Behandeling - comminutieve fracturen
Uitgangsvraag
Hoe dient de acute comminutieve fractuur van het scaphoïd te worden behandeld?
Aanbeveling
Overweeg een comminutieve fractuur van het scaphoïd in principe chirurgisch te behandelen om een pijnvrije en adequate polsfunctie te verkrijgen.
Overweeg bij chirurgische behandeling van een comminutieve fractuur van het scaphoïd voor de toepassing van twee kleine compressieschroeven of de toepassing van een hoekstabiele mini-plaat te kiezen, afhankelijk van de voorkeur van de operateur.
Overweeg een niet-chirurgische behandeling in geval van onvermogen om de hand en pols in het dagelijks leven in te zetten door beperkingen, ernstige co-morbiditeit of ernstige inactiviteit, ondanks het risico op malunion of non-union.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft systematisch literatuuronderzoek verricht naar de (on)gunstige effecten van een chirurgische versus niet-chirurgische behandeling van de acute comminutieve fractuur van het scaphoïd. Er werden geen geschikte studies gevonden die geïncludeerd konden worden in de literatuursamenvatting. Er kunnen dan ook geen conclusies getrokken worden over het effect van een chirurgische behandeling van de acute comminutieve fractuur van het scaphoïd. Er bestaat hier een kennislacune.
Een comminutieve fractuur (3 of meer fragmenten; Clementson, 2015) van het scaphoïd is intrinsiek instabiel en er is zeer waarschijnlijk een verplaatsing van de fractuurdelen proximaal en distaal van de comminutie (Bulstra, 2021; Singh, 2012). De werkgroep is van mening dat bij een significante verplaatsing (humpback deformiteit scaphoïd, pronatie distale deel scaphoïd, dorsal intercalated segment instability (DISI), subluxatie proximale rij) een non-union van de fractuur of malalignement van de carpus zeer waarschijnlijk op zal treden. Dit kan in een latere fase voor een bewegingsbeperking en verhoogde kans op artrose zorgen (Seltser, 2020). Gezien de hoge kans op artrose en dientengevolge bewegingsbeperking wordt aangeraden een fors verplaatste comminutieve fractuur te reponeren en te stabiliseren middels osteosythesemateriaal (Kaiser, 2021).
Een voordeel van een chirurgische behandeling is dat de breuk intern gestabiliseerd wordt en er niet of slechts kortdurend in gips nabehandeld zal worden. De patiënt kan dus redelijk snel de pols weer gaan bewegen. Nadeel van een chirurgische behandeling is de kans op post-chirurgische complicaties zoals een nabloeding, wondinfectie of wondgenezingsstoornissen.
Bij patiënten met een korte levensverwachting, te hoog operatierisico of het onvermogen om hand en pols in dagelijks leven adequaat in te zetten door beperkingen, co-morbiditeit of ernstige inactiviteit kan daarom toch voor een niet-chirurgisch traject gekozen worden.
Welke chirurgische techniek gebruikt moet worden in geval van keuze voor chirurgische behandeling is onduidelijk. Gezien de comminutieve aard van de fractuur wordt algemeen aangenomen dat fixatie middels een enkele compressieschroef niet voldoende is, aangezien er te weinig afsteun is voor een goede compressie (Quadlbauwer, 2019). De keuze kan dan vallen op 2 kleine compressieschroeven of een fixatie middels hoekstabiele mini-plaat. (Quadlbauer, 2023). Door Quadlbauer (2023) wordt geconcludeerd dat fixatie met 2 compressieschroeven tot minder re-operaties leidt in vergelijking met een plaatfixatie (minder vaak verwijderen osteosynthese materiaal (37%, Schormans, 2020)). Echter hoe groter de comminutie, hoe slechter de fractuur te fixeren is met 2 schroeven. In dat geval zal voor een plaat gekozen moeten worden. Vanaf welke parameters gekozen moet worden voor 2 schroeven en wanneer voor een plaat, is afhankelijk van de ervaring en voorkeur van de operateur.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belangrijkste doel van de behandeling is een pols te krijgen met zo min mogelijk pijn en met een zo groot mogelijke bewegingsvrijheid. Op lange termijn is het doel de kans op artrose van de pols zo klein mogelijk te maken. Daarnaast willen patiënten graag zo snel mogelijk weer werk en hobby kunnen hervatten.
Zie verder Module Informatievoorziening vanuit de behandelaar in het kader van Samen Beslissen.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van chirurgische versus niet-chirurgische behandeling van comminutieve scaphoïdfracturen. Voor niet-verplaatste scaphoïdfracturen is dit onderzoek wel verricht. Hierbij werd geen verschil in overall kosten gezien tussen chirurgische en niet-chirurgische behandeling. (Arora, 2007; Hinde, 2021) Echter, gezien de grotere morbiditeit als gevolg van falende behandeling van comminutieve fracturen zou chirurgisch ingrijpen als we bovenstaande studie extrapoleren mogelijk meer kosteneffectief zijn dan niet-chirurgische behandeling. We kunnen dit echter niet met literatuur onderbouwen. De materialen die nodig zijn voor chirurgische behandeling van comminutieve scaphoïdfracturen zijn in veel centra reeds aanwezig.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De benoemde interventie is een Nederland een door de zorgverzekeraar vergoede ingreep, waarbij de meerderheid van de gespecialiseerde hand/pols chirurgen in Nederland beschikt over de kennis van benadering en fixatie van dit complexe fractuurtype. Als er reeds sprake is van een pre-existente artrose van de aangedane pols, is ook kennis vereist van de behandeling van de artrose.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Een comminutieve fractuur van het scaphoïd is een zeldzame en zeer ernstige variant van de scaphoïdfractuur. Gezien de zeldzaamheid van de fractuur is er weinig wetenschappelijk onderzoek verricht naar dit fractuurtype. Dit fractuurtype gaat vaak gepaard met een forse instabiliteit en verplaatsing van de fractuurdelen. Een positieve uitkomst van een niet-chirurgische behandeling met een functionele en pijnloze pols tot gevolg is hierdoor zeer onwaarschijnlijk. De werkgroep is van mening dat de kans op genezing groter is bij een chirurgische behandeling. Als er gekozen wordt voor een chirurgische behandeling van een comminutieve factuur is fixatie met een enkele compressieschroef niet afdoende. De opties zijn 2 kleine compressieschroeven of een fixatie middels hoekstabiele mini-plaat.
Onderbouwing
Achtergrond
Er bestaat geen duidelijke consensus over hoe comminutieve fracturen van het scaphoïd behandeld zouden moeten worden. Er wordt aangenomen dat comminutieve fracturen baat hebben bij chirurgische behandeling. Een comminutieve fractuur is per definitie een verplaatste fractuur (Bulstra, 2021). Verplaatste fracturen hebben een vier keer hogere kans op non-union als ze niet-chirurgisch behandeld worden, in vergelijking met de chirurgische behandeling (Singh, 2012) Aangenomen wordt dat door herstel van de originele vorm van het scaphoïd en dientengevolge de functie, de functionele uitkomsten op (lange) termijn beter zijn. Het is echter onduidelijk hoe de eventuele chirurgische behandeling zelf er het beste uit kan zien ten aanzien van benadering, techniek en nabehandeling.
Conclusies / Summary of Findings
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of operative treatment on patient reported outcome (Patient Related Wrist Hand Evaluation (PRW(H)E), Michigan Hand outcome Questionnaire (MHQ), Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)), union after three months, return to work/sport/hobby and complications (wound infections, hypertrophic scar, hardware-removal) when compared with non-operative treatment in patients (18 years or older) with comminuted fractures that were not older than 6 weeks. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included in the summary of literature.
Results
No studies were included in the summary of literature.
Level of evidence of the literature
No studies were included in the summary of literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the benefits and risks of surgical stabilization of a scaphoid fracture versus stabilization of a scaphoid fracture by plaster cast in patients with acute comminuted fractures of the scaphoid bone?
| P: | Patients (18 years or older) with a proven comminuted fracture of the scaphoid waist that was less than 6 weeks old |
| I: |
Surgical stabilization of the scaphoid bone |
| C: | Stabilization of the scaphoid bone by plaster cast |
| O: |
Patient reported wrist/hand function (Patient Related Wrist/Hand Evaluation (PRW(H)E), Michigan Hand outcome Questionnaire (MHQ), Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)), union (after three months, measured with CT), return to work/sport/hobby, complications (wound infections, hypertrophic scar, hardware-removal) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered patient reported wrist-hand function (PRW(H)E, MHQ, DASH) and union after three months as critical outcome measures for decision making; and functional outcome (wrist range flexion/extension of motion), return to work/sport/hobby and complications as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
- The working group defined the following minimal clinically (patient) important difference:
PRW(H)E: mean difference (MD): 26.14 points (for scaphoid osteosynthesis according to Hoogedam, 2022) - DASH: mean difference (MD): 10.9 points (for distal radius according to Walenkamp, 2015)
- Union: 0.91 ≥ RR (relative risk) ≥ 1.1
- Return to work/sport/hobby: standardized mean difference (SMD) >0.2
-
Complications: 0.91 ≥ RR (relative risk) ≥ 1.1
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 26 January 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 213 hits. The search was combined for different types of scaphoid fractures. Studies were selected based on the following criteria:
- Randomized controlled trial (RCT) or systematic review of RCTs in case of non-displaced or minimally-displaced (as defined by the individual studies) waist fractures
- Observational studies, RCTs or systematic reviews in case of other types of scaphoid fractures.
- Patients were 18 years or older and had acute scaphoid fractures that were less than 6 weeks old.
- Non-surgical treatment with plaster casts was compared with surgical fixation of the scaphoid bone.
- At least one of the following outcome measures was reported: PRW(H)E, MHQ, DASH, union (after three months, measured with CT), return to work/sport/hobby, wound infections, hypertrophic scare, hardware-removal.
A total of 41 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 38 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included. None of these studies included comminuted fractures of the scaphoid bone.
Results
No studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M. Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective. Prospective controlled trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Jan;127(1):39-46. doi: 10.1007/s00402-006-0229-z. Epub 2006 Sep 27. PMID: 17004075;
- Bulstra AEJ, Al-Dirini RMA, Turow A, Oldhoff MGE, Bryant K, Obdeijn MC, Doornberg JN, Jaarsma RL, Bain GI. The influence of fracture location and comminution on acute scaphoid fracture displacement: three-dimensional CT analysis. J Hand Surg Eur Vol. 2021 Dec;46(10):1072-1080. doi: 10.1177/17531934211040962. Epub 2021 Sep 2. PMID: 34472394.
- Clementson M, Jørgsholm P, Besjakov J, Björkman A, Thomsen N. Union of Scaphoid Waist Fractures Assessed by CT Scan. J Wrist Surg. 2015 Feb;4(1):49-55. doi: 10.1055/s-0034-1398472. PMID: 25709879; PMCID: PMC4327725
- Hinde S, Richardson G, Fairhurst C, Brealey SD, Cook L, Rangan A, Costa ML, Dias JJ. Cost-effectiveness of surgery versus cast immobilization for adults with a bicortical fracture of the scaphoid waist : an economic evaluation of the SWIFFT trial. Bone Joint J. 2021 Jul;103-B(7):1277-1283. doi: 10.1302/0301-620X.103B7.BJJ-2020-2322.R2. PMID: 34192942.
- Kaiser P, Brueckner G, Kastenberger T, Schmidle G, Stock K, Arora R. Mid-term follow-up of surgically treated and healed scaphoid fractures. Hand Surg Rehabil. 2021 Jun;40(3):288-292. doi: 10.1016/j.hansur.2020.12.006. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33549698.
- Quadlbauer S, Pezzei C, Beer T, Jurkowitsch J, Keuchel T, Schlintner C, Schaden W, Hausner T, Leixnering M. Treatment of scaphoid waist nonunion by one, two headless compression screws or plate with or without additional extracorporeal shockwave therapy. Arch Orthop Trauma Surg. 2019 Feb;139(2):281-293. doi: 10.1007/s00402-018-3087-6. Epub 2018 Dec 6. PMID: 30523445
- Quadlbauer S, Pezzei C, Jurkowitsch J, Beer T, Moser V, Rosenauer R, Salminger S, Hausner T, Leixnering M. Double screw versus angular stable plate fixation of scaphoid waist nonunions in combination with intraoperative extracorporeal shockwave therapy (ESWT). Arch Orthop Trauma Surg. 2023 Feb 17. doi: 10.1007/s00402-023-04806-0. Epub ahead of print. PMID: 36808564.
- Seltser A, Suh N, MacDermid JC, Grewal R. The Natural History of Scaphoid Fracture Malunion: A Scoping Review. J Wrist Surg. 2020 Apr;9(2):170-176. doi: 10.1055/s-0039-1693658. Epub 2019 Jul 21. PMID: 32257621; PMCID: PMC7113010.
- Schormans PMJ, Kooijman MA, Ten Bosch JA, Poeze M, Hannemann PFW. Mid-term outcome of volar plate fixation for scaphoid nonunion. Bone Joint J. 2020 Dec;102-B(12):1697-1702. doi: 10.1302/0301-620X.102B12.BJJ-2019-1160.R3. PMID: 33249894.
- Singh HP, Taub N, Dias JJ. Management of displaced fractures of the waist of the scaphoid: meta-analyses of comparative studies. Injury. 2012 Jun;43(6):933-9. doi: 10.1016/j.injury.2012.02.012. Epub 2012 Mar 15. PMID: 22424701.
- Walenkamp MM, de Muinck Keizer RJ, Goslings JC, Vos LM, Rosenwasser MP, Schep NW. The Minimum Clinically Important Difference of the Patient-rated Wrist Evaluation Score for Patients With Distal Radius Fractures. Clin Orthop Relat Res. 2015 Oct;473(10):3235-41. doi: 10.1007/s11999-015-4376-9. Epub 2015 Jun 4. Erratum in: Clin Orthop Relat Res. 2015 Sep;473(9):3063. PubMed PMID: 26040969; PubMed Central PMCID: PMC4562929.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Goffin JS, Liao Q, Robertson GA. Return to sport following scaphoid fractures: A systematic review and meta-analysis. World J Orthop. 2019 Feb 18;10(2):101-114. doi: 10.5312/wjo.v10.i2.101. PMID: 30788227; PMCID: PMC6379737. |
SR: Only two included studies do meet selection criteria current review; more relevant reviews available |
|
Al-Ajmi TA, Al-Faryan KH, Al-Kanaan NF, Al-Khodair AA, Al-Faryan TH, Al-Oraini MI, Bassas AF. A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Comparing Surgical versus Conservative Treatments for Acute Undisplaced or Minimally-Displaced Scaphoid Fractures. Clin Orthop Surg. 2018 Mar;10(1):64-73. doi: 10.4055/cios.2018.10.1.64. Epub 2018 Feb 27. PMID: 29564049; PMCID: PMC5851856. |
SR: review with more recent /complete search available |
|
Dunn J, Kusnezov N, Fares A, Mitchell J, Pirela-Cruz M. The Scaphoid Staple: A Systematic Review. Hand (N Y). 2017 May;12(3):236-241. doi: 10.1177/1558944716658747. Epub 2016 Jul 7. PMID: 28453341; PMCID: PMC5480657. |
SR: No quality assessment included |
|
Alnaeem H, Aldekhayel S, Kanevsky J, Neel OF. A Systematic Review and Meta-Analysis Examining the Differences Between Nonsurgical Management and Percutaneous Fixation of Minimally and Nondisplaced Scaphoid Fractures. J Hand Surg Am. 2016 Dec;41(12):1135-1144.e1. doi: 10.1016/j.jhsa.2016.08.023. Epub 2016 Oct 1. PMID: 27707564. |
SR: Only two included studies doe meet selection criteria current review; more relevant reviews available |
|
Shen L, Tang J, Luo C, Xie X, An Z, Zhang C. Comparison of operative and non-operative treatment of acute undisplaced or minimally-displaced scaphoid fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2015 May 5;10(5):e0125247. doi: 10.1371/journal.pone.0125247. PMID: 25942316; PMCID: PMC4420279. |
SR: More recent search available |
|
Alshryda S, Shah A, Odak S, Al-Shryda J, Ilango B, Murali SR. Acute fractures of the scaphoid bone: Systematic review and meta-analysis. Surgeon. 2012 Aug;10(4):218-29. doi: 10.1016/j.surge.2012.03.004. Epub 2012 May 15. PMID: 22595773. |
SR: More recent search available |
|
Singh HP, Taub N, Dias JJ. Management of displaced fractures of the waist of the scaphoid: meta-analyses of comparative studies. Injury. 2012 Jun;43(6):933-9. doi: 10.1016/j.injury.2012.02.012. Epub 2012 Mar 15. PMID: 22424701. |
SR: No quality assessment included; No studies included that compared surgical vs. non-surgical treatment |
|
Ibrahim T, Qureshi A, Sutton AJ, Dias JJ. Surgical versus nonsurgical treatment of acute minimally displaced and undisplaced scaphoid waist fractures: pairwise and network meta-analyses of randomized controlled trials. J Hand Surg Am. 2011 Nov;36(11):1759-1768.e1. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.08.033. PMID: 22036276. |
SR: More recent search available |
|
Symes TH, Stothard J. A systematic review of the treatment of acute fractures of the scaphoid. J Hand Surg Eur Vol. 2011 Nov;36(9):802-10. doi: 10.1177/1753193411412151. Epub 2011 Jun 23. PMID: 21700649. |
SR: More recent search available |
|
Buijze GA, Doornberg JN, Ham JS, Ring D, Bhandari M, Poolman RW. Surgical compared with conservative treatment for acute nondisplaced or minimally displaced scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jun;92(6):1534-44. doi: 10.2106/JBJS.I.01214. PMID: 20516332. |
SR: More recent search available |
|
Suh N, Benson EC, Faber KJ, Macdermid J, Grewal R. Treatment of acute scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis. Hand (N Y). 2010 Dec;5(4):345-53. doi: 10.1007/s11552-010-9276-6. Epub 2010 Jun 4. PMID: 22131912; PMCID: PMC2988115. |
SR: More recent search available |
|
Modi CS, Nancoo T, Powers D, Ho K, Boer R, Turner SM. Operative versus nonoperative treatment of acute undisplaced and minimally displaced scaphoid waist fractures--a systematic review. Injury. 2009 Mar;40(3):268-73. doi: 10.1016/j.injury.2008.07.030. Epub 2009 Feb 4. PMID: 19195652. |
SR: More recent search available |
|
Majeed H. Non-operative treatment versus percutaneous fixation for minimally displaced scaphoid waist fractures in high demand young manual workers. J Orthop Traumatol. 2014 Dec;15(4):239-44. doi: 10.1007/s10195-014-0293-z. Epub 2014 Apr 30. PMID: 24781245; PMCID: PMC4244556. |
SR: More recent review available |
|
Adolfsson L, Lindau T, Arner M. Acutrak screw fixation versus cast immobilisation for undisplaced scaphoid waist fractures. J Hand Surg Br. 2001 Jun;26(3):192-5. doi: 10.1054/jhsb.2001.0558. PMID: 11386765. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Bhandari M, Hanson BP. Acute nondisplaced fractures of the scaphoid. J Orthop Trauma. 2004 Apr;18(4):253-5. doi: 10.1097/00005131-200404000-00014. PMID: 15087974. |
SR: More recent review available |
|
Bond CD, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001 Apr;83(4):483-8. doi: 10.2106/00004623-200104000-00001. PMID: 11315775. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Chen AC, Chao EK, Hung SS, Lee MS, Ueng SW. Percutaneous screw fixation for unstable scaphoid fractures. J Trauma. 2005 Jul;59(1):184-7. doi: 10.1097/01.ta.0000171525.62755.33. PMID: 16096561. |
No comparative study |
|
Clementson M, Jørgsholm P, Besjakov J, Thomsen N, Björkman A. Conservative Treatment Versus Arthroscopic-Assisted Screw Fixation of Scaphoid Waist Fractures--A Randomized Trial With Minimum 4-Year Follow-Up. J Hand Surg Am. 2015 Jul;40(7):1341-8. doi: 10.1016/j.jhsa.2015.03.007. Epub 2015 Apr 22. PMID: 25913660. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Davis EN, Chung KC, Kotsis SV, Lau FH, Vijan S. A cost/utility analysis of open reduction and internal fixation versus cast immobilization for acute nondisplaced mid-waist scaphoid fractures. Plast Reconstr Surg. 2006 Apr;117(4):1223-35; discussion 1236-8. doi: 10.1097/01.prs.0000201461.71055.83. PMID: 16582791. |
Modeling study |
|
Dias JJ, Dhukaram V, Abhinav A, Bhowal B, Wildin CJ. Clinical and radiological outcome of cast immobilisation versus surgical treatment of acute scaphoid fractures at a mean follow-up of 93 months. J Bone Joint Surg Br. 2008 Jul;90(7):899-905. doi: 10.1302/0301-620X.90B7.20371. PMID: 18591600. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Dias JJ, Wildin CJ, Bhowal B, Thompson JR. Should acute scaphoid fractures be fixed? A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2005 Oct;87(10):2160-8. doi: 10.2106/JBJS.D.02305. PMID: 16203878. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
McQueen MM, Gelbke MK, Wakefield A, Will EM, Gaebler C. Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scaphoid: a prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br. 2008 Jan;90(1):66-71. doi: 10.1302/0301-620X.90B1.19767. PMID: 18160502. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Saedén B, Törnkvist H, Ponzer S, Höglund M. Fracture of the carpal scaphoid. A prospective, randomised 12-year follow-up comparing operative and conservative treatment. J Bone Joint Surg Br. 2001 Mar;83(2):230-4. doi: 10.1302/0301-620x.83b2.11197. PMID: 11284571. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Vinnars B, Ekenstam FA, Gerdin B. Comparison of direct and indirect costs of internal fixation and cast treatment in acute scaphoid fractures: a randomized trial involving 52 patients. Acta Orthop. 2007 Oct;78(5):672-9. doi: 10.1080/17453670710014383. PMID: 17966028. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A, Ekenstam Fa, Gerdin B. Nonoperative compared with operative treatment of acute scaphoid fractures. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jun;90(6):1176-85. doi: 10.2106/JBJS.G.00673. PMID: 18519309. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Clementson M, Jørgsholm P, Besjakov J, Björkman A, Thomsen N. Union of Scaphoid Waist Fractures Assessed by CT Scan. J Wrist Surg. 2015 Feb;4(1):49-55. doi: 10.1055/s-0034-1398472. PMID: 25709879; PMCID: PMC4327725. |
Included in review non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M. Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective. Prospective controlled trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Jan;127(1):39-46. doi: 10.1007/s00402-006-0229-z. Epub 2006 Sep 27. PMID: 17004075. |
No RCT (waist fracture) |
|
Bhat AK, Acharya AM, Manoh S, Kamble V. A Prospective Study of Acute Undisplaced and Minimally Displaced Scaphoid Fractures Managed by Aggressive Conservative Approach. J Hand Surg Asian Pac Vol. 2018 Mar;23(1):18-25. doi: 10.1142/S2424835518500029. PMID: 29409429. |
No comparison |
|
Böhler L, Trojan E, Jahna H. The results of treatment of 734 fresh, simple fractures of the scaphoid. J Hand Surg Br. 2003 Aug;28(4):319-31. doi: 10.1016/s0266-7681(03)00077-9. PMID: 12849942. |
No comparison |
|
Drác P, Manák P, Labónek I. Percutaneous osteosynthesis versus cast immobilisation for the treatment of minimally and non-displaced scaphoid fractures. Functional outcomes after a follow-up of at least 12 month. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2005 Jun;149(1):149-51. PMID: 16170402. |
No RCT (mostly waist fractures) |
|
Fyllos A, Komnos G, Koutis A, Bargiotas K, Varitimidis S, Dailiana Z. Comparison of Minimally Invasive Operative Treatment with Conservative Treatment for Acute, Minimally Displaced Scaphoid Fractures at 12 Months' Follow-up. J Wrist Surg. 2021 Jun;10(3):216-223. doi: 10.1055/s-0040-1722333. Epub 2021 Jan 23. PMID: 34109064; PMCID: PMC8169166. |
No RCT (waist fracture) |
|
Papaloizos MY, Fusetti C, Christen T, Nagy L, Wasserfallen JB. Minimally invasive fixation versus conservative treatment of undisplaced scaphoid fractures: a cost-effectiveness study. J Hand Surg Br. 2004 Apr;29(2):116-9. doi: 10.1016/j.jhsb.2003.10.009. PMID: 15010155. |
No RCT (waist fracture) |
|
Sahu, R. L. (2018). Results of Herbert screw fixation in scaphoid fracture: A prospective study. Sports Orthopaedics and Traumatology, 34(1), 45-53. |
Wrong P - > 50% of intervention group includes non-unions |
|
Grewal R, Lutz K, MacDermid JC, Suh N. Proximal Pole Scaphoid Fractures: A Computed Tomographic Assessment of Outcomes. J Hand Surg Am. 2016 Jan;41(1):54-8. doi: 10.1016/j.jhsa.2015.10.013. PMID: 26710735. |
No comparison |
|
Grewal R. Surgery versus cast immobilisation for acute scaphoid fractures. Lancet. 2020 Aug 8;396(10248):362-363. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31381-7. PMID: 32771092. |
Comment |
|
Ram AN, Chung KC. Evidence-based management of acute nondisplaced scaphoid waist fractures. J Hand Surg Am. 2009 Apr;34(4):735-8. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.12.028. PMID: 19345880; PMCID: PMC4407494. |
Narrative review |
|
Wong K, von Schroeder HP. Delays and poor management of scaphoid fractures: factors contributing to nonunion. J Hand Surg Am. 2011 Sep;36(9):1471-4. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.06.016. Epub 2011 Jul 31. PMID: 21803508. |
No comparison |
|
Li H, Guo W, Guo S, Zhao S, Li R. Surgical versus nonsurgical treatment for scaphoid waist fracture with slight or no displacement: A meta-analysis and systematic review. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(48):e13266. doi: 10.1097/MD.0000000000013266. PMID: 30508914; PMCID: PMC6283056. |
Non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Dias JJ, Brealey SD, Fairhurst C, Amirfeyz R, Bhowal B, Blewitt N, Brewster M, Brown D, Choudhary S, Coapes C, Cook L, Costa M, Davis T, Di Mascio L, Giddins G, Hedley H, Hewitt C, Hinde S, Hobby J, Hodgson S, Jefferson L, Jeyapalan K, Johnston P, Jones J, Keding A, Leighton P, Logan A, Mason W, McAndrew A, McNab I, Muir L, Nicholl J, Northgraves M, Palmer J, Poulter R, Rahimtoola Z, Rangan A, Richards S, Richardson G, Stuart P, Taub N, Tavakkolizadeh A, Tew G, Thompson J, Torgerson D, Warwick D. Surgery versus cast immobilisation for adults with a bicortical fracture of the scaphoid waist (SWIFFT): a pragmatic, multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2020 Aug 8;396(10248):390-401. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30931-4. PMID: 32771106. |
Non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Dias J, Brealey S, Cook L, Fairhurst C, Hinde S, Leighton P, Choudhary S, Costa M, Hewitt C, Hodgson S, Jefferson L, Jeyapalan K, Keding A, Northgraves M, Palmer J, Rangan A, Richardson G, Taub N, Tew G, Thompson J, Torgerson D. Surgical fixation compared with cast immobilisation for adults with a bicortical fracture of the scaphoid waist: the SWIFFT RCT. Health Technol Assess. 2020 Oct;24(52):1-234. doi: 10.3310/hta24520. PMID: 33109331; PMCID: PMC7681317. |
Non-displaced or minimally displaced waist fractures |
|
Hinde S, Richardson G, Fairhurst C, Brealey SD, Cook L, Rangan A, Costa ML, Dias JJ. Cost-effectiveness of surgery versus cast immobilization for adults with a bicortical fracture of the scaphoid waist : an economic evaluation of the SWIFFT trial. Bone Joint J. 2021 Jul;103-B(7):1277-1283. doi: 10.1302/0301-620X.103B7.BJJ-2020-2322.R2. PMID: 34192942. |
Non-displaced or minimally displaced waist fractures |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-11-2024
Laatst geautoriseerd : 05-11-2024
Geplande herbeoordeling : 05-11-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van acute scaphoïdfracturen.
Werkgroep
dr. S.D. (Simon) Strackee* (voorzitter, tot maart 2022), Plastisch, reconstructief en handchirurg, NVPC
dr. P.F.W. (Pascal) Hannemann (voorzitter, vanaf mei 2022), traumachirurg / hand-polschirurg, NVvH
dr. J. (Jan) Debeij, Plastisch hand-, pols- en elleboogchirurg, Epidemioloog B, NVPC
drs. R.S. (Robert) de Wijn, Plastisch chirurg, NVPC
dr. J.S. (Sebastiaan) Souer, Orthopedisch chirurg, NOV
dr. M. (Mark) van Heijl, Traumachirurg, NVvH
dr. R.M. (Robbert) Wouters, Assistant Professor/Universitair Docent, NVHT/KNGF
drs. M. (Murat) Özdemir, MSK Radioloog, NVvR
drs. O.B. (Odile) Thole, SEH-arts, NVSHA
*overleden
Klankbordgroep
K. (Karin) den Hertog, gipsverbandmeester, VGN
T. (Thomas) Jonkergouw, PFN (tot mei 2023)
M. (Maike) Broere, PFN (vanaf mei 2023)
Met ondersteuning van
Dr. J. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot oktober 2022)
Dr. L.M. (Lisette) van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf oktober 2022 tot november 2023)
Dr. J.G.M. (Jacqueline) Jennen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf november 2023 tot juni 2024)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Strackee (overleden, voorzitter tot maart 2022)
*Overleden op 05-03-2022 |
Plastisch, reconstructief en Handchirurg. Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Locatie AMC
|
Plastisch chirurg betaald AMC |
Samenwerking onderzoeksgroep Pols imaging AMC met P. Honigman Universiteit Basel in het kader van Academische promotie Universiteit van Amsterdam. Het onderwerp is ontwikkeling van een scaphoïd prothese. Dit onderzoek is deels gefinancierd door Medartis AG Basel
Samenwerking onderzoeksgroep Pols imaging AMC met M. Hafeli Chur in het kader van Academische promotie Universiteit van Amsterdam. Het onderwerp is ontwikkeling van een Lunatum prothese. Dit onderzoek is deels gefinancierd door Medartis AG Basel |
Geen actie |
|
Hannemann (voorzitter vanaf mei 2022)
|
Traumachirurg / Hand-polschirurg Maastricht UMC |
* Plaatsvervangend opleider heelkunde regio VIII (onbetaald) |
* ZonMW - Onderzoek naar nut van autologe bottransplantatie bij de correctie osteotomie van de distale radius (projectleider) * Inscite - Onderzoek naar duurzame oplossing voor behandeling van posttraumatische artrose van de pols
Aangevuld mei 2022: |
Geen actie |
|
Heijl, van
|
* Traumachirurg Hand en pols Centrum Diakonessenhuis Utrecht/ Zeist/ Doorn (0,8 fte) |
* Lid commissie hand- en polsletsel Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (onbetaald) |
* ZonMw - Operatief versus conservatief skiduimen - Projectleider * Innovatiefonds zorgverzekeraars - Development of Hand Surgery Outcome Application with integrated VR-glove - Projectleider * Operatief versus conservatief proximale humerusfracturen - Projectleider * ZonMw - Cast immobilisation versus Luceme cast in patients with metacarpal fractures - Geen projectleider * ZonMW - Optimalisatie prehospitale triage (take off grant) - Projectleider * Defensie - Ontwikkeling field triage decision aid - Geen projectleider |
Geen actie |
|
Souer
|
Orthopedisch chirurg, handchirurg (FESSH), Xpert Clinics Amsterdam |
* Secretaris Werkgroep hand en pols NOV (onbetaald) *Fellowship director Nationale Hand en Pols Fellowship |
*Werkzaam in ZBC op gebied hand en pols. Geen financieel voordeel bij advies dat voorkomt uit deze richtlijn * Erasmus MC - Machine learning prognostic models for outcome of thumb osteoarthritis and carpal tunnel syndrome * Xpert Clinics - Psychosocial aspects of hand conditions |
Geen actie |
|
Özdemir
|
Radioloog in het Martini ziekenhuis Groningen vanaf september 2022 tot heden. MSK radioloog te LUMC Leiden t/m januari 2022. NWZ februari 2022 t/m augustus 2022.
|
Geen |
Ik doe onderzoek in de HORNA en CHENA studies. Studie gefinancierd door industrie (Enzalutamide). Geen enkele relatie met richtlijn scaphoïd |
Geen actie |
|
Wijn, de
|
Plastisch chirurg in het Rode kruis Ziekenhuis, Spaarne gasthuis en Blooming |
* Congrescommissie NVPC (onbetaald) |
Geen
|
Geen actie |
|
Wouters
|
Postdoctoraal onderzoeker Erasmus MC Plastische Chirurgie/Revalidatie
Aangevuld 14-12-2023: Assistant professor, afdelingen Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie en Revalidatiegeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam. |
Eindredacteur Ned Tijdsch Handtherapie
Aangevuld 14-12-2023: Bestuurslid Nederlandse Vereniging Handtherapie (onbetaald)
|
ZonMw - THETA study - betreft doelmatigheidsonderzoek rondom de niet-chirurgische behandeling CMC-1 artrose – Projectleider
Aangevuld 14-12-2023: *ZonMw – Uitkomstinformatie in de dagelijkse zorg (Projectleider) *ZonMw/NWO – Veni: Predicting individualized clinically relevant outcomes: a new method for decision support using routine outcome measurements (Projectleider) *EU Horizon: PREPARE: Personalized rehabilitation via novel AI patient stratification strategies. |
Geen actie |
|
Thole
|
AIOS spoedeisende hulp bij Albert Schweitzer Ziekenhuis
Aangevuld 23-12-2023 Spoedeisende hulp arts in het St Antonius Ziekenhuis (Utrecht en Nieuwegein) |
Tot 23-12-2023: Lid PVC (plenaire visitatie commissie) voor opleiding SEH (onbetaald)
Aangevuld 23-12-2023: Project Zinnige Zorg urineweginfecties en onderste luchtweginfecties (onbetaald) |
Geen
|
Geen actie |
|
Debeij
|
Plastisch chirurg HAGA hand-, pols- en elleboogcentrum, betaald
Tot 01-01-2024: Xpert Clinics hand-, pols- en elleboogchirurg, betaald |
Richtlijn scaphoïdfractuur |
*Congrescommissie Nederlandse vereniging voor handchirurgie. Course director Esser masterclass artrose en fracturen. |
Geen actie |
|
Jonkergouw (tot mei 2023) |
Junior adviseur patiëntbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Broere (volgt Jonkergouw op vanaf mei 2023) |
Junior adviseur patiëntbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Den Hertog
|
Gipsverbandmeester |
Bestuurslid VGN voorzitter commissie professionaliteit |
Geen |
Geen actie |
|
Maas |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Geltink |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Leeuwen, van |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Jennen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. De Patiëntenfederatie Nederland werd uitgenodigd voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Behandeling – comminutieve fracturen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute scaphoïdfracturen. Er zijn knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk op basis van hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4.1 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (ofwel gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de concept richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.