Behandelaarschap van de scaphoïdfractuur
Uitgangsvraag
Wat moet worden verwacht van de behandelaar die de scaphoïdfractuur behandelt of bij de behandeling betrokken is?
Aanbeveling
Wees als behandelaar bewust van de consequenties van een suboptimale diagnostiek naar en behandeling van de scaphoïdfractuur.
Wees als behandelaar bewust van de eigen bekwaamheid (op basis van ervaring en expertise) met betrekking tot alle aspecten van de behandeling van de scaphoïdfractuur; overleg met of verwijs bij geringe twijfel naar een meer deskundig hulpverlener voor verdere diagnostiek en behandeling.
Infomeer de patiënt over wie zijn/haar aanspreekpunt is en waar eventueel meer informatie te vinden is.
Zorg op elke locatie waar scaphoïdfracturen worden behandeld voor duidelijke en uniforme afspraken over diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en nabehandeling tussen alle betrokken specialisten en zorg dat deze afspraken transparant zijn voor verwijzers en patiënten.
Overwegingen
Scaphoïdfracturen kunnen in geval van onvoldoende herstel leiden tot aanhoudende functionele klachten en beperkingen ten aanzien van belastbaarheid en inzetbaarheid van de hand/pols en invaliditeit (Sendher, 2013). Gezien het feit dat het merendeel van deze fracturen voorkomt bij jonge, werkende mannen kunnen complicaties in genezing leiden tot langdurig ziekteverzuim en ernstige maatschappelijke en sociaaleconomische gevolgen. Zo gaat dit letsel vaak gepaard met hoge indirecte medische kosten vanwege lange gemiddelde duur van ziekteverzuim (Van der Molen, 1999).
Diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en nabehandeling vereisen dan ook specialistische zorg van bekwame behandelaars. De werkgroep is van mening dat de verantwoordelijke behandelaars in alle fasen van de behandeling moeten beschikken over bijzondere expertise en ervaring, waarbij, indien daar goede afspraken over zijn gemaakt, een deel van de behandeling kan worden uitgevoerd door behandelaars met minder ervaring en expertise, doch onder supervisie werkzaam zijn. De betrokken hulpverlener dient openlijk bewust te zijn van zijn/haar bekwaamheid met betrekking tot dit letsel. Het verdient sterke aanbeveling om bij geringste twijfel over de noodzakelijke bekwaamheid, de patiënt laagdrempelig te verwijzen naar een meer bekwame hulpverlener. Dat geldt voor alle fasen van de behandeling, maar in het bijzonder voor de (indicatiestelling voor) chirurgische behandeling van de scaphoïdfractuur. De werkgroep is van mening dat de behandelaar kennis van en ervaring met alle verschillende (open en gesloten) benaderingen en technieken, zoals in deze richtlijn besproken, dient te hebben om tot chirurgische behandeling van de scaphoïdfractuur over te gaan. Daarbij dient iedere behandelaar zich te vergewissen van de beperkte vergevingsgezindheid en mogelijke consequenties van suboptimale (chirurgische) behandeling.
Het verdient de aanbeveling om op elke locatie waar scaphoïdfracturen behandeld worden duidelijke afspraken te maken over diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en nabehandeling tussen alle betrokken specialisten. Voor de verwijzers moeten deze afspraken tevens helder en transparant zijn.
Waarden en voorkeuren van de patiënt
De patiënt is gebaat bij een adequate behandeling die de kans op restklachten en dientengevolge langdurig ziekteverzuim en daaruit voortvloeiende maatschappelijke en sociaaleconomische gevolgen minimaliseert. Dit onderstreept het belang van ervaring en expertise bij de behandelaar. Dit geldt zowel voor de beslissingen die worden genomen met betrekking tot de vorm en duur van behandeling alsook de technische vaardigheden die noodzakelijk zijn voor de chirurgische behandeling van dit letsel. De behandelaar dient open en eerlijk te zijn naar patiënt toe als deze niet beschikt over de noodzakelijke kennis en ervaring met betrekking tot alle aspecten van de behandeling. Een verwijzing naar een ter zake deskundige collega dient dan plaats te vinden en patiënt dient daarvan tijdig op de hoogte te worden gebracht. Voor de patiënt moet het duidelijk zijn wie zijn/haar aanspreekpunt is en waar meer informatie te vinden is.
Kosten (middelenbeslag)
Door actieve betrokkenheid van een behandelaar met eigenschappen en kwaliteiten die zijn vereist voor de behandeling van dit letsel is de verwachting dat de uitkomsten van behandeling daar baat bij zullen hebben. Vanuit dit perspectief is de verwachting dat totale medische kosten gebaat zullen zijn bij betrokkenheid van een behandelaar die de vereiste bekwaamheid bezit om dit letsel adequaat te behandelen. Hieromtrent zijn echter geen data beschikbaar.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Om ervoor te zorgen dat iedere patiënt met een scaphoïdfractuur wordt behandeld door een arts die over voldoende kennis en ervaring beschikt met betrekking tot dit letsel verdient het de voorkeur om op iedere locatie waar scaphoïdfracturen worden behandeld te zorgen voor ter zakedeskundige behandelaars. Vanwege de verregaande specialisatie in de hand en polschirurgie binnen alle relevante en betrokken specialismen (traumachirurgie, orthopedie en plastische chirurgie) die door vereniging (Nederlandse vereniging voor Handchirurgie) en certificering (aantekening handchirurgie) lijkt te worden aangemoedigd alsmede door de hoge frequentie van voorkomen van deze letsels lijkt dat zondermeer een haalbare en implementeerbare aanbeveling.
Onderbouwing
Achtergrond
De opvang en behandeling van patiënten met een scaphoïdfractuur wordt in Nederland door verschillende specialismen gedaan, ieder met een eigen expertise en behandelmogelijkheden. Onder andere de huisarts, spoedeisende hulp (SEH)-arts, traumachirurg, plastisch chirurg, orthopedisch chirurg en de artsen in opleiding tot deze specialismen (of die onder supervisie hiervan werken) spelen hierin een rol, maar ook bijvoorbeeld revalidatieartsen, fysio- of ergotherapeuten met aantoonbare kennis en werkervaring op het gebied van hand- en polspathologie (zie voor toelichting module Indicaties voor handtherapie en medisch specialistische revalidatie) en gipsmeesters.
Alhoewel de hand- en polschirurgie in Nederland een expertise gebied is waar steeds meer specialisten zich in verdiepen en verenigen (bijvoorbeeld via de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie) is hand- en polschirurgie (nog) geen erkend specialisme. Wel zijn de verschillende wetenschappelijke verenigingen die gelieerd zijn aan hand- en polschirurgie bezig met het ontwikkelen en implementeren van een aantekening handchirurgie of een subspecialisatie handchirurgie certificering. Het blijft echter cruciaal dat iedere behandelaar onafhankelijk van diens beroepsgroep, kritisch kijkt of hij/zij voldoende bekwaam is om een patiënt met een scaphoïdfractuur adequaat te kunnen behandelen.
Samenvatting literatuur
With regard to the question of what is expected of the practitioner in the Netherlands, no research has been conducted and no results are available in the literature. In addition, there is no clear research design conceivable with which the question can be reliably/validly answered. The recommendations are therefore, given the nature of the initial question, based solely on considerations. These considerations have been drawn up by the working group members based on knowledge from practice and, where possible, substantiated by non-systematic literature research and existing guidelines.
Referenties
- Sendher R, Ladd AL. The scaphoid. Orthop Clin North Am. 2013 Jan;44(1):107-20. doi: 10.1016/j.ocl.2012.09.003. PMID: 23174330.
- van der Molen AB, Groothoff JW, Visser GJ, Robinson PH, Eisma WH. Time off work due to scaphoid fractures and other carpal injuries in The Netherlands in the period 1990 to 1993. J Hand Surg Br. 1999 Apr;24(2):193-8. doi: 10.1054/jhsb.1998.0109. PMID: 10372775.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-11-2024
Laatst geautoriseerd : 05-11-2024
Geplande herbeoordeling : 05-11-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van acute scaphoïdfracturen.
Werkgroep
dr. S.D. (Simon) Strackee* (voorzitter, tot maart 2022), Plastisch, reconstructief en handchirurg, NVPC
dr. P.F.W. (Pascal) Hannemann (voorzitter, vanaf mei 2022), traumachirurg / hand-polschirurg, NVvH
dr. J. (Jan) Debeij, Plastisch hand-, pols- en elleboogchirurg, Epidemioloog B, NVPC
drs. R.S. (Robert) de Wijn, Plastisch chirurg, NVPC
dr. J.S. (Sebastiaan) Souer, Orthopedisch chirurg, NOV
dr. M. (Mark) van Heijl, Traumachirurg, NVvH
dr. R.M. (Robbert) Wouters, Assistant Professor/Universitair Docent, NVHT/KNGF
drs. M. (Murat) Özdemir, MSK Radioloog, NVvR
drs. O.B. (Odile) Thole, SEH-arts, NVSHA
*overleden
Klankbordgroep
K. (Karin) den Hertog, gipsverbandmeester, VGN
T. (Thomas) Jonkergouw, PFN (tot mei 2023)
M. (Maike) Broere, PFN (vanaf mei 2023)
Met ondersteuning van
Dr. J. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot oktober 2022)
Dr. L.M. (Lisette) van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf oktober 2022 tot november 2023)
Dr. J.G.M. (Jacqueline) Jennen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf november 2023 tot juni 2024)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Strackee (overleden, voorzitter tot maart 2022)
*Overleden op 05-03-2022 |
Plastisch, reconstructief en Handchirurg. Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Locatie AMC
|
Plastisch chirurg betaald AMC |
Samenwerking onderzoeksgroep Pols imaging AMC met P. Honigman Universiteit Basel in het kader van Academische promotie Universiteit van Amsterdam. Het onderwerp is ontwikkeling van een scaphoïd prothese. Dit onderzoek is deels gefinancierd door Medartis AG Basel
Samenwerking onderzoeksgroep Pols imaging AMC met M. Hafeli Chur in het kader van Academische promotie Universiteit van Amsterdam. Het onderwerp is ontwikkeling van een Lunatum prothese. Dit onderzoek is deels gefinancierd door Medartis AG Basel |
Geen actie |
|
Hannemann (voorzitter vanaf mei 2022)
|
Traumachirurg / Hand-polschirurg Maastricht UMC |
* Plaatsvervangend opleider heelkunde regio VIII (onbetaald) |
* ZonMW - Onderzoek naar nut van autologe bottransplantatie bij de correctie osteotomie van de distale radius (projectleider) * Inscite - Onderzoek naar duurzame oplossing voor behandeling van posttraumatische artrose van de pols
Aangevuld mei 2022: |
Geen actie |
|
Heijl, van
|
* Traumachirurg Hand en pols Centrum Diakonessenhuis Utrecht/ Zeist/ Doorn (0,8 fte) |
* Lid commissie hand- en polsletsel Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (onbetaald) |
* ZonMw - Operatief versus conservatief skiduimen - Projectleider * Innovatiefonds zorgverzekeraars - Development of Hand Surgery Outcome Application with integrated VR-glove - Projectleider * Operatief versus conservatief proximale humerusfracturen - Projectleider * ZonMw - Cast immobilisation versus Luceme cast in patients with metacarpal fractures - Geen projectleider * ZonMW - Optimalisatie prehospitale triage (take off grant) - Projectleider * Defensie - Ontwikkeling field triage decision aid - Geen projectleider |
Geen actie |
|
Souer
|
Orthopedisch chirurg, handchirurg (FESSH), Xpert Clinics Amsterdam |
* Secretaris Werkgroep hand en pols NOV (onbetaald) *Fellowship director Nationale Hand en Pols Fellowship |
*Werkzaam in ZBC op gebied hand en pols. Geen financieel voordeel bij advies dat voorkomt uit deze richtlijn * Erasmus MC - Machine learning prognostic models for outcome of thumb osteoarthritis and carpal tunnel syndrome * Xpert Clinics - Psychosocial aspects of hand conditions |
Geen actie |
|
Özdemir
|
Radioloog in het Martini ziekenhuis Groningen vanaf september 2022 tot heden. MSK radioloog te LUMC Leiden t/m januari 2022. NWZ februari 2022 t/m augustus 2022.
|
Geen |
Ik doe onderzoek in de HORNA en CHENA studies. Studie gefinancierd door industrie (Enzalutamide). Geen enkele relatie met richtlijn scaphoïd |
Geen actie |
|
Wijn, de
|
Plastisch chirurg in het Rode kruis Ziekenhuis, Spaarne gasthuis en Blooming |
* Congrescommissie NVPC (onbetaald) |
Geen
|
Geen actie |
|
Wouters
|
Postdoctoraal onderzoeker Erasmus MC Plastische Chirurgie/Revalidatie
Aangevuld 14-12-2023: Assistant professor, afdelingen Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie en Revalidatiegeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam. |
Eindredacteur Ned Tijdsch Handtherapie
Aangevuld 14-12-2023: Bestuurslid Nederlandse Vereniging Handtherapie (onbetaald)
|
ZonMw - THETA study - betreft doelmatigheidsonderzoek rondom de niet-chirurgische behandeling CMC-1 artrose – Projectleider
Aangevuld 14-12-2023: *ZonMw – Uitkomstinformatie in de dagelijkse zorg (Projectleider) *ZonMw/NWO – Veni: Predicting individualized clinically relevant outcomes: a new method for decision support using routine outcome measurements (Projectleider) *EU Horizon: PREPARE: Personalized rehabilitation via novel AI patient stratification strategies. |
Geen actie |
|
Thole
|
AIOS spoedeisende hulp bij Albert Schweitzer Ziekenhuis
Aangevuld 23-12-2023 Spoedeisende hulp arts in het St Antonius Ziekenhuis (Utrecht en Nieuwegein) |
Tot 23-12-2023: Lid PVC (plenaire visitatie commissie) voor opleiding SEH (onbetaald)
Aangevuld 23-12-2023: Project Zinnige Zorg urineweginfecties en onderste luchtweginfecties (onbetaald) |
Geen
|
Geen actie |
|
Debeij
|
Plastisch chirurg HAGA hand-, pols- en elleboogcentrum, betaald
Tot 01-01-2024: Xpert Clinics hand-, pols- en elleboogchirurg, betaald |
Richtlijn scaphoïdfractuur |
*Congrescommissie Nederlandse vereniging voor handchirurgie. Course director Esser masterclass artrose en fracturen. |
Geen actie |
|
Jonkergouw (tot mei 2023) |
Junior adviseur patiëntbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Broere (volgt Jonkergouw op vanaf mei 2023) |
Junior adviseur patiëntbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Den Hertog
|
Gipsverbandmeester |
Bestuurslid VGN voorzitter commissie professionaliteit |
Geen |
Geen actie |
|
Maas |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Geltink |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Leeuwen, van |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Jennen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. De Patiëntenfederatie Nederland werd uitgenodigd voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Organisatie van zorg - Behandelaarschap van de scaphoïdfractuur
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van het zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute scaphoïdfracturen. Er zijn knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk op basis van hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4.1 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (ofwel gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de concept richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.