Monitoring
Uitgangsvraag
Hoe moet de monitoring eruitzien bij reuscelarteriitis (wat moet je meten, hoe vaak, screenen op complicaties)?
Aanbeveling
Controleer patiënten met reuscelarteriitis in de eerste 3 maanden van de behandeling intensief op tekenen van ziekteactiviteit en neveneffecten van medicatie. De intensiteit van de monitoring daarna is afhankelijk van het beloop van de ziekte.
Zorg voor een heldere afstemming van het medicatiebeleid en controle op potentiële neveneffecten van de behandeling met de andere zorgverleners zoals de huisarts.
Beeldvormende diagnostiek heeft op dit moment geen plaats bij de standaard follow-up van patiënten met reuscelarteriitis, maar kan overwogen worden bij verdenking van een opvlamming.
Overwegingen
De BSR 2020 richtlijn geeft een aantal adviezen. Deze worden hieronder kort samengevat en beoordeeld op relevantie voor de Nederlandse situatie.
De BSR-richtlijn geeft aan om binnen 2 weken na aanvang van behandeling met een hoge dosis GC patiënten te monitoren op het ontwikkelen van hypertensie en hyperglycemie (plasma of capillaire glucose voor snelle veranderingen en/of HbA1c voor middellange termijn (2-3 maanden)). Daarnaast dient comorbiditeit die het risico op GC toxiciteit verhoogt (zoals diabetes mellitus en risicofactoren voor osteoporose) te worden gedocumenteerd. Over het algemeen neemt de toxiciteit toe met de dosis en de duur van GC behandeling.
Daarnaast geeft de BSR-richtlijn aan dat symptomen van en/of blootstelling aan ernstige infecties moeten worden beoordeeld bij alle patiënten die starten met GC, rekening houdend met de lokale prevalentie van deze infecties. Er wordt geadviseerd dat een thoraxfoto en een urineonderzoek met een dipstick moet worden uitgevoerd. In de dagelijkse praktijk komt het erop neer dat bij patiënten met symptomen die op een infectie kunnen duiden er laagdrempelig een klinische beoordeling dient plaats te vinden en eventuele aanvullende diagnostiek wordt verricht. Blootstelling aan tuberculose moet worden besproken en gescreend volgens de nationale richtlijn.
GC kunnen in zeldzame gevallen de intra-oculaire druk verhogen of reeds bestaand primair openkamerhoekglaucoom verergeren. De BSR-richtlijn stelt dat als de patiënt reeds bekend is met glaucoom of oculaire hypertensie, of in het verleden hierop is beoordeeld dan wel risicofactoren voor glaucoom heeft (zoals bindweefselziekte, diabetes mellitus type I, een eerstegraads familielid met primair openkamerhoekglaucoom of hoge myopie), er een screening op deze aandoeningen dient te worden uitgevoerd door een oogarts of opticien.
De follow-up van patiënten dient gedaan te worden door een specialist met expertise op het gebied van RCA. De BSR-richtlijn stelt een frequentie van elke 2-8 weken voor gedurende de eerste 6 maanden, gevolgd door elke 12 weken gedurende de tweede helft van het eerste jaar en elke 12-24 weken in het tweede jaar. Daarnaast uiteraard bij specifieke indicaties zoals in geval van een terugkeer van de ziekteactiviteit dan wel bij complicaties van de ziekte of de behandeling. De controles kunnen in een shared-care model plaatsvinden in samenspraak met de huisarts of collega medisch specialist (zie module Organisatie van zorg).
In de module Organisatie van zorg wordt ingegaan op hoe de zorgtaken verdeeld zouden kunnen worden over specialist, verpleegkundige en huisarts.
Elk controlebezoek dient tenminste een volledige anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en het bepalen van een volledig bloedbeeld, bezinking en CRP te omvatten. Daarnaast dienen eventuele afwijkingen die relevant zijn voor de individuele patiënt (zoals bloeddrukmeting aan beide armen bij armclaudicatio) en geneesmiddel specifieke screening op toxiciteit plaats te vinden. Bovenstaande adviezen sluiten goed aan bij de Nederlandse praktijk en zijn daarin goed te implementeren.
De BSR-richtlijn doet geen aanbevelingen op het gebied van aanvullende diagnostiek tijdens monitoring op ziekteactiviteit of bij het vaststellen van een opvlamming. De waarde van diagnostische modaliteiten zoals de echografie en FDG PET/CT-scan voor het vaststellen van een terugkeer van ziekteactiviteit is vooralsnog niet uitgekristalliseerd. De verminderde sensitiviteit van de FDG PET/CT-scan na starten van behandeling met GC en de beperkte ervaring in de praktijk met echografie zijn hierbij beperkende factoren.
Het is reeds bekend dat bij veel patiënten de FDG PET/CT-scan toegenomen opname van FDG-tracer laat zien, ook al is de ziekte klinisch in remissie (Maleszewski, 2017; Quinn, 2021). Daarnaast wordt FDG PET techniek belemmerd in sensitiviteit door hoge doseringen prednisolon, wat zeker in begin van de behandeling een probleem kan zijn. Een recente retrospectieve studie bevestigt dan ook de beperkte sensitiviteit van FDG PET/CT-scan bij het vaststellen van een opvlamming (Galli, 2022). Dit is in lijn met de bevindingen van een eerdere meta-analyse (van der Geest, 2021).
Recent onderzoek heeft laten zien dat echografie van de arterie temporalis en axillaris potentieel bruikbaar is voor het monitoren van de ziekteactiviteit door middel van de zogenaamde “halo score” (van der Geest, 2020). Een recente studie laat zien dat de vaatwand dikte (intima-medica complex dikte, IMT) inderdaad lijkt af te nemen tijdens intensieve inductie behandeling met methylprednisolon gecombineerd met tocilizumab maar dat dit veel minder uitgesproken is in de a. axillaris (Seitz, 2021) vergeleken met de arteria temporalis. De potentiële rol van echografie in de follow-up van RCA wordt ook ondersteund door een prospectieve multicenter studie (Ponte, 2021) waarin wordt getoond dat patiënten met een klinische opvlamming in 94% een toename van vaatwanddikte hebben. In hoeverre deze resultaten te vertalen zijn naar de Nederlandse praktijk is niet te zeggen vanwege de grote praktijkvariatie in echografie en beperkte ervaring hiermee. In studieverband is de meting gestandaardiseerd en wordt deze uitgevoerd door speciaal-getrainde echografisten. Daarnaast is de minimale klinisch relevante verandering in IMT of “halo score” nog niet goed vastgesteld en is het sterk de vraag of de resolutie van de meeste echomachines voldoende is om veranderingen op individueel niveau op te pikken. Deze bevindingen pleiten sterk voor prospectief gerandomiseerde multicenter studies waarbij de echografisten geblindeerd zijn voor de klinische karakteristieken van de patiënt en er een gestandaardiseerd protocol wordt gebruikt met valide apparatuur.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De follow-up van patiënten met RCA dient plaats te vinden in een shared decision model waarbij de waarden en wensen van de individuele patiënten worden meegewogen en voor- en nadelen worden besproken en gewogen. De medische en paramedische interventies (zoals bijvoorbeeld fysio-/oefentherapie) en de wijze van follow-up dienen samen te worden bepaald. Het moet duidelijk zijn wanneer, met wie en hoe de patiënt contact kan opnemen, bijvoorbeeld bij alarmsymptomen van terugkeer van ziekteactiviteit of tekenen van infectie. De reumaverpleegkundige kan hierbij een belangrijke rol spelen, net zoals e-health applicaties zoals apps of e-consulten. Het meten en bespreken van patient-reported outcome measures (PROMs) kunnen ook van meerwaarde zijn. Momenteel zijn er nog geen ziekte-specifieke PROMs voor RCA beschikbaar.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van de voorgestelde follow-up vallen binnen het normale vergoedingssysteem van tweedelijnszorg.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Omdat RCA voornamelijk een oudere populatie betreft, veelal met diverse comorbiditeit, en de behandeling naast hoog gedoseerd GC een aantal profylactische medicijnen omvat (osteoporoseprofylaxe, maagprotectie), kan de begeleiding van deze patiëntengroep tijdrovend zijn. In de meeste ziekenhuizen is er 30-45 min tijd voor het initiële bezoek waarin de klachten worden geïnventariseerd, diagnostiek wordt ingezet en soms ook al medicatie wordt gestart. Hierna volgt vaak binnen een week een controleconsult met de uitslagen en verdere afstemming van het medicamenteuze beleid. Het is haalbaar en reflecteert de dagelijkse praktijk om in deze consulten informatie te geven over de ziekte, het beloop en het doel en de inhoud van de behandeling. Daarnaast verdient het de voorkeur de patiënt ook door een physician assistant (PA), verpleegkundig specialist (VS) of reumaverpleegkundige te laten begeleiden en aanvullende voorlichting te geven, zie module Organisatie van zorg. De intensieve controles daarna in de eerste 3 maanden lijken op deze manier haalbaar in de Nederlandse praktijk. Voor het vervolgtraject is het belangrijk dat de behandelend specialist voldoende kennis heeft van de kliniek en de behandeling van RCA en voldoende tijd heeft voor het eerste en de vervolgconsulten. Er is praktijkvariatie wat betreft de uitvoering van controles van o.a. glucose en bloeddruk na start van GC. Sommige specialisten nemen deze taak op zich, terwijl anderen dit uitbesteden aan de eerste lijn. Het dient in ieder geval duidelijk te zijn wie de hoofdbehandelaar is, en met welke klacht de patiënt zich waar en wanneer dient te melden. Dit dient helder afgestemd te worden met de andere zorgverleners en met de patiënt.
Onderaan de rationale toevoegen:
Rationale van de aanbevelingen:
Patiënten met RCA dienen in de eerste maanden van behandeling intensief te worden gecontroleerd. Overweeg een controle bij voorkeur elke 2-4 weken gedurende de eerste 3 maanden na start van de behandeling, en daarna elke 3-4 maanden afhankelijk van het beloop van de ziekte. Er dient voldoende tijd te zijn bij het eerste consult en bij de vervolgconsulten aangezien het een oudere patiëntengroep betreft met vaak comorbide aandoeningen waarbij uitleg aan de patiënt en afstemming met de andere zorgverleners en de huisarts essentieel zijn voor een goede behandeling.
Bij de monitoring van patiënten die behandeld worden vanwege RCA dient aandacht te zijn voor de bijwerkingen van GC en aanvullende immunosuppressieve behandeling.
De waarde van diagnostische modaliteiten zoals de echografie en FDG PET/CT-scan voor het vaststellen van een terugkeer van ziekteactiviteit is vooralsnog niet uitgekristalliseerd.
Onderbouwing
Achtergrond
De meerderheid van de patiënten met reuscelarteriitis (RCA) die alleen met glucocorticoïden (GC) behandeld worden, krijgt een opvlamming bij afbouw van GC (Muratore, 2020). Daarnaast kunnen er complicaties optreden die het gevolg zijn van de ziekte (vasculaire complicaties, zie module 5 en 6b) alsmede effecten van de ziekte en de behandeling op de algehele conditie en welbevinden van de patiënt. Ook kunnen patiënten complicaties ontwikkelen door de GC en aanvullende immunosuppressieve behandelingen zoals hyperglycemie, hypertensie, osteoporose en toegenomen infectiegevoeligheid (zie ook module 4.5). Het is daarom zeer belangrijk om gestructureerde controlebezoeken plaats te laten vinden tijdens de behandeling en mogelijk ook daarna om terugkeer van ziekteactiviteit en complicaties in een vroeg stadium te identificeren.
Samenvatting literatuur
Gezien de aard van de vraag is er geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschreven overwegingen en klinische praktijkervaring van de werkgroep.
Referenties
- Galli E, Muratore F, Mancuso P, Boiardi L, Marvisi C, Besutti G, Spaggiari L, Casali M, Versari A, Giorgi Rossi P, Salvarani C. The role of PET/CT in disease activity assessment in patients with large vessel vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2022 Mar 8:keac125. doi: 10.1093/rheumatology/keac125. Epub ahead of print. PMID: 35258570.
- van der Geest KSM, Borg F, Kayani A, Paap D, Gondo P, Schmidt W, Luqmani RA, Dasgupta B. Novel ultrasonographic Halo Score for giant cell arteritis: assessment of diagnostic accuracy and association with ocular ischaemia. Ann Rheum Dis. 2020 Mar;79(3):393-399. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216343. Epub 2020 Jan 3. PMID: 31900304; PMCID: PMC7034352.
- van der Geest KSM, Treglia G, Glaudemans AWJM, Brouwer E, Sandovici M, Jamar F, Gheysens O, Slart RHJA. Diagnostic value of [18F]FDG-PET/CT for treatment monitoring in large vessel vasculitis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2021 Nov;48(12):3886-3902. doi: 10.1007/s00259-021-05362-8. Epub 2021 May 3. PMID: 33942141; PMCID: PMC8484162.
- Maleszewski JJ, Younge BR, Fritzlen JT, Hunder GG, Goronzy JJ, Warrington KJ, Weyand CM. Clinical and pathological evolution of giant cell arteritis: a prospective study of follow-up temporal artery biopsies in 40 treated patients. Mod Pathol. 2017 Jun;30(6):788-796. doi: 10.1038/modpathol.2017.10. Epub 2017 Mar 3. PMID: 28256573; PMCID: PMC5650068.
- Muratore F, Boiardi L, Restuccia G, Cavazza A, Catanoso M, Macchioni P, Spaggiari L, Cimino L, Aldigeri R, Pipitone N, Fontana A, Casali M, Croci S, Salvarani C. Relapses and long-term remission in large vessel giant cell arteritis in northern Italy: Characteristics and predictors in a long-term follow-up study. Semin Arthritis Rheum. 2020 Aug;50(4):549-558. doi: 10.1016/j.semarthrit.2020.04.004. Epub 2020 May 20. PMID: 32446023.
- Ponte C, Monti S, Scirè CA, Delvino P, Khmelinskii N, Milanesi A, Teixeira V, Brandolino F, Saraiva F, Montecucco C, Fonseca JE, Schmidt WA, Luqmani RA. Ultrasound halo sign as a potential monitoring tool for patients with giant cell arteritis: a prospective analysis. Ann Rheum Dis. 2021 Nov;80(11):1475-1482. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220306. Epub 2021 Jul 2. PMID: 34215646.
- Quinn KA, Dashora H, Novakovich E, Ahlman MA, Grayson PC. Use of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography to monitor tocilizumab effect on vascular inflammation in giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2021 Sep 1;60(9):4384-4389. doi: 10.1093/rheumatology/keaa894. PMID: 33369678; PMCID: PMC8633659.
- Seitz L, Christ L, Lötscher F, Scholz G, Sarbu AC, Bütikofer L, Kollert F, Schmidt WA, Reichenbach S, Villiger PM. Quantitative ultrasound to monitor the vascular response to tocilizumab in giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2021 Nov 3;60(11):5052-5059. doi: 10.1093/rheumatology/keab484. PMID: 34117737; PMCID: PMC8566271.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 25-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Autorisatie van deze richtlijn is afgestemd met Nederlands Huisartsen Genootschap.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met reuscelarteriitis.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- Prof. Dr. E. Brouwer, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR, voorzitter van de werkgroep.
- Drs. D. Boumans, reumatoloog, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente (t/m december 2022), NVR.
- Prof. Dr. J. van der Laken, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
- Dr. A. van der Maas, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
- Dr. M. Sandovici, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR
- Dr. K. Visser, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
- Dr. W. Eizenga, huisarts, NHG.
- Dr. A.E. Hak, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV/NVvAKI.
- Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG.
- Dr. J.W. Pott, oogarts, werkzaam in UMC Groningen, NOG.
- Mw. O. Vos, verpleegkundig specialist, werkzaam in Tergooi MC, V&VN.
- Dhr. H. Spijkerman, fysiotherapeut, KNGF.
- Mw. M. Deinema, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Klankbordgroep
- Dr. D. Paap, fysiotherapeut, werkzaam in UMC Groningen, KNGF.
- Dr. R. Ruiter, internist ouderengeneeskunde, klinisch farmacoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis, NIV/OGK.
- Dr. T. Balvers, neuroloog, werkzaam in LUMC, NVN.
- Prof. Dr. R.H.J.A. Slart, nucleair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NVNG.
- Drs. G. Mecozzi, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVT.
- Dr. B.R. Saleem, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVvH.
- Mw. M. Esseboom, oefentherapeut, VvOCM.
- Mw. J. Korlaar- Luigjes, verpleegkundige gespecialiseerd in reumatologie en vasculitis, werkzaam in Meander MC, V&VN.
- Mw. M. van Engelen, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
- Mw. O. van Eden, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Met ondersteuning van
- Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. E. Brouwer (voorzitter) |
internist, reumatoloog |
- Vanaf 2 april 2022 Bestuurslid stichting Auto-immune Research Collaboration Hub ARCH |
|
Geen |
|
Drs. D. Boumans |
reumatoloog |
- Lid OMERACT-US Large Vessel Vasculitis - Consulterend reumatoloog Prisma Netwerk Siilo B.V. |
- |
Geen |
|
Prof. Dr. J. van der Laken |
reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. A. van der Maas |
reumatoloog |
Lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact, werkzaamheden: meedenken over kopij/onderwerpen, soms artikelen en af en toe voorwoord/editorial schrijven |
1. In ons ziekenhuis zijn we bezig met onderzoek naar PMR. Er loopt een korte proof-of-concept studie naar rituximab bij PMR, vooralsnog ongesubsidieerd. Er zijn geen partijen betrokken met financiële belangen bij de uitkomst. 2. We zijn verder een RCT aan het opzetten naar methotrexaat bij patiënten bij wie recent de diagnose PMR is gesteld. We hebben hiervoor subsidie toegezegd gekregen van ReumaNederland. Zij hebben geen financieel belang bij de uitkomst van dit onderzoek. 3. Onze afdeling werkt mee aan een sponsor geïnitieerde studie met sarilumab bij PMR. Onze afdeling krijgt een vergoeding voor het includeren en behandelen van patiënten in het kader van dit onderzoek. Los daarvan is er geen bijkomend financieel belang. |
Geen |
|
Dr. M. Sandovici |
reumatoloog |
- |
PI ReumaNederland project: “A novel disease model for Giant Cell Arteritis: the antibody-independent role of B cells in the pathogenesis of Giant Cell Arteritis” |
Geen |
|
Dr. K. Visser |
reumatoloog |
commissie kwaliteit NVR, onbetaald; EULAR werkgroep aanbevelingen t.a.v. reumatische immuun gerelateerde bijwerkingen immunotherapie, onbetaald |
HAGA reumatologie – sarilumab studie Sanofi |
Geen |
|
Dr. W. Eizenga |
Huisarts |
|
|
Geen |
|
Dr. A.E. Hak |
Internist, Klinisch immunoloog |
|
Dr. A.E. Hak is coördinator van het door het Ministerie van VWS erkend Vasculitis Expertisecentrum AMC (actueel Amsterdam UMC, locatie AMC). Binnen dit expertisecentrum zijn patiënten met GCA in zorg, dan wel wordt van elders om expertise gevraagd (naast overige vormen van vasculitis). In dit kader wordt regelmatig overleg gevoerd met de Vasculitis Stichting (Patiëntenorganisatie). |
Geen |
|
Dr. D.J. Mulder |
Internist, Vasculair geneeskundige |
- |
- |
Geen |
|
Dr. J.W. Pott |
oogarts |
Opleider Oogheelkunde UMCG, secretaris werkgroep Nederlandse Neuro-ophthalmology (NeNDS), Lid bestuur European Neuro-ophthalmology Society (EUNDS) |
|
Geen |
|
Mw. O. Vos |
verpleegkundig specialist, |
- |
- |
Geen |
|
Dhr. H. Spijkerman |
Fysiotherapeut |
Lid stuurgroep Netwerk Multipele Sclerose Groningen (onbetaald), Lid Geriatrie Netwerk Groningen (onbetaald), Student post HBO - master Geriatrie - fysiotherapie te Breda. Verwachte afstudeerdatum: juni 2020 (onbetaald) |
|
Geen |
|
Mw. M. Deinema |
patiëntvertegenwoordiger |
|
-- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en een lid van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module verwijzing |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module diagnostiek |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module medicamenteuze behandeling |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module niet- medicamenteuze behandeling |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module monitoring |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VvOCM, NIV, ZN, NVZ, NVR, IGJ, KNGF, VIG, NVZA, ReumaNederland, V&VN, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, NHG, KNMP, NOG via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.