Uitgangsvraag

F Welke aspecten zijn randvoorwaardelijk voor het verlenen van zorg aan personen met diabetes mellitus en (een risico op) een diabetisch voetulcus?

Aanbeveling

Hoe dient de zorg landelijk te worden georganiseerd?

Behandel mensen met diabetes mellitus en een (verhoogd) risico op voetcomplicaties op één van de volgende twee niveaus:

  • In de eerste lijn door de huisarts in samenwerking met (diabetes)podotherapeut en medisch pedicure als onderdeel van de diabeteszorg.
  • In een ziekenhuis met een multidisciplinair diabetisch voetenteam.

 

Beschrijf nauwkeurig in zowel eerste als tweede lijn wat de verdeling van taken en verantwoordelijkheden is en wie de casemanager van de patiënt is.

 

Leg procedures van verwijzing vast en beschrijf de zorg in een lokaal behandelprotocol.

 

Hoe dienen de taken en verantwoordelijkheden rond de zorg te worden verdeeld in eerste en tweede lijn?

De belangrijkste taken en verantwoordelijkheden voor de eerste lijn bestaan uit:

  • Jaarlijks voetonderzoek (zie module ‘uitvoering voetcontrole’).
  • Aanbieden aan de patiënt van educatie, preventieve voetzorg en schoenadviezen bij verhoogd risico op het ontstaan van een voetulcus, op basis van risicostratificatie (zie modules ‘interventies ter preventie en ‘informatie zelfzorg’).
  • Het maken van afspraken over welke deskundige zorgverlener verantwoordelijk is voor de follow-up en controle van de biomechanische interventies bij patiënten met een verhoogd risico ter voorkoming van een ulcus zoals zolen, orthesen, orthopedische voorzieningen in confectieschoeisel en orthopedisch schoeisel
  • Het maken van afspraken met de tweede lijn over (terug)verwijsprocedures.
  • Het onderkennen van de noodzaak voor een tijdige verwijzing van een patiënt met een voetulcus naar een multidisciplinair diabetisch voetenteam.

 

Betrokken zorgverleners hierbij zijn ten minste de huisarts, praktijkondersteuner, (diabetes)podotherapeut, medisch pedicure en afhankelijk van de lokale organisatie van de zorg een diabetesverpleegkundige.

 

De belangrijkste taken en verantwoordelijkheden voor een multidisciplinair diabetisch voetenteam (tweede lijn) bestaan uit:

  • Diagnostiek naar en indien nodig herstel van gestoorde perfusie (zowel endovasculair als open revascularisatie procedures).
  • Diagnostiek naar infectie (zoals MRI voet, botbiopt) en chirurgische dan wel medicamenteuze behandeling hiervan.
  • Inventariseren van het niveau van functioneren en van de dagelijkse activiteiten die overbelasting van de voeten als gevolg hebben.
  • Offloading middels een niet-afneembare TCC of als alternatief een niet-afneembare ‘walker’.
  • Beoordeling of schoeisel adequaat is, schoenadviezen geven, aanmeten en verstrekken van (semi)orthopedisch schoeisel en het aanbieden van gestructureerde follow-up ter controle van effectiviteit en slijtage, met de mogelijkheid het schoeisel aan te passen.
  • Wondzorg, inclusief frequent (chirurgisch) debridement, met gebruik van wondproducten en hulpmiddelen (zoals negatieve wonddruk therapie) afhankelijk van de kenmerken van het ulcus en de patiënt.
  • Behandeling van afwijkende bloedglucosewaarden, cardiovasculaire risicofactoren en comorbiditeit die van invloed zijn op de wondgenezing.
  • Educatie van de patiënt en mantelzorger(s).
  • Verrichten van voetoperaties, inclusief amputaties, noodzakelijk om met het minste weefselverlies, de grootste kans op genezing en een belastbare extremiteit te verkrijgen.

 

Aan welke voorwaarden moet een multidisciplinair voetenteam voldoen?

Een multidisciplinair voetenteam moet aan de volgende eisen voldoen:

  • Er zijn adequate mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van personen met een diabetisch voetulcus (zie aanbeveling met betrekking tot de taken en verantwoordelijkheden van een multidisciplinair voetenteam).
  • Naast poliklinische zorg kan ook klinische zorg geboden worden.
  • Er is een 24-uurs bereikbaarheid.
  • Er is een ’loket’ aanwezig waar de patiënt en verwijzers zich toe kunnen wenden
  • De zorg wordt afgestemd met de 1e lijn op basis van regionale afspraken.
  • Er is een registratie en structurele follow-up na genezing van het ulcus of de acute Charcot-voet.
  • Er is een gecertificeerd vaatlaboratorium waar teendrukken en tcpO2 metingen kunnen plaatsvinden.

 

Om de relevante zorgtaken te kunnen uitvoeren en aan bovenstaande eisen te kunnen voldoen, moeten in het voetenteam minimaal de volgende disciplines participeren:

  • Vaatchirurg.
  • Internist.
  • Revalidatiearts.
  • Orthopedisch schoentechnicus (=schoenmaker).
  • (diabetes)Podotherapeut
  • Gipsverbandmeester.

 

Om continuïteit van zorg en voldoende interactie tussen de teamleden te kunnen garanderen, moet het voetenteam:

  • Eén keer per week een spreekuur verrichten voor patiënten met diabetes mellitus en een voetcomplicatie in een daarvoor ingerichte ruimte. Dit spreekuur wordt door minimaal één lid van het team uitgevoerd, waarbij de andere leden van het team op afroep beschikbaar zijn.
  • Minimaal één keer per week een klinische ronde maken langs de in het ziekenhuis opgenomen patiënten met diabetes mellitus en een voetcomplicatie.
  • Minimaal één keer per vier weken bij elkaar komen voor een genotuleerd multidisciplinair spreekuur of overleg.
  • De zorg verlenen op basis van een omschreven zorgpad en behandelprotocol.
  • Een registratiesysteem hanteren waarin wordt vastgelegd:
    • gegevens van het ulcus volgens de classificatie van de Richtlijn Diabetische Voet (zie module Diagnostiek);
    • indien uitgevoerd het type revascularisatie;
    • amputatieniveau (teen/tenen; voet overig/been) en reden amputatie;
    • mortaliteit;
    • tijdstippen van: aanvang behandeling, wondgenezing, revascularisatie, amputatie of overlijden.

 

Wat is de optimale procedure voor door- en terugverwijzen?

Hanteer bij door- en terugverwijzen vanwege een diabetisch voetulcus de volgende uitgangspunten:

  • Niet-plantair voetulcus, oppervlakkig, geen infectie, geen aanwijzingen voor PAV: directe verwijzing naar een in wondzorg gespecialiseerde (diabetes)podotherapeut. Indien met de podotherapeutische behandeling geen volledige genezing is opgetreden binnen twee weken: verwijzing naar een multidisciplinair voetenteam.
  • Alle andere voetulcera: directe verwijzing naar een multidisciplinair voetenteam; spoedverwijzing bij ischemie en/of infectie.
  • Genezen voetulcus: terugverwijzing naar huisarts met follow-up door (diabetes)podotherapeut, tenzij de recidiefkans dermate groot is, dat een langer durende follow-up in een multidisciplinair voetenteam nodig is. Omdat kans op recidief ulcus groot is, is levenslange follow-up door (diabetes)podotherapeut meestal noodzakelijk (categorie Sims 3)

 

Hoe en op basis waarvan dient een multidisciplinair voetenteam te worden bekostigd?

Een multidisciplinair voetenteam dient aanvullende financiering te ontvangen, passend bij de taken en verantwoordelijkheden en bijzondere eisen die gesteld worden aan de zorg voor patiënten met een diabetisch voetulcus (zoals beschreven in bovenstaande aanbevelingen).

 

Passende aanvullende financiering moet het zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 2018, mogelijk maken om een (diabetes)podotherapeut als kernlid aan een voetenteam toe te voegen.

 

Om voor deze bekostiging in aanmerking te komen moet een voetenteam iedere vier jaar een visitatie ondergaan naar de kwaliteit van de hierboven geschetste zorg. De organisatie en uitvoering van deze visitatie is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle diabetische voetencentra.

Inleiding

Meerdere (observationele) studies onderstrepen het grote belang van een adequate organisatie van zorg voor patiënten met diabetes mellitus en een voetcomplicatie, zowel met betrekking tot preventie als behandeling (Edmonds, 1986; Rith-Najarian, 1998; Patout, 2000; Lavery, 2005; Anichini, 2007; Krishnan, 2008; Canavan, 2008). Bij de pathogenese zijn meestal meerdere factoren betrokken en op het moment dat een voetulcus is ontstaan zijn er vervolgens vaak andere factoren die de wondgenezing nadelig beïnvloeden. Een multifactoriële benadering is daarom essentieel, waarbij meerdere verschillende disciplines moeten worden betrokken, ieder met een eigen benadering en accenten. Onderlinge afstemming is hierbij noodzakelijk. Het grootste deel van de diabetespopulatie is onder behandeling van de huisarts, deze zal er derhalve voor zorg moeten dragen dat preventieve voetzorg geboden wordt aan alle patiënten die hiervoor in aanmerking komen. Hetzelfde geldt voor patiënten die behandeld worden door de internist, ook deze is (mede) verantwoordelijk voor een adequaat aanbod van preventieve voetzorg in de tweede lijn. Voor patiënten bij wie voetcomplicaties zijn opgetreden zullen regionale afspraken gemaakt moeten worden over verwijzing naar een multidisciplinair voetenteam in de tweede lijn, waarbij ook afspraken moeten zijn gemaakt over terugverwijzing .

Samenvatting literatuur

Zoals hieronder beschreven zijn er duidelijke aanwijzingen dat het instellen van multidisciplinaire voetenteams gepaard kan gaan met een aanzienlijke reductie van amputaties. Ook zijn er aanwijzingen, dat geïntegreerde voetzorg de kans op het krijgen van een (recidief) voetulcus verlaagt, zoals beschreven in de module Preventie van voetulcera bij diabetes. De organisatie van zorg lijkt derhalve een belangrijke determinant te zijn om een ulcus of amputatie te voorkomen, maar hoe dit vorm gegeven wordt, zal sterk afhangen van het zorgsysteem. Er is echter vrijwel geen onderzoek gedaan met de vraag uit welke elementen deze zorg moet bestaan en hoe deze elementen onderling op elkaar afgestemd moeten worden. Omdat veel aspecten van de organisatie van de voetzorg in kader van preventie en behandeling specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, is voor de uitgangsvraag geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd.

Referenties

  1. Anichini R, Zecchini F, Cerretini I, et al. Improvement of diabetic foot care after the implementation of the International Consensus on the Diabetic Foot (ICDF): Results of a 5-year prospective study. Diabetes Research and Clinical Practice. 2007;75:153–158 PMID: 16860432.
  2. Canavan RJ, Unwin NC, Kelly WF, et al. Diabetes and nondiabetes related lower extremity amputation incidence before and after the introduction of better organized diabetes foot care: continuous longitudinal monitoring using a standard method. Diabetes Care. 2008;31:459-463 PMID: 18071005.
  3. Doggen K, Van Acker K, Beele H, et al. Implementation of a quality improvement initiative in Belgian diabetic foot clinics: feasibility and initial results. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30:435–443. PMID: 24446240.
  4. Edmonds ME, Blundell MP, Morris ME, et al. Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialized foot clinic. Q J Med. 1986;60:763-71. PMID: 3774959.
  5. Krishnan S, Nash F, Baker N, et al. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care. 2008;31(1):99-101. Epub 2007 Oct 12. PubMed PMID: 17934144.
  6. Lavery LA, Wunderlich RP, Tredwell JL. Disease management for the diabetic foot: Effectiveness of a diabetic foot prevention program to reduce amputations and hospitalizations. Diabetes Research and Clinical Practice. 2005;70:31–37. PMID: 16126121.
  7. Lobmann R, Achwerdov O, Brunk-Loch S, et al. The diabetic foot in Germany 2005–2012: analysis of quality in specialized diabetic foot care centers. Wound Med. 2014;4:27–29. doi: 10.1016/j.wndm.2014.01.002.
  8. Morbach S, Kersken J, Lobmann R, et al. The German and Belgian accreditation models for diabetic foot services. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):318-25 PMID: 26455588.
  9. Patout CA, Birke JA, Horswell R, et al. Effectiveness of a comprehensive diabetes lower-extremity amputation prevention program in a predominantly low-income African-American population. Diabetes Care. 2000;23(9):1339–1342. PMID: 10977029.
  10. Prompers L, Huijberts M, Schaper N, et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia. 2008;51:1826-34. PMID: 18648766.
  11. Rith-Najarian S, Branchaud C, Beaulieu O, et al. Reducing lower-extremity amputations due to diabetes application of the staged diabetes management approach in a primary care setting. J. Fam. Pract. 1998;47(2):127–132. PMID: 9722800.

Overwegingen

Meerdere onderzoeken hebben laten zien dat het aantal amputaties met 45 tot 80% kan afnemen door een combinatie van verbeteringen in de organisatie van de zorg, zowel in de eerste lijn als in tweede lijn (Edmonds, 1986, Rith-Najarian, 1998; Patout, 2000; Lavery, 2005; Anichini, 2007; Krishnan, 2008; Canavan, 2008). Een goede afstemming tussen eerste en tweede lijn leek daarbij ook een belangrijke succesfactor (Anichini, 2007; Canavan, 2008). In de tweede lijn betrof het meestal het instellen van een multidisciplinair voetenteam, op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur is er echter geen bewijs te leveren wie er moeten participeren in dit voetenteam en hoe de zorg door het team georganiseerd moet worden. Op basis van ervaringen opgedaan in het buitenland (zoals Duitsland en België) en door vertalen van de aanbevelingen in deze richtlijn naar de Nederlandse zorg, heeft de werkgroep onderstaande aanbevelingen geformuleerd (Morbach, 2016; Doggen, 2014). Daarbij moet ook in ogenschouw genomen worden dat het bij de meeste patiënten niet mogelijk is de onderliggende pathologie te corrigeren en dat veel ulcera zullen recidiveren. Levenslange follow-up van deze patiëntengroep is daarom geïndiceerd en afspraken zullen gemaakt moeten worden hoe en door wie deze follow-up plaats zal vinden.

 

Voor een effectieve organisatie van de voetzorg voor mensen met diabetes mellitus zijn systemen en richtlijnen voor educatie, screening, risicoreductie, behandeling en kwaliteitsborging noodzakelijk. De richtlijnwerkgroep erkent dat in Nederland deze voetzorg op verschillende wijzen wordt vormgegeven. Lokale verschillen in mogelijkheden, personele bezetting, bijzondere expertise en affiniteit zullen vaak bepalen hoe de zorg wordt aangeboden. Daarnaast hebben verschillende disciplines vaak overlappende expertises en hangt het van de lokale situatie af wie wat doet. Ook kan een en dezelfde zorgprofessional meerdere zorgtaken uitvoeren als deze over de noodzakelijke expertise beschikt. De huidige richtlijn kan derhalve geen eenduidige beschrijving geven waarin is vastgelegd hoe alle betrokken disciplines hun taken vervullen. Anderzijds kunnen bepaalde taken uitsluitend door één discipline worden uitgevoerd en zal participatie van deze disciplines randvoorwaardelijk zijn voor het adequaat functioneren van een voetenteam. Wie de ‘kartrekker’ van een team in de tweede lijn is, verschilt per centrum. In sommige centra is dit een vaatchirurg, in andere is dit een internist, dermatoloog of revalidatiearts. Juist omdat deze personen een bijzondere betrokkenheid bij het onderwerp hebben, kunnen zij als teamleider fungeren en is hun achtergrond van minder groot belang. Anderzijds zal gewaarborgd moeten worden dat een multidisciplinair voetenteam alle taken kan vervullen om de zorg te bieden conform vigerende richtlijnen en inzichten. Ten tijde van het schrijven van deze richtlijn was een dergelijke omschrijving niet aanwezig, terwijl – zoals beschreven in de inleiding – juist de organisatie van zorg grote consequenties heeft op het aantal amputaties dat in Nederland verricht wordt.

 

In de eerste lijn is het aantal betrokkenen beperkt en zal onder verantwoordelijkheid van de huisarts dit vaak de praktijkondersteuner (POH) en een (diabetes)podotherapeut zijn, die nauw samen dienen te werken met medisch pedicures (indien betrokken bij de behandeling). Afhankelijk van de lokale situatie zal hierbij ook de diabetesverpleegkundige kunnen worden betrokken. De POH zal vaak het jaarlijkse voetonderzoek verrichten en in samenspraak met de huisarts wordt bepaald in welk risicoprofiel de patiënt valt, op basis waarvan tot extra preventieve voetzorg besloten kan worden. Een medisch pedicure kan hierbij bijvoorbeeld eelt behandelen en nagels verzorgen als deze tot problemen kunnen leiden. De (diabetes)podotherapeut kan onder andere een uitgebreider voetonderzoek verrichten, siliconen orthesen en therapeutische zolen aanmeten, pre-ulceratieve laesies en ulcera (die niet plantair gelokaliseerd zijn en niet ischemisch of geïnfecteerd zijn) behandelen. Sinds enige jaren is het voor podotherapeuten in Nederland mogelijk, na voltooiing van de reguliere opleiding, om zich verder te specialiseren tot diabetespodotherapeut in complexe wondzorg en om als ‘casemanager’ van de patiënt op te treden. Wie wat doet en hoe de onderlinge rapportage geschiedt zal omschreven moeten worden.

 

In de tweede lijn zijn er vaak overlappende competenties en zal er een zorgpad moeten zijn dat de taken en functies van alle leden van het voetenteam omschrijft. De inhoud van de zorg zal beschreven moeten worden in een lokaal behandelprotocol dat gebaseerd is op deze richtlijn, vertaald naar de lokale situatie. Iedere discipline is hierbij verantwoordelijk voor de inhoud van de geboden zorg en de keuze van de coördinator van het voetenteam zal geheel afhankelijk zijn van de lokale situatie, zoals hierboven beschreven. Voor het voetenteam is een vaatchirurg essentieel voor het uitvoeren van diagnostiek naar PAV, in samenspraak met een vaatlaboratorium, het verrichten van perifere bypasschirurgie en het stellen van de indicatie van een amputatie. Een internist is lid van dit team omdat deze, net zoals de huisarts in de eerste lijn, verantwoordelijk is voor de organisatie van de preventieve voetzorg in de tweede lijn en verantwoordelijk is voor educatie en diabetesregulatie. Daarnaast is de internist verantwoordelijk voor de diabeteszorg in het ziekenhuis en is in dit kader voor de huisarts (volgens afspraken tussen huisartsen en internisten in de Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2 uit 2012) het eerste aanspreekpunt rondom de organisatie van de voetzorg in de tweede lijn. Dit betekent volstrekt niet dat de internist de coördinator of de eindverantwoordelijke van een voetenteam is. Een revalidatiearts moet lid van het team zijn omdat deze – zoals beschreven in deze richtlijn – nauw betrokken zal zijn bij de keuze van de verschillende amputatieniveaus en bij de beoordeling in welke mate een postoperatieve voet nog te beschoeien zal zijn. Tevens is de revalidatiearts getraind in het vaststellen van het niveau van functioneren van de patiënt en het identificeren van dagelijkse activiteiten welke overbelasting (met name mechanisch) van de voeten als gevolg kunnen hebben. Dit is nodig voor: (a) het vaststellen welke mechanische factoren een onderhoudende rol spelen en (b) het gericht nastreven van gedragsgeoriënteerde veranderingen bij een patiënt. Gezien de centrale rol van schoeisel in de preventie (en soms behandeling) van voetulcera is nauwe interactie tussen het voetenteam en een orthopedisch schoentechnicus van groot belang. Op welke wijze (en met welke mate van intensiteit) de orthopedisch schoentechnicus bij het team betrokken wordt zal beschreven moeten worden in het lokale zorgpad. Tenslotte is de werkgroep van mening dat een (diabetes)podotherapeut een kernlid van een voetenteam moet zijn. Een (diabetes)podotherapeut is speciaal opgeleid om de verschillende onderliggende mechanismen van voetcomplicaties te evalueren, is in staat om meerdere verschillende preventieve interventies uit te voeren, heeft de biomechanische kennis en mogelijkheden om interventies uit te voeren om een ulcus te ontlasten inclusief evaluatie van het schoeisel en kan een scherp debridement (nettoyage) uitvoeren. Gegeven de expertise van een (diabetes)podotherapeut kan deze een belangrijke rol spelen in een voetenteam. De huidige financieringsstructuur van de zorg is hierbij echter een belemmering en de richtlijnwerkgroep dringt er op aan dat de huidige financiering zodanig wordt aangepast dat een (diabetes)podotherapeut een kernlid van het team kan worden. Passende aanvullende financiering moet het zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 2018, mogelijk maken om een (diabetes)podotherapeut als kernlid aan een voetenteam toe te voegen. Gipstherapie middels een TCC is een uiterst effectieve behandelmodaliteit voor neuropathische ulcera (met en zonder milde ischemie). Deze techniek vereist echter bijzondere expertise van een hierin geschoolde gipsverbandmeester en deze expertise is waarschijnlijk niet in alle Nederlandse centra aanwezig. Een kunststoffen ‘walker’ is een alternatief voor een TCC zoals beschreven in deze richtlijn, maar bij ACN staat gipsbehandeling centraal; een gipsverbandmeester is daarom ook kernlid van een voetenteam. De richtlijnwerkgroep dringt er op aan dat meer gipsverbandmeesters in deze behandeling (en andere relevante technieken) geschoold worden. Expertise en ervaring met wondbehandeling is ook randvoorwaardelijk bij de behandeling van ulcera, een wondverpleegkundige heeft op dit terrein bijzondere expertise en kan bij dit deel van de zorg een belangrijke (adviserende of actieve) rol spelen. Een interessante ontwikkeling is dat in sommige centra een gespecialiseerd verpleegkundige (‘nurse practioner diabetische voet’) in toenemende mate een centrale rol krijgt bij de diagnostiek en behandeling doordat deze verschillende expertises van verschillende type professionals combineert. Tenslotte zal helder omschreven moeten zijn wie in het voetenteam de rol van casemanager van de patiënt vervult. Deze casemanager heeft een belangrijke rol in de coördinatie van zorg voor de individuele patiënt en in het onderhouden van contacten met zorgprofessionals buiten het ziekenhuis (bv wijkverpleegkundigen). Voor de patiënt en zorgverleners zal deze casemanager vaak het eerste aanspreekpunt zijn. In Nederland wordt deze rol in verschillende ziekenhuizen door verschillende disciplines vervuld zoals gespecialiseerd verpleegkundigen, (diabetes)podotherapeuten of wondverpleegkundigen met specifieke expertise in de diabetische voet. Een randvoorwaarde hierbij is dat de casemanager van het voetenteam op werkdagen dagelijks bereikbaar is en dat alternatieve opvang buiten kantooruren geregeld is. Het is daarom van groot belang dat naar alle betrokkenen in en buiten het ziekenhuis gecommuniceerd wordt wie de rol van casemanager binnen het voetenteam vervult.

 

Om tot een adequate vasculaire analyse te kunnen komen is, zoals beschreven in deze richtlijn, onbloedige vaatanalyse essentieel. Daarom dient het ziekenhuis te beschikken over een gecertificeerd vaatlaboratorium met mogelijkheden voor bepaling van de teendruk en bepaling van de transcutane zuurstofspanning (tcpO2).

 

Omdat 25% of meer van de patiënten zich met een medische urgentie presenteren (met een voetabces of een weke delen infectie met ischemie), moet een voetenteam 24-uurs acute zorg kunnen bieden. Door het grote aantal disciplines is onderlinge afstemming essentieel. De zorg moet zijn vastgelegd in een behandelprotocol en een zorgpad. De huidige richtlijn kan hiervoor als basis dienen maar moet wel vertaald worden naar de lokale situatie. De patiënt en verwijzers moeten zich kunnen wenden tot één zorgprofessional (één loket) die namens het team de zorg coördineert.

 

De multidisciplinaire zorg zoals beschreven in deze richtlijn voor een patiënt met diabetes mellitus en een voetcomplicatie is complex, tijdrovend, en registratie aan de bron ten behoeve van auditing zal de administratieve last nog verder doen toenemen. Behandeling van deze patiëntengroep is zeer duur. Voor Nederland kan – op basis van de Eurodiale gegevens – geschat worden dat in 2005 de behandeling van 1 ulcus ongeveer 15.000 euro bedroeg (Prompers 2008). Ziekenhuizen krijgen door de huidige DOT-systematiek waarschijnlijk maar een deel van de behandelkosten vergoed en met name werken in teamverband wordt niet extra gehonoreerd, hoewel dit tijdrovend is en tot reductie in productiviteit per deelnemende specialist leidt. Om deze redenen stelt de richtlijnwerkgroep voor dat het in de toekomst mogelijk wordt dat voor deze kosten een additionele vergoeding gegeven wordt. Zoals eerder beschreven leidt de introductie van dergelijke teams tot > 50% reductie van het aantal amputaties, deze multidisciplinaire voetenteams zijn essentieel voor het bieden van de noodzakelijke zorg. Als hier geen vergoeding voor wordt gegeven, zal dit het opzetten en functioneren van dergelijke teams ernstig belemmeren, waardoor kansen gemist kunnen worden om amputaties te vermijden. Hierbij kan het veld zelf het beste oordelen wanneer een centrum in aanmerking komt voor het predicaat ‘multidisciplinair voetenteam’ op basis van te voren opgestelde criteria, zodat de patiënt de zekerheid heeft een behandeling te krijgen conform de vigerende richtlijnen en de huisarts weet naar welke ziekenhuizen een patiënt met een complicatie aan de onderste extremiteit bij voorkeur verwezen kan worden. Voorbeelden van een dergelijke aanpak om tot gecertificeerde voetcentra te komen zijn er zowel in België en Duitsland (Morbach 2016) en de richtlijnwerkgroep is van mening dat hier bij uitstek geldt: ‘goed voorbeeld doet goed volgen’.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-04-2017

Laatst geautoriseerd : 01-07-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet [nog nader te bepalen door NIV] in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de diagnostiek, preventie en behandeling van deze aandoeningen om ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven te voorkomen. Een tweede doel is dat zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus het beste georganiseerd kan worden in Nederland.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de (preventieve) zorg voor patiënten met diabetes mellitus en voetulcera of ACN. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit huisartsen, praktijkondersteuners, (vaat)chirurgen, orthopedisch chirurgen, internisten, revalidatieartsen, apothekers, podotherapeuten, diabetespodotherapeuten, medisch pedicures, orthopedisch schoentechnici, gipsverbandmeesters, wondverpleegkundigen, wondconsulenten, verpleegkundig specialisten, physician assistants, en diabetes verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes mellitus en (een risico op) een diabetische voet (zie hieronder).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr E.J.G. (Edgar) Peters, Internist- Infectieziekten en Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • M.C.J. (Marion) Knippels, Internist in opleiding (AIOS), Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
  • J. (Jaap) Kroon, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Anderegglaan, Nuenen; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • B.A. (Bela) Pagrach, Diabetes/wondverpleegkundige, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; WCS Kenniscentrum Wondzorg en Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen
  • Drs M.A. (Margreet) van Putten, arts, Fontys Hoge Scholen, Eindhoven; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Dr J.G. (Sjef) van Baal, vaatchirurg, ZGT, Almelo; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr S.A. (Sicco) Bus, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam; studiegroep Neurovasculaire Complicaties van Diabetes
  • Dr A.P. (Antal) Sanders, revalidatiearts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Drs A.E.B. (Arthur) Kleipool, orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs L.A. (Loes) Lemmens, senior beleidsmedewerker, ProVoet; ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
  • P.W.C. (Paul) Buchrnhornen, schoentechnicus, Buchrnhornen Orthopedie BV; op persoonlijke titel
  • I. (Ingrid) Ruys, diabetespodotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten en Wondplatform Nederland
  • L. (Lian) Stoeldraaijers, diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard, Valkenswaard; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
  • Drs D.S.V. (Dayline) Coffie, beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • J. (Joppe) Tra (MSc), adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • C. (Carla) Sloof (MSc), medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • S.A.V. (Suzanne) van Asten, arts, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Schaper

hoofd onderafdeling Endocrinologie, interne geneeskunde, Maastricht UMC

Voorzitter 7e int. Symp on the diabetic foot; Voorzitter international guidance on management of the diabetic foot (International Working Group on the Diabetic Foot)

Lid Wetenschappelijke Advies Raad Diabetes Fonds

geen

geen

geen

geen

Zie nevenfuncties

geen

Geen

Kroon

Huisarts, Kaderhuisarts Diabetes

Stafarts Diabetes bij zorggroep PoZoB (betaald.
Docent Fontys Hogeschool, opleiding POH (betaald)

geen

geen

Lid geweest van Commissie/ Werkgroep: Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van Diabetische voetulcera

geen

Kaderhuisarts Diabetes, bijzondere belangstelling voor diabetische voet

nee

Geen

Van Baal

Vaatchirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Van Putten

docent opleiding Podotherapie, Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven

bestuurslid ProVoet (onkostenvergoeding), bestuurslid NVvP (onkostenvergoeding); bestuursfuncties beëindigd in 2015

niet van toepassing

niet van toepassing

Zie bestuursfuncties. Het geven van lezingen/cursussen op het gebied van preventie van diabetische voetulcera.

niet van toepassing

niet van toepassing

geen

Geen

Pagrach

Diabetesverpleegkundige
Wondverpleegkundige gericht op de Diabetische voet.
Docent verschillende hoge scholen
Commissielid WCS diabetische voet.
EADV pr- commissie
Geven workshops -
na en bijscholing

betaald als docent
betaald voor geven bij en nascholing en workshops

Aviescommissie: Lilly
Sanofi

niet van toepassing

EADV
WCS

niet van toepassing

geen

geen

Geen

Bus

Senior onderzoeker

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Lemmens

senior beleidsmedewerker Provoet

geen

geen

geen

ruim acht jaar werkzaam in pedicurebranche en wordt duidelijk gezien als vertegenwoordiger van die branche

geen

geen

geen

Geen

Peters

internist, aandachtsgebieden infectieziekten en acute geneeskunde VUMC

Werkgroep: -richtlijn infections desease Soc America: diabetische Voet
-richtlijn ontw. Europ. Wound management Assc. Wonden en wondbehandeling
-richtlijn ontw. Int. working Group Diabesich Foot; diabetisch voet
ALLES ONBETAALD

geen

geen

geen

Fond Nuts Ohra: subsidie onderzoek naar chirurgische behandeling neuropathie
Diabetes Fonds Nederland: subsidie onderzoek koud plasma therapie bij diabetische voetwonden.

Expertise op gebied diabetische voet en diabetische voet infecties. Geen patent.

geen

Geen

Sanders

Revalidatiearts (65%)
Adviseur: hoofdzakelijk van branche-organisaties (35%)

Lid van Raad van Advies ' Orthopedisch Instrument Makerijken /Orthopedische Schoentechnische Bedrijven van de Stichting Erkenningsregeling voor leveranciers voor Medische Hulpmiddelen (SEMH) (alleen een onkostenvergoeding wordt betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Kleipool

meelezer orthopedisch chirurg

bestuurslid werkgroep Voet en Enkel NOV

geen

geen

bestuurslid werkgroep voet en enkel NOV

geen

geen

geen

Geen

Buchrnhornen

orthopedisch schoenmaker

lid raad van Advies Fontys Hogescholen opleiding podotherapie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Ruijs

diabetespodotherapeut Maxima Medisch Centrum te Veldhoven
(4 dagen/week) medewerker bij Buchrnhornen te Eindhoven (1dag/week; tot eind 2014)

vz NVvDP, penningmeester WPN, Bestuurslid ISPO, deelnemer Raad van Advies Fontys Hogescholen, Lid maatschappelijke advies Raad (MAR) Diabetesfonds. Alle genoemde functies zijn onbetaald.

geen

geen

NVvDP en WPN

geen

geen

geen

Geen

Knippels

medeauteur als AIOS

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Coffie

Beleidsadviseur DVN

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Stoeldraaijers

diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard

bestuurslid Ned Ver Diabetes Podotherapeuten (onbetaald), lid werkgroep Kwaliteitsstandaard Complexe Wondzorg (onbetaald), lid commissie Wetenschap & Innovatie Ver Podotherapeuten (onkostenvergoeding)

geen

geen

NVvP en NVvDP

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief werd ingebracht door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV, 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nefarma (Vereniging innovatieve geneesmiddelen Nederland), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Verenso, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Stichting LOOP, Stichting Stipezo, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde, Nefemed, NVOS-Orthobanda, Stichting Ineen. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012. 
  • Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.