Anamnese en lichamelijk onderzoek van de oogarts
Uitgangsvraag
Hoe ziet de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het diagnostisch proces van de oogarts eruit?
Aanbeveling
Verricht bij een patiënt met verdenking op reuscelarteriitis een anamnese (zie, kopje: Het onderzoek van de oogarts in de spreekkamer bestaat uit), lichamelijk onderzoek gericht op het oog en aanvullend laboratoriumonderzoek (BSE en CRP).
* bij afwezigheid van typische klachten en afwijkingen met betrekking tot het oog is dit niet noodzakelijk.
Overwegingen
Achtergrondinformatie over reuscelarteriitis (RCA) wordt beschreven in de inleiding (zie module Inleiding). De huidige module richt zich op de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het diagnostisch proces van de oogarts.
In de inleiding van de huidige module zijn de meest voorkomende ziektebeelden die als oogheelkundige manifestatie bij RCA voorkomen beschreven. Bij patiënten met bovengenoemde symptomen/bevindingen die tot de leeftijdscategorie at risk voor RCA behoren (overwegend leeftijd ≥ 50 jaar en zeldzaam 45-50 jaar) moet de diagnose RCA in de differentiaaldiagnose opgenomen zijn. Geen enkel visueel symptoom is specifiek voor RCA. De mate van waarschijnlijkheid kan ingeschat worden op basis van de samenhang van aanwezigheid van RCA kenmerkende symptomen en bevindingen bij lichamelijk- en aanvullend onderzoek (zoals laboratoriumonderzoek). Tijdige herkenning en behandeling van oogheelkundige manifestaties in het kader van RCA is essentieel omdat visusverlies overwegend irreversibel is. Meestal treedt het visusverlies eerst eenzijdig op, maar indien het niet tijdig behandeld wordt kan ook permanent dubbelzijdig visusverlies optreden. Indien oogheelkundige manifestaties tijdig als passend in het kader van RCA herkend worden dan kunnen bij snelle behandeling met glucocorticoïden blijvende visusstoornissen van het andere oog, en dus volledige blindheid, worden voorkomen.
Zoals in de inleiding beschreven kunnen de oogheelkundige manifestaties bestaan uit amaurosis fugax, dan wel een blijvende acute visusdaling/verlies al dan niet gepaard gaande met een gezichtsvelduitval. Kenmerkend voor de oogheelkundige manifestaties in het kader van RCA is het acute karakter door de ischemische achtergrond. In het geval van acute visusklachten, dan wel amaurosis fugax, of acute diplopie klachten op basis van een oculomotorische stoornis dient in de oogartsenpraktijk bij patiënten in de leeftijdscategorie at risk voor RCA daarom altijd gevraagd te worden naar de symptomen passend bij RCA.
Het onderzoek van de oogarts in de spreekkamer bestaat uit:
- Visusmeting: er dient een gecorrigeerde en op indicatie stenopeïsche (door opening van verschillende grootte kijken) visus gemeten te worden. Bij een AION is de visus meestal fors verlaagd, maar in de meest acute fase kan het visusverlies nog beperkt zijn. Bij een arteriële occlusie (CRAO en BRAO) hangt de mate van visusverlies af of de fovea geïncludeerd is in het ischemisch gebied of niet.
- Bepalen van het relatief afferent pupildefect (RAPD): Deze behoort aanwezig te zijn bij eenzijdig optredende AION of CRAO.
- Fundusscopie in mydriasis:
- Een AION wordt gekenmerkt door een onscherpe papil met peripapillaire splinterbloedinkjes. Kenmerkend voor de A-AION is de bleekheid van de papil. Vaak zijn de peripapillaire arteriën verscholen in de gezwollen peripapillaire zenuwvezellaag. De zwelling van de papil kan ook segmenteel zijn. Belangrijk is om hier te stellen dat de papilafwijkingen niet specifiek zijn. In de differentiaaldiagnose staat vaak de N-AION, papiloedeem bij intracraniële hypertensie, maligne hypertensie, diabetische papillopathie en neuritis/papillitis.
- Een CRAO en BRAO wordt in de acute fase gekenmerkt door bleekheid en zwelling in het getroffen retina gebied. Bij een BRAO is de bleekheid van de retina door zwelling van de zenuwvezellaag van het getroffen deel van de retina te onderscheiden van de omliggende normale retina. In het geval van een CRAO kan de zogenaamde “cherry red spot” in de fovea ontstaan, doordat de zenuwvezellaag in de fovea afwezig is. De zwelling van de zenuwvezellaag heeft ca 4 uur nodig om te ontwikkelen, en is in de hyperacute fase dus nog niet zichtbaar. De vertraagde bloedcirculatie in de retinale circulatie is soms achter de spleetlamp met biomicroscopie zichtbaar als een segmentale vulling van de arteriën.
Aanvullend onderzoek (deze kunnen in de regel niet in de acute fase/dienst setting uitgevoerd worden):
- Gezichtsveld onderzoek: kenmerkend is altitudinaal gezichtsvelduitval. Meestal is de onderhelft van het gezichtsveld aangedaan. In de setting van de spoedeisende polikliniek kan het gezichtsveld grofweg volgens de confrontatieve methode van Donders bepaald worden.
- Optical coherence tomography (OCT) scan: met de OCT-scan kan het verloop van zwelling van de zenuwvezellaag (retinal nerve fibre layer, RNFL), naar uiteindelijk atrofie RNFL worden vervolgd. Ook kan atrofie van de ganglioncellaag (GCL) worden vervolgd. Deze afwijkingen zijn zoals eerder vermeld niet specifiek voor de AION. Wel behoort bij een AION de zwelling van de RNFL na ca. 6 weken te zijn verdwenen. Dit in tegenstelling tot de zwelling RNFL bij een papillitis of papiloedeem.
- Fluorescentie angiografie (FAG): een A-AION kan gepaard gaan met een vertraagde vulling van de choroidale circulatie. Dit kan in een vroeg stadium van een A-AION aangetoond worden met FAG (Hayreh,1990). Maar ook deze afwijking is niet specifiek hiervoor (Bei, 2016).
Aanvullend laboratoriumonderzoek door oogarts:
In geval van amaurosis fugax, AION, CRAO en BRAO, en diplopie bij een leeftijd van 50 jaar of ouder en zeldzaam 45-50 jaar wordt aanbevolen om met spoed de bezinkingssnelheid van erytrocyten (BSE), C-Reactive Protein (CRP) en trombocyten te bepalen om de mate van waarschijnlijkheid op RCA beter in te kunnen schatten. Ongeveer 95% van de patiënten met RCA heeft een verhoogde BSE en/of CRP (ten opzichte van de referentiewaarde) waarbij ook een van beide geïsoleerd verhoogd kan zijn. Bij aanwezigheid van RCA kenmerkende symptomen en/of een verhoogd BSE en/of CRP zonder goede alternatieve verklaring dient met spoed overlegd te worden met de reumatoloog/internist.
Aangezien 2-5% van de patiënten met RCA zowel een normale BSE als CRP heeft, kan de diagnose RCA bij de aanwezigheid van kenmerkende symptomen, niet zomaar verworpen worden naar aanleiding van normale waardes hiervan. Bij zowel een normale BSE als CRP maar twijfel omtrent de diagnose vanwege andere voor RCA kenmerkende symptomen dient overleg plaats te vinden met de reumatoloog/internist, omdat het ontercht niet tijdig stellen en behandelen van RCA ernstige complicaties zoals (dubbelzijdige) visusverlies met zich mee kan brengen (van de Geest 2021, Liozon, 2016).
Rationale van de aanbevelingen
Om de waarschijnlijkheid van een RCA te vergroten is het belangrijk dat de oogarts een anamnese afneemt en beperkt aanvullend bloedonderzoek doet.
Onderbouwing
Achtergrond
Reuscelarteriitis (RCA) kan gepaard gaan met een aantal oogheelkundige manifestaties waarvan de anterieure ischemische opticusneuropathie (AION) de meest bekende is. Bij 14-70% van de patiënten met RCA komen oogheelkundige manifestaties voor (Dejaco, 2017; Singh 2015). In 11% van de patiënten met RCA is sprake van voorbijgaand visusverlies, in 6-19% permanent visusverlies en in 4% is dit visusverlies dubbelzijdig aanwezig (Liozon, 2016, de Smit 2016). Hieronder worden kort de kenmerken van de ziektebeelden beschreven die als oogheelkundige manifestatie bij RCA kunnen optreden (de Smit, 2016).
- Een AION wordt veroorzaakt door obstructie van de voedende arteriën van de kop van de oogzenuw en wordt ingedeeld in een niet-arteriitische AION (N-AION) en arteriitische AION (A-AION). Een N-AION wordt niet veroorzaakt door RCA maar door cardiovasculaire risicofactoren, stollingsstoornissen of (peri-operatieve) bloeddrukdalingen en is de oorzaak in 95% van patiënten met AION. Een A-AION wordt veroorzaakt door RCA en omvat slechts 5% van patiënten met AION. Dit ziektebeeld is in 80% de oorzaak van visusverlies bij RCA. Een A-AION wordt gekenmerkt door een acuut (meestal binnen 1 dag) verlies van visus en/of deel van het gezichtsveld, soms gepaard gaande met een diepere pijn of druk achter het oog. Het verlies van gezichtsveld is vaak altitudinaal van karakter, wat wil zeggen dat of het bovenste of onderste deel van het gezichtsveld uitvalt. Het visusverlies begint meestal eenzijdig, maar kan ook dubbelzijdig optreden. Het risico op contralateraal visusverlies binnen één tot twee weken bij een onbehandelde patiënt met RCA die zich presenteert met enkelzijdig visusverlies is 25-62%. Een eenmaal ingezette visusdaling is in de meeste gevallen irreversibel ondanks medicamenteuze behandeling met glucocorticoïden. Vroegtijdige herkenning van de achtergrond en behandeling van een AION door een (oog)arts is essentieel voor behoud van visus van het nog niet aangedane oog. In de literatuur is er discussie over of er goed onderscheid te maken is tussen een A-AION en N-AION (Hayreh, 1991; Rucker, 2004; Pollock, 2019).
- De zogenaamde posterieure ischemische opticusneuropathie (PION) is veel zeldzamer (<5% van de gevallen de oorzaak van visusverlies in RCA) en ook moeilijker vast te stellen, omdat deze niet gepaard gaat met de zichtbare papilzwelling wat kenmerkend is bij een AION.
- Een occlusie van de arteria centralis retinae (CRAO) of zijtak van de arteria centralis retinae (B (branch)RAO) is in de minderheid, respectievelijk 4-14% , de oorzaak van visuele symptomen in RCA-patiënten (de Smit, 2016). Een CRAO en BRAO wordt in de meerderheid (95%) van de gevallen veroorzaakt door trombo-embolieën bijvoorbeeld in het kader van atherosclerose en slechts in ≤ 5% van de gevallen door RCA. Een CRAO geeft uiteraard meer klachten dan een occlusie van een zijtak. Bij een CRAO zal er zowel verlies van visus zijn als van het gehele gezichtsveld. Bij een BRAO kan zowel de visus als een deel van het gezichtsveld zijn aangedaan. Soms is de visus gespaard. Ook hier volgt het gezichtsveldverlies de anatomische organisatie van de arteriële architectuur van de retina en treedt dus meestal een altitudinaal verlies op. De patiënt spreekt zelf vaak over “een balk door het beeld”. Een kleinere BRAO kan soms asymptomatisch verlopen. Het visusverlies bij een CRAO verloopt meestal hyper-acuut. De patiënt kan vaak het moment van start symptomen benoemen.
- Amaurosis fugax: dit betreft een tijdelijke occlusie van een retinale arterie (zoals arteria centralis retinae) met daarna volledig herstel van de functie. De patiënt ervaart voorbijgaand hyper-acuut visusverlies met volledig of gedeeltelijk verlies van de visus en/of het gezichtsveld waarbij volledig herstel optreedt. De duur van de symptomen ligt tussen de 2 en 30 minuten. Alhoewel amaurosis fugax in de regel wordt geassocieerd met trombo-embolische processen, dient bij iedere patiënt met deze klachten de symptomatologie van RCA uitgevraagd te worden en screenend laboratoriumonderzoek uitgevoerd te worden.
- Diplopie: komt voor in ca. 5-15% van de RCA-patiënten met visuele symptomen. In RCA wordt dit veroorzaakt door ischemie in een van de hersenzenuwen die de motiliteit van de oogbol aansturen (NIII, NIV en NVI), de extra-oculaire spieren en in zeldzame gevallen door ischemie van de hersenstam.
- Zeldzame oogheelkundige manifestaties van RCA:
- Scleritis: een zeer (druk-)pijnlijk rood oog, met o.a. bij (echografie) onderzoek verdikking van de sclera en subtenonaal vocht.
- Pijnlijke proptosis: als gevolg van orbitale inflammatie.
- Anisocorie: door ischemie in de aansturende NIII of parasympaticus.
- Oculair ischemisch syndroom: onder meer gekenmerkt door progressief visusverlies, cornea oedeem, cataract, rubeosis, hypotonie oog en/of pupil atonie).
- Corticale blindheid: als gevolg van een occipitaal herseninfarct.
Samenvatting literatuur
Gezien de aard van de vraag is er geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschreven overwegingen (klinische praktijkervaring en bestaande literatuur).
Referenties
- Bei L, Lee I, Lee MS, Van Stavern GP, McClelland CM. Acute vision loss and choroidal filling delay in the absence of giant-cell arteritis. Clin Ophthalmol. 2016 Sep 13;10:1573-1578. doi: 10.2147/OPTH.S112196. PMID: 27695279; PMCID: PMC5028095.
- Dejaco C, Duftner C, Buttgereit F, Matteson EL, Dasgupta B. The spectrum of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: revisiting the concept of the disease. Rheumatology (Oxford). 2017 Apr 1;56(4):506-515. doi: 10.1093/rheumatology/kew273. PMID: 27481272.
- van der Geest KSM, Sandovici M, Brouwer E, Mackie SL. Diagnostic Accuracy of Symptoms, Physical Signs, and Laboratory Tests for Giant Cell Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2020 Oct 1;180(10):1295-1304. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.3050. PMID: 32804186; PMCID: PMC7432275.
- Hayreh SS. Anterior ischaemic optic neuropathy. Differentiation of arteritic from non-arteritic type and its management. Eye (Lond). 1990;4 ( Pt 1):25-41. doi: 10.1038/eye.1990.4. PMID: 2323477.
- Hayreh SS. Ophthalmic features of giant cell arteritis. Baillieres Clin Rheumatol. 1991 Dec;5(3):431-59. doi: 10.1016/s0950-3579(05)80064-0. PMID: 1807820.
- Liozon E, Dalmay F, Lalloue F, Gondran G, Bezanahary H, Fauchais AL, Ly KH. Risk Factors for Permanent Visual Loss in Biopsy-proven Giant Cell Arteritis: A Study of 339 Patients. J Rheumatol. 2016 Jul;43(7):1393-9. doi: 10.3899/jrheum.151135. Epub 2016 May 1. PMID: 27134245.
- Pollock SC, Arnold AC, Miller NR. Vessels in full view: preserved vascular clarity in acute arteritic anterior ischaemic optic neuropathy. Acta Ophthalmol. 2019 Nov;97(7):727-728. doi: 10.1111/aos.14202. Epub 2019 Jul 25. PMID: 31347284; PMCID: PMC6851830.
- Rucker JC, Biousse V, Newman NJ. Ischemic optic neuropathies. Curr Opin Neurol. 2004 Feb;17(1):27-35. doi: 10.1097/00019052-200402000-00006. PMID: 15090874.
- Singh AG, Kermani TA, Crowson CS, Weyand CM, Matteson EL, Warrington KJ. Visual manifestations in giant cell arteritis: trend over 5 decades in a population-based cohort. J Rheumatol. 2015 Feb;42(2):309-15. doi: 10.3899/jrheum.140188. Epub 2014 Dec 15. PMID: 25512481; PMCID: PMC4367485.
- de Smit E, O'Sullivan E, Mackey DA, Hewitt AW. Giant cell arteritis: ophthalmic manifestations of a systemic disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016 Dec;254(12):2291-2306. doi: 10.1007/s00417-016-3434-7. Epub 2016 Aug 5. PMID: 27495301.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 25-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Autorisatie van deze richtlijn is afgestemd met Nederlands Huisartsen Genootschap.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met reuscelarteriitis.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- Prof. Dr. E. Brouwer, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR, voorzitter van de werkgroep.
- Drs. D. Boumans, reumatoloog, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente (t/m december 2022), NVR.
- Prof. Dr. J. van der Laken, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
- Dr. A. van der Maas, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
- Dr. M. Sandovici, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR
- Dr. K. Visser, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
- Dr. W. Eizenga, huisarts, NHG.
- Dr. A.E. Hak, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV/NVvAKI.
- Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG.
- Dr. J.W. Pott, oogarts, werkzaam in UMC Groningen, NOG.
- Mw. O. Vos, verpleegkundig specialist, werkzaam in Tergooi MC, V&VN.
- Dhr. H. Spijkerman, fysiotherapeut, KNGF.
- Mw. M. Deinema, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Klankbordgroep
- Dr. D. Paap, fysiotherapeut, werkzaam in UMC Groningen, KNGF.
- Dr. R. Ruiter, internist ouderengeneeskunde, klinisch farmacoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis, NIV/OGK.
- Dr. T. Balvers, neuroloog, werkzaam in LUMC, NVN.
- Prof. Dr. R.H.J.A. Slart, nucleair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NVNG.
- Drs. G. Mecozzi, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVT.
- Dr. B.R. Saleem, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVvH.
- Mw. M. Esseboom, oefentherapeut, VvOCM.
- Mw. J. Korlaar- Luigjes, verpleegkundige gespecialiseerd in reumatologie en vasculitis, werkzaam in Meander MC, V&VN.
- Mw. M. van Engelen, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
- Mw. O. van Eden, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Met ondersteuning van
- Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. E. Brouwer (voorzitter) |
internist, reumatoloog |
- Vanaf 2 april 2022 Bestuurslid stichting Auto-immune Research Collaboration Hub ARCH |
|
Geen |
|
Drs. D. Boumans |
reumatoloog |
- Lid OMERACT-US Large Vessel Vasculitis - Consulterend reumatoloog Prisma Netwerk Siilo B.V. |
- |
Geen |
|
Prof. Dr. J. van der Laken |
reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. A. van der Maas |
reumatoloog |
Lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact, werkzaamheden: meedenken over kopij/onderwerpen, soms artikelen en af en toe voorwoord/editorial schrijven |
1. In ons ziekenhuis zijn we bezig met onderzoek naar PMR. Er loopt een korte proof-of-concept studie naar rituximab bij PMR, vooralsnog ongesubsidieerd. Er zijn geen partijen betrokken met financiële belangen bij de uitkomst. 2. We zijn verder een RCT aan het opzetten naar methotrexaat bij patiënten bij wie recent de diagnose PMR is gesteld. We hebben hiervoor subsidie toegezegd gekregen van ReumaNederland. Zij hebben geen financieel belang bij de uitkomst van dit onderzoek. 3. Onze afdeling werkt mee aan een sponsor geïnitieerde studie met sarilumab bij PMR. Onze afdeling krijgt een vergoeding voor het includeren en behandelen van patiënten in het kader van dit onderzoek. Los daarvan is er geen bijkomend financieel belang. |
Geen |
|
Dr. M. Sandovici |
reumatoloog |
- |
PI ReumaNederland project: “A novel disease model for Giant Cell Arteritis: the antibody-independent role of B cells in the pathogenesis of Giant Cell Arteritis” |
Geen |
|
Dr. K. Visser |
reumatoloog |
commissie kwaliteit NVR, onbetaald; EULAR werkgroep aanbevelingen t.a.v. reumatische immuun gerelateerde bijwerkingen immunotherapie, onbetaald |
HAGA reumatologie – sarilumab studie Sanofi |
Geen |
|
Dr. W. Eizenga |
Huisarts |
|
|
Geen |
|
Dr. A.E. Hak |
Internist, Klinisch immunoloog |
|
Dr. A.E. Hak is coördinator van het door het Ministerie van VWS erkend Vasculitis Expertisecentrum AMC (actueel Amsterdam UMC, locatie AMC). Binnen dit expertisecentrum zijn patiënten met GCA in zorg, dan wel wordt van elders om expertise gevraagd (naast overige vormen van vasculitis). In dit kader wordt regelmatig overleg gevoerd met de Vasculitis Stichting (Patiëntenorganisatie). |
Geen |
|
Dr. D.J. Mulder |
Internist, Vasculair geneeskundige |
- |
- |
Geen |
|
Dr. J.W. Pott |
oogarts |
Opleider Oogheelkunde UMCG, secretaris werkgroep Nederlandse Neuro-ophthalmology (NeNDS), Lid bestuur European Neuro-ophthalmology Society (EUNDS) |
|
Geen |
|
Mw. O. Vos |
verpleegkundig specialist, |
- |
- |
Geen |
|
Dhr. H. Spijkerman |
Fysiotherapeut |
Lid stuurgroep Netwerk Multipele Sclerose Groningen (onbetaald), Lid Geriatrie Netwerk Groningen (onbetaald), Student post HBO - master Geriatrie - fysiotherapie te Breda. Verwachte afstudeerdatum: juni 2020 (onbetaald) |
|
Geen |
|
Mw. M. Deinema |
patiëntvertegenwoordiger |
|
-- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en een lid van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module verwijzing |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module diagnostiek |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module medicamenteuze behandeling |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module niet- medicamenteuze behandeling |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module monitoring |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VvOCM, NIV, ZN, NVZ, NVR, IGJ, KNGF, VIG, NVZA, ReumaNederland, V&VN, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, NHG, KNMP, NOG via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.