Uitvoering voetcontrole

Laatst beoordeeld: 13-04-2017

Uitgangsvraag

A1 Hoe moet de voetcontrole bij iemand met diabetes mellitus worden uitgevoerd?

 

Deelvragen

  1. Wat is de optimale methode van het voetonderzoek ter preventie van een voetulcus?
  2. Wat is de optimale frequentie van het voetonderzoek ter preventie van een voetulcus?
  3. Door wie moet dit voetonderzoek worden uitgevoerd?

Aanbeveling

1. Wat is de optimale methode van het voetonderzoek ter preventie van een voetulcus bij iemand met diabetes mellitus?

Het jaarlijks voetonderzoek dient te bestaan uit anamnese (klachten, amputatie/voetulcus/ Charcot-voet in de voorgeschiedenis), inspectie en vergelijking van de voeten, testen van de protectieve sensibiliteit (10-grams monofilament), vaststellen van aan- of afwezigheid van perifere arteriële pulsaties en vaststellen van afwijkingen van de voetstand (zie de bijlage ‘Protocollen voor het bepalen van de diabetische voet risico classificatie (Sims classificatie)’ onder aanverwant).

 

Kijk bij de inspectie van de voeten naar kleur van de huid, huidafwijkingen (tekenen van lokaal verhoogde druk, wondjes, kloven), nagelafwijkingen en standsafwijkingen van de voeten.

 

Maak bij het testen van de protectieve sensibiliteit gebruik van een 10 grams Semmes-Weinstein monofilament, waarbij volstaan kan worden met het testen op drie eeltvrije plaatsen (plantaire zijde hallux, plantaire zijde metatarsale 1 en plantaire zijde metatarsale 5).

 

Bepaal bij afwezige pulsaties (zowel van de a. dorsalis pedis als van de a. tibialis post.) een Doppler-signaalmeting en bij afwijkingen hiervan (mono- of bifasische tonen) een Enkel-Arm Index (EAI).

 

Besteed tijdens het jaarlijkse voetonderzoek en de daarop volgende controles aandacht aan het schoeisel (zie de bijlage ‘Protocollen voor het bepalen van de diabetische voet risico classificatie (Sims classificatie)’ onder aanverwant).

 

Stel aan de hand van het jaarlijkse voetonderzoek een risicoprofiel op voor het ontstaan van een voetulcus volgens de diabetische voet risico classificatie (zie de onderstaande tabel).

 

Diabetische voet risico classificatie (ook bekend als (gemodificeerde) Sims en Simm’s classificatie*)

PS: Protectieve Sensibiliteit; PAV: Perifeer Arterieel Vaatlijden

Classificatie

Risicoprofiel

Sims 0 (laag risico)

Geen verlies PS

Geen aanwijzingen voor PAV**

Sims 1 (licht verhoogd risico)

Verlies PS of aanwijzingen voor PAV

Geen tekenen van lokaal verhoogde druk***

Sims 2 (hoog risico)

Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV of,

Aanwijzingen voor PAV in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk of,

Verlies PS in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk of,

Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV en tekenen van lokaal verhoogde druk

Sims 3 (sterk verhoogd risico)

Voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

Inactieve Charcot-voet

Eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min) of nierfunctie vervangende therapie (dialyse)

*Toelichting: de Sims classificatie is genoemd naar David S. Sims, die het belang beschreef van het in combinatie bezien van risicofactoren voor het ontstaan van een diabetisch voetulcus (Sims, 1988). De classificatie gebruikt in deze richtlijn wijkt aanzienlijk af van de oorspronkelijke classificatie die Sims beschreef en is gebaseerd op de classificatie van de International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), maar de term Sims wordt in de dagelijkse praktijk zoveel gebruikt dat besloten is niet een nieuwe naamgeving in te voeren. De hier beschreven classificatie is grotendeels gelijk aan de indeling die beschreven werd in de Richtlijn Diabetische Voet 2006. Op een beperkt aantal punten is deze classificatie uit 2006 door de werkgroep aangepast om gebruik in de dagelijkse praktijk te vereenvoudigen. Een belangrijke aanpassing t.o.v. 2006 is dat dialyse-patiënten en mensen met een inactieve Charcot-voet, die een sterk verhoogd risico op voetulcera en amputatie hebben in categorie 3 zijn ingedeeld.

**In het kader van deze richtlijn wordt met aanwijzingen voor PAV afwijkingen bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek bedoeld zoals claudicatio intermittens, rustpijn, een EAI < 0,9, een TAI < 0,75 en een tcpO2 < 60 mmHg. Afwezige voetpulsaties kunnen wijzen op PAV, gezien de ontrouwbaarheid van dit onderzoek is dit echter als enige bevinding onvoldoende (zie verder in deze richtlijn).

***Hiermee wordt bedoeld: klinische tekenen van verhoogde druk gedefinieerd als overmatige lokale eeltvorming (inclusief likdoorns) en/of lokale ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, of warmte en/of intra- of subcutane bloeding en/of blaarvorming (zie Definities en begrippen onder Aanverwante items)

 

2. Wat is de optimale frequentie van voetonderzoek en voetzorg als preventie van een voetulcus?

Bepaal de frequentie van het voetonderzoek aan de hand van het risicoprofiel:

  • Sims classificatie 0 (laag risico): een maal per jaar voetonderzoek;
  • Sims classificatie 1 (licht verhoogd risico): twee maal per jaar voetonderzoek/controle en eventueel behandeling;
  • Sims classificatie 2 (hoog risico): vier maal per jaar voetonderzoek/controle/behandeling;
  • Sims classificatie 3 (sterk verhoogd risico): elke één tot drie maanden voetonderzoek/controle/behandeling.

 

Noot: Met voetonderzoek wordt bedoeld het eenmaal per jaar vaststellen van het risicoprofiel volgens Sims. Voor Sims 1 en hoger dienen daarnaast één of meerdere malen per jaar extra voetcontroles uitgevoerd te worden bestaande uit inspectie, controle schoeisel, controle en/of behandeling van de aanwezige risicofactoren, en het geven van educatie om het ontstaan van ulcera te voorkomen.

 

3. Door wie moet dit voetonderzoek en deze voetzorg worden uitgevoerd?

De verantwoordelijkheid voor en uitvoering van het voetonderzoek/voetbehandeling is afhankelijk van het risicoprofiel en de setting (zorg verleend in eerste-, tweede- of derde lijn). Het jaarlijks voetonderzoek wordt uitgevoerd onder supervisie van de hoofdbehandelaar, de huisarts (eerste lijn), internist (tweede lijn), of specialist ouderengeneeskunde (derde lijn, verpleeghuis). De overige voetcontroles en behandeling worden uitgevoerd door:

  • Sims classificatie 1 (licht verhoogd risico). De praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige, (diabetes)podotherapeut, medisch pedicure*;
  • Sims classificatie 2 (hoog risico). De (diabetes)podotherapeut, waarbij de medisch pedicure ingezet kan worden voor signaleren vroege afwijkingen en instrumentele voetbehandeling;
  • Sims classificatie 3 (sterk verhoogd risico). Voetonderzoek/behandeling wordt uitgevoerd door:
  • de (diabetes)podotherapeut, die een deel van de behandeling kan delegeren naar een medisch pedicure;
  • in geval van complexe pathologie kan het multidisciplinaire voetenteam besluiten om de behandeling over te nemen, en een deel van de behandeling te delegeren naar een medisch pedicure.

 

*Uitsluitend voor voetzorg bij patiënten met diabetes mellitus zijn pedicures met het certificaat ‘voetverzorging bij diabetespatiënten’ gelijkgesteld aan de medisch pedicure

Overwegingen

1. Wat is de optimale methode van het voetonderzoek ter preventie van een voetulcus?

2. Wat is de optimale frequentie van het voetonderzoek als preventie van een voetulcus?

In de geraadpleegde richtlijnen wordt geadviseerd om bij mensen met diabetes mellitus ten minste jaarlijks een voetonderzoek uit te voeren, waarbij een inschatting van het risico op het ontstaan van een voetulcus dient te worden gemaakt. Het eerste onderzoek bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 (en monogenetische varianten zoals MODY) dient binnen drie maanden na het stellen van de diagnose plaats te vinden; bij volwassenen met diabetes mellitus type 1 dient dit onderzoek plaats te vinden vanaf vijf jaar na het stellen van de diagnose.

 

Het voetonderzoek dient volgens de NICE-richtlijn (NICE, 2015) te bestaan uit inspectie van de voeten (callusvorming, standsafwijkingen, voetulcera, aanwijzingen voor een infectie of Charcot voet), onderzoek van de sensibiliteit door gebruik te maken van een monofilament en palpatie van de perifere pulsaties. De ADA-richtlijn noemt als onderdelen van het voetonderzoek: anamnese, inspectie, palpatie van de perifere pulsaties, onderzoek naar verlies van protectieve sensibiliteit m.b.v. 10-grams monofilament en één van de volgende testen: 128-Hz stemvork, achillespees reflexen, pinpricktest, testen van de vibration perception treshhold (VPT) met een biothesiometer.

 

De IWGDF adviseert om in eerste instantie onderzoek te doen naar neuropathie en/of perifeer vaatlijden. Bij afwijkingen hierin wordt verder onderzoek geadviseerd.

 

Het doel van het jaarlijks sensibiliteitsonderzoek is gericht op het vaststellen van een verminderde drukgevoeligheid als belangrijkste uiting van een gestoorde protectieve sensibiliteit.

 

Bij het vaststellen van een gestoorde protectieve sensibiliteit kiest de werkgroep om pragmatische redenen voor het gebruik van een 10-grams Semmes-Weinstein monofilament (SWM). Bij het vaststellen van een gestoorde protectieve sensibiliteit is dit een nuttig screeningsinstrument (Tan, 2010). Testen op meer dan drie plaatsen aan de onderzijde van de voet (plantaire zijde hallux, metatarsale 1 en 5) levert geen verbetering op van de sensitiviteit en specificiteit van het SWM (Baraz, 2014). Het SWM voldoet na veelvuldig gebruik vaak niet meer aan de gestelde eisen met betrekking tot toegepaste druk: het SWM verliest na gebruik bij 300 mensen met diabetes mellitus (drie testplaatsen per voet) voldoende nauwkeurigheid (Lavery, 2012), waardoor bij langer gebruik bij teveel mensen met diabetes mellitus ten onrechte een gestoorde protectieve sensibiliteit vastgesteld wordt. Bij het vervangen van het monofilament dient rekening te worden gehouden met de beperkte levensduur.

 

Naast de verminderde drukgevoeligheid kan het diepere gevoel (propriocepsis) worden getest met een 128-Hz stemvork, als onderdeel van nadere diagnostiek van perifere polyneuropathie. Als uiting van een diabetische polyneuropathie kan verlies van propriocepsis leiden tot een instabiel looppatroon met een verhoogd valrisico. Een afwijkende stemvorkproef is echter niet van invloed op de bepaling van de Sims classificatie (zie Tabel 2).

 

PAV is een risicofactor op het ontwikkelen van een voetulcus, en als een ulcus ontstaan is, is PAV een risicofactor voor gestoorde wondgenezing en amputatie. De diagnose van PAV is bij mensen met diabetes mellitus niet eenvoudig doordat patiënten geen of aspecifieke klachten kunnen hebben en doordat palpatie van enkel/ voet arteriën lastig kan zijn door oedeem of standsafwijkingen van de voet (zie hieronder en de modules ‘Diagnostiek diabetische voet’ en ‘Behandeling diabetische voet’). Voorde screening naar perifeer arterieel vaatlijden worden in de richtlijnen uiteenlopende adviezen gegeven. De ADA adviseert om als bij anamnese of onderzoek aanwijzingen voor PAV worden gevonden een Enkel-Arm-Index (EAI)te verrichten. Daarnaast wordt voorgesteld om bij mensen met diabetes mellitus jonger dan 50 jaar met extra risicofactoren (roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetesduur >10 jaar) een EAI te verrichten, omdat bij veel mensen met diabetes mellitus PAV zonder symptomen verloopt.

 

De NICE-richtlijn (CG 147, Lower limb peripheral arterial disease: diagnosis and management, NICE, 2012) adviseert om bij alle mensen met diabetes mellitus onderzoek te verrichten naar PAV door middel van anamnese, onderzoek van de benen/voeten, palpatie van de perifere pulsaties en een EAI.

 

Uit een recente systematische review (Brownrigg 2015; namens de IWGDF,) blijkt dat een EAI (<0,9) bij mensen met diabetes mellitus zonder neuropathie een goede test is om PAV aan te tonen. Bij de aanwezigheid van neuropathie zijn de testeigenschappen van een EAI slechter; een teen-arm index (>0,75) of trifasisch Doppler-signaal maken de aanwezigheid van PAV minder waarschijnlijk. Er is onvoldoende bewijs om een voorkeur te kunnen uitspreken voor een ‘bedside’ test om PAV op te sporen. De werkgroep kiest voor een pragmatische aanpak bij iemand met diabetes mellitus zonder voetulcus: het voelen van de pulsaties van de a. tibialis posterior of de a. dorsalis pedis maakt PAV minder waarschijnlijk. Bij afwezigheid van beide pulsaties is een normale EAI (0,9 tot 1,3) of een trifasisch Doppler-signaal voldoende om PAV (in deze situatie) minder waarschijnlijk te kunnen maken. Bij een monofasisch of bifasisch signaal dient altijd de EAI bepaald te worden, is deze tussen de 0.9-1.3 dan is PAV minder waarschijnlijk, bij een EAI < 0.9 wordt de diagnose PAV gesteld. Bij mensen met diabetes, met name bij patiënten met (autonome) perifere neuropathie, kunnen de arteriën in het onderbeen minder comprimeerbaar zijn door verkalking van de media van de vaatwand. Dit kan leiden tot een abnormaal verhoogde EAI (> 1.3 in deze richtlijn). Hoewel de media verkalkingen niet leiden tot vernauwing van het lumen (het is een ander proces dan atherosclerose), is bij een abnormaal verhoogde EAI de kans op PAV duidelijk verhoogd (meer dan de helft van de patiënten heeft PAV) (Aboyans 2012). Als bij een EAI > 1.3 ook een afwijkend Doppler signaal gehoord wordt moet de diagnose PAV daarom sterk overwogen worden. Bij patiënten zonder een voetulcus kan dit leiden tot een hogere Sims classificatie, bij patiënten met een voetulcus zal verdere analyse nodig zijn (zie de module ‘Diagnostiek diabetische voet’).

 

Het op correcte wijze uitvoeren van het Doppler onderzoek en interpreteren van Doppler signalen vereist expertise en ervaring, bij twijfel over de Doppler signaal analyse dient daarom altijd de EAI bepaald te worden. Ook het bepalen van de EAI vereist strikte protocollering bij de uitvoering, waarbij training en ervaring noodzakelijk zijn. Zoals beschreven in de richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Patiënten met Perifeer Arterieel Vaatlijden van de Onderste Extremiteit (NVvH 2016) kan de huisarts, als deze expertise niet aanwezig is, besluiten de EAI te laten bepalen in een (gecertificeerd) eerste- of tweedelijnsvaatlaboratorium, waar deze meting zeer regelmatig en gestandaardiseerd wordt uitgevoerd door goed getrainde medewerkers.

 

De werkgroep adviseert om jaarlijks voetonderzoek te verrichten bij alle mensen met diabetes mellitus waarbij de hoofdbehandelaar aan de hand van dit onderzoek het risico op een voetulcus vaststelt. Het hieronder beschreven onderzoek heeft niet als doel de aan- of afwezigheid van polyneuropathie vast te stellen, daarvoor wordt verwezen naar de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie (NIV, 2016; in voorbereiding). Het voetonderzoek kan met eenvoudige middelen tijdens één van de reguliere diabetescontroles worden uitgevoerd. Het voetonderzoek dient te bestaan uit:

  • anamnese;
  • inspectie van de voeten;
  • testen van de protectieve sensibiliteit (met een SWM);
  • het vaststellen van het aan- of afwezig zijn van de perifere pulsaties; bij afwezige pulsaties (van zowel de a. dorsalis pedis als de a. tibialis post.): Doppler-signaalmeting en bij afwijkingen hiervan (mono- of bifasische tonen) een Enkel-Arm Index (EAI);
  • het vaststellen van afwijkingen van de voetstand;
  • daarnaast dient aandacht te worden besteed aan de sokken en het schoeisel (zie punt 4 in de bijlage ‘Protocollen voor het bepalen van de diabetische voet risico classificatie (Sims classificatie)’).

 

Voor een optimale uitvoering van het voetonderzoek wordt verwezen naar de bijlage ‘Protocollen voor het bepalen van de diabetische voet risico classificatie (Sims classificatie)’ onder aanverwant. De aandachtspunten voor de educatie zijn beschreven in de module ‘educatie'.

 

Bij het voetonderzoek van mensen met diabetes mellitus zijn een aantal bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek van belang gebleken bij het voorspellen van het ontstaan van een voetulcus. De belangrijkste risico verhogende factoren zijn een voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis, een gestoorde sensibiliteit, callusvorming als teken van lokaal verhoogde druk, een afwijkende voetstand en afwezige perifere pulsaties (Abbott, 2002; Peters, 2001; Rith-Najarian, 1992; Pham, 2000; Boyko, 2006; Monteiro-Soares, 2012a). Daarnaast zijn als extra risicofactoren te noemen: insulinegebruik (Leese, 2011), tekenen van microvasculaire schade (retinopathie, (micro-) albuminurie), een slechtere visus (Leese, 2011; Bruun, 2013), mannelijk geslacht (Bruun, 2013) een slechtere glykemische instelling en onychomycose (Boyko, 2006).

 

Door middel van het opstellen van een risicoprofiel, waarbij meerdere risicofactoren gecombineerd worden, kan het optreden van een voetulcus beter voorspeld worden dan bij gebruikmaking van de afzonderlijke risicofactoren. Er zijn meerdere combinaties van risicofactoren beschreven (Monteiro-Soares, 2011 en 2012b). Deze staan in tabel 1 vermeld.

 

Tabel 1

 

Neuro-pathie

PAV

Standsafwijkingen voet of tekenen lokaal verhoogde druk

Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

Slechte visus

Fysieke beperking

HbA1c

Tinea pedis, onycho-mycose

ADA

+

+

+

+

 

 

 

 

IWGDF

+

+

+

+

 

 

 

 

SIGN

+

+

+

+

+

+

 

 

UTFRS

+

+

 

+

 

 

 

 

SDFS

+

 

 

+

+

 

+

+

ADA: American Diabetes Association

IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot

SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

UTFRS: University of Texas Foot Risk Stratification

SDFS: Seattle Diabetic Foot Study

 

De verschillende classificatiesystemen zijn enigszins verschillend, maar tonen ook veel overeenkomsten. Door het opstellen van een risicoprofiel, waarbij gebruik wordt gemaakt van anamnese (amputatie/ulcus in de voorgeschiedenis), testen van de protectieve sensibiliteit (monofilament), aan- of afwezigheid van perifere arteriële pulsaties en afwijkingen van de voetstand kunnen mensen met diabetes mellitus met een laag risico op een voetulcus worden onderscheiden van mensen met diabetes mellitus en een duidelijk verhoogd risico op een voetulcus. Dit is zowel vastgesteld voor de IWGDF-risicostratificatie (Peters, 2001) als voor de SIGN-risicostratificatie (Leese, 2006 en 2011). De vijf classificatiesystemen tonen onderling vergelijkbare diagnostische resultaten (met betrekking tot sensitiviteit en specificiteit) bij het voorspellen van het optreden van een diabetisch voetulcus (Monteiro-Soares, 2012b).

In de vorige Richtlijn Diabetische Voet (NIV, 2006) is gekozen voor het gebruik van een diabetisch voet risico classificatie, gebaseerd op de IWGDF-classificatie, de gemodificeerde Sims classificatie. Deze risicoclassificatie is in meerdere Nederlandse richtlijnen en adviezen terug te vinden (NAD 2011; LTA Diabetes mellitus type 2, 2012; NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2, 2013). Er is in de literatuur geen reden gevonden om hier vanaf te wijken. De werkgroep adviseert om het risico op voetcomplicaties te classificeren met behulp van een diabetische voet risico classificatie (Sims classificatie), met daarbij als aanpassingen en opmerkingen:

  • mensen met diabetes mellitus en aanwijzingen voor perifeer arterieel vaatlijden en tekenen van lokaal verhoogde druk hebben een verhoogd risico (Sims 2);
  • toegevoegd zijn: mensen met diabetes mellitus en aanwijzingen voor perifeer arterieel vaatlijden en tekenen van lokaal verhoogde druk (Sims 2), mensen met diabetes mellitus en een inactieve Charcot-voet (Sims 3) en mensen met diabetes mellitus met eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min) of die een hemodialysebehandeling ondergaan (Sims 3);
  • een gestoorde propriocepsis kan leiden tot een gestoord looppatroon en mogelijk tot een verhoogde valkans, maar is geen item in de Sims classificatie.

 

Onder tekenen van lokaal verhoogde druk wordt in deze richtlijn bedoeld zichtbare afwijkingen die bij inspectie zijn vast te stellen, zoals overmatig eelt en roodheid (hyperemie). Elektronische plantaire voetdrukmetingen kwantificeren nauwkeurig de druk onder de voet, mits gemeten met een gevalideerd en te kalibreren drukmeetsysteem. Deze metingen zijn echter voor veel zorgverleners (nog) niet beschikbaar. Het maken van een voetafdruk (blauwdruk) is geen geschikte methode om plantaire voetdrukken te meten, aangezien het geen betrouwbare (semi-)kwantitatieve meetmethode is en kan daarom niet gebruikt worden om ‘klinische tekenen van verhoogde druk’, zoals bedoeld in deze richtlijn vast te stellen.

 

Er bestaat een sterke relatie tussen een nierfunctiestoornis en een diabetisch voetulcus en/of amputatie. Een eGFR tussen 30 en 60 ml/min vergroot het risico op het optreden van een voetulcus met een factor 2 (HR 1,85); bij een eGFR <30 ml/min is dit risico bijna 4x zo hoog (HR 3,92; Margolis, 2008). Na correctie voor de aanwezigheid van PAD (zoals genoteerd werd in de database door de diabetes-behandelaar) was dit risico 2x zo hoog (HR 2.04). Patiënten met een eGFR < 30 ml/min dienen derhalve zeer nauwgezet onderzocht worden op de aanwezigheid van risicofactoren voor een voetulcus. Bij een eGFR < 15 ml/min is de prevalentie van neuropathie of PAV hoog en is het risico op zowel een ulcus als amputatie sterk verhoogd (Ndip 2010). De werkgroep heeft daarom een eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min of hemodialyse) aan het classificatie schema van 2006 (NIV 2006) toegevoegd in de categorie met hoogste risico (Sims 3). De werkgroep adviseert om de voetcontrole en -behandeling bij deze patiënten bij voorkeur te laten plaatsvinden in een multidisciplinair voetenteam. Ook mensen met diabetes mellitus en een genezen voetulcus zijn ingedeeld in categorie 3, bij deze mensen is de recidiefkans groot. Pound (2005) volgde 370 mensen met diabetes mellitus en één of meerdere voetulcera. Van de mensen met diabetes mellitus bij wie genezing van het voetulcus optrad, ontstond een recidief bij 40,3%, gemiddeld na 126 dagen. Een amputatie in de voorgeschiedenis was in één studie een veel sterkere voorspeller voor een nieuwe amputatie dan een voetulcus in de voorgeschiedenis (Lavery, 2008).

 

Opgemerkt moet dat er andere risicofactoren beschreven zijn die om pragmatische redenen niet in de classificatie zijn opgenomen zoals insulinegebruik en microvasculaire schade (retinopathie, albuminurie).

 

Tabel 2 Diabetische voet risico classificatie (ook bekend als (gemodificeerde) Sims en Simm’s classificatie)

Classificatie

Risicoprofiel

Sims 0 (laag risico)

Geen verlies PS

Geen aanwijzingen voor PAV

Sims 1 (licht verhoogd risico)

Verlies PS of aanwijzingen voor PAV

Geen tekenen van lokaal verhoogde druk

Sims 2 (hoog risico)

Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV of,

Aanwijzingen voor PAV in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk of,

Verlies PS in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk of,

Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV en tekenen van lokaal verhoogde druk

Sims 3 (sterk verhoogd risico)

Voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

Inactieve Charcot-voet

Eindstadium nierfalen (eGfR < 15 ml/min) of nierfunctie vervangende therapie (dialyse)

PS: Protectieve Sensibiliteit

PAV: Perifeer Arterieel Vaatlijden

 

In het kader van deze richtlijn wordt met aanwijzingen voor PAV afwijkingen bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek bedoeld zoals claudicatio intermittens, rustpijn, een EAI < 0,9, een TAI < 0,75 en een tcpO2 < 60 mmHg. Afwezige voetpulsaties kunnen wijzen op PAV, gezien de ontrouwbaarheid van dit onderzoek is dit echter als enige bevinding onvoldoende (zie verder in deze richtlijn).

 

Er is geen bewijs voorhanden om de optimale inhoud of de optimale frequentie van het voetonderzoek en voetzorg te kunnen vaststellen. In de geraadpleegde (inter-) nationale richtlijnen (ADA 2015, NICE 2015, IWGDF 2015) wordt ten minste een jaarlijks onderzoek geadviseerd, met als belangrijkste doel het opsporen van mensen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een diabetisch voetulcus. Daarnaast dienen in combinatie met dit voetonderzoek optredende voetcomplicaties voortvarend te worden aangepakt in goede samenhang tussen eerste en tweede lijn. De werkgroep adviseert nader onderzoek te verrichten naar een veilig screeningsinterval voor het voetonderzoek bij mensen met diabetes mellitus en een laag risico op het ontwikkelen van een voetulcus en naar de meest (kosten-) effectieve strategie bij de preventie van diabetische voetulcera.

 

3. Door wie moet dit voetonderzoek en eventuele voetzorg worden uitgevoerd?

De Sims classificatie is leidend bij de keuze van de controlefrequentie en de keuze van de juiste zorgverlener:

  • bij een Sims 0 classificatie volstaat dat de diabetes-hoofdbehandelaar (huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde), de praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige, voorlichting en educatie geven over voetzorg en goede schoenen;
  • ook bij een Sims 1 classificatie wordt door de diabetes-hoofdbehandelaar (huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde), de praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige, voorlichting en educatie gegeven over voetzorg en goede schoenen. Als daar aanleiding toe is en iemand met diabetes mellitus door beperkingen niet in staat wordt geacht de medisch noodzakelijke voetzorg ter voorkoming van een ulcus zelf uit te voeren, wordt iemand met diabetes mellitus verwezen naar een medisch pedicure voor de instrumentele voetbehandeling (in hoeverre deze behandeling bij deze groep patiënten vergoed wordt, is afhankelijk van de vergoedingssystematiek van zorgverzekeraars). De pedicure kan hierbij ook een belangrijke signalerende rol vervullen doordat deze afwijkingen al in vroeg stadium kan detecteren;
  • bij een Sims 2 classificatie verricht de podotherapeut, als behandelaar van de risicofactoren op een voetulcus het noodzakelijke onderzoek de medisch pedicure ingezet kan worden voor de instrumentele voetbehandeling;
  • bij een Sims 3 classificatie vindt behandeling en controle plaats door (diabetes)podotherapeut of lid van een multidisciplinair voetenteam, de medisch pedicure kan worden ingezet voor de instrumentele voetbehandeling.

 

Tabel 3

Classificatie

Herhalingsadvies voetonderzoek/controle/ eventueel behandeling

Door wie

Sims 0 (laag risico)

1 maal per jaar

Huisarts/POH, internist/DVK of specialist ouderengeneeskunde

Sims 1 (licht verhoogd risico)

om de zes maanden*

POH, DVK, (diabetes)podotherapeut registerpodoloog,

Sims 2 (hoog risico)

om de drie maanden*

Podotherapeut

Sims 3 (sterk verhoogd risico)

elke één tot drie maanden*

Podotherapeut, voetenteam

*Hierbij kan de instrumentele behandeling gedelegeerd worden naar een medisch pedicure of pedicure met het certificaat ‘voetverzorging bij diabetespatiënten’, die uitsluitend voor voetzorg bij mensen met diabetes mellitus zijn gelijkgesteld is aan de medisch pedicure.

POH: Praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk

DVK: Diabetesverpleegkundige

 

De adviezen met betrekking tot door wie het voetonderzoek en behandelingen moet worden uitgevoerd zijn gebaseerd op de expert opinion van de leden van richtlijnwerkgroep en volgen de richtlijn Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van diabetische voetulcera van het NAD (2011) en op consensus binnen de werkgroep.

Inleiding

Een voetulcus is één van de meest invaliderende complicaties bij diabetes mellitus. Een doorgemaakt voetulcus brengt voor de patiënt een sterk verhoogd risico met zich mee op een recidief voetulcus, amputatie en sterfte. Preventie van het optreden van voetulcera is daarom het belangrijkste doel van de voetcontroles. Wanneer er desondanks een voetulcus is ontstaan, is gecoördineerde, multidisciplinaire zorg essentieel om een amputatie te vermijden. Met een integrale, goede aanpak is een aanzienlijke vermindering van het aantal amputaties mogelijk. Een jaarlijks voetonderzoek bij patiënten met diabetes mellitus wordt door de meeste richtlijnen aanbevolen. De inhoud van het voetonderzoek wordt op verschillende manieren ingevuld. Meerdere zorgverleners zijn betrokken bij de voetzorg, waardoor de onderlinge afstemming van groot belang is. Het is wenselijk om te komen tot duidelijke afspraken over inhoud en frequentie van het voetonderzoek en daarnaast tot een duidelijk omschreven taakverdeling tussen de betrokken zorgverleners in de eerste en tweede lijn.

Conclusies

De werkgroep heeft zich gebaseerd op (inter-)nationale richtlijnen: NICE Clinical Guideline 19: Diabetic foot problems. Prevention and management (NICE, 2015), ADA Standards of Medical Care in Diabetes (ADA, 2015) en International Working Group on the Diabetic Foot: Prevention and Management of Foot Problems in Diabetes (IWGDF, 2015).

Samenvatting literatuur

De werkgroep heeft zich gebaseerd op (inter-)nationale richtlijnen: NICE Clinical Guideline 19: Diabetic foot problems. Prevention and management (NICE, 2015), ADA Standards of Medical Care in Diabetes (ADA, 2015) en International Working Group on the Diabetic Foot: Prevention and Management of Foot Problems in Diabetes (IWGDF, 2015).

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd omdat er recente valide richtlijnen beschikbaar zijn. De werkgroep heeft zich gebaseerd op (inter-) nationale richtlijnen: NICE Clinical Guideline 19: Diabetic foot problems. Prevention and management (NICE, 2015), ADA Standards of Medical Care in Diabetes (ADA, 2015) en International Working Group on the Diabetic Foot: Prevention and Management of Foot Problems in Diabetes (IWGDF, 2015).

Referenties

  1. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, et al. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med. 2002;19(5):377-84. PubMed PMID: 12027925.
  2. Aboyans V. et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126:2890-909. PMID: 23159553
  3. American Diabetes Association. (9) Microvascular complications and foot care. Diabetes Care. 2015;38 Suppl:S58-66. doi: 10.2337/dc15-S012. PubMed PMID: 25537710.
  4. Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA, et al. The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus. Diabetes Metab Res Rev. 2015. doi: 10.1002/dmrr.2694. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26409930.
  5. Baraz S, Zarea K, Shahbazian HB, et al. Comparison of the accuracy of monofilament testing at various points of feet in peripheral diabetic neuropathy screening. J Diabetes Metab Disord. 2014;13(1):19. doi: 10.1186/2251-6581-13-19. PubMed PMID: 24472435.
  6. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, et al. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 2006;29(6):1202-7. PubMed PMID: 16731996.
  7. Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2015. doi: 10.1002/dmrr.2703. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26342170.
  8. Bruun C, Siersma V, Guassora AD, et al. Amputations and foot ulcers in patients newly diagnosed with type 2 diabetes mellitus and observed for 19 years. The role of age, gender and co-morbidity. Diabet Med. 2013;30(8):964-72. doi: 10.1111/dme.12196. Epub 2013 Apr 26. PubMed PMID: 23617411.
  9. Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2. Sluiter AC, Van Wijland JJ, Arntzenius AB, Bots AFE, Dijkhorst-Oei LT, Van der Does FEE, Palmen JVH, Potter van Loon BJ, Schaper NC, Van Balen JAM. Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet. 2012;55(1):1-12. [http://www.kwaliteitskoepel.nl/].
  10. Lavery LA, Lavery DE, Lavery DC, et al. Accuracy and durability of Semmes-Weinstein monofilaments: what is the useful service life? Diabetes Res Clin Pract. 2012;97(3):399-404. doi: 10.1016/j.diabres.2012.04.006. Epub 2012 May 3. PubMed PMID: 22560793.
  11. Lavery LA, Peters EJ, Williams JR, et al. Reevaluating the way we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care. 2008;31(1):154-6. Epub 2007 Oct 12. PubMed PMID: 17934155.
  12. Leese GP, Cochrane L, Mackie AD, et al. Measuring the accuracy of different ways to identify the 'at-risk' foot in routine clinical practice. Diabet Med. 2011;28(6):747-54. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03297.x. PubMed PMID: 21418097.
  13. Leese GP, Reid F, Green V, et al. Stratification of foot ulcer risk in patients with diabetes: a population-based study. Int J Clin Pract. 2006;60(5):541-5. PubMed PMID: 16700850.
  14. Margolis DJ, Hofstad O, Feldman HI. Association between renal failure and foot ulcer or lower-extremity amputation in patients with diabetes. Diabetes Care. 2008;31(7):1331-6. doi: 10.2337/dc07-2244. Epub 2008 Apr 4. PubMed PMID: 18390800.
  15. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, et al. Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(7):574-600. doi: 10.1002/dmrr.2319. Review. PubMed PMID: 22730196 [2012a].
  16. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, et al. Risk stratification systems for diabetic foot ulcers: a systematic review. Diabetologia. 2011;54(5):1190-9. doi: 10.1007/s00125-010-2030-3. Epub 2011 Jan 20. Review. Erratum in: Diabetologia. 2011 Jun;54(6):1585. PubMed PMID: 21249490.
  17. Monteiro-Soares M, Vaz-Carneiro A, Sampaio S, et al. Validation and comparison of currently available stratification systems for patients with diabetes by risk of foot ulcer development. Eur J Endocrinol. 2012;167(3):401-7. doi: 10.1530/EJE-12-0279. Epub 2012 Jun 27. PubMed PMID: 22740504 [2012b].
  18. NAD, Nationaal Actieprogramma Diabetes, Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van diabetische voetulcera. 2013. [www.actieprogrammadiabetes.nl].
  19. NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  20. Ndip A, Rutter MK, Vileikyte L, Vardhan A, Asari A, Jameel M, Tahir HA, Lavery LA, Boulton AJ.Dialysis treatment is an independent risk factor for foot ulceration in patients with diabetes and stage 4 or 5 chronic kidney disease.Diabetes Care 2010;33:1811-6. PMID: 20484126
  21. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2: NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening) Rutten GEHM De Grauw WJC Nijpels G Houweling ST Van de Laar FA Bilo HJ Holleman F Burgers JS Wiersma Tj Janssen PGH. Huisarts Wet. 2013;56(10):512-25 [https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes-mellitus-type-2].
  22. NICE Clinical Guideline 147. Lower limb peripheral arterial disease: diagnosis and management.
  23. NICE Clinical Guideline 19. Diabetic foot problems. Prevention and management (NICE 2015). Link: https://www.nice.org.uk/guidance/ng19 (geraadpleegd januari 2016).
  24. NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/cg147 (geraadpleegd januari 2016. 2012.
  25. NIV, CBO, NDF. Richtlijn Diabetische voet. Link: http://www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibliotheek/richtlijnen/diabetische_voet.html (geraadpleegd op januari 2016). 2006.
  26. NIV. Richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie. [in voorbereiding; onderdeel van de NIV netwerkrichtlijn diabetes]. 2016.
  27. NVvH. Richtlijn Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/perifeer_arterieel_vaatlijden_pav/pav_-_startpagina.html (geraadpleegd januari 2017). 2016.
  28. Peters EJ, Lavery LA; International Working Group on the Diabetic Foot. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care. 2001;24(8):1442-7. PubMed PMID: 11473084.
  29. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, et al. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care. 2000;23(5):606-11. PubMed PMID: 10834417.
  30. Pound N, Chipchase S, Treece K, et al. Ulcer-free survival following management of foot ulcers in diabetes. Diabet Med. 2005;22(10):1306-9. PubMed PMID: 16176187.
  31. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care. 1992;15(10):1386-9. PubMed PMID: 1425105.
  32. Sims DS Jr, Cavanagh PR, Ulbrecht JS. Risk factors in the diabetic foot. Recognition and management. Phys Ther. 1988;68(12):1887-902. Review. PubMed PMID: 3057524.
  33. Tan LS. The clinical use of the 10g monofilament and its limitations: a review. Diabetes Res Clin Pract. 2010;90(1):1-7. doi: 10.1016/j.diabres.2010.06.021. Epub 2010 Jul 22. Review. PubMed PMID: 20655123.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-04-2017

Laatst geautoriseerd : 01-07-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet [nog nader te bepalen door NIV] in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Andere autoriserende partijen:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
  • Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
  • Wondplatform Nederland
  • Diabetesvereniging Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de diagnostiek, preventie en behandeling van deze aandoeningen om ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven te voorkomen. Een tweede doel is dat zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus het beste georganiseerd kan worden in Nederland.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de (preventieve) zorg voor patiënten met diabetes mellitus en voetulcera of ACN. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit huisartsen, praktijkondersteuners, (vaat)chirurgen, orthopedisch chirurgen, internisten, revalidatieartsen, apothekers, podotherapeuten, diabetespodotherapeuten, medisch pedicures, orthopedisch schoentechnici, gipsverbandmeesters, wondverpleegkundigen, wondconsulenten, verpleegkundig specialisten, physician assistants, en diabetes verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetische voet is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetische voet is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes mellitus en (een risico op) een diabetische voet (zie hieronder).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr E.J.G. (Edgar) Peters, Internist- Infectieziekten en Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • M.C.J. (Marion) Knippels, Internist in opleiding (AIOS), Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
  • J. (Jaap) Kroon, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Anderegglaan, Nuenen; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • B.A. (Bela) Pagrach, Diabetes/wondverpleegkundige, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; WCS Kenniscentrum Wondzorg en Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen
  • Drs M.A. (Margreet) van Putten, arts, Fontys Hoge Scholen, Eindhoven; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Dr J.G. (Sjef) van Baal, vaatchirurg, ZGT, Almelo; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr S.A. (Sicco) Bus, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam; studiegroep Neurovasculaire Complicaties van Diabetes
  • Dr A.P. (Antal) Sanders, revalidatiearts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Drs A.E.B. (Arthur) Kleipool, orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs L.A. (Loes) Lemmens, senior beleidsmedewerker, ProVoet; ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
  • P.W.C. (Paul) Buchrnhornen, schoentechnicus, Buchrnhornen Orthopedie BV; op persoonlijke titel
  • I. (Ingrid) Ruys, diabetespodotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten en Wondplatform Nederland
  • L. (Lian) Stoeldraaijers, diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard, Valkenswaard; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
  • Drs D.S.V. (Dayline) Coffie, beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • J. (Joppe) Tra (MSc), adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • C. (Carla) Sloof (MSc), medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • S.A.V. (Suzanne) van Asten, arts, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Schaper

hoofd onderafdeling Endocrinologie, interne geneeskunde, Maastricht UMC

Voorzitter 7e int. Symp on the diabetic foot; Voorzitter international guidance on management of the diabetic foot (International Working Group on the Diabetic Foot)

Lid Wetenschappelijke Advies Raad Diabetes Fonds

geen

geen

geen

geen

Zie nevenfuncties

geen

Geen

Kroon

Huisarts, Kaderhuisarts Diabetes

Stafarts Diabetes bij zorggroep PoZoB (betaald.
Docent Fontys Hogeschool, opleiding POH (betaald)

geen

geen

Lid geweest van Commissie/ Werkgroep: Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van Diabetische voetulcera

geen

Kaderhuisarts Diabetes, bijzondere belangstelling voor diabetische voet

nee

Geen

Van Baal

Vaatchirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Van Putten

docent opleiding Podotherapie, Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven

bestuurslid ProVoet (onkostenvergoeding), bestuurslid NVvP (onkostenvergoeding); bestuursfuncties beëindigd in 2015

niet van toepassing

niet van toepassing

Zie bestuursfuncties. Het geven van lezingen/cursussen op het gebied van preventie van diabetische voetulcera.

niet van toepassing

niet van toepassing

geen

Geen

Pagrach

Diabetesverpleegkundige
Wondverpleegkundige gericht op de Diabetische voet.
Docent verschillende hoge scholen
Commissielid WCS diabetische voet.
EADV pr- commissie
Geven workshops -
na en bijscholing

betaald als docent
betaald voor geven bij en nascholing en workshops

Aviescommissie: Lilly
Sanofi

niet van toepassing

EADV
WCS

niet van toepassing

geen

geen

Geen

Bus

Senior onderzoeker

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Lemmens

senior beleidsmedewerker Provoet

geen

geen

geen

ruim acht jaar werkzaam in pedicurebranche en wordt duidelijk gezien als vertegenwoordiger van die branche

geen

geen

geen

Geen

Peters

internist, aandachtsgebieden infectieziekten en acute geneeskunde VUMC

Werkgroep: -richtlijn infections desease Soc America: diabetische Voet
-richtlijn ontw. Europ. Wound management Assc. Wonden en wondbehandeling
-richtlijn ontw. Int. working Group Diabesich Foot; diabetisch voet
ALLES ONBETAALD

geen

geen

geen

Fond Nuts Ohra: subsidie onderzoek naar chirurgische behandeling neuropathie
Diabetes Fonds Nederland: subsidie onderzoek koud plasma therapie bij diabetische voetwonden.

Expertise op gebied diabetische voet en diabetische voet infecties. Geen patent.

geen

Geen

Sanders

Revalidatiearts (65%)
Adviseur: hoofdzakelijk van branche-organisaties (35%)

Lid van Raad van Advies ' Orthopedisch Instrument Makerijken /Orthopedische Schoentechnische Bedrijven van de Stichting Erkenningsregeling voor leveranciers voor Medische Hulpmiddelen (SEMH) (alleen een onkostenvergoeding wordt betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Kleipool

meelezer orthopedisch chirurg

bestuurslid werkgroep Voet en Enkel NOV

geen

geen

bestuurslid werkgroep voet en enkel NOV

geen

geen

geen

Geen

Buchrnhornen

orthopedisch schoenmaker

lid raad van Advies Fontys Hogescholen opleiding podotherapie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Ruijs

diabetespodotherapeut Maxima Medisch Centrum te Veldhoven
(4 dagen/week) medewerker bij Buchrnhornen te Eindhoven (1dag/week; tot eind 2014)

vz NVvDP, penningmeester WPN, Bestuurslid ISPO, deelnemer Raad van Advies Fontys Hogescholen, Lid maatschappelijke advies Raad (MAR) Diabetesfonds. Alle genoemde functies zijn onbetaald.

geen

geen

NVvDP en WPN

geen

geen

geen

Geen

Knippels

medeauteur als AIOS

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Coffie

Beleidsadviseur DVN

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Stoeldraaijers

diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard

bestuurslid Ned Ver Diabetes Podotherapeuten (onbetaald), lid werkgroep Kwaliteitsstandaard Complexe Wondzorg (onbetaald), lid commissie Wetenschap & Innovatie Ver Podotherapeuten (onkostenvergoeding)

geen

geen

NVvP en NVvDP

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief werd ingebracht door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV, 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nefarma (Vereniging innovatieve geneesmiddelen Nederland), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Verenso, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Stichting LOOP, Stichting Stipezo, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde, Nefemed, NVOS-Orthobanda, Stichting Ineen. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
  • Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.