Verwijzing naar thorax-/vaatchirurg

Uitgangsvraag

Wanneer dienen patiënten met reuscelarteriitis verwezen te worden door de reumatoloog/ internist naar de thorax- of vaatchirurg?

Aanbeveling

Overleg bij patiënten met reuscelarteriitis met een cardioloog, thorax- of vaatchirurg indien er een aneurysma wordt geconstateerd, dan wel met een vaatchirurg bij perifeer arterieel occlusief vaatlijden met name wanneer er sprake is van kritieke ischemie.

Overleg bij patiënten met reuscelarteriitis bij het geringste vermoeden van een acuut aortasyndroom zoals een geruptureerd aneurysma of aorta dissectie direct met een thorax- of vaatchirurg voor acute opvang en interventie.

Overwegingen

Pathologie van de aorta valt binnen het competentiegebied van de thorax- of vaatchirurg, echter een deel van deze patiënten wordt ook door cardiologen en internisten-vasculaire geneeskunde gezien. Het stellen van de juiste indicatie voor interventie bij thoracale aneurysmata is complex en afhankelijk van meerdere factoren. Patiënten met RCA kunnen additionele risicofactoren of comorbiditeit hebben die van invloed zijn op de timing van een ingreep. De absolute diameter waarbij er een indicatie is voor interventie is daarnaast afhankelijk van de lokalisatie (wortel, ascendens, arcus of descendens), leeftijd en snelheid van progressie (Hannuksela, 2006). In Nederland is het gebruikelijk dat een cardioloog patiënten met een thoracaal aneurysma vervolgt en deze pas verwijst naar de thoraxchirurg wanneer er sprake is van een operatie-indicatie. Gezien deze complexe besluitvorming is het belangrijk dat patiënten met (verdenking van) een thoracaal aneurysma tijdig besproken worden met, of verwezen worden naar, de cardioloog.

Aneurysmata van de abdominale aorta, arteria iliaca en aftakkingen naar de onderste extremiteiten worden in Nederland door de vaatchirurg gezien. Daarnaast worden aneurysmata van de aorta descendens tegenwoordig vaker endovascular behandeld door de vaatchirurg in plaats van de thoraxchirurg. Het is gebruikelijk dat de vaatchirurg ook de follow-up verzorgt wanneer er (nog) geen indicatie is voor een interventie. Tijdens follow-up wordt gelet op de absolute diameter van het aneurysma en de snelheid van progressie. Dit is afhankelijk van de lokalisatie van het aneurysma, waarbij voor de aorta vanzelfsprekend andere diameters worden gehanteerd dan voor een meer distaal aneurysma. Daarnaast dient de modaliteit waarmee de beeldvorming is verricht en de precieze meetpunten in ogenschouw genomen te worden omdat dit sterk van invloed is op de uiteindelijke conclusie of er sprake is van progressie. Daarom is het van belang patiënten met een aneurysma binnen het competentiegebied van de vaatchirurg tijdig te verwijzen, reeds voordat er een operatie-indicatie is. Een algemene consensus is dat dit bij een aorta diameter van 3.0 cm en een arteria iliaca diameter van 1.5 cm het geval is, of wanneer er sprake is van twijfel.

Wanneer de reumatoloog/internist bij een patiënt met RCA een verdenking heeft op een acuut aortasyndroom zoals een dissectie van de aorta, dient er direct overlegd te worden met een thorax- of vaatchirurg voor acute beoordeling op een SEH met directe interventiemogelijkheden. Vanzelfsprekend is dit het geval bij patiënten met een verdenking op een geruptureerd aneurysma van de aorta gezien de hoge mortaliteit en het belang van acute opvang en interventie.

Een tweede groep betreft patiënten waarbij er sprake is van perifeer arterieel occlusief vaatlijden met stenose of occlusie van de directe aftakkingen van de thoracale en abdominale aorta. Deze patiënten vallen binnen het competentiegebied van de vaatchirurg. In de praktijk betreft het vaak de arteria axillaris en subclavia zich uitend in armclaudicatie of minder specifieke symptomen zoals een gevoel van vermoeidheid of (monofasisch) fenomeen van Raynaud. Ook wordt het vaak bij screening geconstateerd, wanneer uni- of bilaterale lage arm bloeddrukken worden gemeten zonder dat dit zich uit in (expliciete) symptomen. Kritieke ischemie of digitale ulcera zijn uitermate zeldzaam bij RCA (Boysson, 2020). In dergelijke gevallen dienen bijkomende problemen zoals atherosclerotisch vaatlijden, trombo-embolieën of microvasculaire ziekte in overweging genomen te worden. Hierin kan de internist-vasculaire geneeskunde een belangrijke rol spelen. Daarnaast kunnen er patiënten met RCA stenosen en occlussies van de vaatvoorziening van de onderste extremiteiten ontwikkelen (betreffende de aa iliaca, femoralis communis en femoralis superficialis). Dit is echter veel zeldzamer en lijdt minder vaak tot symptomatologie zoals claudicatio intermittens, rustpijn of kritieke ischemie met necrose. Patiënten met perifeer arterieel occlusief vaatlijden hoeven niet zonder meer naar de vaatchirurg te worden verwezen, omdat in het merendeel van de patiënten het verstandig is om het effect van anti-inflammatoire behandeling van de RCA af te wachten en pas een interventie te doen wanneer de ziekte in remissie is en er geen verdenking meer bestaat op actieve vaatwandinflammatie. Daarnaast zal in veel gevallen een (endovasculaire of chirurgische) interventie niet eenvoudig zijn vanwege stenoses over een langer traject en op meerdere locaties.

Wanneer de behandelaar van RCA geen of beperkt ervaring heeft met de diagnostiek en behandeling van perifeer vaatlijden, is het aan te bevelen om laagdrempelig advies te vragen van een internist-vasculair geneeskundige of een vaatchirurg, ook wanneer er geen sprake is van kritieke ischemie of noodzaak voor directe interventie. Daarnaast kan er in een vroeg stadium al gestart worden met oefentherapie in de vorm van gesuperviseerde loop- of armtraining door een geaccrediteerde fysio-/oefentherapeut (zie module Fysio/-oefentherapie) ter bevordering van collaterale circulatie. Gesuperviseerde training leidt bij perifeer arterieel vaatlijden tot aangetoond betere resultaten in vergelijking met niet gesuperviseerde training. Fysio-/oefentherapeuten die deze behandeling aanbieden zijn te vinden op Chronisch Zorgnet (https://www.chronischzorgnet.nl/nl). Wanneer er echter sprake is van ernstige rustpijn, kritieke ischemie of (dreigende) necrose is vaak wél een (harde) indicatie voor vervroegd vaatchirurgisch of interventie-radiologisch ingrijpen gezien de kans op irreversibele weefselschade of sterk verminderde kwaliteit van leven. In deze gevallen dient overleg plaats te vinden met een vaatchirurg.

Rationale van de aanbeveling

Op basis van de overwegingen worden de volgende aanbevelingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Een deel van de patiënten met reuscelarteriïtis (RCA) presenteert zich met een aneurysma of arteriële stenose of occlusie. Ook kunnen zij deze problematiek ontwikkelen als latere complicatie van de ziekte (zie module Monitoring). In zeldzame gevallen kunnen dissecties optreden als uiting van de ziekte. In sommige gevallen presenteren patiënten zich primair met deze problemen bij de thorax- of vaatchirurg echter vaker zal de reumatoloog/internist dit constateren tijdens de initiële work-up of follow-up van patiënten met RCA. Het is belangrijk om patiënten tijdig en doelmatig te overleggen met, of te verwijzen naar, een thorax- of vaatchirurg voor beoordeling en eventuele interventie.

Samenvatting literatuur

Gezien de aard van de vraag is er geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschreven overwegingen.

Referenties

de Boysson H, Espitia O, Liozon E, Daumas A, Vautier M, Dumont A, Granel B, Saadoun D, Planchard G, Ly KH, Aouba A. Vascular Presentation and Outcomes of Patients With Giant Cell Arteritis and Isolated Symptomatic Limb Involvement. J Clin Rheumatol. 2020 Sep;26(6):248-254. doi: 10.1097/RHU.0000000000001051. PMID: 31124918.
Hannuksela M, Lundqvist S, Carlberg B. Thoracic aorta--dilated or not? Scand Cardiovasc J. 2006 Jun;40(3):175-8. doi: 10.1080/14017430600565999. PMID: 16798665.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 25-07-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Vasculitis Stichting

Algemene gegevens

Autorisatie van deze richtlijn is afgestemd met Nederlands Huisartsen Genootschap.

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met reuscelarteriitis.

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Prof. Dr. E. Brouwer, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR, voorzitter van de werkgroep.
Drs. D. Boumans, reumatoloog, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente (t/m december 2022), NVR.
Prof. Dr. J. van der Laken, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
Dr. A. van der Maas, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Dr. M. Sandovici, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR
Dr. K. Visser, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
Dr. W. Eizenga, huisarts, NHG.
Dr. A.E. Hak, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV/NVvAKI.
Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG.
Dr. J.W. Pott, oogarts, werkzaam in UMC Groningen, NOG.
Mw. O. Vos, verpleegkundig specialist, werkzaam in Tergooi MC, V&VN.
Dhr. H. Spijkerman, fysiotherapeut, KNGF.
Mw. M. Deinema, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Klankbordgroep

Dr. D. Paap, fysiotherapeut, werkzaam in UMC Groningen, KNGF.
Dr. R. Ruiter, internist ouderengeneeskunde, klinisch farmacoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis, NIV/OGK.
Dr. T. Balvers, neuroloog, werkzaam in LUMC, NVN.
Prof. Dr. R.H.J.A. Slart, nucleair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NVNG.
Drs. G. Mecozzi, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVT.
Dr. B.R. Saleem, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVvH.
Mw. M. Esseboom, oefentherapeut, VvOCM.
Mw. J. Korlaar- Luigjes, verpleegkundige gespecialiseerd in reumatologie en vasculitis, werkzaam in Meander MC, V&VN.
Mw. M. van Engelen, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Mw. O. van Eden, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Met ondersteuning van

Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. Dr. E. Brouwer (voorzitter)	internist, reumatoloog	- Vanaf 2 april 2022 Bestuurslid stichting Auto-immune Research Collaboration Hub ARCH		Geen
Drs. D. Boumans	reumatoloog	- Lid OMERACT-US Large Vessel Vasculitis - Consulterend reumatoloog Prisma Netwerk Siilo B.V.	-	Geen
Prof. Dr. J. van der Laken	reumatoloog	-	-	Geen
Dr. A. van der Maas	reumatoloog	Lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact, werkzaamheden: meedenken over kopij/onderwerpen, soms artikelen en af en toe voorwoord/editorial schrijven	1. In ons ziekenhuis zijn we bezig met onderzoek naar PMR. Er loopt een korte proof-of-concept studie naar rituximab bij PMR, vooralsnog ongesubsidieerd. Er zijn geen partijen betrokken met financiële belangen bij de uitkomst. 2. We zijn verder een RCT aan het opzetten naar methotrexaat bij patiënten bij wie recent de diagnose PMR is gesteld. We hebben hiervoor subsidie toegezegd gekregen van ReumaNederland. Zij hebben geen financieel belang bij de uitkomst van dit onderzoek. 3. Onze afdeling werkt mee aan een sponsor geïnitieerde studie met sarilumab bij PMR. Onze afdeling krijgt een vergoeding voor het includeren en behandelen van patiënten in het kader van dit onderzoek. Los daarvan is er geen bijkomend financieel belang.	Geen
Dr. M. Sandovici	reumatoloog	-	PI ReumaNederland project: “A novel disease model for Giant Cell Arteritis: the antibody-independent role of B cells in the pathogenesis of Giant Cell Arteritis”	Geen
Dr. K. Visser	reumatoloog	commissie kwaliteit NVR, onbetaald; EULAR werkgroep aanbevelingen t.a.v. reumatische immuun gerelateerde bijwerkingen immunotherapie, onbetaald	HAGA reumatologie – sarilumab studie Sanofi	Geen
Dr. W. Eizenga	Huisarts			Geen
Dr. A.E. Hak	Internist, Klinisch immunoloog		Dr. A.E. Hak is coördinator van het door het Ministerie van VWS erkend Vasculitis Expertisecentrum AMC (actueel Amsterdam UMC, locatie AMC). Binnen dit expertisecentrum zijn patiënten met GCA in zorg, dan wel wordt van elders om expertise gevraagd (naast overige vormen van vasculitis). In dit kader wordt regelmatig overleg gevoerd met de Vasculitis Stichting (Patiëntenorganisatie).	Geen
Dr. D.J. Mulder	Internist, Vasculair geneeskundige	-	-	Geen
Dr. J.W. Pott	oogarts	Opleider Oogheelkunde UMCG, secretaris werkgroep Nederlandse Neuro-ophthalmology (NeNDS), Lid bestuur European Neuro-ophthalmology Society (EUNDS)		Geen
Mw. O. Vos	verpleegkundig specialist,	-	-	Geen
Dhr. H. Spijkerman	Fysiotherapeut	Lid stuurgroep Netwerk Multipele Sclerose Groningen (onbetaald), Lid Geriatrie Netwerk Groningen (onbetaald), Student post HBO - master Geriatrie - fysiotherapie te Breda. Verwachte afstudeerdatum: juni 2020 (onbetaald)		Geen
Mw. M. Deinema	patiëntvertegenwoordiger		--	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en een lid van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module verwijzing	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module diagnostiek	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module medicamenteuze behandeling	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module niet- medicamenteuze behandeling	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module monitoring	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VvOCM, NIV, ZN, NVZ, NVR, IGJ, KNGF, VIG, NVZA, ReumaNederland, V&VN, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, NHG, KNMP, NOG via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Diagnostiek en behandeling reuscelarteriitis