(Poliklinische) follow-up
Uitgangsvraag
Hoe dient de (poliklinische) follow-up na behandeling van de scaphoïdfractuur eruit te zien?
Aanbeveling
Zorg bij iedere patiënt met een scaphoïdfractuur voor structurele, periodieke follow-up om het gewenste beloop van het herstel te controleren en zo nodig bij te sturen. Bespreek ook wie het aanspreekpunt is van de patiënt en bij welke klachten hij/zij aan de bel moet trekken.
Plan de eerste poliklinische controle van de scaphoïdfractuur binnen 2 weken na chirurgische behandeling of 4 weken na niet-chirurgische behandeling.
Plan de volgende controle 6 weken na start van de behandeling om het gewenste beloop van het herstel te controleren en bij te sturen.
Plan de volgende controle 3-4 maanden na de start van de behandeling in
- om lange termijn complicaties van de behandeling uit te sluiten
- inschatting te kunnen maken van
- het klinisch herstel van de scaphoïdfractuur
- de botgenezing van de scaphoïdfractuur
- eventuele functionele beperkingen te kunnen monitoren in geval van uitblijvende genezing.
Overweeg in principe in alle gevallen een CT-scan 3-4 maanden na start van de behandeling om de mate van radiologische genezing van de scaphoïdfractuur adequaat te kunnen inschatten.
Informeer de patiënt expliciet om opnieuw contact op te nemen met de hoofdbehandelaar als het feitelijke herstel van hand- en polsfunctie achterblijft op het te verwachtte herstel sinds de start van de behandeling zoals vooraf besproken door de behandelaar.
Overwegingen
Scaphoïdfracturen en de behandeling daarvan kunnen in voorkomende gevallen leiden tot significante functionele beperkingen en pijn, met mogelijke ernstige maatschappelijke en sociaaleconomische consequenties, met name in geval van gefaalde of niet (tijdig) ingestelde behandeling. Voor een groot deel wordt het resultaat van de behandeling bepaald door de beslissingen die worden genomen bij initiële indicatiestelling voor chirurgisch dan wel niet-chirurgisch ingrijpen en de daaropvolgende behandeling. Echter ook in het traject na de initiële behandeling zijn er factoren die de uitkomst van behandeling van de acute scaphoïdfractuur significant kunnen beïnvloeden. Een adequate nabehandeling en poliklinische follow-up is derhalve van groot belang om het beloop zowel in een vroeg stadium als in een later stadium te kunnen evalueren en in geval van afwijkingen of complicaties te kunnen interveniëren.
De bekendste complicaties van de niet-chirurgische behandeling van acute scaphoïdfracturen zijn pijn, stijfheid, vertraagde werkhervatting en non-union. Stijfheid en pijn zijn complicaties die zich met name op korte termijn (eerste 4-8 weken) openbaren. Stijfheid treedt met name op bij (te) langdurige gipsimmobilisatie. In dat kader is het belangrijk om het eerste controlemoment te plannen 4-5 weken na start van de behandeling om de gipsimmobilisatie tijdig te kunnen beëindigen en vroeg functioneel herstel te kunnen objectiveren. Het is de taak van de behandelaar om stagnatie in voortgang van hand- en polsfunctie tijdig te signaleren en te overwegen om de patiënt in een vroeg stadium te verwijzen naar de een fysio- of ergotherapeut met aantoonbare kennis en werkervaring op het gebied van hand- en polspathologie (zie voor toelichting module Indicaties voor handtherapie en medisch specialistische revalidatie) om het herstel te bevorderen. Het structureel gebruiken van Patient-Reported Outcome Measurements (PROMs) alsmede structureel documenteren van (actieve) range of motion (AROM) kan helpen beter inzicht te krijgen in het functioneren van de patiënt en hierop te kunnen evalueren en gericht te sturen.
Vertraagd functioneel herstel leidt in veel gevallen tot vertraagde werkhervatting. In dat kader is het vroeg signaleren van achterblijvend herstel van hand- en polsfunctie eveneens relevant bij de beslissing om vroegtijdig te verwijzen naar een fysio- of ergotherapeut met aantoonbare kennis en werkervaring op het gebied van hand- en polspathologie (zie voor toelichting module Indicaties voor handtherapie en medisch specialistische revalidatie), of in sommige gevallen een indicatie te stellen voor medisch-specialistische revalidatie (MSR).
In geval van niet-chirurgische behandeling is controle op middellange termijn (2-4 maanden) van belang om naast herstel van patiënt gerapporteerde en functionele uitkomsten ook de genezing van de fractuur te objectiveren.
Radiologische controle van de fractuur en aantonen van union alsmede uitsluiten van non-union is in veelvoorkomende gevallen aan te raden. Dit met name om lange termijn complicaties van het niet genezen van de scaphoïdfractuur, zoals posttraumatische artrose, redelijkerwijs uit te sluiten. Onderzoek heeft aangetoond dat standaard röntgenfoto’s in dat kader minder betrouwbaar zijn om botgenezing aan te tonen dan een CT-scan (Hannemann, 2013; Hannemann, 2015). De werkgroep adviseert dan ook om radiologische controle van de scaphoïdfractuur op middellange termijn (3-4 maanden) middels CT-scan te laten plaatsvinden.
In geval van een chirurgisch behandelde acute scaphoïdfractuur dient de behandelaar alert te zijn op het ontstaan van post-chirurgische complicaties die het beloop kunnen beïnvloeden. Recent onderzoek heeft aangetoond dat in 14% van de gevallen na chirurgische behandeling van een acute scaphoïdfractuur tenminste 1 complicatie optreedt (Dias, 2020). Voorbeelden van dergelijke complicaties na chirurgische behandeling van de acute scaphoïdfractuur zijn schroefpenetratie met kraakbeenschade, zenuwschade (hypo-aesthesie), littekenhypertrofie en wondinfectie. Poliklinische controle in de vroege fase na chirurgische behandeling (2-4 weken) is derhalve aan te bevelen. Naast het belang van vroegtijdig ontdekken en eventueel behandelen van deze complicaties is het uiteraard ook na chirurgische behandeling van de scaphoïdfractuur de taak van de behandelaar om stagnatie in hand- en polsfunctie tijdig te signaleren en te overwegen de patiënt in een vroeg stadium te verwijzen naar een fysio- of ergotherapeut met aantoonbare kennis en werkervaring op het gebied van hand- en polspathologie(zie voor toelichting module Indicaties voor handtherapie en medisch specialistische revalidatie).
Controle na ongeveer 6 weken wordt in veel gevallen geadviseerd om het gewenste beloop van het herstel te controleren en bij te sturen. Eventueel kan hier röntgendiagnostiek plaatsvinden.
Middellange termijn controle na chirurgische behandeling is van belang om herstel van functionele uitkomsten te objectiveren, de impact van de behandeling op het dagelijks functioneren in te schatten (werk- en activiteitenhervatting) alsmede de radiologische genezing te objectiveren. Hierbij spelen dezelfde overwegingen een rol als bij de niet-chirurgische behandeling en adviseert de werkgroep een CT-scan om de mate van botgenezing te verifiëren na 3 tot 4 maanden.
De werkgroep adviseert verdere controles alleen te laten plaatsvinden als het beloop niet past bij het verwachte resultaat vanuit zowel het perspectief van de patiënt als de behandelaar en verdere poliklinische controle van invloed kan zijn op de uitkomst van behandeling. Het verdient wel de aanbeveling om de patiënt expliciet te informeren om opnieuw contact op te nemen als het feitelijke herstel van hand- en polsfunctie achterblijft op het te verwachtte herstel sinds de start van de behandeling zoals vooraf besproken door de behandelaar.
Waarden en voorkeuren van de patiënt
Het belangrijkste doel voor de patiënt is genezing van de fractuur en zo snel mogelijk hervatten van activiteiten met een zo klein mogelijke kans op complicaties. Een adequate en periodieke follow-up zoals bovenstaand geschetst zal helpen om het gewenste beloop te controleren en zo nodig bij te sturen. De keuze voor het aantal en de timing van de poliklinische follow-up momenten moet dusdanig zijn dat de voordelen ervan (controleren van beloop en zo nodig bijsturen) moeten opwegen tegen de nadelen (meerdere afspraken na afloop van de behandeling). De zorgverlener moet de patiënt daarover actief informeren en samen beslissen welk aantal en timing het beste bij de situatie van de patiënt past. Geef ook aan voor welke afspraken het eventueel mogelijk is een online of telefonisch consult te plannen, naast de mogelijkheid fysiek een afspraak te hebben. Het moet daarnaast voor de patiënt duidelijk zijn wie zijn/haar aanspreekpunt is gedurende de nabehandeling en wanneer (bij welke klachten) hij/zij aan de bel moet trekken.
Kosten (middelenbeslag)
Adequate en periodieke follow-up waarbij het gewenste beloop wordt gecontroleerd zal naar alle waarschijnlijkheid bijdragen aan het vroegtijdig en actief opsporen van afwijkingen in het normale beloop en/ of complicaties. Het vroegtijdig herkennen en behandelen van afwijkingen in normale beloop en/ of complicaties zal naar alle verwachting bijdragen aan eerder en voorspoedig herstel waardoor patiënt activiteiten en werk mogelijk eerder kan hervatten. Naar alle waarschijnlijkheid zal dit leiden tot een mogelijke kostenreductie. Er is echter geen literatuur beschikbaar die dit ondersteunt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het inrichten van adequate periodieke follow-up voor de scaphoïdfractuur door een ter zake deskundige behandelaar zal in de meeste ziekenhuizen geen probleem zijn. Ten aanzien van de aanbeveling om de genezing middels CT-scan te objectiveren moeten logistieke afspraken gemaakt worden met de afdeling radiologie om dat in te passen in het follow-up schema voor de patiënt waarbij dat bij voorkeur niet leidt tot extra reisbewegingen voor de patiënt. Idealiter worden die afspraken dan ook gecombineerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Ongeacht het soort en de vorm van de primaire behandeling van de acute scaphoïdfractuur dient er een adequate nabehandeling en poliklinische follow up te zijn. Het doel hierbij op de korte termijn (eerste 4-6 weken) en de lange termijn (4-12 maanden) is verschillend. Bij de niet-chirurgische behandeling is de korte termijn follow-up van belang om tijdig de gipsbehandeling te beëindigen en te evalueren of er klachten zijn zoals gipsklachten, stijfheid en pijn. Daarnaast dient tijdens de korte-termijn follow-up voorlichting gegeven te worden over het belang van actief bewegen van de pols en de mate en mogelijkheden van inzet van de pols in het dagelijks leven. Bij de chirurgische behandeling dient er daarnaast ook aandacht te zijn voor het risico van ontstaan van complicaties zoals wondinfecties op korte termijn en adhesies van pezen en littekenhypertrofie op middellange en lange termijn. Bij zowel chirurgische als niet-chirurgische behandeling is de middellange en lange termijn controle van belang voor controle van herstel van functie en inzetbaarheid van hand en pols alsmede bevestiging van genezing (union) van de fractuur.
In dit kader is een adequate nabehandeling en poliklinische follow-up van essentieel belang bij zowel de chirurgische als niet-chirurgische behandeling van acute scaphoïdfracturen om complicaties vroegtijdig te constateren, het beleid daarop aan te passen en adequaat functieherstel na behandeling te verifiëren.
Samenvatting literatuur
It is difficult to formulate a comprehensive research question/design for this question. There are therefore no research results available that provide an unambiguous answer to the question. However, there are studies available that shed light on parts of the question asked. The recommendations in this module are therefore based on considerations that partly arise from the results of these studies. These considerations have been drawn up by the working group members based on knowledge from practice and, where possible, substantiated by non-systematic literature research arising from the aforementioned studies.
Referenties
- Hannemann PF, Brouwers L, van der Zee D, Stadler A, Gottgens KW, Weijers R, Poeze M, Brink PR. Multiplanar reconstruction computed tomography for diagnosis of scaphoid waist fracture union: a prospective cohort analysis of accuracy and precision. Skeletal Radiol. 2013 Oct;42(10):1377-82. doi: 10.1007/s00256-013-1658-8. Epub 2013 Jun 6. PMID: 23740357.
- Hannemann PFW, Brouwers L, Dullaert K, van der Linden ES, Poeze M, Brink PRG. Determining scaphoid waist fracture union by conventional radiographic examination: an analysis of reliability and validity. Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Feb;135(2):291-296. doi: 10.1007/s00402-014-2147-9. Epub 2015 Jan 3. PMID: 25555379.
- Dias JJ, Brealey SD, Fairhurst C, Amirfeyz R, Bhowal B, Blewitt N, Brewster M, Brown D, Choudhary S, Coapes C, Cook L, Costa M, Davis T, Di Mascio L, Giddins G, Hedley H, Hewitt C, Hinde S, Hobby J, Hodgson S, Jefferson L, Jeyapalan K, Johnston P, Jones J, Keding A, Leighton P, Logan A, Mason W, McAndrew A, McNab I, Muir L, Nicholl J, Northgraves M, Palmer J, Poulter R, Rahimtoola Z, Rangan A, Richards S, Richardson G, Stuart P, Taub N, Tavakkolizadeh A, Tew G, Thompson J, Torgerson D, Warwick D. Surgery versus cast immobilisation for adults with a bicortical fracture of the scaphoid waist (SWIFFT): a pragmatic, multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2020 Aug 8;396(10248):390-401. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30931-4. PMID: 32771106.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-11-2024
Laatst geautoriseerd : 05-11-2024
Geplande herbeoordeling : 05-11-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van acute scaphoïdfracturen.
Werkgroep
dr. S.D. (Simon) Strackee* (voorzitter, tot maart 2022), Plastisch, reconstructief en handchirurg, NVPC
dr. P.F.W. (Pascal) Hannemann (voorzitter, vanaf mei 2022), traumachirurg / hand-polschirurg, NVvH
dr. J. (Jan) Debeij, Plastisch hand-, pols- en elleboogchirurg, Epidemioloog B, NVPC
drs. R.S. (Robert) de Wijn, Plastisch chirurg, NVPC
dr. J.S. (Sebastiaan) Souer, Orthopedisch chirurg, NOV
dr. M. (Mark) van Heijl, Traumachirurg, NVvH
dr. R.M. (Robbert) Wouters, Assistant Professor/Universitair Docent, NVHT/KNGF
drs. M. (Murat) Özdemir, MSK Radioloog, NVvR
drs. O.B. (Odile) Thole, SEH-arts, NVSHA
*overleden
Klankbordgroep
K. (Karin) den Hertog, gipsverbandmeester, VGN
T. (Thomas) Jonkergouw, PFN (tot mei 2023)
M. (Maike) Broere, PFN (vanaf mei 2023)
Met ondersteuning van
Dr. J. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot oktober 2022)
Dr. L.M. (Lisette) van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf oktober 2022 tot november 2023)
Dr. J.G.M. (Jacqueline) Jennen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf november 2023 tot juni 2024)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Strackee (overleden, voorzitter tot maart 2022)
*Overleden op 05-03-2022 |
Plastisch, reconstructief en Handchirurg. Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Locatie AMC
|
Plastisch chirurg betaald AMC |
Samenwerking onderzoeksgroep Pols imaging AMC met P. Honigman Universiteit Basel in het kader van Academische promotie Universiteit van Amsterdam. Het onderwerp is ontwikkeling van een scaphoïd prothese. Dit onderzoek is deels gefinancierd door Medartis AG Basel
Samenwerking onderzoeksgroep Pols imaging AMC met M. Hafeli Chur in het kader van Academische promotie Universiteit van Amsterdam. Het onderwerp is ontwikkeling van een Lunatum prothese. Dit onderzoek is deels gefinancierd door Medartis AG Basel |
Geen actie |
|
Hannemann (voorzitter vanaf mei 2022)
|
Traumachirurg / Hand-polschirurg Maastricht UMC |
* Plaatsvervangend opleider heelkunde regio VIII (onbetaald) |
* ZonMW - Onderzoek naar nut van autologe bottransplantatie bij de correctie osteotomie van de distale radius (projectleider) * Inscite - Onderzoek naar duurzame oplossing voor behandeling van posttraumatische artrose van de pols
Aangevuld mei 2022: |
Geen actie |
|
Heijl, van
|
* Traumachirurg Hand en pols Centrum Diakonessenhuis Utrecht/ Zeist/ Doorn (0,8 fte) |
* Lid commissie hand- en polsletsel Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (onbetaald) |
* ZonMw - Operatief versus conservatief skiduimen - Projectleider * Innovatiefonds zorgverzekeraars - Development of Hand Surgery Outcome Application with integrated VR-glove - Projectleider * Operatief versus conservatief proximale humerusfracturen - Projectleider * ZonMw - Cast immobilisation versus Luceme cast in patients with metacarpal fractures - Geen projectleider * ZonMW - Optimalisatie prehospitale triage (take off grant) - Projectleider * Defensie - Ontwikkeling field triage decision aid - Geen projectleider |
Geen actie |
|
Souer
|
Orthopedisch chirurg, handchirurg (FESSH), Xpert Clinics Amsterdam |
* Secretaris Werkgroep hand en pols NOV (onbetaald) *Fellowship director Nationale Hand en Pols Fellowship |
*Werkzaam in ZBC op gebied hand en pols. Geen financieel voordeel bij advies dat voorkomt uit deze richtlijn * Erasmus MC - Machine learning prognostic models for outcome of thumb osteoarthritis and carpal tunnel syndrome * Xpert Clinics - Psychosocial aspects of hand conditions |
Geen actie |
|
Özdemir
|
Radioloog in het Martini ziekenhuis Groningen vanaf september 2022 tot heden. MSK radioloog te LUMC Leiden t/m januari 2022. NWZ februari 2022 t/m augustus 2022.
|
Geen |
Ik doe onderzoek in de HORNA en CHENA studies. Studie gefinancierd door industrie (Enzalutamide). Geen enkele relatie met richtlijn scaphoïd |
Geen actie |
|
Wijn, de
|
Plastisch chirurg in het Rode kruis Ziekenhuis, Spaarne gasthuis en Blooming |
* Congrescommissie NVPC (onbetaald) |
Geen
|
Geen actie |
|
Wouters
|
Postdoctoraal onderzoeker Erasmus MC Plastische Chirurgie/Revalidatie
Aangevuld 14-12-2023: Assistant professor, afdelingen Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie en Revalidatiegeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam. |
Eindredacteur Ned Tijdsch Handtherapie
Aangevuld 14-12-2023: Bestuurslid Nederlandse Vereniging Handtherapie (onbetaald)
|
ZonMw - THETA study - betreft doelmatigheidsonderzoek rondom de niet-chirurgische behandeling CMC-1 artrose – Projectleider
Aangevuld 14-12-2023: *ZonMw – Uitkomstinformatie in de dagelijkse zorg (Projectleider) *ZonMw/NWO – Veni: Predicting individualized clinically relevant outcomes: a new method for decision support using routine outcome measurements (Projectleider) *EU Horizon: PREPARE: Personalized rehabilitation via novel AI patient stratification strategies. |
Geen actie |
|
Thole
|
AIOS spoedeisende hulp bij Albert Schweitzer Ziekenhuis
Aangevuld 23-12-2023 Spoedeisende hulp arts in het St Antonius Ziekenhuis (Utrecht en Nieuwegein) |
Tot 23-12-2023: Lid PVC (plenaire visitatie commissie) voor opleiding SEH (onbetaald)
Aangevuld 23-12-2023: Project Zinnige Zorg urineweginfecties en onderste luchtweginfecties (onbetaald) |
Geen
|
Geen actie |
|
Debeij
|
Plastisch chirurg HAGA hand-, pols- en elleboogcentrum, betaald
Tot 01-01-2024: Xpert Clinics hand-, pols- en elleboogchirurg, betaald |
Richtlijn scaphoïdfractuur |
*Congrescommissie Nederlandse vereniging voor handchirurgie. Course director Esser masterclass artrose en fracturen. |
Geen actie |
|
Jonkergouw (tot mei 2023) |
Junior adviseur patiëntbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Broere (volgt Jonkergouw op vanaf mei 2023) |
Junior adviseur patiëntbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Den Hertog
|
Gipsverbandmeester |
Bestuurslid VGN voorzitter commissie professionaliteit |
Geen |
Geen actie |
|
Maas |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Geltink |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Leeuwen, van |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Jennen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. De Patiëntenfederatie Nederland werd uitgenodigd voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Organisatie van zorg - (Poliklinische) follow-up |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van het zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute scaphoïdfracturen. Er zijn knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk op basis van hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4.1 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (ofwel gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de concept richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.