordt hiervoor verwezen naar de Nederlandse richtlijn voor behandeling van CLL (25). Hierbij is van belang te noemen dat zeer beperkte literatuur suggereert dat fludarabine mogelijk een hoger risico op therapie geassocieerde AIHA geeft, echter dit is alleen beschreven bij monotherapie, en niet bij de combinatie met cyclofosfamide, die wordt geadviseerd in de Nederlandse richtlijn (17, 22).
Indien AIHA de enige behandelindicatie is, is er volgens de werkgroep geen reden om in de eerste lijn anders te behandelen dan volgens het serologische type (warm of koud) in principe volgens de aanbevelingen in module warme AIHA en module koude AIHA, d.w.z. met corticosteroïden en eventueel rituximab bij wAIHA en rituximab bij kAIHA. In geval van refractariteit kan dan alsnog een behandeling voor de onderliggende CLL worden gegeven (1, 2, 22). In het algemeen wordt beschreven dat het merendeel van de patiënten met wAIHA bij CLL respondeert op steroïden, maar dat afbouw niet altijd lukt. Bij rituximab wordt in zeer beperkte literatuur een respons van rond de 70% beschreven (vergelijkbaar met de niet aan CLL gerelateerde AIHA) (2). Ten aanzien van een splenectomie wordt in de literatuur terughoudendheid geadviseerd, gezien bij eerdere of toekomstige behandeling van CLL een groter infectierisico verwacht kan worden.
Onderbouwing
Patiënten met CLL hebben vaker auto-immuunstoornissen dan patiënten met andere chronische lymfoproliferatieve aandoeningen (10-20% van de patiënten). Dit betreft in het merendeel van de gevallen auto-immuun cytopenieën, en voornamelijk AIHA (1). Het ontstaan van auto-immuun cytopenieën bij CLL is afhankelijk van complexe interacties tussen de monoklonale B lymfocyten, niet-klonale B lymfocten, abnormaal functionerende T-cellen en host factoren.
Aangezien CLL bij kinderen niet voorkomt, betreft dit hoofdstuk aanbevelingen voor volwassenen.
Er is op 30-04-2024 in Pubmed gezocht naar bewijs uit de literatuur voor beantwoording van de uitgangsvraag. De volledige zoekstrategie is opgenomen in de verantwoording. Hierbij is gekozen voor een uitgebreider systematisch literatuuronderzoek, waarbij alle behandelopties voor zowel kinderen als volwassenen in dezelfde search zijn meegenomen. Uit deze brede search zijn voor dit hoofdstuk artikelen geselecteerd die AIHA en CLL beschreven, waarbij benadrukt moet worden dat de search dus niet specifiek voor CLL verricht is. Daarnaast is gebruik gemaakt van bestaande internationale AIHA en CLL richtlijnen (1-3).
De werkgroep heeft op basis van de gevonden artikelen, lokale expertise vanuit de Nederlandse situatie en consensus binnen de werkgroep aanbevelingen geformuleerd.
Gezien de grote heterogeniteit en zeer beperkte kwaliteit van de literatuur zijn geen formele conclusies getrokken.
Resultaten
In totaal beschreven 18 artikelen CLL en AIHA (4-21). Dit betrof echter geen systematische onderzoeken of vergelijkende studies, maar case reports en series en niet systematische reviews. Omdat deze literatuur ook gebruikt wordt in 1 review uit deze search (22) en een later gevonden review (23) is besloten deze samen met de bestaande richtlijnen en internationale consensus artikelen (1, 2) te gebruiken als uitgangspunt. In de overwegingen worden de bevindingen uit deze stukken samengevat.
- 1. Oscier D, Dearden C, Eren E, Fegan C, Follows G, Hillmen P, et al. Guidelines on the diagnosis, investigation and management of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol. 2012;159(5):541-64.
- 2. Jäger U, Barcellini W, Broome CM, Gertz MA, Hill A, Hill QA, et al. Diagnosis and treatment of autoimmune hemolytic anemia in adults: Recommendations from the First International Consensus Meeting. Blood Rev. 2020;41:100648.
- 3. Hill QA, Stamps R, Massey E, Grainger JD, Provan D, Hill A. Guidelines on the management of drug-induced immune and secondary autoimmune, haemolytic anaemia. Br J Haematol. 2017;177(2):208-20.
- 4. Nikitin E, Kislova M, Morozov D, Belyakova V, Suvorova A, Sveshnikova J, et al. Ibrutinib in combination with rituximab is highly effective in treatment of chronic lymphocytic leukemia patients with steroid refractory and relapsed autoimmune cytopenias. Leukemia. 2023;37(7):1464-73.
- 5. Suzuki T, Miyakoshi S, Nanba A, Uchiyama T, Kawamoto K, Aoki S. A case of chronic lymphocytic leukemia complicated by autoimmune hemolytic anemia due to ibrutinib treatment. J Clin Exp Hematop. 2018;58(3):136-40.
- 6. Lacerda MP, Guedes NR, Yamakawa PE, Pereira AD, Fonseca A, Chauffaille M, et al. Treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia with venetoclax in relapsed chronic lymphocytic leukemia with del(17p). Ann Hematol. 2017;96(9):1577-8.
- 7. Nader K, Patel M, Ferber A. Ofatumumab in rituximab-refractory autoimmune hemolytic anemia associated with chronic lymphocytic leukemia: a case report and review of literature. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2013;13(4):511-3.
- 8. Mo CC, Njuguna N, Beum PV, Lindorfer MA, Vire B, Lee E, et al. Rapid clearance of rituximab may contribute to the continued high incidence of autoimmune hematologic complications of chemoimmunotherapy for chronic lymphocytic leukemia. Haematologica. 2013;98(8):1259-63.
- 9. D'Arena G, Guariglia R, La Rocca F, Trino S, Condelli V, De Martino L, et al. Autoimmune cytopenias in chronic lymphocytic leukemia. Clin Dev Immunol. 2013;2013:730131.
- 10. Hodgson K, Ferrer G, Montserrat E, Moreno C. Chronic lymphocytic leukemia and autoimmunity: a systematic review. Haematologica. 2011;96(5):752-61.
- 11. Rossignol J, Michallet AS, Oberic L, Picard M, Garon A, Willekens C, et al. Rituximab-cyclophosphamide-dexamethasone combination in the management of autoimmune cytopenias associated with chronic lymphocytic leukemia. Leukemia. 2011;25(3):473-8.
- 12. Smolej L, Belada D, Cermanová M, Maisnar V, Lunáková E. Severe anemia caused by combination of autoimmune hemolysis, pure red cell aplasia and massive bone marrow infiltration in an elderly patient with chronic lymphocytic leukemia: successful treatment with rituximab. Leuk Res. 2010;34(5):e140-1.
- 13. Zent CS, Ding W, Reinalda MS, Schwager SM, Hoyer JD, Bowen DA, et al. Autoimmune cytopenia in chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma: changes in clinical presentation and prognosis. Leuk Lymphoma. 2009;50(8):1261-8.
- 14. Osterborg A, Karlsson C, Lundin J. Alemtuzumab to treat refractory autoimmune hemolytic anemia or thrombocytopenia in chronic lymphocytic leukemia. Curr Hematol Malig Rep. 2009;4(1):47-53.
- 15. Dearden C. Disease-specific complications of chronic lymphocytic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008:450-6.
- 16. Gentile M, Lucia E, Iorio C, Vigna E, Mazzone C, Morelli R, et al. Prompt and sustained response of a steroid-refractory autoimmune hemolytic anemia to a rituximab-based therapy in a chronic lymphocytic leukemia patient. Cancer Chemother Pharmacol. 2008;62(4):741-3.
- 17. Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, Thomas DA, Cortes JE, Giles FJ, et al. Immune anaemias in patients with chronic lymphocytic leukaemia treated with fludarabine, cyclophosphamide and rituximab--incidence and predictors. Br J Haematol. 2007;136(6):800-5.
- 18. Hamblin TJ. Autoimmune complications of chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol. 2006;33(2):230-9.
- 19. Shvidel L, Shtalrid M, Berrebi A. Intractable autoimmune hemolytic anemia in B cell chronic lymphocytic leukemia resolved by Rituximab. Leuk Lymphoma. 2004;45(7):1493-4.
- 20. Zaja F, Vianelli N, Sperotto A, Patriarca F, Tani M, Marin L, et al. Anti-CD20 therapy for chronic lymphocytic leukemia-associated autoimmune diseases. Leuk Lymphoma. 2003;44(11):1951-5.
- 21. Kyasa MJ, Parrish RS, Schichman SA, Zent CS. Autoimmune cytopenia does not predict poor prognosis in chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. Am J Hematol. 2003;74(1):1-8.
- 22. Hodgson K, Ferrer G, Pereira A, Moreno C, Montserrat E. Autoimmune cytopenia in chronic lymphocytic leukaemia: diagnosis and treatment. Br J Haematol. 2011;154(1):14-22.
- 23. Autore F, Pasquale R, Innocenti I, Fresa A, Sora F, Laurenti L. Autoimmune Hemolytic Anemia in Chronic Lymphocytic Leukemia: A Comprehensive Review. Cancers (Basel). 2021;13(22).
- 24. Dearden C, Wade R, Else M, Richards S, Milligan D, Hamblin T, et al. The prognostic significance of a positive direct antiglobulin test in chronic lymphocytic leukemia: a beneficial effect of the combination of fludarabine and cyclophosphamide on the incidence of hemolytic anemia. Blood. 2008;111(4):1820-6.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 17-06-2026
Beoordeeld op geldigheid : 17-06-2026
Herziening
De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2031 bepaalt de Nederlandse Internisten Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Als nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven, zal dit eerder gebeuren. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een nieuwe richtlijnwerkgroep.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Algemene gegevens
Financiering
De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een toegekende projectsubsidie vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). SKMS heeft geen invloed gehad op de inhoud van deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met auto-immuun hemolytische anemie.
De richtlijnwerkgroep bestond uit de volgende personen:
- Dr. S.J. Bernelot Moens, internist-hematoloog, Amsterdam UMC, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter)
- Dr. J.M.I. Vos, internist-hematoloog, Amsterdam UMC, namens de Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. I Bultink, reumatoloog, Amsterdam UMC, namens de Nederlandse vereniging voor Reumatologie
- Dr. H.A.M. Kooistra, hematoloog, UMCG, namens de Nederlandse Internisten Vereniging
- M. Jalink, hematoloog/transfusie specialist, LUMC, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Dr. L. van Vulpen, hematoloog, UMCU, namens de Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. P. te Boekhorst, hematoloog/transfusie specialist, LUMC, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Dr. D.E. Evers, hematoloog, namens de Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. H. Russcher, klinisch chemicus, Erasmus MC, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Dr. E. Wenstedt, klinisch chemicus in opleiding, Erasmus MC, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Dr. C. Folman, klinisch chemicus, Sanquin, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Dr. E. Huijssen-huisman, kinderarts, Erasmus MC, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. C. van der Torren, kinderarts, Amsterdam UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. E. Rettenbacher, kinderarts, Amsterdam UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
De uitwerking van de uitgangsvragen m.b.v. systematisch literatuuronderzoek en aanvullende overwegingen in conceptteksten voor de richtlijn is voorbereid door SBM. Alle conceptteksten zijn meerdere malen besproken in vergaderingen van de subwerkgroepen (diagnostiek, behandeling, bloedtransfusie, kinderen) en de richtlijnwerkgroep en in concept vastgesteld. Methodologisch advies werd gegeven door onafhankelijk richtlijnmethodoloog dr. M.K. Tuut (PROVA). Alle werkgroepleden zijn verantwoordelijk en stemmen in met de volledige tekst van deze richtlijn.
Voor de commentaarfase is de conceptrichtlijn voorgelegd aan een klankbordgroep, bestaande uit de volgende personen:
- Dr. E. Beckers, hematoloog, namens de Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. V.M.J. Novotny, namens de Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Mw. M. Nillesen, hematoloog, namens de Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. M. Hoeks, hematoloog, namens de Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. C.L. de Groot-Eckhardt, kinderarts, UMCU, namens de Nederlandse Vereniging voor kindergeneeskunde
- Dr A. van der Veer, kinderarts, MUMC, namens de Nederlandse Vereniging voor kindergeneeskunde
- Dr. A. Albersen, klinisch chemicus, LUMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Mw. R. Verstappen, namens de Stichting Zeldzame Bloedziekten
- Mw. D.L. Havinga, namens de Stichting Zeldzame Bloedziekten
- Mw. H. Klaseboer, namens de Stichting Zeldzame Bloedziekten
Belangenverklaringen
Alle richtlijnwerkgroepleden hebben een KNAW-belangenverklaring ingevuld. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de richtlijnwerkgroep geconstateerd. Een overzicht v.d. ingevulde belangenverklaringen is opgenomen in de belangentabel.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Acties naar aanleiding van belangen |
|
S.J.Bernelot Moens |
Internist-Hematoloog, Amsterdam UMC |
Voorzitter AIHA richtlijn commissie, onbetaald Lid ODAP-indicatiecommissie sutimlimab, onbetaald Sprekersvergoedingen van Janssen, Sanofi, AOP Health en BeOne. Uitbetaald aan Amsterdam UMC en niet persoonlijk ontvangen |
Geen |
Geen |
2025 LSBR early career grant voor onderzoek naar B cel signalling in AIHA Als centrum deelname aan diverse farmaceutische studies naar wAIHA en kAIHA |
Amsterdam UMC AIHA expertise centrum |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
A.A. Albersen |
Klinisch chemicus, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
E.A.M. Beckers |
Internist-Hematoloog, MUMC |
Lid ODAP-indicatiecommissie sutimlimab, onbetaald Lid Landelijke GebruikersRaad Sanquin, onbetaald Lid NIV sectie bloedtransfusie, onbetaald Lid NIV sectie Hematologie, onbetaald Voorzitter Medische Advies Raad Sanquin, betaald Voorzitter Ethische Advies Raad Sanquin. Betaald Lid van de ZonMW commissiepoule Goed Gebruik Geneesmiddelen, betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog/Transfusiespecialist, Erasmus MC |
Lid ODAP-indicatiecommissie sutimlimab, onbetaald Voorzitter Stichting TRIP (Transfusie Reacties in Patienten), onbetaald Voorzitter HOVON werkgroep, onbetaald Deelname advies raad SanofI (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
I. Bultink |
Reumatoloog, Amsterdam UMC |
Lid medisch actienetwerk Amnesty International; onbetaald vrijwilligerswerk. |
Deelname aan adviesraad op verzoek van AstraZeneca dd. 6-7-2023 met betrekking tot de plaatsbepaling van anifrolumab in de behandeling van patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE). Dit heeft geen plaats in de behandeling van AIHA |
Geen |
1. Onderzoeksproject: "Onderzoek naar de oorzaak van zwangerschapscomplicaties bij vrouwen met systemische lupus erythematosus (SLE)". Subsidie: toegekend in 2023 door NVLE Fonds, Utrecht, Nederland (Main applicant). 2. Onderzoeksproject: "Designing an in vitro placenta model to study maternal-fetal tolerance in SLE patients". Subsidie: Amsterdam Reproduction & Development Open Research Grant 2021, toegekend in 2021 door onderzoeksinstituut Amsterdam Reproduction & Development, Amsterdam UMC, Amsterdam (Co-applicant). 3. Onderzoeksproject: "Failing maternal-fetal tolerance in SLE: finding the molecular mechanisms behind pregnancy complications". Subsidie: FOREUM Career Research Grant, toegekend in 2021 door FOREUM Foundation for Research in Rheumatology, Kilchberg, Zwitserland (Co-applicant). 4. Onderzoeksproject: "Fundamental mechanisms behind failing maternal-fetal tolerance in SLE pregnancy". Subsidie: Amsterdam UMC Postdoc Career Bridging Grant 2021, toegekend door Amsterdam UMC, Amsterdam (Co-applicant). |
Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie: 1. Vice-voorzitter Medische Advies Raad van de Nationale Vereniging LE patiënten (NVLE). 2. Medisch adviseur Reumapatiëntenvereniging Amstelland en omstreken |
geen |
Geen (niet relevant) |
|
C.L. Eckhardt |
Kinderhematoloog, UMCU |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
D.E. Evers |
Internist-Hematoloog en transfusiespecialist, Radboud UMC |
Lid ODAP-indicatiecommissie sutimlimab, onbetaald
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
C. Folman |
Senior klinisch laboratorium specialist, Sanquin Diagostiek BV |
Docent Hogeschool Arnhem Nijmegen (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
M. Hoeks |
Internist-Hematoloog/transfusiespecialist, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
E. Huisman |
Kinderhematoloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
M. Jalink |
Internist-Hematoloog/Transufisiespecialist in opleiding, LUMC |
Lid ODAP-indicatiecommissie sutimlimab, onbetaald
|
Geen |
Geen |
Geen |
LUMC, AIHA expertise centrum |
|
Geen (niet relevant) |
|
H. Klaseboer |
Patiënt vertegenwoordiger, Lid van de klankbordgroep AIHA |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
H.A.M. Kooistra |
Internist-Hematoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Deelname als lokale PI aan de HOVON 169 (onderzoek naar zanubrutinib bij kAIHA), hiervan zijn de uitkomsten niet opgenomen in de richtlijn omdat deze nog niet bekend zijn. |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
M. Nillesen |
Internist-Hematoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
V.M.J. Novotny |
Internist-Hematoloog/transfusie specialist Parttime werkzaam als internist-hematoloog bij een prive Kliniek (Balans-Bilance als eigenaar) voor 10 uur per week |
Lid expertise-groep leefstijl en kanker, onbetaald. Gastdocent AIM, betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
E. Rettenbacher |
Kinderhematoloog, Emma kinderziekenhuis, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
H. Russcher |
Klinisch chemicus, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
C.R. van der Torren |
Kinderarts en fellow kinderhematologie, Amsterdam UMC (0.4 FTE) Transfusiespecialist in opleiding, Sanquin Bloedbank (0.4 FTE) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
M. Tuut |
Zelfstandig richtlijnmethodoloog/epidemioloog - PROVA, Varsseveld (fulltime) |
- Buitenpromovenda - Care and Public Health Institute, Maastricht University (Rational diagnostic testing - how to increase awareness of uncertainty - onbetaald - Lid ZonMw programmacommissies Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg, Beter Thuis en Verbetering kwaliteit Poortwachtersproces - vacatiegelden - Lid organisatiecomité GENEVER (netwerkorganisatie van richtlijnontwikkelaars) - onbetaald - Lid stuurgroep en commissies Richtlijnennetwerk Nederland - onbetaald - Lid GRADE Working Group en Dutch GRADE Network - onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
A. van der Veer |
Kinderarts – kinderhematoloog, Mosakids kinderziekenhuis, MUMC+, Maastricht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen (niet relevant) |
|
R. Verstappen |
Patiënt vertegenwoordiger, Lid van de klankbordgroep AIHA |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen (niet relevant) |
|
J.M.I. Vos |
Internist-Hematoloog, Amsterdam UMC |
- Voorzitter landelijke werkgroep AIHA - Lid ODAP-indicatiecommissie sutimlimab, onbetaald - Sprekersvergoedingen van Janssen, Sanofi, Beigene, Abbviee/Genmab, Uitbetaald aan Amsterdam UMC en niet persoonlijk ontvangen - Deelname wetenschappelijke adviesraad Sanofi, Jansen. Uitbetaald aan Amsterdam UMC en niet persoonlijk ontvangen |
geen |
geen |
Diverse onderzoeksbeurzen van LSBR en EHA voor pathofysiologisch onderzoek naar AIHA Als centrum deelname aan diverse farmaceutische studies naar wAIHA en kAIHA PI en Initiatief nemer van de HOVON 169 (onderzoek naar zanubrutinib bij kAIHA), hiervan zijn de uitkomsten niet opgenomen in de richtlijn omdat deze nog niet bekend zijn. |
Amsterdam UMC AIHA expertise centrum |
geen |
Geen (niet relevant) |
|
L. van Vulpen |
Internist-Hematoloog |
Vice-voorzitter hoofdredactieraad NTvH, onbetaald Secretaris NVHB, onbetaald Lid ODAP-indicatiecommissie sutimlimab, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen (niet relevant) |
|
E. Wenstedt |
Klinisch chemicus in opleiding, Erasmus MC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen (niet relevant) |
Inbreng patiëntenperspectief
Het patiëntenperspectief in deze richtlijn is gewaarborgd door deelname van vertegenwoordigers van de Stichting Zeldzame Bloedziekten – AIHA Contactgroep aan de richtlijnwerkgroep. Bijvoorbeeld bij het vaststellen van relevante uitkomstmaten en het formuleren van de aanbevelingen zijn telkens expliciet de waarden en voorkeuren van patiënten meegenomen. Ook hebben ten aanzien van de geformuleerde aanbevelingen separate overleggen met de patiëntvertegenwoordigers plaatsgevonden.
Een samenvatting voor patiënten is opgenomen in bijlage Informatie voor patiënten
Implementatie
De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo is bij het vaststellen van de knelpunten gekeken naar knelpunten uit de praktijk, waarvan het veld graag wil dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. In het implementatieplan, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken.
Werkwijze
De ontwikkeling van deze richtlijn is uitgevoerd volgens de criteria die zijn beschreven in het AGREE-II instrument en het document Richtlijnen 2.0 (1, 2). Daarbij is waar relevant gewerkt volgens de GRADE methodiek, waarbij gebruik is gemaakt van GRADEpro voor het opstellen van de GRADE evidence profielen (3, 4).
Knelpuntenanalyse
Aan de hand van voor de financieringsaanvraag van deze richtlijn opgestelde knelpunten is in de eerste vergadering van de richtlijnwerkgroep gediscussieerd over knelpunten die in de richtlijn aan de orde zouden moeten komen. Gezien dit een nieuwe richtlijn betreft zijn de knelpunten globaal benoemd en worden deze verder gespecificeerd in de uitgangsvragen.
De door de richtlijnwerkgroep vastgestelde globale knelpunten zijn:
- Hoe en waar doen we diagnostiek?
- Hoe behandelen we (en waar behandelen we)?
- Wanneer en hoe geven we transfusies?
- Hoe is de zorg voor AIHA patiënten in Nederland georganiseerd?
Uitgangsvragen
Op basis van de knelpuntenanalyse is een veelheid aan uitgangsvragen opgesteld en door de richtlijnwerkgroep besproken en geaccordeerd. Bij de uitwerking van de uitgangsvragen zijn verschillende subuitgangsvragen/zoekvragen uitgewerkt, zie daarvoor de inhoudelijke hoofdstukken van deze richtlijn.
Literatuuronderzoek
Deze richtlijn beschrijft alle aspecten die horen bij AIHA: diagnostiek, medicamenteuze behandeling, ondersteunende behandeling, aandachtspunten bij bijzondere groepen, bloedtransfusie en organisatie van zorg. Dit zijn onderwerpen waarbij er zeer wisselende beschikbaarheid van bewijs is, maar in het algemeen is er weinig gericht of goed vergelijkend onderzoek verricht naar diagnostiek en behandeling van AIHA. Voor een aantal deelvragen is systematisch onderzoek gedaan zoals beschreven, voor het merendeel van de aanbevelingen betreft de level of evidence laag tot zeer laag, en zijn deze gebaseerd op expert opinie en consensus binnen de werkgroep. Voor een deel van de vragen wordt verwezen naar relevante andere richtlijnen.
Waar gespecifieerd zijn PICO’s uitgewerkt binnen de richtlijnwerkgroep, waarna het literatuuronderzoek is uitgevoerd. Specificaties hiervan zijn beschreven in de betreffende hoofdstukken per uitgangsvraag. Over het algemeen is gezocht in PubMed, waarbij gezocht is naar combinaties van gecontroleerde trefwoorden en vrije tekst. Daarnaast is de literatuurselectie uitgevoerd met tevoren vastgestelde selectiecriteria in twee stappen: eerst op basis van titel en abstract en daarna op basis van de volledige tekst. De geïncludeerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit en inhoud en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en beschreven in de tekst van de hoofdstukken. De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de GRADE methodiek (3, 4). GRADE evidence profielen, gemaakt met de guidelinedevelopment tool per uitgangsvraag zijn weergegeven (zie de betreffende hoofdstukken). Op basis van de evidence zijn conclusies geformuleerd, voorzien van een gradering volgens de GRADE methodiek. De betekenis van deze gradering is als volgt:
|
GRADE |
Symbool |
Definitie |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect. |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕O |
Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
Laag |
⊕⊕OO |
Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
Zeer laag |
⊕OOO |
Er is veel onzekerheid over het werkelijke effect. |
Van evidence naar aanbevelingen
In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten (5, 6). Op basis van de evidence en de overige overwegingen zijn vervolgens door de richtlijnwerkgroep aanbevelingen geformuleerd.
Alle conceptteksten zijn meerdere malen besproken in vergaderingen van de richtlijnwerkgroep en in concept vastgesteld. Alle werkgroepleden zijn verantwoordelijk en stemmen in met de volledige tekst van deze richtlijn.
Commentaar- en autorisatiefase
In februari 2026 is de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan de volgende partijen:
- Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Associatie Physician Assistants
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie
- Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
- Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen
- Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen
- Sanquin
- Stichting Zeldzame Bloedziekten – AIHA Contactgroep
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Zelfstandige Klinieken Nederland
- Zorginstituut Nederland
- Zorgverzekeraars Nederland
Het commentaar uit de commentaarronde is geanalyseerd door de richtlijnwerkgroep en verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn, waarbij de verwerking van de commentaren is teruggekoppeld aan de indieners ervan. De definitieve versie van de richtlijn is ter autorisatie voorgelegd.
De belangrijkste commentaren betreffen het hoofdstuk diagnostiek en met name de rol van het eluaat en de rol van de aanvullende testen bij verdenking op koude AIHA. De teksten zijn verduidelijkt en de plaats en al dan niet noodzaak van deze testen is duidelijker beschreven n.a.v. het commentaar.
Referenties
- Adviescommissie Richtlijnen - Raad Kwaliteit. Medisch specialistische richtlijnen 2.0. 2011.
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42.
- Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009;64(5):669-77.
- Kunz R, Burnand B, Schunemann HJ, Grading of Recommendations AD, Evaluation Working G. [The GRADE System. An international approach to standardize the graduation of evidence and recommendations in guidelines]. Internist (Berl). 2008;49(6):673-80.
- Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016;353:i2089.
- Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016;353:i2016.
Zoekverantwoording
Beleid en medicamenteuze behandeling wAIHA
Zoekblok warme auto-immuun hemolytische anemie
anemia, autoimmune hemolytic[MeSH Terms] AND (humans[Filter])
(hemoly*[Title/Abstract]) OR (heamoly*[Title/Abstract]) AND (humans[Filter])
AND
((warm[Title/Abstract]) OR (acquier*[Title/Abstract])) OR (autoimmun*[Title/Abstract]) AND (humans[Filter])
AND
(anemi*[Title/Abstract]) OR (anaemi*[Title/Abstract]) AND (humans[Filter])
Zoekblok behandeling
(((((((Rituximab[MeSH Terms]) OR (rituximab[Title/Abstract]) OR (CD20[Title/Abstract] OR anti-CD20[Title/Abstract] OR CD20-a* [Title/Abstract]) OR (immunotherapy [MeSH Terms]) OR (immunotherap* [Title/Abstract])) OR (prednisone[MeSH Terms])) OR (corticoster*[Title/Abstract])) OR (steroi*[Title/Abstract])) OR (steroids[MeSH Terms])) OR (splenectomy[Title/Abstract])) OR (splenectomy[MeSH Terms]) AND (humans[Filter])
Randvoorwaarden
AND ("1980/01/01"[Date - Publication] : "3000"[Date - Publication])
AND ENGLISH [LA] OR DUTCH [LA] OR GERMAN [LA]
Filters
Human