Methylprednisolon
Uitgangsvraag
Wat zijn de indicaties voor behandeling met intraveneus methylprednisolon bij reuscelarteriitis?
Aanbeveling
Overweeg het toedienen van 500 tot 1000 mg intraveneus methylprednisolon per dag gedurende 3 opeenvolgende dagen bij patiënten met verdenking op acuut of intermitterend reuscelarteriitis-gerelateerd visusverlies dan wel andere acute ischemische gevolgen van reuscelarteriitis zoals een herseninfarct.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In totaal zijn 2 studies beschreven die een behandeling van intraveneuze methylprednisolon pulse therapie (>100 mg en ≤1000mg per dag gedurende 3 opeenvolgende dagen) gevolgd door orale glucocorticoïden (GC) vergelijken met een behandeling van alleen orale GC. Deze studies beschrijven dat er mogelijk een klein voordeel kan zijn voor de uitkomstmaat cumulatieve dosis GC (verlagend effect, met de kanttekening dat in 1 studie (Mazlumzadeh, 2006) de intraveneuze GC pulse niet was meegerekend in de cumulatieve dosis) bij patiënten die intraveneuze pulse therapie met GC krijgen, maar vanwege bezorgdheid over het waarschijnlijke verhoogde risico op bijwerkingen bij deze therapie blijft de waarde van intraveneuze GC bij patiënten zonder acuut of intermitterend visusverlies onzeker.
Deze literatuur is geadapteerd van de BSR-richtlijn (Mackie, 2020). De geïncludeerde studies zijn 15-20 jaar oud en bevatten relatief een kleine populatie. De bewijskracht per uitkomstmaat varieert van laag tot zeer laag (Mackie, 2020).
Er is geen aanvullende literatuur gevonden in de update (d.w.z. tot en met 20-05-2021). Op basis van de beschikbare literatuur is er geen duidelijke meerwaarde van intraveneus versus oraal prednisolon bij (craniële) RCA zonder visusverlies. Bij subgroepen waarbij twijfel aan (initiële) compliantie bestaat, kan dit wellicht een argument zijn om voor intraveneuze toediening te kiezen. De kanttekening die hierbij dient te worden gemaakt is dat het vervolg van de behandeling oraal prednisolon betreft.
De BSR-richtlijn (Mackie, 2020) beschrijft aanvullende literatuur die niet is meegenomen in samenvatting van de literatuur van de huidige module. Zo wordt er beschreven dat in verschillende klinische onderzoeken (Chevalet, 2000; Hoffman, 2002; Villiger, 2016) de initiële dosis oraal prednisolon op gewicht wordt toegediend in plaats van een vaste dosis. Er was niet voldoende direct bewijs om de dosering van prednisolon strikt in mg/kg aan te bevelen, maar toch blijft het lichaamsgewicht (of in ieder geval het volume) een factor waarmee rekening moet worden gehouden bij de beslissing over een initiële dosis. Er moet ook rekening worden gehouden met comorbiditeit, aangezien de toxiciteit van GC therapie toeneemt met de dosis (Strehl, 2016). De BSR-richtlijn benoemt dat medische specialisten een hogere dosis binnen het bereik van 40-60 mg prednisolon dienen te overwegen voor patiënten met craniële ischemische kenmerken van RCA, zoals ischemische visuele manifestaties, kaak- of tongclaudicatie, en erkennen dat het bewijs hiervoor beperkt is.
De beschreven klinische onderzoeken (d.w.z. RCTs) zijn niet uitgevoerd bij patiënten met acute oculaire ischemie, maar observationele gegevens geven aan dat de overgrote meerderheid van visusverlies bij RCA-patiënten optreedt vóór de start van de GC therapie. Op basis van één studie wordt beschreven dat acuut visusverlies als gevolg van oculaire ischemie bij RCA onmiddellijke behandeling vereist (Hayreh, 2002).
Intraveneuze methylprednisolon therapie wordt gebruikt bij systemische vasculitis voor de behandeling van levens- of orgaanbedreigende ziekten (Ntatsaki, 2014). De intraveneuze formulering verzekert een snelle afgifte van het medicijn op de plaats van actie en bovendien hebben de zeer hoge doses snelle acties via niet-genomische effecten, naast de genomische effecten die enkele uren nodig hebben om gentranscriptie te beïnvloeden (Strehl, 2013; Stahn, 2008). Intraveneuze GC therapie wordt in de klinische praktijk vaak gebruikt voor patiënten met acuut of intermitterend visusverlies als gevolg van RCA. Als intraveneuze methylprednisolon niet mogelijk is, kan 60-100 mg oraal prednisolon gedurende maximaal 3 opeenvolgende dagen worden gegeven.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De belangrijkste doelen van interventie voor de patiënt zijn het voorkomen van (contralateraal) visusverlies met zo min mogelijk bijwerkingen. Een behandeling met methylprednisolon heeft snelle afgifte en daarmee snelle acties via niet-genomische effecten als voordeel. Mogelijke nadelen van een behandeling met methylprednisolon ten opzichte van orale prednisolon zijn de benodigde (dag)opnames.
Kosten (middelenbeslag)
Een behandeling met methylprednisolon (d.w.z. intraveneus) gaat gepaard met dag opnames, wat gepaard gaat met extra kosten. Tegelijkertijd weegt het potentieel gunstige effect (d.w.z. voorkomen van visusverlies) van intraveneuze toediening van methylprednisolon mogelijk op tegen de kosten. Tot op heden zijn er geen kosteneffectiviteitsstudies uitgevoerd om de kosten(effectiviteit) in kaart te brengen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek verricht naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de behandeling met methylprednisolon vs. oraal prednisolon. Een belangrijk punt om in acht te nemen is het feit dat per gift methylprednisolon een dag opname een vereiste is. Dit vergt een extra organisatie van het ziekenhuis en, afhankelijk van lokale organisatie, mogelijk samenwerking tussen verschillende disciplines dan wel afdelingen. De patiënt die de behandeling ontvangt zal een bed dan wel behandelstoel gedurende enkele uren op opeenvolgende dagen moeten krijgen, dan wel een opname van enkele dagen (indien ontslag tussen opeenvolgende giften door niet haalbaar is door patiëntkarakteristieken dan wel logistieke omstandigheden). Daarnaast is er verpleegkundig personeel nodig om de medicatie toe te dienen via het infuus.
Rationale van de aanbeveling
Op basis van de beschikbare literatuur in de BSR-richtlijn en klinische praktijkervaring adviseert de werkgroep bij RCA-patiënten met acuut of intermitterend visusverlies dan wel herseninfarct intraveneuze toediening van methylprednisolon 500 mg tot 1000 mg gedurende 3 opeenvolgende dagen te overwegen. Als dit niet mogelijk is, mag dit de start van oraal prednis(ol)on (40-60 mg dd) niet vertragen. Noot: intraveneuze behandelingen worden niet door de huisartsen voorgeschreven.
Onderbouwing
Achtergrond
Momenteel is er geen eenduidige behandelstrategie bij patiënten met reuscelarteriitis (RCA) in Nederlandse richtlijnen. Bij oogheelkundige complicaties wordt geadviseerd 1 mg prednisolon per kg lichaamsgewicht te starten. Een recente richtlijn van ‘British Society for Rheumatology’ (BSR) geeft een aanbeveling voor het geven van intraveneus methylprednisolon in geval van acuut of intermitterend visusverlies (Mackie, 2020) in RCA. Deze aanbeveling wordt gedaan op basis van literatuur gezocht tot en met juni 2018.
Conclusies
Cumulative dose
|
Very low GRADE |
A study by Mazlumzadeh (2006) suggested a reduction of the cumulative glucocorticoid dose at week 78 (median cumulative glucocorticoid dose 5,636mg (interquartile range 4,050-6,690mg) in the group that received three days of intravenous methylprednisolone group, compared to 7,860mg (interquartile range 7,373-9,005mg) in the control group). The glucocorticoid pulses were not counted for cumulative dose. The other study (Chevalet, 2000) indicated no benefit of pulse treatment at 1, 2, 6 and 12 months regarding cumulative glucocorticoid dose.
Sources: BSR-guideline - Mackie, 2020. |
Discontinuation of glucocorticoids
|
Very low GRADE |
No differences were found between pulse therapy and control groups as regards discontinuation of glucocorticoids at 12 months.
Sources: BSR-guideline - Mackie, 2020. |
Remission
|
Low GRADE |
Chevalet (2020) suggested that those in the methylprednisolone group had a higher probability of achieving remission while receiving 5mg oral prednisone or less at three timepoints: week 36 (RR 4.64, CI 1.24-17.33), week 52 (RR 5.11, 1.39-18.81) and week 78 (RR 2.57, CI 1.12 to 5.89).
Sources: BSR-guideline - Mackie, 2020. |
Drug-free remission
|
Low GRADE |
No differences were found between pulse therapy and control groups as regards drug-free remission at 78 weeks.
Sources: BSR-guideline - Mackie, 2020. |
Relapse
|
Low GRADE |
No differences were found between pulse therapy and control groups as regards patients with at least 1 relapse at 78 weeks.
Sources: BSR-guideline - Mackie, 2020. |
Adverse events
|
Very low GRADE |
Comparing adverse events between treatment arms (i.e., intravenous methylprednisolone pulse therapy (>100mg and ≤1000mg per day over 3 consecutive day) followed by oral glucocorticoids compared to oral glucocorticoids alone) in these trials, no differences were observed between intervention and control groups regarding infections, cushingoid habitus, psychiatric side effects, cardiovascular complications, diabetes, digestive disturbances, glucocorticoid-related ophthalmologic side effects, phlebitis/thrombosis, glucocorticoid induced myopathy, abdominal bleeding, osteoporosis including fractures and mortality.
Sources: BSR-guideline - Mackie, 2020. |
Patient reported outcomes
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of intravenous methylprednisolone pulse therapy (>100mg and ≤1000mg per day over 3 consecutive day) followed by oral glucocorticoids on Patient reported outcomes when compared with oral glucocorticoids alone in GCA patients.
Sources: BSR-guideline - Mackie, 2020. |
Samenvatting literatuur
Results of the British Society for Rheumatology (BSR) guideline, published in 2020, were described only, since no new evidence was found.
BSR-guideline
Two RCTs addressed the question of whether intravenous glucocorticoids should be given in patients with new-onset, uncomplicated GCA (i.e., those without any history of recent visual loss, amaurosis fugax or transient ischaemic attack): one single-centre, 78-week double blinded RCT (n=27) and one 12-month open RCT (n=164) (Chevalet, 2000; Mazlumzadeh, 2006). In the double blinded RCT (Mazlumzadeh, 2006) (89), patients received either 15mg/kg body weight/day intravenous methylprednisolone for 3 days or placebo plus 40mg/day oral prednisone. In the open RCT (Chevalet, 2000), the intervention group was treated with a single dose of 240mg intravenous methylprednisolone followed by 0.7mg/kg oral prednisone; one control group was treated with oral prednisone 0.7mg/kg alone, and a further control group was treated with a single dose of 240mg intravenous methylprednisolone followed by 0.5mg/kg oral prednisone. Due to the substantial differences in study design, efficacy outcomes were not meta-analyzed. We pooled the data for treatment related AEs to increase the power to detect unwanted effects.
Mazlumzadeh (2006) suggested a reduction of the cumulative glucocorticoid dose at week 78 (median cumulative glucocorticoid dose 5,636mg (interquartile range 4,050-6,690mg) in the group that received three days of intravenous methylprednisolone group, compared to 7,860mg (interquartile range 7,373-9,005mg) in the control group). The glucocorticoid pulses were not counted for cumulative dose. In the other study, very low QoE (+; Chevalet (2000) indicated no benefit of pulse treatment at 1, 2, 6 and 12 months regarding cumulative glucocorticoid dose.
Chevalet (2020) suggested that those in the methylprednisolone group had a higher probability of achieving remission while receiving 5mg oral prednisone or less at three timepoints: week 36 (RR 4.64, CI 1.24-17.33), week 52 (RR 5.11, 1.39-18.81) and week 78 (RR 2.57, CI 1.12 to 5.89).
No differences were found between pulse therapy and control groups as regards discontinuation of glucocorticoids at 12 months (QoE +), patients with at least 1 relapse at 78 weeks and drug-free remission at 78 weeks (both with QoE ++).
Comparing adverse events between treatment arms in these trials, no differences were observed between intervention and control groups regarding infections, cushingoid habitus, psychiatric side effects, cardiovascular complications, diabetes, digestive disturbances, glucocorticoid-related ophthalmologic side effects, phlebitis/thrombosis, glucocorticoid induced myopathy, abdominal bleeding, osteoporosis including fractures and mortality (all with QoE + or ++). Nonetheless, the small size of these two trials limits power to show significant differences in adverse events between treatment arms.
Update
No new evidence was found between 01-01-2018 and 20-05-2021.
Level of evidence of the literature
Since no new evidence was found in the update, the level of evidence of the literature is adapted from the BSR-guideline (Mackie, 2020).
Zoeken en selecteren
Een update van het literatuuronderzoek van de BSR-richtlijn is uitgevoerd voor de vraag.
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
In giant cell arteritis (GCA), what is the effect of intravenous methylprednisolone pulse therapy (>100mg and ≤1000mg per day over 3 consecutive day) plus oral glucocorticoids-GC on outcome compared with oral glucocorticoids alone?
P: GCA patients
I: intravenous methylprednisolone pulse therapy (>100mg and ≤1000mg per day over 3 consecutive day) followed by oral glucocorticoids
C: oral glucocorticoids alone
O: disease activity, adverse events, patient reported outcomes, medication related outcomes
Relevant outcome measures
The guideline development group considered disease activity, sustained remission, relapse, adverse events, serious adverse events, safety as a critical outcome measure for decision making; and cumulative dose of prednisone, patient reported outcomes as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined 25% for dichotomous outcomes and 0,5 standard deviation for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched (update) with relevant search terms from 01-01-2018 until 20-05-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 9 hits. Studies were selected based on the following criteria;
- patients with GCA,
- comparison between a treatment with methylprednisolone and oral glucocorticoids,
- at least one outcome measure according to the O of the PICO.
Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, two studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 0 studies were included.
Results
Literature of the BSR-guideline was adapted, and no additional studies were included in the analysis of the literature. For a summary of the literature we refer to the BSR-guideline (Mackie, 2020).
Referenties
- Chevalet P, Barrier JH, Pottier P, Magadur-Joly G, Pottier MA, Hamidou M, Planchon B, El Kouri D, Connan L, Dupond JL, De Wazieres B, Dien G, Duhamel E, Grosbois B, Jego P, Le Strat A, Capdeville J, Letellier P, Agron L. A randomized, multicenter, controlled trial using intravenous pulses of methylprednisolone in the initial treatment of simple forms of giant cell arteritis: a one year followup study of 164 patients. J Rheumatol. 2000 Jun;27(6):1484-91. PMID: 10852275.
- Hayreh SS, Zimmerman B, Kardon RH. Visual improvement with corticosteroid therapy in giant cell arteritis. Report of a large study and review of literature. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Aug;80(4):355-67. doi: 10.1034/j.1600-0420.2002.800403.x. Erratum in: Acta Ophthalmol Scand. 2002 Dec;80(6):688. PMID: 12190776.
- Mazlumzadeh M, Hunder GG, Easley KA, Calamia KT, Matteson EL, Griffing WL, Younge BR, Weyand CM, Goronzy JJ. Treatment of giant cell arteritis using induction therapy with high-dose glucocorticoids: a double-blind, placebo-controlled, randomized prospective clinical trial. Arthritis Rheum. 2006 Oct;54(10):3310-8. doi: 10.1002/art.22163. PMID: 17009270.
- Ntatsaki E, Carruthers D, Chakravarty K, D'Cruz D, Harper L, Jayne D, Luqmani R, Mills J, Mooney J, Venning M, Watts RA; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guideline for the management of adults with ANCA-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2014 Dec;53(12):2306-9. doi: 10.1093/rheumatology/ket445. Epub 2014 Apr 11. PMID: 24729399.
- Stahn C, Buttgereit F. Genomic and nongenomic effects of glucocorticoids. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008 Oct;4(10):525-33. doi: 10.1038/ncprheum0898. Epub 2008 Sep 2. PMID: 18762788.
- Strehl C, Buttgereit F. Optimized glucocorticoid therapy: teaching old drugs new tricks. Mol Cell Endocrinol. 2013 Nov 5;380(1-2):32-40. doi: 10.1016/j.mce.2013.01.026. Epub 2013 Feb 8. PMID: 23403055.
- Strehl C, Bijlsma JW, de Wit M, Boers M, Caeyers N, Cutolo M, Dasgupta B, Dixon WG, Geenen R, Huizinga TW, Kent A, de Thurah AL, Listing J, Mariette X, Ray DW, Scherer HU, Seror R, Spies CM, Tarp S, Wiek D, Winthrop KL, Buttgereit F. Defining conditions where long-term glucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: viewpoints from an EULAR task force. Ann Rheum Dis. 2016 Jun;75(6):952-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208916. Epub 2016 Mar 1. PMID: 26933146.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Dua, 2021 |
SR, literature also in BSR-guideline |
|
Dumont, 2020 |
Case-control, not in line with PICO *controls; patients with GCA without visual symptoms |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 25-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Autorisatie van deze richtlijn is afgestemd met Nederlands Huisartsen Genootschap.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met reuscelarteriitis.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- Prof. Dr. E. Brouwer, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR, voorzitter van de werkgroep.
- Drs. D. Boumans, reumatoloog, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente (t/m december 2022), NVR.
- Prof. Dr. J. van der Laken, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
- Dr. A. van der Maas, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
- Dr. M. Sandovici, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR
- Dr. K. Visser, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
- Dr. W. Eizenga, huisarts, NHG.
- Dr. A.E. Hak, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV/NVvAKI.
- Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG.
- Dr. J.W. Pott, oogarts, werkzaam in UMC Groningen, NOG.
- Mw. O. Vos, verpleegkundig specialist, werkzaam in Tergooi MC, V&VN.
- Dhr. H. Spijkerman, fysiotherapeut, KNGF.
- Mw. M. Deinema, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Klankbordgroep
- Dr. D. Paap, fysiotherapeut, werkzaam in UMC Groningen, KNGF.
- Dr. R. Ruiter, internist ouderengeneeskunde, klinisch farmacoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis, NIV/OGK.
- Dr. T. Balvers, neuroloog, werkzaam in LUMC, NVN.
- Prof. Dr. R.H.J.A. Slart, nucleair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NVNG.
- Drs. G. Mecozzi, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVT.
- Dr. B.R. Saleem, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVvH.
- Mw. M. Esseboom, oefentherapeut, VvOCM.
- Mw. J. Korlaar- Luigjes, verpleegkundige gespecialiseerd in reumatologie en vasculitis, werkzaam in Meander MC, V&VN.
- Mw. M. van Engelen, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
- Mw. O. van Eden, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Met ondersteuning van
- Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. E. Brouwer (voorzitter) |
internist, reumatoloog |
- Vanaf 2 april 2022 Bestuurslid stichting Auto-immune Research Collaboration Hub ARCH |
|
Geen |
|
Drs. D. Boumans |
reumatoloog |
- Lid OMERACT-US Large Vessel Vasculitis - Consulterend reumatoloog Prisma Netwerk Siilo B.V. |
- |
Geen |
|
Prof. Dr. J. van der Laken |
reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. A. van der Maas |
reumatoloog |
Lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact, werkzaamheden: meedenken over kopij/onderwerpen, soms artikelen en af en toe voorwoord/editorial schrijven |
1. In ons ziekenhuis zijn we bezig met onderzoek naar PMR. Er loopt een korte proof-of-concept studie naar rituximab bij PMR, vooralsnog ongesubsidieerd. Er zijn geen partijen betrokken met financiële belangen bij de uitkomst. 2. We zijn verder een RCT aan het opzetten naar methotrexaat bij patiënten bij wie recent de diagnose PMR is gesteld. We hebben hiervoor subsidie toegezegd gekregen van ReumaNederland. Zij hebben geen financieel belang bij de uitkomst van dit onderzoek. 3. Onze afdeling werkt mee aan een sponsor geïnitieerde studie met sarilumab bij PMR. Onze afdeling krijgt een vergoeding voor het includeren en behandelen van patiënten in het kader van dit onderzoek. Los daarvan is er geen bijkomend financieel belang. |
Geen |
|
Dr. M. Sandovici |
reumatoloog |
- |
PI ReumaNederland project: “A novel disease model for Giant Cell Arteritis: the antibody-independent role of B cells in the pathogenesis of Giant Cell Arteritis” |
Geen |
|
Dr. K. Visser |
reumatoloog |
commissie kwaliteit NVR, onbetaald; EULAR werkgroep aanbevelingen t.a.v. reumatische immuun gerelateerde bijwerkingen immunotherapie, onbetaald |
HAGA reumatologie – sarilumab studie Sanofi |
Geen |
|
Dr. W. Eizenga |
Huisarts |
|
|
Geen |
|
Dr. A.E. Hak |
Internist, Klinisch immunoloog |
|
Dr. A.E. Hak is coördinator van het door het Ministerie van VWS erkend Vasculitis Expertisecentrum AMC (actueel Amsterdam UMC, locatie AMC). Binnen dit expertisecentrum zijn patiënten met GCA in zorg, dan wel wordt van elders om expertise gevraagd (naast overige vormen van vasculitis). In dit kader wordt regelmatig overleg gevoerd met de Vasculitis Stichting (Patiëntenorganisatie). |
Geen |
|
Dr. D.J. Mulder |
Internist, Vasculair geneeskundige |
- |
- |
Geen |
|
Dr. J.W. Pott |
oogarts |
Opleider Oogheelkunde UMCG, secretaris werkgroep Nederlandse Neuro-ophthalmology (NeNDS), Lid bestuur European Neuro-ophthalmology Society (EUNDS) |
|
Geen |
|
Mw. O. Vos |
verpleegkundig specialist, |
- |
- |
Geen |
|
Dhr. H. Spijkerman |
Fysiotherapeut |
Lid stuurgroep Netwerk Multipele Sclerose Groningen (onbetaald), Lid Geriatrie Netwerk Groningen (onbetaald), Student post HBO - master Geriatrie - fysiotherapie te Breda. Verwachte afstudeerdatum: juni 2020 (onbetaald) |
|
Geen |
|
Mw. M. Deinema |
patiëntvertegenwoordiger |
|
-- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en een lid van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module verwijzing |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module diagnostiek |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module medicamenteuze behandeling |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module niet- medicamenteuze behandeling |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module monitoring |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VvOCM, NIV, ZN, NVZ, NVR, IGJ, KNGF, VIG, NVZA, ReumaNederland, V&VN, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, NHG, KNMP, NOG via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.