Spoed diagnostisch traject

Uitgangsvraag

Hoe zou de organisatie van een (spoed) diagnostisch traject reuscelarteriitis (RCA) eruitzien?

Hoe kan het diagnostisch traject rondom een patiënt met RCA zo optimaal mogelijk georganiseerd worden?

Aanbeveling

Streef naar het organiseren van een (spoed) diagnostisch traject om de uitkomst voor patiënten met reuscelarteriitis te verbeteren.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Vertaling BSR-richtlijn:

In de BSR-richtlijn wordt beschreven dat urgente specialistische evaluatie bij verdenking op RCA schade kan voorkomen (Mackie, 2020). Wanneer een patiënt moet worden verwezen wordt toegelicht in de module Verwijzing. De urgentie van snel verwijzen wordt toegelicht in module Diagnostische testen en module Organisatie van zorg.

Meerdere kleine observationele cohortstudies hebben het nut van de implementatie van een spoed diagnostisch traject gedemonstreerd. Een spoed diagnostisch traject voor C-RCA is geassocieerd met een significante daling in visusverlies (van 19-37% naar 2-13%) in vergelijking met reguliere zorg (Patil, 2015; Diamantopoulos, 2016; Schmidt, 2018; Monti, 2020).

Organisatie van zorg

De organisatie van een (spoed)diagnostisch traject vergemakkelijkt de implementatie van de aanbevelingen in deze richtlijn en brengt daarmee de zorg voor RCA binnen Nederland tot een kwalitatief hoger niveau. Gezien de lage incidentie van RCA is het daarbij wel de vraag of deze faciliteit in ieder ziekenhuis beschikbaar moet zijn. Om over voldoende expertise te beschikken is namelijk voldoende blootstelling aan patiënten met (verdenking) RCA een vereiste. Daarnaast dient er voldoende capaciteit te zijn (zowel mankracht als plekken voor diagnostische testen) om zorg te kunnen dragen voor snelle diagnostiek in een spoedtraject. Tenslotte kunnen bij de optuiging van een dergelijk traject diverse belangen spelen en knelpunten optreden. In kleinere perifere ziekenhuizen is dit logischerwijs minder haalbaar dan in grotere streek- of stadsziekenhuizen of academische centra. Op dit moment zijn er slechts enkele regionale expertisecentra die een spoed diagnostisch traject hebben geïmplementeerd, het zou waardevol zijn als dit aantal zou uitbreiden. Of de zorg voor RCA uit kwaliteitsoogpunt alleen in regionale centra georganiseerd zou moeten zijn, staat nog ter discussie. Elk centrum waarin patiënten met RCA worden gezien, zou in ieder geval zorg moeten kunnen dragen voor een tijdige en accurate diagnose, conform deze huidige richtlijn, vastgelegd in een multidisciplinair protocol.

Vanwege bovengenoemde aspecten zou de werkgroep een regionale organisatie van spoed diagnostische RCA-trajecten willen aanmoedigen. Het heeft de voorkeur om binnen het centrum één specialisme als hoofd-/regiebehandelaar (coördinator) aan te wijzen en hiervoor een specifiek lokaal protocol (van verwijzing tot diagnostiek, behandeling tot follow-up) te ontwikkelen waarin o.a. beschreven staat wie waar verantwoordelijk voor is en ingeschakeld dient te worden, welke diagnostische test wanneer verricht wordt, door wie en binnen welke termijn. Het is essentieel dat de diverse zorgverleners betrokken bij de diagnostiek en behandeling van RCA hierin gezamenlijk optrekken. Belangrijke uitgangspunten zijn dat er voldoende expertise op het gebied van RCA aanwezig is bij de betrokkenen en dat de benodigde diagnostische testen met voldoende kwaliteit binnen de gestelde termijnen, zoals beschreven in de module Diagnostische testen, daadwerkelijk beschikbaar zijn. . Beeldvormende testen dienen uitgevoerd te worden door getrainde zorgverleners met ervaring op het gebied van RCA. Daarnaast dient gebruik gemaakt te worden van de juiste apparatuur, operationele procedures en instellingen. De kwaliteit en betrouwbaarheid hiervan kunnen verbeterd worden in specifieke trainingen en cursussen. Dit is ook in lijn met de BSR en EULAR-aanbevelingen uit 2018 (Dejaco, 2018).

De NHG-standaard ‘Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis’ adviseert om patiënten met verdenking RCA binnen 24 uur naar de reumatoloog of internist te verwijzen. Patiënten met verdenking op oogheelkundige manifestaties t.g.v. RCA worden met spoed naar de oogarts verwezen, zie module Verwijzing. Hiermee is er dan ook geen reden om de huisarts alvast, zonder overleg met de tweede lijn, met glucocorticoïden (GC) te laten starten in afwachting van tweedelijns diagnostiek. Hoe huisartsen te faciliteren bij de verwijzing naar een spoed diagnostisch traject is op dit moment nog niet volledig uitgewerkt.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Een spoed diagnostisch traject heeft voor de patiënt als voordeel dat de diagnose snel en accuraat gesteld kan worden in een centrum met voldoende expertise op het gebied van RCA en dat hiermee tijdig (of indien nodig direct) adequate behandeling gestart kan worden. Dit levert gezondheidswinst op in de zin van minder blijvend visusverlies, minder herseninfarcten en waarschijnlijk ook minder over- en onderbehandeling. Mogelijke nadelen voor de patiënt zijn de mogelijk langere reistijd en logistieke knelpunten (m.n. regelen vervoer, opvang, etc.) indien de spoedzorg in een regionaal centrum verder van huis is georganiseerd. Daarnaast is het gehele diagnostische proces intensief, doordat meerdere onderzoeken op dezelfde dag of op een aantal dagen vlak na elkaar kunnen plaatsvinden. Dit kan zowel als voordeel en als nadeel worden gezien.

Kosten (middelenbeslag)

Er is slechts zeer beperkte wetenschappelijk onderbouwde informatie beschikbaar over de kosten van een spoed diagnostisch traject. De belangrijkste en grootste studie is de TABUL-studie (Luqmani, 2016). Deze studie laat zien dat zowel visusverlies als herseninfarcten gepaard gaan met hoge jaarlijkse kosten (zowel voor de zorg als maatschappelijk) per patiënt. Deze kosten kunnen door een spoed diagnostisch traject deels gereduceerd worden en echografie is daarbij meer kosteneffectief dan een TAB. Ook laten studies zien dat de toepassing van spoed diagnostische trajecten, waarbij de echografie de eerste diagnostische test is, een significante daling in het aantal patiënten met RCA-gerelateerde visusverlies in vergelijking met reguliere zorg bewerkstelligen (Patil, 2015; Diamantopoulos, 2016; Schmidt, 2018; Monti, 2020). Alhoewel de implementatie van een spoeddiagnostisch traject extra kosten voor de organisatie, expertise ontwikkeling en het diagnostische proces zelf met zich mee kan brengen, is de verwachting dat deze investering zich uiteindelijk terugvertaalt in lagere zorg- en maatschappelijke kosten. Deze kosten zullen lager zijn door een reductie van ernstige complicaties (behoud van visus is essentieel voor functioneren), minder verwijzingen tussen verschillende medisch specialisten onderling door betere samenwerking in het gezamenlijke traject, en door directe inzet van de meest optimale diagnostische tests en behandeling.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De organisatie van een (spoed) diagnostisch traject vergemakkelijkt de implementatie van de aanbevelingen in deze richtlijn. Het blijft echter de vraag hoe en in welke centra dit traject het beste te implementeren is. Het doel van deze richtlijn is vooral aandacht te vestigen op een gezamenlijke efficiënte organisatie van diagnostiek en zorg rondom de patiënt met RCA. Desalniettemin, acht de werkgroep het wel wenselijk dat het aantal beschikbare spoed diagnostische trajecten in Nederland uitbreidt. Zorgverleners in centra die patiënten met verdenking op RCA zien, worden aangespoord deze mogelijkheid te exploreren. Ten minste is het wenselijk de eigen expertise up-to-date te houden, en gezamenlijke afstemming en afspraken te maken over diagnostiek met mede-specialismen, gebaseerd op de aanbevelingen in deze richtlijn. Centra waarin een dergelijke organisatie niet haalbaar is of waarin de blootstelling aan RCA te laag is, worden aangespoord om te verwijzen naar regionale expertisecentra.

Onderbouwing

Achtergrond

Reuscelarteriitis (RCA) is een medisch spoedgeval waarbij snelle diagnostiek en behandeling essentieel zijn om het risico op ernstige complicaties zoals (irreversibel) visusverlies of een herseninfarct te reduceren en deze zo mogelijk te voorkomen. Binnen Nederland bestaat er, zoals besproken in de module diagnostische testen, niet alleen praktijkvariatie wat betreft de toepassing van diagnostische testen waarmee de diagnose RCA gesteld wordt, maar ook variatie m.b.t. de organisatie van het diagnostische traject. Deze praktijkvariatie is mogelijk te verklaren door verschillen in beschikbaarheid van diagnostische modaliteiten, afspraken met de eerste lijn over doorverwijzing, en verschillen in de wijze waarop en bij welk specialisme de patiënt als eerste wordt gezien. Meer uniformiteit in dit proces met betere afstemming tussen de verschillende zorgverleners zou kunnen leiden tot een hogere kwaliteit van zorg en een betere uitkomst voor patiënten met RCA. In de afgelopen jaren is gebleken dat zogenaamde ‘spoed diagnostische trajecten’ in de tweede lijn (of fast-tracks in de Engelse literatuur) een middel kunnen zijn om dit doel te behalen. De kern van een dergelijk traject is om op uniforme wijze tijdig en accuraat RCA te kunnen diagnosticeren door heldere samenwerking en afspraken tussen de diverse zorgverleners. Het zou dan voor de patiënt niet moeten uitmaken of hij/zij via de spoedeisende hulp of polikliniek, of via de hoofd-/regiebehandelaar het diagnostisch traject start. In Nederland zijn tot op heden slechts een beperkt aantal ziekenhuizen die een geprotocolleerd spoed diagnostisch traject voor RCA geïmplementeerd hebben. Het doel van deze module is dit meer onder de aandacht te brengen en handvatten te bieden om de zorg op deze manier te organiseren.

Wellicht kan niet ieder ziekenhuis deze zorg organiseren. Belangrijk voor de huisarts is dat hij/zij weet bij een patiënt met verdenking RCA welk ziekenhuis de beschikking heeft over een spoed diagnostisch traject.

Referenties

Cid MC, Font C, Oristrell J, de la Sierra A, Coll-Vinent B, López-Soto A, Vilaseca J, Urbano-Márquez A, Grau JM. Association between strong inflammatory response and low risk of developing visual loss and other cranial ischemic complications in giant cell (temporal) arteritis. Arthritis Rheum. 1998 Jan;41(1):26-32. doi: 10.1002/1529-0131(199801)41:1<26::AID-ART4>3.0.CO;2-0. PMID: 9433866.
Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, Besson FL, Bley TA, Blockmans D, Brouwer E, Cimmino MA, Clark E, Dasgupta B, Diamantopoulos AP, Direskeneli H, Iagnocco A, Klink T, Neill L, Ponte C, Salvarani C, Slart RHJA, Whitlock M, Schmidt WA. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2018 May;77(5):636-643. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212649. Epub 2018 Jan 22. PMID: 29358285.
Diamantopoulos AP, Haugeberg G, Lindland A, Myklebust G. The fast-track ultrasound clinic for early diagnosis of giant cell arteritis significantly reduces permanent visual impairment: towards a more effective strategy to improve clinical outcome in giant cell arteritis? Rheumatology (Oxford). 2016 Jan;55(1):66-70. doi: 10.1093/rheumatology/kev289. Epub 2015 Aug 18. PMID: 26286743.
González-Gay MA, Blanco R, Rodríguez-Valverde V, Martínez-Taboada VM, Delgado-Rodriguez M, Figueroa M, Uriarte E. Permanent visual loss and cerebrovascular accidents in giant cell arteritis: predictors and response to treatment. Arthritis Rheum. 1998 Aug;41(8):1497-504. doi: 10.1002/1529-0131(199808)41:8<1497::AID-ART22>3.0.CO;2-Z. PMID: 9704651.
González-Gay MA, García-Porrúa C, Llorca J, Hajeer AH, Brañas F, Dababneh A, González-Louzao C, Rodriguez-Gil E, Rodríguez-Ledo P, Ollier WE. Visual manifestations of giant cell arteritis. Trends and clinical spectrum in 161 patients. Medicine (Baltimore). 2000 Sep;79(5):283-92. doi: 10.1097/00005792-200009000-00001. PMID: 11039076.
Ho?evar A, Jee R, Tomi? M, Rotar . Risk factors for severe cranial ischaemic complications in giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Oct 1;59(10):2953-2959. doi: 10.1093/rheumatology/keaa058. PMID: 32125431.
Liozon E, Dalmay F, Lalloue F, Gondran G, Bezanahary H, Fauchais AL, Ly KH. Risk Factors for Permanent Visual Loss in Biopsy-proven Giant Cell Arteritis: A Study of 339 Patients. J Rheumatol. 2016 Jul;43(7):1393-9. doi: 10.3899/jrheum.151135. Epub 2016 May 1. PMID: 27134245.
Mestre-Torres J, Simó-Perdigó M, Martínez-Valle F, Navales I, Loureiro-Amigo J, Solans-Laque R. Risk of ischaemic events at giant cell arteritis diagnosis according to PET/CT findings. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019 Jul;46(8):1626-1632. doi: 10.1007/s00259-019-04339-y. Epub 2019 May 12. PMID: 31081519.
Monti S, Bartoletti A, Bellis E, Delvino P, Montecucco C. Fast-Track Ultrasound Clinic for the Diagnosis of Giant Cell Arteritis Changes the Prognosis of the Disease but Not the Risk of Future Relapse. Front Med (Lausanne). 2020 Dec 8;7:589794. doi: 10.3389/fmed.2020.589794. PMID: 33364248; PMCID: PMC7753207.
Patil P, Williams M, Maw WW, Achilleos K, Elsideeg S, Dejaco C, Borg F, Gupta S, Dasgupta B. Fast track pathway reduces sight loss in giant cell arteritis: results of a longitudinal observational cohort study. Clin Exp Rheumatol. 2015 Mar-Apr;33(2 Suppl 89):S-103-6. Epub 2015 May 26. PMID: 26016758.
Schmidt WA. Ultrasound in the diagnosis and management of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2018 Feb 1;57(suppl_2):ii22-ii31. doi: 10.1093/rheumatology/kex461. PMID: 29982780.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 25-07-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Vasculitis Stichting

Algemene gegevens

Autorisatie van deze richtlijn is afgestemd met Nederlands Huisartsen Genootschap.

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met reuscelarteriitis.

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Prof. Dr. E. Brouwer, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR, voorzitter van de werkgroep.
Drs. D. Boumans, reumatoloog, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente (t/m december 2022), NVR.
Prof. Dr. J. van der Laken, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
Dr. A. van der Maas, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Dr. M. Sandovici, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR
Dr. K. Visser, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
Dr. W. Eizenga, huisarts, NHG.
Dr. A.E. Hak, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV/NVvAKI.
Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG.
Dr. J.W. Pott, oogarts, werkzaam in UMC Groningen, NOG.
Mw. O. Vos, verpleegkundig specialist, werkzaam in Tergooi MC, V&VN.
Dhr. H. Spijkerman, fysiotherapeut, KNGF.
Mw. M. Deinema, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Klankbordgroep

Dr. D. Paap, fysiotherapeut, werkzaam in UMC Groningen, KNGF.
Dr. R. Ruiter, internist ouderengeneeskunde, klinisch farmacoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis, NIV/OGK.
Dr. T. Balvers, neuroloog, werkzaam in LUMC, NVN.
Prof. Dr. R.H.J.A. Slart, nucleair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NVNG.
Drs. G. Mecozzi, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVT.
Dr. B.R. Saleem, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVvH.
Mw. M. Esseboom, oefentherapeut, VvOCM.
Mw. J. Korlaar- Luigjes, verpleegkundige gespecialiseerd in reumatologie en vasculitis, werkzaam in Meander MC, V&VN.
Mw. M. van Engelen, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Mw. O. van Eden, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Met ondersteuning van

Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. Dr. E. Brouwer (voorzitter)	internist, reumatoloog	- Vanaf 2 april 2022 Bestuurslid stichting Auto-immune Research Collaboration Hub ARCH		Geen
Drs. D. Boumans	reumatoloog	- Lid OMERACT-US Large Vessel Vasculitis - Consulterend reumatoloog Prisma Netwerk Siilo B.V.	-	Geen
Prof. Dr. J. van der Laken	reumatoloog	-	-	Geen
Dr. A. van der Maas	reumatoloog	Lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact, werkzaamheden: meedenken over kopij/onderwerpen, soms artikelen en af en toe voorwoord/editorial schrijven	1. In ons ziekenhuis zijn we bezig met onderzoek naar PMR. Er loopt een korte proof-of-concept studie naar rituximab bij PMR, vooralsnog ongesubsidieerd. Er zijn geen partijen betrokken met financiële belangen bij de uitkomst. 2. We zijn verder een RCT aan het opzetten naar methotrexaat bij patiënten bij wie recent de diagnose PMR is gesteld. We hebben hiervoor subsidie toegezegd gekregen van ReumaNederland. Zij hebben geen financieel belang bij de uitkomst van dit onderzoek. 3. Onze afdeling werkt mee aan een sponsor geïnitieerde studie met sarilumab bij PMR. Onze afdeling krijgt een vergoeding voor het includeren en behandelen van patiënten in het kader van dit onderzoek. Los daarvan is er geen bijkomend financieel belang.	Geen
Dr. M. Sandovici	reumatoloog	-	PI ReumaNederland project: “A novel disease model for Giant Cell Arteritis: the antibody-independent role of B cells in the pathogenesis of Giant Cell Arteritis”	Geen
Dr. K. Visser	reumatoloog	commissie kwaliteit NVR, onbetaald; EULAR werkgroep aanbevelingen t.a.v. reumatische immuun gerelateerde bijwerkingen immunotherapie, onbetaald	HAGA reumatologie – sarilumab studie Sanofi	Geen
Dr. W. Eizenga	Huisarts			Geen
Dr. A.E. Hak	Internist, Klinisch immunoloog		Dr. A.E. Hak is coördinator van het door het Ministerie van VWS erkend Vasculitis Expertisecentrum AMC (actueel Amsterdam UMC, locatie AMC). Binnen dit expertisecentrum zijn patiënten met GCA in zorg, dan wel wordt van elders om expertise gevraagd (naast overige vormen van vasculitis). In dit kader wordt regelmatig overleg gevoerd met de Vasculitis Stichting (Patiëntenorganisatie).	Geen
Dr. D.J. Mulder	Internist, Vasculair geneeskundige	-	-	Geen
Dr. J.W. Pott	oogarts	Opleider Oogheelkunde UMCG, secretaris werkgroep Nederlandse Neuro-ophthalmology (NeNDS), Lid bestuur European Neuro-ophthalmology Society (EUNDS)		Geen
Mw. O. Vos	verpleegkundig specialist,	-	-	Geen
Dhr. H. Spijkerman	Fysiotherapeut	Lid stuurgroep Netwerk Multipele Sclerose Groningen (onbetaald), Lid Geriatrie Netwerk Groningen (onbetaald), Student post HBO - master Geriatrie - fysiotherapie te Breda. Verwachte afstudeerdatum: juni 2020 (onbetaald)		Geen
Mw. M. Deinema	patiëntvertegenwoordiger		--	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en een lid van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module verwijzing	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module diagnostiek	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module medicamenteuze behandeling	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module niet- medicamenteuze behandeling	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module monitoring	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VvOCM, NIV, ZN, NVZ, NVR, IGJ, KNGF, VIG, NVZA, ReumaNederland, V&VN, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, NHG, KNMP, NOG via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Diagnostiek en behandeling reuscelarteriitis