Welke beeldvormende diagnostiek dient te worden ingezet bij patiënten met pijn op de borst met verdenking op stabiele angina pectoris maar zonder bekend coronairlijden?

Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

1. Hoe wordt de voorafkans op obstructief coronairlijden ingeschat?
2. Wat is de plaats en rol van non-invasieve testen bij het diagnosticeren van obstructief coronairlijden?
3. Wat is de plaats en rol van invasieve coronair angiografie bij het diagnosticeren van obstructief coronairlijden?

Bij de evaluatie van patiënten met (verdenking op) stabiele AP zou zoveel mogelijk moeten worden gestreefd naar één beeldvormende test (Verbetersignalement Pijn op de borst (verdenking) stabiele angina pectoris, 2018). Het uitgangspunt hierbij is dat beeldvormende diagnostiek afhankelijk is van de geschatte voorafkans op obstructief coronairlijden, gedefinieerd als een coronairarteriestenose van ten minste 50% (Knuuti, 2018). Het inspannings-ECG heeft hierbij geen rol meer als diagnostische test (Knuuti, 2018; Singh, 2020) maar kan nog wel gebruikt worden ter evaluatie van inspanningstolerantie, ingestelde therapie of prognose. De aanbevelingen van de werkgroep sluiten aan bij de meest recente ESC-richtlijn en niet bij de meest recente NICE-richtlijn. In de NICE-richtlijn wordt computertomografie (CT) van het hart geadviseerd bij patiënten met typische en atypische angina pectoris klachten zonder rekening te houden met de voorafkans op obstructief coronairlijden. De werkgroep is van mening dat 1) aanvullend onderzoek bij zeer lage voorafkans niet zinvol is door toename van fout-positieven, 2) bij hoge voorafkans er een grotere kans bestaat tot inzet van meerdere onderzoeken met toegenomen kans op overbodige diagnostiek, en 3) er onvoldoende scannercapaciteit is in Nederland wanneer CT routinematig bij alle patiënten met thoracale klachten wordt geïmplementeerd terwijl de kosteneffectiviteit hiervan nog onbekend is.

Geadviseerde model voor voorafkans inschatting

Voor een optimale diagnostische en therapeutische strategie dient de voorafkans op obstructief coronairlijden (≥ 50% stenose) bepaald te worden. Hiervoor zijn verschillende risicomodellen beschikbaar. Een veel gebruikt maar ouder model is van Diamond-Forrester. De voorafkans op obstructief coronairlijden in de algemene bevolking wordt tegenwoordig echter een stuk lager geschat (Patel, 2010; Knuuti, 2020; Juarez-Orozco, 2019).

Wetenschappelijk bewijs voor de kosteneffectiviteit van risicomodellen ontbreekt (NICE guideline CG95, 2020; Juarez-Orozco, 2020). De werkgroep adviseert voor de Nederlandse situatie de tabel uit de recente ESC-richtlijn te gebruiken (tabel 5 op pagina 422 getiteld: “Pre-test probabilities of obstructive coronary artery disease in 15 815 symptomatic patients according to age, sex, and the nature of symptoms in a pooled analysis of contemporary data” (Knuuti, 2020)).

Voorafkans inschatting gebaseerd op anamnese, leeftijd en geslacht

De voorafkans wordt ingeschat op basis van anamnese, geslacht en leeftijd. In de tweede lijn vindt een zorgvuldige anamnese opnieuw plaats. Bij een typische anamnese is de voorafkans hoger dan wanneer de klachten atypisch of niet-angineus/aspecifiek zijn. Er kan sprake zijn van een continuüm van klachten of overlap van typische en atypische componenten. De voorafkans is voor mannen hoger dan voor vrouwen en neemt toe met de leeftijd. In het huidige model heeft een man van 55 jaar met typische AP nu een voorafkans van 32%, een stuk lager dan de 77% op basis van het in de ESC-richtlijn van 2013 gebruikte model, gebaseerd op Genders (2013).

Risk-modifiers en risicocalculator

De voorafkansen uit tabel 5 op pagina 422 getiteld: “Pre-test probabilities of obstructive coronary artery disease in 15 815 symptomatic patients according to age, sex, and the nature of symptoms in a pooled analysis of contemporary data” (Knuuti, 2020) zijn gemiddelde schattingen die soms geen recht doen aan de individuele patiënt. Aanvullende risicofactoren (zogenaamde risk-modifiers) kunnen de gemiddelde voorafkans verhogen. Denk hierbij aan dyslipidemie, diabetes, hypertensie, roken, familiaire belasting voor premature atherosclerose of aanwijzingen voor perifeer vaatlijden, maar ook ECG-afwijkingen in rust (pathologische Q-golven, linker bundeltakblok (LBTB), ST-segment-, T-golf afwijkingen). Geadviseerd wordt daarom om bij elke patiënt laboratoriumonderzoek gericht op deze risicofactoren en een 12-kanaals ECG te verrichten (Knuuti, 2020). Routinematig echocardiografie, MRI, en inspannings-ECG dienen initieel niet verricht te worden, maar indien beschikbaar, kan deze informatie gebruikt worden om de voorafkans te modificeren. Zo acht de werkgroep routinematige rust echocardiografie en MRI voor LV-functie en wandbewegingsanalyse niet zinvol vanwege onvoldoende nauwkeurigheid om ischemisch-bepaalde regionale wandbewegingsstoornissen te detecteren (Daly, 2005). Op indicatie kunnen beeldvormende technieken wel verricht worden om andere oorzaken van pijn op de borst uit te sluiten maar met nadruk niet om de voorafkans op obstructief coronairlijden in te schatten.

Op dit moment is onbekend in welke mate bovengenoemde risk-modifiers de voorafkans verhogen. Eventueel aanwezige risk-modifiers kunnen gebruikt worden om te voorkomen dat patiënten met een geschatte zeer lage voorafkans (circa < 5%) onterecht niet voor aanvullend beeldvormend onderzoek in aanmerking komen. Bijvoorbeeld: een 48-jarige man met inspanningsgebonden niet-angineuze thoracale klachten heeft een voorafkans van 3% terwijl deze in werkelijkheid hoger kan liggen indien bijvoorbeeld ook diabetes en dyslipidemie aanwezig zijn. De werkgroep adviseert geen gebruik meer te maken van de Diamond & Forrester risicoscore en de tabellen uit de ESC-richtlijn van 2013 omdat deze de voorafkans op coronairlijden aanzienlijk overschatten. Er zou gebruik gemaakt kunnen worden van de CAD-consortium tool om het effect van diverse risk-modifiers, waaronder de kalkscore, te bepalen (Genders, 2012), maar ook deze tool kan met name in hogere voorafkans-categorieën de kans op coronairlijden overschatten (Baskaran, 2018; Winther, 2019).

Deze module doet aanbevelingen voor een diagnostische strategie uitgaande van voorafkans-categorieën. Wetenschappelijk bewijs voor gestelde afkapwaarden ontbreekt en risicoschatting is een glijdende schaal. De categorieën zijn daarom slechts richtinggevend en te starre indeling van patiënten in een van de categorieën is niet wenselijk.

In het navolgende wordt het voorgestelde diagnostisch beleid in de oplopende voorafkans categorieën besproken (zie ook het stroomschema):

• Zeer lage voorafkans (circa < 5%).
• Lage voorafkans (circa 5 tot circa 15%).
• Intermediaire voorafkans (circa 15 tot 30-40%).
• Hoge voorafkans (vanaf 30-40%).

Een strikte afkapwaarde voor het onderscheid tussen intermediaire en hoge voorafkans ontbreekt en daarom stelt de werkgroep voor om een range te gebruiken van 30 tot 40% voorafkans (kennislacune). Dit geeft keuzevrijheid voor de beeldvormende test, mede afhankelijk van de expertise binnen elk ziekenhuis, het type functioneel beeldvormend onderzoek voor ischemie detectie dat gebruikt wordt en de lokale beschikbaarheid van deze testen. Als voorbeeld, in ziekenhuizen waar de beschikbaarheid van CTCA beperkt is en veel ruimte beschikbaar is voor functionele beeldvorming, kan eerder overgegaan worden tot functionele beeldvorming bij een voorafkans dichterbij de 30%.

Zeer lage voorafkans

Conform de ESC-richtlijn (Knuuti, 2020) wordt geadviseerd bij patiënten met zeer lage voorafkans op basis van klachten, leeftijd en geslacht (circa < 5%) geen beeldvormend onderzoek te verrichten, tenzij er dwingende redenen zijn, in het bijzonder op basis van risk-modifiers en hoge klinische verdenking. Zie verder hiervoor bovenstaande paragraaf met betrekking tot risk-modifiers en risico-calculators. Belangrijke overweging is dat het aantal fout-positieve testen toeneemt bij zeer lage voorafkans.

Lage voorafkans

In de lage voorafkans groep (circa 5 tot circa 15%) wordt aangeraden een kalkscore te verrichten. De kalkscore voorspelt het risico op toekomstige cardiovasculaire complicaties (Detrano, 2008; Rijlaarsdam-Hermsen, 2020; Engbers, 2016). Een kalkscore van 0 is geassocieerd met een laag risico op MACE (major adverse cardiac events) (Lo-Kioeng-Shioe, 2020). Symptomatische patiënten met een kalkscore van 0 hebben een zeer lage kans op obstructief coronairlijden, hoewel tot 10% alsnog niet-verkalkte plaque aanwezig kan zijn (Wang, 2019). Er is geen consensus over de aanvullende diagnostiek bij symptomatische patiënten bij wie de kalkscore 0 is. De NICE-richtlijn beveelt een kalkscore als enige diagnostiek niet aan, terwijl de ESC-richtlijn suggereert een kalkscore te gebruiken als risk-modifier bij een voorafkans tussen 5 en 15% (Knuuti, 2020). De werkgroep heeft besloten hierin het advies van de ESC te volgen.

Voordelen van dit beleid zijn dat de kalkscore een snelle, goedkope test is zonder contra-indicaties omdat geen intraveneus contrast wordt gegeven en de stralingsdosis laag is. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten is de kalkscore 0, waarmee obstructief coronairlijden als oorzaak van de klachten met hoge mate van waarschijnlijkheid kan worden uitgesloten. Het nadeel van dit beleid is een zeer lage kans op missen van obstructieve stenose op basis van niet-verkalkte plaque.

Bij een kalkscore boven de nul is het van belang om de uitgebreidheid van atherosclerose en mogelijke aanwezigheid van stenose te evalueren, door middel van computertomografie coronair angiografie (CTCA). Bij voorkeur wordt de CTCA aansluitend aan de kalkscore verricht, uit overwegingen van efficiëntie en patiëntvriendelijkheid. Het is nog onduidelijk bij welke hoogte van de kalkscore een CTCA achterwege kan blijven en direct een functionele beeldvormende test dient te worden verricht (kennislacune).

Intermediaire voorafkans

Bij patiënten met een voorafkans tussen circa 15 tot 30-40% is beeldvormend onderzoek primair gericht op het uitsluiten van obstructief coronairlijden (Knuuti, 2020). CTCA is het meest geschikt om anatomisch obstructief coronairlijden uit te sluiten vanwege een hoge sensitiviteit (93 tot 99%) en zeer hoge negatief voorspellende waarde (Knuuti, 2018; Narula, 2020; Smulders, 2017). Bij deze populatie met een voorafkans tot 30-40% is CTCA superieur aan functionele beeldvormende diagnostiek. Bij contra-indicaties voor CTCA dan wel te verwachten slechte beeldkwaliteit dient functioneel beeldvormend onderzoek te worden overwogen. Bij een hoge voorafkans verschuift het doel van beeldvorming van uitsluiten naar aantonen van hemodynamisch belangrijk obstructief coronairlijden. De specificiteit van CTCA is suboptimaal voor anatomisch obstructief coronairlijden (67 tot 86%) en aanmerkelijk lager voor het aantonen van hemodynamisch belangrijk obstructief coronairlijden (37 tot 68%). De afkapwaarde waarop niet-invasieve functionele diagnostiek in plaats van CTCA zou moeten worden verricht, is onbekend maar ligt volgens de consensus van de werkgroep tussen circa 30-40% voorafkans en is onder andere afhankelijk van de lokale beschikbaarheid van de verschillende functioneel beeldvormende onderzoeken.

Hoge voorafkans

Vanwege de hogere specificiteit voor uitsluiten van hemodynamisch belangrijk obstructief coronairlijden is niet-invasieve functionele beeldvormende diagnostiek beter geschikt dan CTCA voor patiënten met hoge voorafkans (Knuuti, 2018). Een positieve CTCA heeft een matige positief voorspellende waarde voor myocardiale ischemie. Met niet-invasieve functionele beeldvormende diagnostiek wordt beoogd de aan- of afwezigheid van myocardiale ischemie aan te tonen en daarmee het hemodynamisch belang van obstructief coronairlijden. Op deze manier kan functionele beeldvormende diagnostiek als poortwachter dienen om het aantal overbodige invasieve coronair angiografieën te verminderen (Takx, 2015). Voor functionele beeldvorming bestaan verschillende mogelijkheden, in het bijzonder DSE, MRI, SPECT of PET. Functionele beeldvormende diagnostiek wordt aanbevolen wanneer:

• de voorafkans op obstructief coronairlijden boven circa. 30-40% is;
• wanneer er contra-indicaties bestaan voor CTCA (contrast-allergie, hoge kalkscore waardoor beoordeling ernst stenose bemoeilijkt is, verwacht niet-diagnostische CTCA).

De werkgroep oordeelt dat de keuze voor type functionele beeldvormende diagnostiek voor detectie van myocardiale ischemie kan variëren per centrum en per patiënt, omdat:

• de beschikbaarheid van en expertise in verschillende modaliteiten varieert per ziekenhuis;
• het onderzoek van keuze ook vooral afhankelijk is van de lokale situatie en expertise en in tweede instantie van kosten;
• uiteraard ook wachttijden een belangrijke rol spelen.

Invasieve coronair angiografie

Tot het diagnostisch arsenaal van de cardioloog behoort ook invasieve coronair angiografie (CAG). CAG gold lang als gouden standaard voor validatie van niet-invasieve functionele beeldvormende diagnostiek. Het risico op levensbedreigende complicaties is weliswaar laag (0,04 tot 1,7%), doch afhankelijk van leeftijd, geslacht en comorbiditeit van de patiënt en van ervaring van degene die het onderzoek uitvoert (Tavakol, 2012; Al-Hijji, 2019). CAG behoort tot de duurdere onderzoeken voor stabiele AP (bron: https://www.opendisdata.nl/msz/zorgproduct/099499026). CAG dient niet als primair diagnosticum, maar eventueel als aanvullend of complementair onderzoek te worden verricht. Uitgangspunt is dat CAG in principe pas verricht wordt als revascularisatie overwogen wordt na niet-invasieve diagnostiek. Goede indicaties voor vroegtijdige CAG zijn aanwijzingen voor een groot bedreigd ischemisch myocardgebied, hoogrisicopatiënten met typische AP bij geringe inspanning, refractaire AP onder optimale medicamenteuze therapie, intolerantie voor antiangineuze medicatie of niet-conclusieve bevindingen bij niet-invasieve work-up.

CAG dient niet te worden verricht wanneer vooraf ingeschat wordt dat de patiënt geen geschikte kandidaat is voor PCI of CABG, of niet verwacht wordt dat invasieve behandeling de kwaliteit van leven zal verbeteren.