Preventie van voetulcera bij diabetes

Beoordeeld: 16-12-2021

Project nr: 837002508
Einddatum 12-2019
Project nr: 853001116
Einddatum 04-2025

Uitgangsvraag

A2 Welke interventies zijn effectief in het verlagen van het risico op een (recidiverend) voetulcus bij iemand met diabetes mellitus?

Aanbeveling

Behandel een pre-ulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, wat inhoudt het verwijderen van overmatig eelt, beschermen van kleine blaren, drainage van grote blaren, behandelen van een ingegroeide nagel, behandelen van een hematoom, schimmelinfecties van de huid en andere relevante huid- of nagelpathologie. Overweeg bij iedere patiënt met een pre-ulcus en tekenen van PAV of verwijzing naar een voetenteam moet plaatsvinden

Adviseer iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen.

Adviseer iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus om goed passend schoeisel te dragen ter voorkoming van een eerste of recidief voetulcus. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Indien een voetdeformiteit of pre-ulcus aanwezig is, overweeg dan het gebruik van een orthopedische aanpassing van confectieschoeisel (OVAC), (semi-)orthopedisch schoeisel en/of een teenorthese. Adviseer deze interventie(s) regelmatig te laten controleren door een deskundige zorgverlener.

Schrijf ter voorkoming van een recidief plantair voetulcus bij iemand met diabetes en een sterk verhoogd risico op een voetulcus, (semi-)orthopedisch schoeisel voor met een aangetoond drukverlagend effect tijdens lopen en motiveer deze persoon deze schoenen te dragen. Een aangetoond drukverlagend effect wil zeggen dat op hogedruk locaties minimaal 30% verlaging van de piekdruk ten opzichte van het huidige orthopedische schoeisel, of een piekdruk <200kPa (indien gemeten met een gevalideerd en gecalibreerd drukmeetsysteem met sensorgroote van 1cm²) wordt bereikt.

Geef, ter voorkoming van een eerste voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, educatie ter bevordering van kennis en gedrag rond voetzorg en motiveer de patiënt om het advies op te volgen.

Geef, ter voorkoming van een recidief voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus geïntegreerde voetzorg. Deze zorg bestaat uit voetbehandeling door een daarvoor getrainde zorgprofessional, adequaat schoeisel (zie hierboven) en educatie en wordt elke maand tot drie maanden herhaald of geëvalueerd.

Als de patiënt niet in staat is de adviezen op te volgen, geef dan adviezen aan de mantelzorger of verzorgende.

Neem hierbij in overweging dat oudere patiënten, niet alleen door fysieke maar ook cognitieve beperkingen adviezen niet op kunnen volgen.

Overweeg, ter voorkoming van een recidief voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus te adviseren om dagelijks eenmalig de huidtemperatuur op risicolocaties onder de voet te meten met een daarvoor bestemde thermometer. Dit dient ter identificatie van een ontsteking als vroeg signaal voor weefselschade. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Adviseer om bij een aanhoudend verhoogd temperatuurverschil (>2,2°C bij minimaal twee opeenvolgende metingen) op een locatie tussen de linker en rechtervoet de loopactiviteit te verminderen en contact op te nemen met de hoofdbehandelaar of casemanager voor eventuele verdere diagnostiek en behandeling.

Overweeg bij iemand met diabetes mellitus, hamertenen en een pre-ulcus of ulcus op de top van een teen, een flexorpees tenotomie van een teen ter voorkoming van een (recidief) teenulcus als conservatieve behandeling faalt.

Overweeg bij iemand met diabetes mellitus en een actief plantair voorvoetulcus waarbij conservatieve behandeling faalt een achillespeesverlenging, gewrichtsarthroplastiek, osteotomie of enkelvoudige of meervoudige verwijderingen van metatarsaalkopjes, om daarmee, na genezing, een recidief voetulcus te voorkomen.

Gebruik geen zenuwdecompressie ter voorkoming van een voetulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus.

Ingedeeld naar diabetische voet risicoclassificatie (zie module Uitvoering voetcontrole) zijn de aanbevelingen als volgt:

Voer bij iemand met diabetes mellitus en een licht verhoogd risico op een voetulcus (diabetische voet risicoclassificatie Sims 1) de volgende preventieve maatregelen uit:

Adviseer ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende.
Adviseer om goed passend schoeisel te dragen. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Indien een voetdeformiteit of pre-ulcus aanwezig is, overweeg dan een aanpassing van de schoen.
Behandel een pre-ulcus, wat inhoudt beschermen van kleine blaren, drainage van grote blaren, behandelen van een ingegroeide nagel, behandelen van een hematoom en/of van schimmelinfecties van de huid. Overweeg bij iedere patiënt met een pre-ulcus en tekenen van PAV of verwijzing naar een voetenteam moet plaatsvinden.

Voer bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus (diabetische voet risicoclassificatie Sims 2) de volgende preventieve maatregelen uit:

Adviseer ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende.
Adviseer om goed passend schoeisel te dragen. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Indien een voetdeformiteit of pre-ulcus aanwezig is, overweeg dan een aanpassing van de schoen of het gebruik van orthopedisch schoeisel of teenorthese.
Verwijder overmatig eelt, behandel een pre-ulcus, wat inhoudt het beschermen van kleine blaren, drainage van grote blaren, behandelen van een ingegroeide nagel, behandelen van hematoom en of van schimmelinfecties van de huid. Overweeg bij iedere patiënt met een pre-ulcus en tekenen van PAV of verwijzing naar een voetenteam moet plaatsvinden.
Overweeg een flexorpees tenotomie van een teen als conservatieve behandeling faalt bij iemand met hamertenen en een pre-ulcus op de top van een teen

Voer bij iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus (diabetische voet risicoclassificatie Sims 3) de volgende preventieve maatregelen uit:

Geef geïntegreerde voetzorg, bestaande uit professionele voetbehandeling, adequaat schoeisel (zie hierboven) en educatie, die elke maand tot drie maanden herhaald of geëvalueerd wordt. Zie hieronder voor de inhoud per maatregel.
Adviseer ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende.
Adviseer om goed passend schoeisel te dragen. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Indien een voetdeformiteit of pre-ulcus aanwezig is, overweeg dan een aanpassing in de schoen of het gebruik van orthopedisch schoeisel of teenorthese.
Schrijf bij mensen met een plantair doorgemaakt voetulcus (semi-)orthopedisch schoeisel met een aangetoond drukverlagend effect tijdens lopen voor en motiveer deze persoon deze schoenen te dragen. Een aangetoond drukverlagend effect wil zeggen dat op hogedruk locaties minimaal 30% verlaging van de piekdruk ten opzichte van het huidige orthopedische schoeisel, of een piekdruk <200kPa (indien gemeten met een gevalideerd en gecalibreerd drukmeetsysteem met sensorgroote van 1cm²) wordt bereikt.
Verwijder overmatig eelt, behandel een pre-ulcus, wat inhoudt het beschermen van kleine blaren, drainage van grote blaren, behandelen van een ingegroeide nagel, behandelen van hematoom en of van schimmelinfecties van de huid. Overweeg bij iedere patiënt met een pre-ulcus en tekenen van PAV of verwijzing naar een voetenteam moet plaatsvinden.
Overweeg, ter voorkoming van een recidief voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus te adviseren om dagelijks eenmalig de huidtemperatuur op risicolocaties onder de voet te meten met een daarvoor bestemde thermometer. Dit dient ter identificatie van een ontsteking als vroeg signaal voor weefselschade. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Adviseer om bij een aanhoudend verhoogd temperatuurverschil (>2,2°C bij minimaal twee opeenvolgende metingen) op een locatie tussen de linker en rechtervoet de loopactiviteit te verminderen en contact op te nemen met de hoofdbehandelaar of casemanager voor eventuele verdere diagnostiek en behandeling.
Overweeg een flexorpees tenotomie van een teen als conservatieve behandeling faalt bij iemand met hamertenen en een pre-ulcus of ulcus op de top van een teen.
Overweeg, als conservatieve behandeling faalt bij iemand met een plantair voorvoetulcus, een achillespeesverlenging, gewrichtsarthroplastiek, osteotomie of enkelvoudige of meervoudige verwijderingen van metatarsaalkopjes.

Overwegingen

Deelvraag 1

De voordelen van het behandelen van een pre-ulcus wegen duidelijk op tegen de nadelen ervan. Er is niets bekend over complicaties van het behandelen van een pre-ulcus. Instrumentele voetzorg om een pre-ulcus te behandelen is makkelijk toe te passen door een voetzorg professional bij relatief lage kosten. De kosteneffectiviteit is echter niet bekend.

Gebaseerd op de positieve balans van voordelen versus nadelen en de relatief lage kosten, doen we de aanbeveling tot behandelen van een pre-ulcus bij mensen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, wat inhoudt het verwijderen van overmatig eelt, beschermen van kleine blaren, drainage van grote blaren, behandelen van de ingroei van een nagel, behandelen van een hematoom en van schimmelinfecties van de huid

Deelvraag 2

Sommige patiënten lopen thuis bij voorkeur op blote voeten, alleen sokken of slippers. De voordelen van het lopen op blote voeten, alleen sokken of slippers ten opzichte van adequaat schoeisel wegen hoogstwaarschijnlijk niet op tegen de nadelen. Naast de hoge druk onder de voet zijn er andere mogelijke schadelijke gevolgen zoals gebrek aan bescherming tegen thermische of externe trauma.

Gebaseerd op het verhoogd risico op voetulcera, doen we de aanbeveling mensen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, ter bescherming van de voet te adviseren binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen.

Deelvraag 3

Er zijn geen gecontroleerde studies naar de specifieke rol van schoeisel ter preventie van niet-plantaire voetulcera. Echter slecht passend schoeisel is een belangrijke veroorzaker van niet-plantaire voetulcera (Apelqvist, 1990), wat suggereert dat goed passend schoeisel ulcera voorkomt. Patiënten met een voetdeformiteit of een pre-ulcus hebben mogelijk verdere aanpassingen aan het schoeisel nodig, waaronder eventueel orthopedisch schoeisel of een teenorthese

Het lijkt dat de voordelen van het dragen van goed passend schoeisel opwegen tegen de nadelen. Patiëntvoorkeuren zijn niet bekend. We weten weinig van de therapietrouw van patiënten bij het dragen van goed passend schoeisel voordat een ulcus is ontstaan. Onze klinische ervaring is dat patiënten er niet de voorkeur aan geven ‘grote’ orthopedische schoenen te dragen als zij nog geen voetulcus gehad hebben. De kosteneffectiviteit is niet bekend.

Gebaseerd op het bovenstaande doen we de aanbeveling iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus te adviseren goed passend schoeisel te dragen ter voorkoming van een eerste of recidief voetulcus. Indien een voetdeformiteit of pre-ulcus aanwezig is, overweeg dan het gebruik van orthopedisch schoeisel of een teenorthese.

Deelvraag 4

De voordelen van het continu dragen van orthopedische schoenen met bewezen drukverlagende effecten wegen op tegen de eventuele nadelen. De beschikbare RCT’s hebben weinig tot geen complicaties gerapporteerd in relatie tot dit schoengebruik. Behandelaren zouden patiënten moeten motiveren en aansporen orthopedisch schoeisel te allen tijde te dragen. De kosten van het voorschrijven van orthopedisch schoeisel met aangetoond drukverlagend effect kunnen aanzienlijk zijn omdat een blootsvoetse drukmeting of drukmeting in de schoen verreist is, waarvoor apparatuur momenteel relatief duur is. Deze kosten moeten echter altijd beschouwd worden in relatie tot de opbrengst van ulcuspreventie. De kosteneffectiviteit is niet bekend, echter naar onze mening zal orthopedisch schoeisel dat ontworpen en/of geëvalueerd is met gebruik van voetdrukmetingen kosteneffectief zijn als de kans op een ulcus met 50% vermindert (een effect dat in de meeste RCT’s op dit onderwerp is aangetoond).

Gebaseerd op de gemiddelde kwaliteit van de bewijslast, de voordelen die opwegen tegen de nadelen, het lage aantal complicaties, enige weerstand van patiënten om deze schoenen te dragen en de veronderstelde kosteneffectiviteit, doen wij de aanbeveling (semi-)orthopedisch schoeisel met een aangetoond drukverlagend effect tijdens lopen voor te schrijven aan patiënten met een sterk verhoogd risico op een voetulcus en de patiënt te motiveren deze schoenen te dragen, ter voorkoming van een recidief plantair voetulcus. Een aangetoond drukverlagend effect wil zeggen dat op hogedruk locaties minimaal 30% verlaging van de piekdruk ten opzichte van het huidige orthopedische schoeisel, of een piekdruk <200kPa (indien gemeten met een gevalideerd en gecalibreerd drukmeetsysteem met sensorgroote van 1cm²) wordt bereikt.

Een implementatiebarrière voor het opvolgen van de aanbeveling met betrekking tot orthopedisch schoeisel met een aangetoond drukverlagend effect tijdens lopen, is de beschikbaarheid van (adequate) drukmeetapparatuur. Niet alle centra of orthopedisch schoentechnische bedrijven in Nederland hebben een elektronisch drukmeetsysteem, ook al groeit dit aantal in hoog tempo. Een oplossing hiervoor is het verwijzen van patiënten voor een drukmeting naar een instelling of bedrijf dat deze meting wel kan doen.

Deelvraag 5

De effectiviteit van educatie ter voorkoming van een eerste voetulcus is niet aangetoond en er is geen informatie beschikbaar over kosten of kosteneffectiviteit. Ondanks de afwezigheid van gecontroleerde studies op dit gebied, is de werkgroep van mening dat patiënten die een verhoogd risico hebben op een voetulcus educatie moeten krijgen. Deze educatie dient te bestaan uit informatie over voetcomplicaties en de gevolgen hiervan, over preventief gedrag, zoals het dragen van adequaat schoeisel en zelfmanagement van voetgezondheid en het tijdig zoeken van professionele hulp als de patiënt een voetprobleem constateert.

Gebaseerd op expert opinie, doen we de aanbeveling mensen met diabetes mellitus met een verhoogd risico op een voetulcus, ter voorkoming van een eerste voetulcus, educatie te geven ter bevordering van kennis en gedrag rond voetzorg en de patiënt te motiveren om het advies op te volgen.

Deelvraag 6

De voordelen van geïntegreerde voetzorg wegen waarschijnlijk op tegen de nadelen. Geen enkele van de studies rapporteerde een complicatie of andere risico’s van geïntegreerde voetzorg. Er is geen informatie beschikbaar over kosten en kosteneffectiviteit van geïntegreerde voetzorg. Een recente publicatie uit de Verenigde Staten liet wel een forse toename in kosten zien in ziekenhuisopnames voor een diabetisch voetulcus nadat Medicare vergoeding van preventieve voetzorg door de (diabetes)podotherapeut in één Amerikaanse staat uit het verzekeringspakket haalde (Skrepnek, 2014).

Gebaseerd op een waarschijnlijk positieve balans van voordelen versus nadelen, komt de werkgroep tot de aanbeveling dat mensen met diabetes mellitus met een sterk verhoogd risico op een voetulcus geïntegreerde voetzorg dienen te ontvangen ter voorkoming van een recidief voetulcus.

Deelvraag 7

De voordelen van het thuis meten van de huidtemperatuur onder de voet wegen hoogstwaarschijnlijk op tegen de nadelen, die niet gerapporteerd zijn in een van de studies. Voorkeuren van de patiënt zijn niet bekend. De methode is makkelijk in gebruik, goedkoop en kan waarschijnlijk het zelfmanagement van de patiënt ten aanzien van de voetzorg versterken. Echter, therapietrouw in het meten van de voettemperatuur was een belangrijke factor in de RCT’s en sommige patiënten, vooral diegenen die nog geen voetulcus hebben doorgemaakt, kunnen de noodzaak tot dagelijks meten als een belasting ervaren. Fout-positieve en negatieve uitkomsten kunnen patiënten mogelijk onterecht bezorgd maken en het vertrouwen in de methode aantasten. De kosteneffectiviteit van de methode zijn niet bekend; ook kan, bijvoorbeeld bij ouderen, deze techniek als te belastend worden ervaren.

Gebaseerd op een hoogstwaarschijnlijk positieve balans van voordelen versus nadelen, zeker bij patiënten die al eerder een voetulcus hebben gehad, doet de werkgroep de aanbeveling dat bij mensen met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus overwogen moet worden dagelijks de huidtemperatuur op risicolocaties onder de voet te laten meten ter voorkoming van een recidief voetulcus. Goede en concrete afspraken wanneer/ wie benaderd moet worden bij afwijkingen zijn hierbij van belang.

Deelvraag 8

Flexorpees tenotomie

De mogelijke voordelen van flexorpees tenotomie wegen waarschijnlijk op tegen de nadelen, omdat slechts enkele complicaties gerapporteerd zijn. Patiëntvoorkeuren zijn niet bekend. De procedure is gemakkelijk poliklinisch uit te voeren zonder noodzaak tot immobilisatie van het been en het lijkt niet de voetfunctie op een negatieve manier te beïnvloeden, ook al is daar geen onderzoek van bekend. Kosten en kosteneffectiviteit zijn niet bekend.

Gebaseerd op het gebrek aan bewijs op basis van gecontroleerde studies, de voordelen die waarschijnlijk opwegen tegen de nadelen, het lage aantal complicaties en de gemakkelijke uitvoerbaarheid van de procedure, doet de werkgroep de aanbeveling een flexorpees tenotomie te overwegen ter voorkoming van een voetulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, als conservatieve behandeling niet succesvol blijkt.

Achillespeesverlenging, resectie, arthroplastiek en osteotomie

Mogelijke complicaties van achillespeesverlenging, resectie van een of meerdere metatarsaalkopjes, arthroplastiek van de basis van de proximale falanx van de hallux en een oprichtingsosteotomie van een kopje of de basis van een metatarsale zijn postoperatieve infecties, nieuwe deformiteiten, het optreden van acute Charcot neuro-osteo-arthropathie, problemen met lopen en ulcera op andere plekken van de voet. Het is daarmee niet duidelijk of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Deze operaties kunnen uitgevoerd worden bij patiënten met een actief voetulcus - met adequate doorbloeding en zonder tekenen van infectie - dat slecht geneest onder conservatieve behandeling. Ook kunnen deze ingrepen overwogen worden als verwacht wordt dat er een grote kans op een recidief voetulcus bestaat als de voetstructuur niet veranderd wordt. De kosten voor deze ingrepen zijn hoger zijn dan voor conservatieve behandeling, maar kosteneffectiviteit is niet bekend. De behandelaar dient de gevolgen en risico’s van deze ingrepen met de patiënt te bespreken.

Gebaseerd op een beperkt aantal gecontroleerde studies die grote effecten laten zien, de onbekendheid of de voordelen opwegen tegen de nadelen en de hogere verwachte kosten ten opzichte van conservatieve behandeling, doet de werkgroep de aanbeveling bij iemand met diabetes mellitus en een actief voetulcus waarbij conservatieve behandeling faalt een achillespeesverlenging, resectie van een of meerdere metatarsaalkopjes, arthroplastiek van de basis van de proximale falanx van de hallux of een oprichtingsosteotomie van een kopje of de basis van een metatarsale te overwegen om daarmee, na genezing, een recidief plantair voorvoetulcus te voorkomen.

Zenuwdecompressie

In studies naar het effect van zenuwdecompressie is geen vergelijking gemaakt met de geaccepteerde standaard voor preventieve voetzorg. Aangezien verschillende alternatieve interventies beschikbaar zijn, en gezien de risico’s, nadelen en kosten van deze ingreep, doet de werkgroep de aanbeveling zenuwdecompressie niet te gebruiken als interventie voor het voorkomen van een voetulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, totdat meer bewijs voor de effectiviteit van deze ingreep op basis van onderzoek van goede kwaliteit voorhanden is.

Onderbouwing

Achtergrond

In de huidige zorg worden, met onderbouwing van consensus richtlijnen, verschillende interventies toegepast ter voorkoming van (recidiverende) voetulcera bij patiënten met diabetes. Echter, de evidentie ter ondersteuning van het gebruik van deze interventies was niet goed in kaart gebracht en ook hoe deze interventies moeten worden toegepast was niet bekend. Meer onderbouwing op basis van wetenschappelijke kennis en specifieke richtlijnen zijn nodig om clinici en paramedici beter te informeren over effectieve maatregelen ter preventie van (recidiverende) voetulcera bij diabetes.

Conclusies

Deelvraag 1

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het hebben van een pre-ulcus het risico op een recidiverend voetulcus verhoogt. Daarom is behandeling van een pre-ulcus door een professional geïndiceerd, ook al is er geen direct bewijs voor de effectiviteit van deze behandeling.

Bronnen (Waaijman, 2014; Young, 1992, Pitei, 1999)

Deelvraag 2

Laag

GRADE

Er zijn indirecte aanwijzingen, door de toename in de mechanische druk onder de voet, dat het lopen op blote voeten, alleen sokken of slippers het risico op een voetulcus verhoogt en daarom afgeraden dient te worden bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus.

Bronnen (Pham, 2000; Monteiro-Soares, 2012)

Deelvraag 3

Laag

GRADE

Er zijn directe en indirecte aanwijzingen dat goed passend schoeisel of een teenorthese het risico op een voetulcus verlaagt.

Bronnen (Rizzo, 2012; Lavery, 2012; Scire, 2009)

Deelvraag 4

Matig

GRADE

(semi-)orthopedisch schoeisel dat aantoonbaar de druk onder de voet effectief verlaagt, reduceert de kans op een recidief plantair voetulcus, onder de voorwaarde dat de patiënt deze schoenen draagt. Effectieve drukverlaging wil zeggen dat op hogedruk locaties minimaal 30% verlaging van de piekdruk ten opzichte van het huidige orthopedische schoeisel, of een piekdruk <200kPa (indien gemeten met een gevalideerd en gecalibreerd drukmeetsysteem met sensorgroote van 1cm²) wordt bereikt.

Bronnen (Bus, 2013; Ulbrecht, 2014; Rizzo, 2012; Lavery, 2012; Uccioli, 1995; Reiber, 2002)

Deelvraag 5

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het geven van patiënteducatie de kans op een eerste voetulcus verlaagt indien de patiënt het gegeven advies opvolgt.

Bronnen (Viswanathan, 2005; Calle-Pascual, 2001)

Deelvraag 6

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat geïntegreerde voetzorg, bestaande uit professionele voetbehandeling, adequaat schoeisel en educatie, de kans op het krijgen van een recidief voetulcus verlaagt.

Bronnen (Dargis, 1999; Plank, 2003; Hamonet, 2010; Armstrong, 1998; Marcinia, 1998; Lincoln, 2008; Gershater, 2011)

Deelvraag 7

Matig

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het thuis dagelijks meten van de huidtemperatuur op risicolocaties onder de voet, de kans op een recidief ulcus verlaagt bij mensen met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus.

Bronnen (Lavery, 2004; Armstrong, 2007; Lavery, 2007)

Deelvraag 8

Laag

GRADE

Er lijken aanwijzingen te zijn dat een flexorpees tenotomie van een teen de kans op een teenulcus verlaagt bij iemand met diabetes, hamertenen en een pre-ulcus of ulcus op de top van een teen.

Bronnen (Kearny, 2010; Laborde, 2007; Rasmussen, 2013; Schepers, 2010; Tamir, 2008; Tamir, 2014; van Netten, 2013)

Laag

GRADE

Er lijken aanwijzingen te zijn dat een achillespeesverlenging, resectie van een of meerdere metatarsaalkopjes, een artroplastiek van de basis van de proximale falanx van de hallux of een oprichtingsosteotomie van een kopje of de basis van een metatarsale, bij iemand met diabetes mellitus en een actief plantair voorvoetulcus, na genezing de kans op een recidief plantair voorvoetulcus verlaagt.

Bronnen (Mueller, 2003; Colen, 2012; Cunha, 2010; Holstein, 2004; Lee, 1996; Laborde, 2008; Laborde, 2009; Piaggesi, 1998; Giurini, 1993; Hamilton, 2005; Petrov, 1996; Griffiths, 1990, Molines-Barroso, 2013; Armstrong, 2003; Lin, 2000; Downs, 1982; Vanlerberghe, 2014; Fleischli, 1999; Salsich, 2005; Armstrong, 2005; Faglia, 2012)

Laag

GRADE

Er lijken slechts beperkte aanwijzingen te zijn dat zenuwdecompressie de kans op een voetulcus verlaagt, waarbij geen vergelijking is gemaakt met wat we beschouwen als goede kwaliteit preventieve voetzorg. Daarnaast zijn er risico’s, nadelen en relatief hoge kosten verbonden aan deze ingreep.

Bronnen (Nickerson, 2014; Nickerson, 2010; Dellon, 2012; Nickerson, 2013; Aszmann, 2004)

Samenvatting literatuur

In totaal zijn 74 studies opgenomen in de literatuuranalyse. Hiervan zijn 30 gecontroleerde studies (waarvan 19 RCT’s en 11 niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies) en 44 niet-gecontroleerde studies. De evidence tabellen voor de gecontroleerde studies en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing. Het risico op bias was in drie van de 30 gecontroleerde studies zeer laag, in 11 studies laag en in 17 studies hoog. Alle gecontroleerde studies hadden voetulcus als uitkomstmaat; slechts een beperkt aantal studies had daarnaast drukverlaging of therapietrouw als uitkomstmaat. Met afstand de meeste studies betroffen de analyse van het effect van een interventie op een recidief voetulcus, een groep patiënten met sterk verhoogd risico op een voetulcus (19 van de 30 studies). Slechts drie gecontroleerde studies richtten zich uitsluitend op het voorkomen van een eerste voetulcus. De overige acht combineerden eerste ulcus en recidief ulcus als uitkomstmaat.

Deelvraag 1

Voorstadia van voetulcera, zoals overmatige eeltvorming, blaren en huidbloedingen zijn een belangrijke voorspeller van een toekomstig voetulcus bij mensen met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus (Waaijman, 2014). Deze ‘pre-ulcera’ dienen direct behandeld te worden door een voetzorg professional. De effectiviteit van het behandelen van deze pre-ulcera op het voorkomen van een voetulcus is niet direct onderzocht in een gecontroleerde studie. Indirect bewijs geeft aan dat verwijdering van overmatig eelt onder de voet de piekdruk onder de voet significant verlaagt en daarmee het risico op een voetulcus (Young, 1992; Pitei, 1999).

Deelvraag 2

Er zijn geen studies gedaan naar het effect van het lopen op blote voeten, alleen sokken of slippers ten opzichte van het lopen in schoenen op het voorkomen van een voetulcus. Er zijn echter veel grote prospectieve studies gedaan die laten zien dat mensen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus verhoogde mechanische druk onder de voeten hebben tijdens het blootsvoets lopen. Deze verhoogde mechanische druk is een significante onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van een voetulcus en dient daarom verlaagd te worden (Pham, 2000; Monteiro-Soares, 2012).

Deelvraag 3

Een RCT met hoog risico op bias liet een positief effect zien van orthopedisch schoeisel in het voorkomen van een voetulcus bij mensen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, waarvan de meesten niet eerder een ulcus hadden (Rizzo, 2012). Een andere RCT met hoog risico op bias liet een positieve trend zien in het effect van schuifkrachten-reducerende steunzolen (Lavery, 2012). Een derde RCT met laag risico op bias liet zien dat siliconen teenorthesen de kans op een eerste teenulcus significant kan verminderen bij mensen met diabetes mellitus en een pre-ulcus (Scire, 2009).

Deelvraag 4

Twee RCT’s met een zeer laag risico op bias hebben aangetoond dat orthopedisch schoeisel waarvan geobjectiveerd is dat dit de plantaire druk verlaagt, de kans op een recidief plantair voetulcus significant kan verlagen, onder de voorwaarde dat de patiënt de schoenen draagt (Bus, 2013; Ulbrecht, 2014). De effecten waren groot, maar er bestaan grote betrouwbaarheidsintervallen rond het effect. Deze data bevestigen eerdere bevindingen van drie RCT’s van wisselende methodologische kwaliteit, op de effectiviteit van orthopedisch schoeisel (Rizzo, 2012; Lavery, 2012; Uccioli, 1995). Een andere RCT, met een laag risico op bias, liet geen significant preventief effect zien van orthopedisch schoeisel ten opzichte van confectie of comfort schoenen (Reiber, 2002). Echter in deze studie was onbekend of het orthopedisch schoeisel daadwerkelijk de plantaire druk verlaagde ten opzichte van het andere schoeisel.

Deelvraag 5

De effectiviteit van educatie aan de patiënt ter voorkoming van een eerste voetulcus is nog niet onderzocht in een gecontroleerd studie. Echter, twee grote, niet-gecontroleerde, studies laten zien dat patiënten die trouw zijn aan het advies dat hen gegeven is, een veel lager risico op een voetulcus hebben dan patiënten die niet trouw zijn aan het advies (Viswanathan, 2005; Calle-Pascual, 2001).

Deelvraag 6

Onder voetzorg wordt verstaan een interventie, die ten minste bestaat uit professionele (geïntegreerde) voetzorg, educatie van de patiënt en adequaat schoeisel, en die regelmatig herhaald of geëvalueerd wordt. Professionele voetzorg, gegeven door een professional die specifiek getraind is in diabetische voetproblemen, kan bestaan uit het verwijderen van eelt, bescherming van kleine blaren, drainage van grote blaren, behandeling van ingegroeide of verdikte nagels, behandeling van huidbloedingen of antischimmel behandeling, waar nodig.

Een RCT en een niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie, beide met laag risico op bias, en drie niet-gecontroleerde studies rapporteerden allen significant lagere percentages recidief voetulcera bij patiënten die geïntegreerde voetzorg kregen ten opzichte van patiënten die deze zorg niet kregen (Dargis, 1999; Plank, 2003), en significant lagere percentages recidief voetulcera bij patiënten die therapietrouw waren aan de zorg vergeleken met patiënten die dat niet waren (Marcinia, 1998; Hamonet, 2010; Armstrong, 1998).

Geen van de vijf hierboven genoemde studies rapporteerde in detail wat geïntegreerde voetzorg inhield maar bestond in ieder geval uit professionele voetzorg, (advies aangaande) adequaat schoeisel en educatie.

Twee RCT’s tonen geen effect aan van een enkele educatiesessie (Lincoln, 2008; Gershater, 2011) en suggereren dat patiënteducatie regelmatig herhaald dient te worden. De educatie dient gericht te zijn op het bevorderen van kennis en gedrag rond voetzorg, alsook het ondersteunen van de patiënt in het trouw zijn aan het opvolgen van deze adviezen.

Deelvraag 7

Zelfmanagement van de gezondheid van de voet wordt door velen gezien als een belangrijk onderdeel van voetzorg bij mensen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus. Zelfmanagement kan vele vormen aannemen en de dubbelblinde gerandomiseerde clinical trial is niet altijd het beste design om inzicht te krijgen in het effect van zelfmanagement. In de bestudeerde literatuur werd geen bewijs gevonden ter ondersteuning van een specifieke interventie, met uitzondering van het thuis meten van de huidtemperatuur van de voet. Drie RCT’s, met een laag of zeer laag risico op bias, toonden aan dat het dagelijks meten van de huidtemperatuur aan de onderkant van de voet met een simpele infrarood thermometer gevolgd door preventieve acties bij abnormaal verhoogde temperatuur, effectief is ten opzichte van reguliere zorg ter voorkoming van een eerste of recidief voetulcus bij mensen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus (Lavery, 2004; Armstrong, 2007; Lavery, 2007).

Deelvraag 8

Zeven retrospectieve case series over een flexorpees tenotomie van een teen, die uitgevoerd werden om ulcera op de top van de teen te behandelen, rapporteerden recidief percentages tussen 0 en 20% in een totaal van 231 behandelde patiënten over een gemiddelde follow-up van 11 tot 36 maanden. In een totaal van 58 patiënten met een pre-ulcus lieten vier van deze studies zien dat er geen ulcus ontstond na flexorpees tenotomie gedurende 11 tot 31 maanden follow-up.

Hoewel primair gericht op ulcusgenezing, liet een RCT met laag risico op bias en meerdere niet-gecontroleerde studies een positief effect zien van achillespeesverlenging op het voorkomen van ulcus recidief op zowel korte als lange termijn, met over het algemeen grote effecten. Een kleine RCT met laag risico op bias, twee retrospectieve cohortstudies met variabel risico op bias en enkele niet-gecontroleerde studies lieten zien dat een enkele of meervoudige resectie van metatarsaalkopjes effectief was in het voorkomen van recidief ulcera, met ook weer grote effecten. Een retrospectieve cohortstudie met hoog risico op bias en twee kleine niet-gerandomiseerde studies lieten lage ulcus recidief percentages zien na artroplastiek van de metatarsofalangeale of interfalangeale gewrichten. Een retrospectieve cohortstudie liet een niet-significante 60% afname in de kans op een recidief voetulcus zien na osteotomie, terwijl een andere, niet-gecontroleerde, studie geen recidief liet zien na osteotomie. Hoewel de gevonden effecten groot waren, zijn slechts enkele goed ontworpen studies gedaan naar deze operatieve interventies.

Twee retrospectieve cohortstudies met hoog risico op bias en drie niet-gecontroleerde studies bestudeerden het effect van zenuwdecompressie op het voorkomen van een voetulcus. Hoewel de uitkomsten positief waren, was het risico op bias hoog, was informatie over postoperatieve complicaties schaars en was zenuwdecompressie niet vergeleken met geaccepteerde standaarden voor goede kwaliteit preventieve zorg.

Bewijskracht van de literatuur

Deelvraag 1

De bewijskracht voor het behandelen van de voorstadia van een voetulcus ter voorkoming van een voetulcus is met 2 niveaus verlaagd naar laag, gezien het gebrek aan beschikbare interventiestudies op dit onderwerp.

Deelvraag 2

De bewijskracht voor het dringend adviseren van iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen ter voorkoming van een voetulcus is met 2 niveaus verlaagd naar laag, wegens de afwezigheid van gecontroleerde studies op dit gebied.

Deelvraag 3

De bewijskracht voor dringend adviseren van iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus goed passend schoeisel te dragen om een eerste voetulcus of een recidief niet-plantair voetulcus te voorkomen is met 2 niveaus verlaagd, vanwege het gebrek aan gecontroleerde studies specifiek naar dit onderwerp, een beperkt aantal kleinere RCT’s bij mensen met diabetes mellitus zonder doorgemaakt plantair voetulcus, de grote variatie aan interventies in deze studies en het gebrek aan gerapporteerde effecten.

Deelvraag 4

De bewijskracht voor het voorschrijven van orthopedisch schoeisel met een aangetoond drukverlagend effect tijdens lopen en het motiveren van de patiënt deze schoenen te dragen ter voorkoming van een recidief plantair voetulcus bij iemand met een sterk verhoogd risico op een voetulcus is met 1 niveau verlaagd, omdat hoewel er meerdere RCT’s met laag risico op bias zijn over dit onderwerp, de bevindingen tussen de RCT’s niet altijd consistent zijn en er grote betrouwbaarheidsintervallen bestaan rond het effect.

Deelvraag 5

De bewijskracht voor het geven van patiënteducatie ter voorkoming van een eerste voetulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus is met 2 niveaus verlaagd naar laag wegens de afwezigheid van gecontroleerde studies op dit gebied.

Deelvraag 6

De bewijskracht voor het geven van geïntegreerde voetzorg ter voorkoming van een recidief voetulcus aan mensen met diabetes mellitus met een sterk verhoogd risico op een voetulcus is met 2 niveaus verlaagd naar laag, gezien het beperkte aantal gerandomiseerde trials op dit onderwerp en de grote betrouwbaarheidsintervallen rond het gemiddelde effect in de gecontroleerde studies.

Deelvraag 7

De bewijskracht voor het advies aan iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus om dagelijks thuis de huidtemperatuur op risicolocaties onder de voet te meten ter voorkoming van een recidief voetulcus, is met 1 niveau verlaagd naar matig. De redenen hiervoor waren het geringe aantal RCT’s op dit onderwerp, die overigens van goede kwaliteit waren, en de mogelijk beperkte generaliseerbaarheid van de uitkomsten omdat alle RCT’s van dezelfde onderzoeksgroep waren. Daarnaast waren de gemeten effecten groot maar de betrouwbaarheidsintervallen rond dit effect ook, wat betekent dat het effect mogelijk klein kan zijn voor een gegeven patiënt.

Deelvraag 8

De bewijskracht voor het uitvoeren van een flexorpees tenotomie ter voorkoming van een eerste of recidief plantair voetulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus is met 2 niveaus verlaagd, omdat er geen gecontroleerde studies zijn gedaan over dit onderwerp. De bewijskracht voor het uitvoeren van een achillespeesverlenging, resectie van een of meerdere metatarsaalkopjes, een artroplastiek van de basis van de proximale falanx van de hallux of een oprichtingsosteotomie van een kopje of de basis van een metatarsale, bij iemand met diabetes mellitus en een actief plantair voorvoet ulcus, ter voorkoming van een recidief plantair voetulcus na genezing is met 2 niveaus verlaagd, omdat er een zeer beperkt aantal gecontroleerde studies zijn gedaan over dit onderwerp, die vaak niet gerandomiseerd zijn en veel kans hebben op bias. De bewijskracht voor het uitvoeren van een zenuwdecompressie ter voorkoming van een voetulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus is met 2 niveaus verlaagd, omdat er een zeer beperkt aantal gecontroleerde studies is gedaan op dit onderwerp, die niet gerandomiseerd zijn en veel kans hebben op bias. De meeste studies zijn van 1 onderzoeksgroep, wat de generaliseerbaarheid van de uitkomsten verkleint.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een valide systematische review (van Netten, 2016) en evidence-based richtlijn (Bus 2016) van de International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), die in 2015 uitkwamen en die te vinden zijn via https://iwgdfguidance.org/ (ga naar Guidance - Systematic reviews – Prevention of naar Guidance – Guidance documents – Prevention).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is in 2014 door de IWGDF een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke deelvraagstellingen:

Deelvraag 1

Is de behandeling van een pre-ulcus effectief om een voetulcus te voorkomen bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus? Een pre-ulcus is gedefinieerd als: blaar, intracutane bloeding in eelt of subcutane bloeding zonder dat er sprake is van een defect door alle lagen van de huid.

Deelvraag 2

Wat wordt dringend afgeraden aan iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus bij het lopen thuis of buitenshuis?

Deelvraag 3

Is goed passend schoeisel effectief om een eerste voetulcus of recidief niet-plantair voetulcus te voorkomen bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus?

Deelvraag 4

Is orthopedisch schoeisel effectief om een recidief plantair voetulcus te voorkomen bij iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus?

Deelvraag 5

Is patiëntenvoorlichting en educatie effectief om een voetulcus te voorkomen bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus?

Deelvraag 6

Is het aanbieden van geïntegreerde voetzorg effectief om een voetulcus te voorkomen bij iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus?

Deelvraag 7

Is zelfmanagement van de voetgezondheid effectief om een voetulcus te voorkomen bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus?

Deelvraag 8

Is operatief ingrijpen effectief om een voetulcus te voorkomen bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte een eerste voetulcus en recidief voetulcus voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Complicaties, drukverlaging en therapietrouw in het volgen van de interventie werden voor de besluitvorming als belangrijke uitkomstmaten beschouwd.

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:

Voetulcus: een wond, distaal van de malleolus, door alle huidlagen heen in een persoon met diabetes, ongeacht hoe lang deze aanwezig is (IWGDF).
Recidief ulcus: een ulcus op de voet bij een patiënt die eerder genezen is van een voetulcus, ongeacht welke voet en locatie.
Complicaties: infectie, opname in ziekenhuis, amputatie.
Drukverlaging: afname van mechanische druk op de voet als gevolg van het toepassen van een interventie.
Therapietrouw: de mate waarin een persoon met diabetes mellitus het advies rond zelfzorg of het dragen van voorgeschreven schoeisel opvolgt.

De werkgroep definieerde een verlaging van het risico op het krijgen van een eerste voetulcus, recidief voetulcus, of complicatie van 30% als een klinisch relevant verschil. De werkgroep definieerde een verlaging van de plantaire piekdruk met 30% of tot een niveau onder 200kPa als een klinisch relevant verschil (of effect) als schoeisel met inlegzolen worden voorgeschreven ter verlaging van de plantaire drukken tijdens lopen.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Pubmed, EMBASE via Ovid SP, CINAHL en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar interventie studies die tot doel hebben een voetulcus bij een persoon met diabetes mellitus te voorkomen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Er werd gezocht binnen drie domeinen van interventies: zorginterventies, zoals podotherapie, multidisciplinaire voetzorg, screening en educatie van professionals, zelfmanagement interventies, zoals patiënt educatie, thuis-monitoren en levensstijl interventies, en medische interventies, zoals operatief ingrijpen en orthopedisch schoeisel. De literatuurzoekactie leverde 3061 treffers op voor zorginterventies, 2641 voor zelfzorg interventies en 2793 voor medische interventies. Tevens werden trial registers doorzocht op studies die mogelijk wel opgestart en uitgevoerd zijn, maar niet gepubliceerd zijn. Deze zoekacties leverde 556 trials op.

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: populatie bestaande uit mensen met diabetes mellitus type 1 of 2, met als studiedesign alle soorten studies met uitzondering van case reports, en op basis van voorgeselecteerde interventies. Studies naar gezonde proefpersonen, ziekten anders dan diabetes mellitus of naar mensen met diabetes mellitus die geen verhoogd risico hebben op een voetulcus werden uitgesloten. Studies naar mensen met diabetes mellitus met een actief voetulcus werden alleen geïncludeerd als deze studies een recidief voetulcus na genezing van het actieve ulcus als uitkomstmaat hadden. Studies naar alleen surrogaat uitkomstmaten gerelateerd aan een voetulcus werden uitgesloten. Dit betrof studies naar gedrag rond voetzorg, kennis, kwaliteit van leven, voorstadia van een voetulcus, plantaire voetdruk en amputatie.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie voor zorginterventies 75 studies voorgeselecteerd, voor zelfzorg interventies 68 en voor medische interventies 98. Uit het trial register werden 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens respectievelijk 65, 55, 39 en 17 studies geëxcludeerd en 10, 13, 59 en 1 studies definitief geselecteerd. Na het verwijderen van de dubbele publicaties tussen de interventiedomeinen bleven in totaal 74 studies over voor de literatuur analyse.

Referenties

Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. The influence of external precipitating factors and peripheral neuropathy on the development and outcome of diabetic foot ulcers. J Diabet Complications. 1990;4(1):21-5. PubMed PMID: 2141841.
Armstrong DG, Fiorito JL, Leykum BJ, et al. Clinical efficacy of the pan metatarsal head resection as a curative procedure in patients with diabetes mellitus and neuropathic forefoot wounds. Foot Ankle Spec. 2012;5(4):235-40. doi: 10.1177/1938640012449038. Epub 2012 Jun 19. PubMed PMID: 22715496.
Armstrong DG, Harkless LB. Outcomes of preventative care in a diabetic foot specialty clinic. J Foot Ankle Surg. 1998;37(6):460-6. PubMed PMID: 9879040.
Armstrong DG, Holtz K, Wu S. Can the use of a topical antifungal nail lacquer reduce risk for diabetic foot ulceration? Results from a randomised controlled pilot study. Int Wound J. 2005;2(2):166-70. PubMed PMID: 16722866.
Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C, et al. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med. 2007 Dec;120(12):1042-6. Erratum in: Am J Med. 2008;121(12). doi: 10.1016/j.amjmed.2008.09.029. PubMed PMID: 18060924.
Armstrong DG, Lavery LA, Vazquez JR, et al. Clinical efficacy of the first metatarsophalangeal joint arthroplasty as a curative procedure for hallux interphalangeal joint wounds in patients with diabetes. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3284-7. Erratum in: Diabetes Care. 2004;27(2):641. PubMed PMID: 14633815.
Armstrong DG, Rosales MA, Gashi A. Efficacy of fifth metatarsal head resection for treatment of chronic diabetic foot ulceration. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(4):353-6. PubMed PMID: 16037550.
Aszmann O, Tassler PL, Dellon AL. Changing the natural history of diabetic neuropathy: incidence of ulcer/amputation in the contralateral limb of patients with a unilateral nerve decompression procedure. Ann Plast Surg. 2004;53(6):517-22. PubMed PMID: 15602245.
Bus SA, van Netten JJ, Lavery LA, et al. IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:16-24. doi: 10.1002/dmrr.2696. PubMed PMID: 26334001.
Bus SA, Waaijman R, Arts M, et al. Effect of custom-made footwear on foot ulcer recurrence in diabetes: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36(12):4109-16. doi: 10.2337/dc13-0996. Epub 2013 Oct 15. PubMed PMID: 24130357.
Busch K, Chantelau E. Effectiveness of a new brand of stock 'diabetic' shoes to protect against diabetic foot ulcer relapse. A prospective cohort study. Diabet Med. 2003;20(8):665-9. PubMed PMID: 12873296.
Calle-Pascual AL, Durán A, Benedí A, et al. Reduction in foot ulcer incidence: relation to compliance with a prophylactic foot care program. Diabetes Care. 2001;24(2):405-7. PubMed PMID: 11213900.
Cisneros LL. [Evaluation of a neuropathic ulcers prevention program for patients with diabetes]. Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):31-7. Portuguese. PubMed PMID: 20414559.
Colen LB, Kim CJ, Grant WP, et al. Achilles tendon lengthening: friend or foe in the diabetic foot? Plast Reconstr Surg. 2013;131(1):37e-43e. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182729e0b. PubMed PMID: 23271552.
Cunha M, Faul J, Steinberg J, Attinger C. Forefoot ulcer recurrence following partial first ray amputation: the role of tendo-achilles lengthening. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(1):80-2. PubMed PMID: 20093550.
Dargis V, Pantelejeva O, Jonushaite A, et al. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes Care. 1999;22(9):1428-31. PubMed PMID: 10480504.
Dellon AL, Muse VL, Nickerson DS, et al. Prevention of ulceration, amputation, and reduction of hospitalization: outcomes of a prospective multicenter trial of tibial neurolysis in patients with diabetic neuropathy. J Reconstr Microsurg. 2012;28(4):241-6. doi: 10.1055/s-0032-1306372. Epub 2012 Mar 12. PubMed PMID: 22411624.
Downs DM, Jacobs RL. Treatment of resistant ulcers on the plantar surface of the great toe in diabetics. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(6):930-3. PubMed PMID: 7045132.
Faglia E, Clerici G, Caminiti M, et al. Feasibility and effectiveness of internal pedal amputation of phalanx or metatarsal head in diabetic patients with forefoot osteomyelitis. J Foot Ankle Surg. 2012;51(5):593-8. doi: 10.1053/j.jfas.2012.05.015. Epub 2012 Jul 11. PubMed PMID: 22789486.
Fleischli JE, Anderson RB, Davis WH. Dorsiflexion metatarsal osteotomy for treatment of recalcitrant diabetic neuropathic ulcers. Foot Ankle Int. 1999;20(2):80-5. PubMed PMID: 10063975.
Gershater et al. Patient education for the prevention of diabetic foot ulcers. Interim analysis of a randomised controlled trial due to morbidity and mortality of participants. Eur Diab Nursing. 2011;8:102Ð107b.
Giurini JM, Basile P, Chrzan JS, et al. Panmetatarsal head resection. A viable alternative to the transmetatarsal amputation. J Am Podiatr Med Assoc. 1993;83(2):101-7. PubMed PMID: 8478794.
Griffiths GD, Wieman TJ. Metatarsal head resection for diabetic foot ulcers. Arch Surg. 1990;125(7):832-5. PubMed PMID: 2369306.
Hamilton GA, Ford LA, Perez H, et al. Salvage of the neuropathic foot by using bone resection and tendon balancing: a retrospective review of 10 patients. J Foot Ankle Surg. 2005;44(1):37-43. PubMed PMID: 15704081.
Hamonet J, Verdié-Kessler C, Daviet JC, et al. Evaluation of a multidisciplinary consultation of diabetic foot. Ann Phys Rehabil Med. 2010;53(5):306-18. doi: 10.1016/j.rehab.2010.04.001. Epub 2010 May 26. English, French. PubMed PMID: 20510664.
Holstein P, Lohmann M, Bitsch M, et al. Achilles tendon lengthening, the panacea for plantar forefoot ulceration? Diabetes Metab Res Rev. 2004;20(Suppl1):S37-40. PubMed PMID: 15150812.
Kearney TP, Hunt NA, Lavery LA. Safety and effectiveness of flexor tenotomies to heal toe ulcers in persons with diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89(3):224-6. doi: 10.1016/j.diabres.2010.05.025. Epub 2010 Jun 26. PubMed PMID: 20580458.
Laborde JM. Midfoot ulcers treated with gastrocnemius-soleus recession. Foot Ankle Int. 2009;30(9):842-6. doi: 10.3113/FAI.2009.0842. PubMed PMID: 19755067.
Laborde JM. Neuropathic plantar forefoot ulcers treated with tendon lengthenings. Foot Ankle Int. 2008;29(4):378-84. doi: 10.3113/FAI.2008.0378. PubMed PMID: 18442451.
Laborde JM. Neuropathic toe ulcers treated with toe flexor tenotomies. Foot Ankle Int. 2007;28(11):1160-4. PubMed PMID: 18021584.
Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, et al. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care. 2004;27(11):2642-7. PubMed PMID: 15504999.
Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, et al. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care. 2007;30(1):14-20. PubMed PMID: 17192326.
Lavery LA, LaFontaine J, Higgins KR, et al. Shear-reducing insoles to prevent foot ulceration in high-risk diabetic patients. Adv Skin Wound Care. 2012;25(11):519-24; quiz 525-6. doi: 10.1097/01.ASW.0000422625.17407.93. PubMed PMID: 23080240.
Liang R, Dai X, Zuojie L, et al. Two-year foot care program for minority patients with type 2 diabetes mellitus of Zhuang tribe in Guangxi, China. Can J of Dia. 2012;36:15Ð18.
Lin SS, Bono CM, Lee TH. Total contact casting and Keller arthoplasty for diabetic great toe ulceration under the interphalangeal joint. Foot Ankle Int. 2000;21(7):588-93. PubMed PMID: 10919626.
Lin SS, Lee TH, Wapner KL. Plantar forefoot ulceration with equinus deformity of the ankle in diabetic patients: the effect of tendo-Achilles lengthening and total contact casting. Orthopedics. 1996;19(5):465-75. PubMed PMID: 8727341.
Lincoln NB, Radford KA, Game FL, et al. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia. 2008;51(11):1954-61. doi: 10.1007/s00125-008-1110-0. Epub 2008 Aug 30. PubMed PMID: 18758747.
Marcinia, et al. Qualified podiatry for rehabilitation of patients with diabetic foot syndrome. A cohort study. Diabetes Stoffwechsel. 1998;7:81Ð85.
Molines-Barroso RJ, Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, et al. Analysis of transfer lesions in patients who underwent surgery for diabetic foot ulcers located on the plantar aspect of the metatarsal heads. Diabet Med. 2013;30(8):973-6. doi: 10.1111/dme.12202. Epub 2013 Apr 20. PubMed PMID: 23600614.
Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, et al. Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(7):574-600. doi: 10.1002/dmrr.2319. Review. PubMed PMID: 22730196.
Mueller MJ, Sinacore DR, Hastings MK, et al. Effect of Achilles tendon lengthening on neuropathic plantar ulcers. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(8):1436-45. PubMed PMID: 12925622.
NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
Nickerson DS, Rader AJ. Low long-term risk of foot ulcer recurrence after nerve decompression in a diabetes neuropathy cohort. J Am Podiatr Med Assoc. 2013;103(5):380-6. PubMed PMID: 24072366.
Nickerson DS, Rader AJ. Nerve decompression after diabetic foot ulceration may protect against recurrence: a 3-year controlled, prospective analysis. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(1):66-70. PubMed PMID: 24504579.
Nickerson DS. Low recurrence rate of diabetic foot ulcer after nerve decompression. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(2):111-5. PubMed PMID: 20237362.
Petrov O, Pfeifer M, Flood M, et al. Recurrent plantar ulceration following pan metatarsal head resection. J Foot Ankle Surg. 1996;35(6):573-7; discussion 602. PubMed PMID: 8986897.
Pham H, Armstrong DG, Harvey C, et al. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care. 2000;23(5):606-11. PubMed PMID: 10834417.
Piaggesi A, Schipani E, Campi F, et al. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med. 1998;15(5):412-7. PubMed PMID: 9609364.
Piaggesi A, Schipani E, Campi F, et al. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med. 1998;15(5):412-7. PubMed PMID: 9609364.
Pitei DL, Foster A, Edmonds M. The effect of regular callus removal on foot pressures. J Foot Ankle Surg. 1999;38(4):251-5; discussion 306. PubMed PMID: 10464719.
Plank J, Haas W, Rakovac I, et al. Evaluation of the impact of chiropodist care in the secondary prevention of foot ulcerations in diabetic subjects. Diabetes Care. 2003;26(6):1691-5. PubMed PMID: 12766095.
Plank J, Haas W, Rakovac I, et al. Evaluation of the impact of chiropodist care in the secondary prevention of foot ulcerations in diabetic subjects. Diabetes Care. 2003;26(6):1691-5. PubMed PMID: 12766095.
Rasmussen A, Bjerre-Christensen U, Almdal TP, et al. Percutaneous flexor tenotomy for preventing and treating toe ulcers in people with diabetes mellitus. J Tissue Viability. 2013;22(3):68-73. doi: 10.1016/j.jtv.2013.04.001. Epub 2013 Jun 26. PubMed PMID: 23809991.
Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al. Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287(19):2552-8. PubMed PMID: 12020336.
Reike et al. Recurrence of foot lesions in patients with diabetic foot syndrome: influence of custommolded orthotic device. Diabetes Stoffwechsel. 1997;6:107Ð113.
Rizzo L, Tedeschi A, Fallani E, et al. Custom-made orthesis and shoes in a structured follow-up program reduces the incidence of neuropathic ulcers in high-risk diabetic foot patients. Int J Low Extrem Wounds. 2012;11(1):59-64. doi: 10.1177/1534734612438729. Epub 2012 Feb 15. PubMed PMID: 22336901.
Salsich GB, Mueller MJ, Hastings MK, et al. Effect of Achilles tendon lengthening on ankle muscle performance in people with diabetes mellitus and a neuropathic plantar ulcer. Phys Ther. 2005;85(1):34-43. PubMed PMID: 15623360.
Schepers T, Berendsen HA, Oei IH, et al. Functional outcome and patient satisfaction after flexor tenotomy for plantar ulcers of the toes. J Foot Ankle Surg. 2010;49(2):119-22. doi: 10.1053/j.jfas.2009.12.001. Epub 2010 Feb 4. PubMed PMID: 20137983.
Scirè V, Leporati E, Teobaldi I, et al. Effectiveness and safety of using Podikon digital silicone padding in the primary prevention of neuropathic lesions in the forefoot of diabetic patients. J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99(1):28-34. PubMed PMID: 19141719.
Skrepnek GH, Mills JL, Armstrong DG. Foot-in-wallet disease: tripped up by "cost-saving" reductions? Diabetes Care. 2014;37(9):e196-7. doi: 10.2337/dc14-0079. PubMed PMID: 25147261.
Tamir E, McLaren AM, Gadgil A, et al. Outpatient percutaneous flexor tenotomies for management of diabetic claw toe deformities with ulcers: a preliminary report. Can J Surg. 2008;51(1):41-4. PubMed PMID: 18248704.
Tamir E, Vigler M, Avisar E, et al. Percutaneous tenotomy for the treatment of diabetic toe ulcers. Foot Ankle Int. 2014;35(1):38-43. doi: 10.1177/1071100713509604. Epub 2013 Oct 16. PubMed PMID: 24131679.
Uccioli L, Faglia E, Monticone G, et al. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 1995;18(10):1376-8. PubMed PMID: 8721941.
Ulbrecht JS, Hurley T, Mauger DT, et al. Prevention of recurrent foot ulcers with plantar pressure-based in-shoe orthoses: the CareFUL prevention multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2014;37(7):1982-9. doi: 10.2337/dc13-2956. Epub 2014 Apr 23. PubMed PMID: 24760263.
Van Netten JJ, Bril A, van Baal JG. The effect of flexor tenotomy on healing and prevention of neuropathic diabetic foot ulcers on the distal end of the toe. J Foot Ankle Res. 2013;6(1):3. doi: 10.1186/1757-1146-6-3. PubMed PMID: 23347589.
Van Netten JJ, Price PE, Lavery LA, et al. Prevention of foot ulcers in the at-risk patient with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:84-98. doi: 10.1002/dmrr.2701. PubMed PMID: 26340966.
Van Putten, et al. The effectiveness of a preventive foot care program versus treatment as usual to reduce the number of ulcers in diabetic patients with polyneuropathy: a randomized controlled trial. Unpublished data.
Vanlerberghe B, Devemy F, Duhamel A, et al. [Conservative surgical treatment for diabetic foot ulcers under the metatarsal heads. A retrospective case-control study]. Ann Chir Plast Esthet. 2014;59(3):161-9. doi: 10.1016/j.anplas.2013.07.008. Epub 2013 Aug 22. French. PubMed PMID: 23973116.
Vanlerberghe B, Devemy F, Duhamel A, et al. [Conservative surgical treatment for diabetic foot ulcers under the metatarsal heads. A retrospective case-control study]. Ann Chir Plast Esthet. 2014;59(3):161-9. doi: 10.1016/j.anplas.2013.07.008. Epub 2013 Aug 22. French. PubMed PMID: 23973116.
Viswanathan V, Madhavan S, Gnanasundaram S, et al. Effectiveness of different types of footwear insoles for the diabetic neuropathic foot: a follow-up study. Diabetes Care. 2004;27(2):474-7. PubMed PMID: 14747231.
Viswanathan V, Madhavan S, Rajasekar S, et al. Amputation prevention initiative in South India: positive impact of foot care education. Diabetes Care. 2005;28(5):1019-21. PubMed PMID: 15855560.
Waaijman R, de Haart M, Arts ML, et al. Risk factors for plantar foot ulcer recurrence in neuropathic diabetic patients. Diabetes Care. 2014;37(6):1697-705. doi: 10.2337/dc13-2470. Epub 2014 Apr 4. PubMed PMID: 24705610.
Wieman TJ, Mercke YK, Cerrito PB, et al. Resection of the metatarsal head for diabetic foot ulcers. Am J Surg. 1998;176(5):436-41. PubMed PMID: 9874429.
Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, et al. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med. 1992;9(1):55-7. PubMed PMID: 1551311.

Evidence tabellen

Risk of bias tabel voor gecontroleerde studies (alle deelvragen)

Randomized controlled trials
Reference	Randomization	Independent assignment	Similarity groups	Patient blinded	Care provider blinded	Outcome assessor blinded	Withdrawal / drop-out acceptable (<20%)	Intention-to-treat	Patients treated equally except for intervention	Score
Foot care programs
Liang et al, 2012	?	?	+	-	-	?	+	-	+	3/9
Van Putten et al, unpublished	+	+	+	-	-	-	+	-	+	5/9
Cisneros et al, 2010	?	?	+	-	-	?	-	-	+	2/9
Plank et al, 2003	+	+	+	-	?	?	+	+	?	5/9
Self-management
Armstrong et al, 2005	+	+	+	-	?	?	?	+	+	5/9
Armstrong et al, 2007	+	+	+	-	+	+	?	?	+	6/9
Lavery et al, 2004	?	?	+	-	+	?	+	+	+	5/9
Lavery et al, 2007	+	+	+	-	+	?	+	+	+	7/9
Patient education
Gershater et al, 2011	+	+	+	-	-	-	-	-	+	4/9
Lincoln et al, 2008	+	+	+	-	?	?	+	+	+	6/9
Footwear and orthoses
Scire et al, 2009	+	?	+	-	-	+	+	+	+	6/9
Lavery et al, 2012	?	?	+	-	+	-	-	+	+	4/9
Rizzo et al, 2012	+	?	+	-	-	-	-	-	+	3/9
Ulbrecht et al, 2014	+	+	+	+	-	+	-	+	+	7/9
Bus et al, 2013	+	+	+	-	-	+	+	+	+	7/9
Reiber et al, 2002	+	?	+	-	-	+	+	?	+	5/9
Uccioli et al, 1995	+	?	+	-	-	-	?	?	+	3/9
Surgical interventions
Mueller et al, 2003	+	+	+	-	-	?	+	-	+	5/9
Armstrong et al, 2012	+	?	+	+	-	+	+	+		6/8
Piaggesi et al, 1998	+	?	+	-	-	-	+	+	+	5/9
Cohort studies
Foot care programs
Dargis et al, 1999	+	+	?	+	-	+	?	-		4/8
Footwear and orthoses
Viswanathan et al, 2004	?	-	+	-	-	?	?	-		1/8
Busch and Chantelau, 2003	+	-	+	-	?	+	+	?		4/8
Reike et al, 1997	+	-	+	+	-	-	?	-		3/8
Surgical interventions
Aszmann et al, 2004	-	-	-	-	-	-	-	-		0/8
Nickerson and Rader, 2014	-	-	+	?	-	-	?	-		1/8
Faglia et al, 2012	+	-	+	+	-	-	?	-		3/8
Armstrong et al, 2005	+	-	+	+	?	?	?	-		3/8
Armstrong et al, 2003	+	-	-	+	?	-	?	-		2/8
Vanlerberghe et al., 2014	-	?	+	-	-	+	+	?		3/8

Evidence tabel voor gecontroleerde studies (alle deelvragen)

Reference

Study design, risk of bias, setting and follow up

Study population and characteristics

Intervention (I) and control (C) conditions

Outcome category

Results on primary and secondary outcomes + statistics

SIGN level of evidence

Comments

Foot care programs

Liang et al, 2012

(25)

RCT

Risk of bias: 3/9

Setting:

Single multi-disciplinary foot team, China

Follow up: 2 years

Patients:

I: 30

C: 29

Zhuang ethnical people only

31 patients randomized in both groups, but demographics and outcomes only given for 59 patients who completed the trial

Risk category (ADA 1-2-3):

I: 10-63-27%

C: 14-62-24%

Mean age (years):

I: 56.2 (range 22-70)

C: 55.8 (range 20-68)

Mean DM duration (years):

I: 11.2 (range 3-26)

C: 10.1 (range 5-25)

T2DM:

I: 94%

C: 90%

Male gender:

I: 47%

C: 65%

Lost to follow up:

I: 2

C: 1

I: standard care + foot care kit, asked to perform daily foot care, involvement of a family member, hands-on workshops, re-education every 3 to 6 months, monthly foot exams by endocrinologist and diabetes nurse.

C: standard care: treatment according to ADA standards, foot assessment and 2 hours diabetes education including tips on foot care

First ulcer

Ulcer (no ITT):

I: 0% (n=0)

C: 24.14% (n=7)

p=0.0137

Minor amputation:

I: 0% (n=0)

C: 6.9% (n=2)

p=0.4569

A1C:

I: 6.5 ± 2.3

C: 7.3 ± 4.2

p<0.01

Limited information to judge the risk of bias

No power analysis

No definition of an ulcer

No intention to treat analysis

Specific population (Chinese minority)

Van Putten et al, un-published

(28)

RCT

Risk of bias: 5/9

Setting:

9 hospitals and 20 podiatrists in the Netherlands

Follow up: 3 years

Patients:

I: 284

C: 285

(326 patients were randomized in both groups, but 83 patients (I: 42, C: 41) never showed up and were excluded from analyses)

Risk category:

All patients showed signs of neuropathy;

No patients showed signs of peripheral arterial disease;

No ulcer in previous 12 months.

Mean age (years):

I: 63 (range 21-88)

C: 63 (range 24-86)

Mean ± SD DM duration (years):

I: 12 ± 9

C: 12 ± 10

T2DM:

I: 88%

C: 89%

Male gender:

I: 51%

C: 53%

Lost to follow up:

I: 24

C: 11

I: Care as usual + preventative foot care by a podiatrist at least twice a year, or more often if deemed needed by the podiatrist; preventative foot care included removal of callus, trimming nails, application of nail braces, prescribing insoles, off-loading techniques as well as shoe adjustments; education and advice about foot care and shoe wear were given at each visit.

C: Care as usual, not further described

First / recurrent ulcer

Ulcer incidence (modified ITT):

I: 10% (n=28)

C: 11% (n=30)

p=0.89

Ulcer severity:

Infected or deep ulcers

I: 11% (n=3/28)

C: 37% (n=11/30)

p≤0.03

Amputation:

I: 1% (n=2)

C: 2% (n=6)

p=0.29

Reported as intention to treat, but 83 patients who dropped out after randomization were excluded, which means it’s modified intention to treat.

Podiatry consists of only 2 visits per year, exact treatment given not further defined

No definition of an ulcer

History of ulcer limited to last 12 months, not clear if patients had an ulcer before that period

Cisneros et al, 2010

(29)

RCT

Risk of bias: 2/9

Setting:

Single National Health System unit in Brazil

Follow up: 24 months

Patients:

I: 30

C: 23

Risk category (IWGDF 1-2-3)^†:

I: 20-50-30%

C: 43-30-26%

Mean ± SD age (years):

I: 64.4 ± 9.2

C: 59.8 ± 9.0

Mean ± SD DM duration (years):

I: 14.0 ± 10.0

C: 15.0 ± 10.5

T2DM:

I: 96.7%

C: 95.7%

Male gender:

I: 70.0%

C: 52.2%

Lost to follow-up :

I: 9

C: 9

I: Preventative program with 4 therapeutic education sessions (90 min weekly group meetings, using focus group technique) + provision 2 pairs special protective shoes + individual consultations with the researcher held quarterly

C: Instructions on foot care and use of footwear when requested during individual consultations with the researcher held quarterly

First / recurrent ulcer

Ulcer:

I: 38.1% (8/30)

C: 57.1% (8/23)

p = 0.317

Time to ulceration:

Not significantly different between I and C;

p=0.362

Ulcer recurrence during study:

I: 12.5% (1/8)

C: 62.5% (5/8)

p = 0.119

No power analysis was reported

Both patients with and without previous ulceration included

No intention to treat analysis

Educational programme adequately described

Standard care not described in detail

Incomplete outcome description

No risk measures for ulcer or ulcer recurrence

Plank et al,

2003

(31)

RCT

Risk of bias: 5/9

Setting:

Single diabetic foot clinic in Graz and 53 chiropodists in the province; Austria

Follow up: 1 year

Patients:

I: 47

C: 44

Risk category:

All IWGDF 3

Mean ± SD age (years):

I: 64 ± 10

C: 65 ± 11

Mean ± SD DM duration (years):

I: 18 ± 11

C: 14 ± 10

T2DM:

I: 94%

C: 93%

Male gender:

I: 47%

C: 41%

Lost to follow up:

I: 0

C: 0

Before the intervention, all patients were informed about the possible benefits of chiropody care.

I: Chiropodist, trained in diabetic foot problems, every 4 weeks free of charge. Treatment by chiropodist not further described, but could consist of preventative treatment such as callus removal, education and footwear.

C: Chiropodist if requested, not free of charge.

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence per patient (ITT):

I: 38% (n=18)

C: 57% (n=25)

Hazard Ratio: 0.60 (95%CI: 0.32-1.09);

p=0.09

Ulcer recurrence per foot (ITT):

I: 22% (n=20)

C: 38% (n=32)

Relative risk: 0.52 (95%CI 0.29-0.93);

p=0.03

Amputation:

I: 4% (n=2; both minor)

C: 2% (n=1; minor)

Mortality:

I: 4% (n=2)

C: 9% (n=4)

Aggregated DFU, amputation and mortality:

I: 38% (n=18)

C: 66% (n=29)

Hazard Ratio: 0.54 (95%CI: 0.30-0.96);

p=0.03

Exact treatment by chiropodist not described, only content and practical work of the training

No definition of an ulcer

Outcome assessment not clearly described

ITT effect only found in “per foot” analysis

Standard care not described

Dargis et al, 1999

(32)

Prospective cohort

Risk of bias: 4/8

Setting:

14 outpatient clinics in Lithuania

Follow up: 2 years

Patients:

I: 56

C: 89

Risk category:

All previous ulcer, no peripheral arterial disease.

Mean ± SD age (years):

I: 59.2 ± 13.4

C: 58.5 ± 11.5

Mean ± SD DM duration (years):

I: 14.0 ± 7.1

C: 15.6 ± 7.8

T2DM:

I: 84%

C: 75%

Male gender:

I: 48%

C: 47%

Lost to follow up:

I: 8

C: 13

All patients received standard foot care education and advice before the start of the study.

I: Multidisciplinary foot care, podiatry every 3 months or more often if needed including callus removal, cutting and grinding the toe nails, individual silicone orthoses to redistribute pressure, re-education, extra depth shoes.

C: education provided by the local endocrinologist or nurse and follow-up review examinations from local physicians every 3 months

Recurrent ulcer

First ulcer recurrence:

I: 30.4%

C: 58.4%

OR: 0.31 (95%CI: 0.14-0.67),

p<0.001

Amputation:

I: 7% (3 minor, 1 major)

C: 13.7% (8 minor, 4 major)

p-value not reported

No description of the number of podiatric visits in the follow up period

Contents of multidisciplinary foot care not described, only interventions by the podiatrist

No definition of an ulcer

Outcome assessors and assessment not described

Not clear how patients lost to follow up were analysed.

Self-manage-ment

Armstrong et al, 2005

(35)

RCT

Risk of bias: 5/9

Setting:

USA, not further defined

Follow up: 12 months

Patients:

I: 34

C: 36

Risk category (IWGDF 2-3):

I: 44-56%

C: 42-58%

Mean ± SD age (years):

I: 69.5 ± 13.6

C: 70.3 ± 9.3

Mean ± SD DM duration (years):

I: 12.8 ± 9.0

C: 11.2 ± 8.2

T2DM:

not reported

Male gender:

I: 100%

C: 94.4%

Lost to follow up:

not reported

Standard care: Follow-up every 3 months for 12 months or until ulceration in a multidisciplinary high-risk diabetic foot clinic

I: Standard care + preventative care program involving daily self-inspection with the possible use of an anti-fungal nail lacquer (ciclopirox 8%)

C: Standard care + self-inspection instructions alone

First / recurrent ulcer

Ulcer (ITT):

I: 5.9% (n=2)

C: 5.6% (n=2)

p=0.9

No differences of unexpected visits (p=0.2) or missed appointments (p=0.2)

No power analysis was reported

Both patients with and without previous ulcer were included

Incomplete outcome description

No risk measures for ulceration

Lost to follow up not reported

Armstrong et al, 2007

(36)

RCT

Risk of bias: 6/9

Setting:

Southern Arizona Veteran’s Affairs healthcare system; USA

Follow up: 18 months

Patients:

Total 225, number of patients per group not presented

Risk category (IWGDF 2-3):

I: 85-15%

C: 83-18%

Mean ± SD age (years):

I: 68.2 ± 9.6

C: 69.7 ± 10.4

Mean ± SD DM duration (years):

I: 13.6 ± 11.6

C: 12.6 ± 9.1

T2DM:

not reported

Male gender:

I: 98.2%

C: 94.7%

Lost to follow-up:

not reported

Standard care: Regular foot care + diabetic foot education + therapeutic footwear provision

I: Standard care + instruction to perform structured foot inspection daily + infrared skin thermometer (6 foot sites measurements twice daily)

C: Standard care + instruction to perform structured foot inspection daily

First / recurrent ulcer

Ulcer:

I: 4.7% (n=5)

C: 12.2% (n=14)

Odd’s ratio: 3.0 (95%CI: 1.0 - 8.5)

p=0.038

Time to ulceration:

I vs. C

Adjusted Hazard Ratio 2.9 (95%CI: 1.03-84);

p=0.04

Mainly men

Power analysis was adequately conducted

Both patients with and without previous ulcers were included

Intervention adequately described

Standard care insufficiently described

Adequate outcome description

Not clear if analyses are intention to treat, as lost to follow up is not reported

Lavery et al, 2004

(37)

RCT

Risk of bias: 5/9

Setting:

Single diabetic foot clinic, San Antonio, Texas; USA

Follow up: 6 months

Patients:

I: 41

C: 44

Risk category (IWGDF 2-3):

I: 59-41%

C: 59-41%

Mean ± SD age (years):

I: 55.0 ± 9.3

C: 54.8 ± 9.6

Mean ± SD DM duration (years):

I: 14.8 ± 11.5

C: 12.7 ± 10.0

T2DM:

not reported

Male gender:

I: 48.8%

C: 52.3%

Lost to follow-up:

I: 4

C: 3

Standard care: Regular foot care and foot evaluation by a podiatrist every 10–12 weeks in a multidisciplinary high-risk diabetic foot clinic

+ diabetic foot education + therapeutic footwear provision

I: Standard care + instruction to perform structured foot inspection

daily + infrared skin thermometer (6 foot site measurements twice daily)

C: Standard care + instruction to perform structured foot inspection daily

First / recurrent ulcer / Charcot fracture

Ulcer / Charcot fracture (ITT):

I: 2.4% (n=1)

C: 20.0% (n=9)

p=0.01

Risk ratio: 10.3 (95%CI: 1.2-85.3)

Ulcer:

I: 2.4% (n=1)

C: 16% (n=7)

p<0.05

Amputation:

I: 0% (n=0)

C: 2.3% (n=1)

No power analysis was reported

Both patients with and without previous ulcers were included

Intervention adequately described

Standard care insufficiently described

Incomplete outcome description

Primary outcome was considered to be foot complication development, which included ulcers and Charcot fractures

Lavery et al, 2007

(38)

RCT

Risk of bias: 7/9

Setting:

Multicentre study in the USA, not further defined

Follow up: 15 months

Patients:

I: 59

C1: 56

C2: 58

Risk category:

All IWGDF 3

Mean ± SD age (years):

I:65.4 ± 9.3

C1: 64.2 ± 8.6

C2:65.0 ± 9.6

Mean ± SD DM duration (years):

I: 12.7 ± 9.7

C1: 13.8 ± 11.5

C2:13.7 ± 10.3

T2DM:

I: 93%

C1: 95%

C2: 97%

Male gender:

I: 55.9%

C1: 51.7%

C2: 53.4%

Lost to follow-up:

I:10

C1:6

C2:6

Standard care: Regular foot care (every 8 weeks) + diabetic foot education + therapeutic footwear provision

I: Standard care + instruction to perform structured foot inspection daily + infrared skin thermometer (twice daily)

C1: Standard care + instruction to perform structured foot inspection daily + training to conduct structured foot examination with mirror (twice daily)

C2: Standard care + instruction to perform structured foot inspection daily

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence (ITT):

I: 8.5% (n=5)

C1: 30.4% (n=17)

C2: 29.3% (n=17)

I vs. C1: Odd’s ratio 4.71 (95%CI 1.60-13.85), p=0.0061

I vs. C2: Odd’s ratio 4.48 (95%CI 1.53-13.14) p=0.008

Time to ulceration:

I vs. C1 vs. C2:

p=0.011

I vs. C1: p=0.0055

I vs. C2: p=0.0059

C1 vs. C2: p=0.910

Adherence with intervention:

Patients with ulcer recurrence: 80% were not adherent

Patients without ulcer recurrence: 92% were adherent ≥50% of the time

Odd’s ratio: 50.0

p<0.001

1++

Power analysis was adequately conducted

Intervention adequately described

Standard care adequately described

Adequate outcome description

Patient education

Gershater et al, 2011

(42)

RCT

Risk of bias: 4/9

Setting:

Multidisciplinary foot clinic; Sweden

Follow up: 6 months

Patients:

I: 61

C: 70

Risk category:

All IWGDF 3

Median age (years):

I: 64 (range 37-78)

C: 64 (range 35-79)

Mean DM duration (years):

not reported

T2DM:

I: 63.9%

C: 70.0%

Male gender:

I: 75.4%

C: 71.4%

Lost to follow-up:

I: 21

C:12

Standard care: Standard information (oral and written instructions on self-care based on IWGDF consensus + adjusted shoes and insoles provision

I: Standard care + 1 participant-driven 60 min patient education group session (14 sessions were provided: 10 for men and 4 for women, with 2 to 5 participants; each patient participated once in a group session)

C: Standard care.

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence (no ITT):

I: 48% (n=19)

C: 38% (n=22)

p>0.05

Time to ulcer recurrence:

Not significantly different between I and C;

No p-value given

Sample selection issues: 407 excluded, 250 invited and 119 declined to participate

Subjects with major amputation were excluded

Power analysis was adequately conducted

Educational programme content was insufficiently described

Incomplete outcome description

Authors state the number of patients was too small to detect outcome differences between groups

Lincoln et al, 2008

(43)

RCT

Risk of bias: 6/9

Setting:

3 foot clinics; United Kingdom

Follow up: 12 months

Patients:

I: 87

C: 85

Risk category:

All IWGDF 3

Mean age (years):

not reported

Mean DM duration (years):

not reported

T2DM:

I: 74%

C: 81%

Male gender:

I: 71%

C: 62%

Mortality during follow up:

I: 7%

C: 5%

No complete end of follow-up questionnaire:

I: 17%

C: 15%

Standard care: Regular podiatric care + suitable orthoses provision + educational leaflet

I: Standard care + single 1-h education session in the participants own homes + single phone call with semi-structured format (after 4 weeks)

C: Standard care.

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence (ITT):

I: 41.4% (n=36)

C: 41.2% (n=35)

Relative Risk: 0.997 (95%CI: 0.776-1.280)

Amputation (ITT):

I: 10.3% (n=9; 1 major, 8 minor)

C: 10.6% (n=9; 1 major, 8 minor)

Relative Risk: 1.003 (95%CI: 0.905-1.111)

Recommended

foot care behaviours were better in the intervention than in the control group (p=0.03) at 12 months.

No differences on mood or quality of life (p>0.05).

No power analysis was reported

Educational programme adequately described

Incomplete outcome description

Lost to follow up not reported for primary outcome, only mortality and missing questionnaires concerning secondary outcomes

Footwear and orthoses

Scire et al, 2009

(53)

RCT

Risk of bias:

6/9

Setting:

Single specialized centre in Italy

Follow-up:

3 months

Patients:

I: 89

C: 78

Risk category:

All patients had diabetes >5 years, and neuropathy, with VPT >25V. 93% patients in the intervention group and 91% of patients in control had hyperkeratosis

Mean ± SD age (years):

I: 58.2 ± 17.1

C:54.9 ± 18.2

Mean ± SD DM duration (years):

I: 15.2 ± 8.9

C:16.4 ± 9.4

T2DM: I: 87%, C: 89%

Male gender: not reported

Lost to follow up: I: 0, C: 0

I: One of three digital silicone orthoses (corrective, protective, or mixed) + standard care

C: Standard care: sharp debridement, ‘soft’ accommodating insole, extra depth shoe

First ulcer

Ulcer incidence:

I: 1.1% (1/89)

C: 15.4% (12/78)

p<0.001

Hyperkeratosis:

I: 41%

C: 84%

p=0.002

No information on whether patients had a history of ulceration or not.

Not clear why groups were not similar in size

No information on footwear used, limited information on insoles

Short follow-up of 3 months

17% of patients discontinued orthoses due to wear

Criteria for the 3 interventions not well defined or easily reproducible

No information on adherence

Lavery et al, 2012

(54)

RCT

Risk of bias:

5/9

Setting:

3 clinics in south Texas

Follow-up:

18 months

Patients: I: 149; C: 150

Risk category:

All patients had a history of ulceration or sensory neuropathy with foot deformity (IWGDF grade 2 or 3)

Mean ± SD age (years):

I: 69.4 ± 10.04;

C: 71.5 ± 7.9

Mean ± SD DM duration (years):

I: 13.0 ± 8.7

C: 12.0 ± 4.9

T2DM: Not reported

Male gender:

I: 68.5%; C: 66.7%

Lost to follow up:

Not reported

I: Shear reducing insole (i.e. same as standard insole but including shear reducing elements) + standard care (except for the standard insole)

C: Standard care: structured foot care, 10-12 times per year, foot-specific education, therapeutic shoes 1x / year, standard insoles 3x / year

First / recurrent ulcer

Ulcer recurrence:

I: 2.0% (n=3)

C: 6.7% (n=10)

p=0.08

Odd’s ratio for ulcer reported but it included 1 and was therefore non-significant. However, this was not pointed out.

Low ulcer rates compared to other trials.

No information on randomization

Rizzo et al, 2012

(55)

RCT

Risk of bias:

3/9

Setting:

Single specialized centre in Italy

Follow-up:

1, 3 and 5 years

Patients:

I: 148

C: 150

Risk category:

All patients had sensory neuropathy.

46% had foot deformity (IWGDF grade 2):

20% had history of ulceration (IWGDF grade 3):

25% had history of amputation

9% had chronic neuro-osteoarthropathy

Mean ± age (years):

I: 68.1 ± 14.1

C: 66.2 ± 9.4

Mean ± SD DM duration (years):

I: 18.1 ± 12.1

C: 17.4 ± 10.9

T2DM:

I: 86%, C: 82%

Male gender: not reported

Lost to follow up in 1^st year:

I: 0, C: 0

Entered extended follow-up:

I: 51 (=34.4%)

C: 62 (=41.3%)

I: in-depth education and therapeutic shoes and/or insoles manufactured according to a previously published algorithm; custom-made shoes in 10 of 148 patients

C: Standard care: in-depth education and advice on suitable shoes

First / recurrent ulcer

Ulcer incidence at 1 year:

I: 12.8% of patients

C: 38.6%

p<0.0001

Ulcer incidence at 3 years:

I: 17.6%

C: 61.0%

p<0.0001

Ulcer incidence at 5 years:

I: 23.5%

C: 72.0%

p<0.0001

No mention of ethics review.

The control condition is not really international standard of care. Patients were shown appropriate shoes but not specifically instructed to wear them.

Statement on primary endpoint difficult to interpret: “the incidence of DFU and recurrences at 1, 3, and 5 years compared with the one we have previously reported”. This seems to refer to a historical control group.

Large attrition rate after 12 months.

Unclear why the trial continued for 5 years when the 12-month results showed such significant treatment effects.

Ulbrecht et al, 2014

(57)

RCT

Risk of bias:

7/9

Setting: 11 specialized outpatient foot clinics in USA

Follow-up:

16.5 months

Patients:

I: 66

C: 64

Risk category:

All patients had loss of protective sensation and a recently healed (>1 wk., <4 months) plantar metatarsal head ulcer, peak barefoot pressure at previous ulcer site >450 kPa, and no prescription of custom-made footwear

Mean ± SD age (years):

I: 60.5 ± 10.1

C: 58.5 ± 10.7

Mean DM duration (years):

Not reported

T2DM: not reported

Male gender:

I: 75.8%

C: 81.3%

Lost to follow up:

I: 8

C: 4

I: Insoles by computer-aided design based on foot shape and barefoot plantar pressure information provided with standardized double extra depth footwear. 3 pair of insoles provided + education on self-care behaviour and motivation to wear shoed

C: Standard insoles from one of three different companies based on foot shape and clinical reasoning provided with standardized extra depth footwear. 3 pair of insoles provided + education on self-care behaviour and motivation to wear shoed

Recurrent ulcer at the metatarsal head

Non-ulcerative lesions at the metatarsal head (i.e haemorrhage into callus or redness)

Composite outcome of above

Ulcer recurrence or non-ulcerative lesions at 16.5 months:

I: 37.9%

C: 45.3%

p=0.13

Ulcer recurrence at 16.5 months:

I: 9.1%

C: 25.0%

p<0.007

Hazard ratio 3.4 (95%CI: 1.3-8.7)

Non-ulcerative lesions at 16.5 months: not significantly different between groups (p=0.76)

All lesions at 6 months:

In I significantly less than in C (p=0.042)

Ulcer recurrence at 6 months: in I significantly less than in C (p=0.003)

All lesions at 12 months: not significantly different (p=0.073)

Ulcer recurrence at 12 months: in I significantly less than in C (p=0.0041)

1++

Plantar pressure was measured and used in the intervention group to personalize offloading

Adherence was not measured

Non-ulcerative lesions were defined as haemorrhage into callus or redness at a site of bony prominence persisting >20min after removal of footwear and rest

Inclusion and outcomes focussed only on metatarsal head region, not on other regions in the foot

Bus et al, 2013

(5)

RCT

Risk of bias: 7/9

Setting: 10 specialized outpatient foot clinics in the Netherlands

Follow-up:

18 months

Patients:

I: 85

C: 86

Risk category:

All patients had loss of protective sensation and a recent history of plantar foot ulceration (<18 months), and almost all had foot deformity, including Charcot midfoot deformity

Mean ± SD age (years):

I: 62.6 ± 10.2

C: 63.9 ± 10.1

Mean ± SD DM duration (years):

I: 19.9 ± 15.1

C: 14.7 ± 11.2

T2DM:

I: 67.1%

C: 75.6%

Male gender:

I: 82.3%

C: 82.6%

Lost to follow up:

I: 6

C: 4

I: Custom-made footwear with improved and subsequently preserved offloading (≈20% peak pressure relief by modifying the footwear). 85.9% had fully custom-made shoes

C: Usual care (i.e., non-improved custom-made footwear). 84.9% had fully custom-made shoes.

Recurrent plantar ulcer

Recurrent plantar ulcer in adherent patients

Ulcer recurrence:

I: 33 of 85 (38.8%)

C: 38 of 86 (44.2%)

p=0.48; OR 0.80 (95%CI: 0.44-1.47)

Ulcer recurrence in 79 adherent patients (i.e. >80% of steps in prescribed footwear):

I: 9 of 35 (25.7%)

C: 21 of 44 (47.8%)

p=0.045; OR 0.38 (95%CI: 0.15-0.99)

1++

In-shoe plantar pressure measured and used to improve offloading in footwear of intervention group

Adherence measured objectively with sensor in shoe

Reiber et al, 2002

(58)

RCT

Risk of bias:

5/9

Setting: 2 health care systems (VA and GHC) in Seattle, USA

Follow-up: 24 months

Patients:

I1: 121

I2: 119

C: 160

Risk category:

All had a previous foot ulcer; 58% had loss of protective sensation, 32% had a mild foot deformity

Patients with deformity requiring custom-shoes were excluded

Mean ± SD age (years):

I: 61 ± 10.1

I2: 62 ± 10.1

C: 63 ± 10.0

DM duration >25 yrs:

I1: 54%

I2: 57%

C: 55%

T2DM:

I1: 93%

I2: 95%

C: 92%

Male gender:

I1: 78%

I2: 77%

C: 77%

Lost to follow up:

I1: 17

I2: 23

C: 26

I1: 3 pair of therapeutic shoes + 3 pair of medium density cork inserts

I2: 3 pair of therapeutic shoes + 3 pair of prefabricated polyurethane inserts

C: Own usual footwear

Recurrent ulcer

Number of recurrent ulcers in 2 years:

I1: 26

I2: 31

C: 38

Not significant between groups

Number of patients with an ulcer in 2 years:

I1: 14.9% (18/121)

I2: 14.3% (17/119)

C: 16.9% (27/160)

Relative risk ratio I1 vs C: 0.88 (95%CI: 0.51-1.52)

Relative risk ratio I2 vs. C: 0.85 (95%CI:0.48-1.48)

Adherence to use of footwear (% of time out of bed):

I1: 83%

I2: 86%

Ulcer defined as a break in the skin not healing in 30 days, which is very conservative definition

Many patients may not be neuropathic

Plantar pressure was not measured

Multiple ulcers could have occurred in one person

37% crossover to other footwear from control group

Low recurrence rates in all study groups

Adherence assessed from activity questionnaires

Intention-to-treat not clear from the study flow diagram; analysis of dropouts not clear from body of text.

Uccioli et al, 1995

(61)

RCT

Risk of bias: 3/9

Setting: two teaching hospitals in Italy

Follow-up:

12 months

Patients:

I: 33

C: 36

Risk category:

All patients had peripheral neuropathy and a previous ulcer (IWGDF grade 3)

Patients with minor amputation and Charcot deformity were excluded

Mean ± SD age (years):

I: 59.6 ± 11

C: 60.2 ± 8.2

Mean ± SD DM duration (years):

I: 16.8 ± 12.7

C: 17.5 ± 8.0

T2DM:

I: 76%

C: 75%

Male gender:

I: 61%

C: 64%

Lost to follow up:

Not reported

I: Therapeutic shoes, super-depth, with custom-moulded insoles

C: Own non-therapeutic shoes

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence:

I: 27.7%

C: 58.3%

p=0.009

Plantar pressure not measured

Use of therapeutic footwear in intervention group rates as frequent or continuous.

Viswanathan et al., 2004

(62)

Cohort study

Risk of bias: 1/8

Setting:

Single centre in India

Follow-up:

9 months

Patients:

I1: 100

I2: 59

I3: 32

C: 50

Risk category:

All patients had neuropathy and most had a previous foot ulcer:

I1: 68%, I2: 58%

I3: 72%, C: 64%

Mean ± SD age (years):

I1: 59.1 ± 8.2;

I2: 54.5 ± 9.1;

I3: 53.9 ± 9.3;

C: 59.1 ± 11.7

Mean ± SD DM duration (years):

I1: 13.5 ± 7.2;

I2: 11.8 ± 7.5

I3: 11.4 ± 6.2

C: 12.9 ± 6.8

T2DM:

Not reported

Male gender:

I1: 61%, I2: 68%

I3: 69%, C: 66%

Lost to follow-up:

not reported

I1: 10mm microcellular rubber insoles in customized sandals with 8mm rubber outsole

I2: 5mm polyurethane +5mm microcellular rubber insoles in customized sandals with 10mm EVA outsole

I3: Moulded footwear for patients with deformity, with 6mm cork + 6 mm PU insoles and 10mm EVA outsole

C: Usual sandals with hard leather board insole

Patients were allowed to choose the footwear

First / Recurrent ulcer

Change in in-shoe peak pressure over time

Ulcer recurrence:

I1: 4%

I2: 4%

I3: 3%

C: 33%

p<0.001 (I vs. C)

Change in in-shoe peak pressure between baseline and 9-month follow-up visit:

I1: -57.4%

I2: -62.0%

I3: -58.0%

C: +39.4%

Confounding factors clearly present (poverty, foot deformity) in selection for study groups

Inconsistencies between body of text and Figure 1.

Peak pressure appears to be an order of magnitude too low

Not clear whether baseline measures were in the shoes or barefoot

Possible change in calibration of pressure insoles over a 9 month period is not addressed

Busch and Chantelau 2003

(63)

Cohort study

Prospective

Risk of bias:

4/8

Setting: one large diabetology practice in Germany

Follow-up:

Up to 42 months maximum

Patients:

I: 60

C: 32

Risk category:

All patients had neuropathy or peripheral vascular disease and a healed foot ulcer. Major deformity and limited joint mobility were exclusions. All patients were beneficiaries of state or private insurance receiving a footwear prescription

Median age (years):

I: 62 (range 54-73)

C: 67 (range 50-74)

Median DM duration (years):

I: 12 (range 5-15)

C: 15 (range 6-23)

T2DM:

I: 92%, C: 91%

Male gender:

I: 52%, C: 56%

Lost-to-follow up: 5

I: LucRo® diabetic shoes with rocker bottom EVA outsole, non-customized multidensity shock-absorbing insert, soft upper, and available in 3 widths (approved medicinal product)

C: Patient’s own footwear (these patients had prescription for the intervention footwear but were declined reimbursement by their insurance company)

Recurrent ulcer

Number of recurrent ulcers at 12 months:

I: 9/60 (15%, 95%CI 6,24)

C: 19/32 (60%, 95%CI: 43,77)

p<0.001

Absolute risk reduction for intervention in first 12 months: 45% (CI 26,64)

No mentioning of location of ulcer (dorsal or plantar)

No description of own footwear of the control subjects

Reike et al., 1997

(64)

Cohort study

Risk of bias:

3/8

Setting: single centre in Germany

Follow-up: up to 60 months maximum

Patients:

I: 24 (those patients who accepted a prescription of orthopaedic footwear and wore the footwear while being active)

C: 22 (those patients who did not ask for such a prescription)

Risk category

All patients had either neuropathy or peripheral vascular disease and had healed from a previous ulcer on average 25 months ago

Mean age (years): 66.2

T2DM: 37 of 46

Male gender: not reported

I: Orthopaedic custom-made shoes

C: Patient’s own footwear (not defined)

Recurrent ulcer

Recurrence at 2 years:

I: 10 / 24 (41.7%)

C: 8 / 22 (36.4%)

p=0.238

Amputation

I: 0

C: 2

Substantial number of patients (12-36%) did not have peripheral neuropathy, despite that they had a healed foot ulcer

No description of own footwear of the control subjects

Surgical interventions

Aszmann et al., 2004

(65)

Retrospective cohort study

Risk of bias: 0/8

Setting: not defined

Follow up: mean 4.5 years (range: 2-7 years).

Patients:

I: 50 limbs

C: 50 contralateral limbs

Diabetes, neuropathy and neurolysis of the peroneal nerve at the knee, neurolysis of the deep peroneal nerve over the dorsum of the foot.

Risk category:

IWGDF 1 or 2

(except of one patient with a previous DFU, IWGDF 3)

Mean age (years):

Not reported

Mean DM duration (years):

Not reported

T2DM:

Not reported

Male gender:

Not reported

Loss to follow-up: 0

I: decompression of the four medial ankle tunnels in one limb

C: non-operated contralateral limb

First ulcer / amputation

Ulcer / amputation:

I: 0

C: 12 ulcers and 3 amputations (level not reported)

p<0.001

Incomplete information on intervention, study group, outcome

Potential for selection bias and confounders

Outcome information on first ulcer and amputation is only presented for both outcomes combined

Nickerson and Rader, 2014

(66)

nRCT

Risk of bias: 1/8

Setting: Multicenter, not further defined

Follow up started at least 1 year (mean, 2.5 years) subsequent to DFU healing and unilateral operative nerve decompression.

Follow-up: 3 years after intervention, i.e. mean 35.8 months (range 16-53 months)

Patients:

I: 42 limbs

C: 42 contralateral limbs

Painful diabetic sensorimotor polyneuropathy, failed pharmacologic pain control

adequate circulation (i.e. at least 1 palpable pulse or EAI>0.8), at least one positive Tinel's nerve percussion sign, and history of ipsilateral plantar foot ulceration

Risk category:

IWGDF 3

Demographics of initial 65 patients:

Mean age (years):

74.5 (range 42-86)

Mean DM duration (years):

13.5

T2DM:

87%

Male gender:

Not reported.

Loss to follow-up:

Initial group was 65 patients. 10 without unilateral nerve decompression were excluded, another 13 were excluded because the control non-operated leg had previous amputation or a subsequent vascular procedure or nerve decompression

I: Nerve decompression (External neurolysis for decompression of lower-extremity nerves at four fibro-osseous tunnel locations: tarsal, abductor, common peroneal, and dorsal foot deep peroneal).

C: non-operated contralateral limb

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence:

I: 4.8% (n=2)

C: 21.4% (n=9) of which 3 required amputations

p-value not reported

Ulcer recurrence risk:

I: 1.6% per patient per year

C: 7% per patient per year

p=0.048

Hazard ratio ulcer recurrence in non-operated leg: 5.5 (95%CI: 3.6 – 7.0)

Patients obtained from a retrospective cohort study that started on average 2.5 years before prospective follow-up

Demographics only presented for the initial cohort of 65 patients, not for the 42 patients included in this study

No information about assessment of distal symmetrical polyneuropathy, pain, metabolic control and footwear / offloading used.

Potential confounding problems of placebo effects, surgeon or patients bias.

Risk factors such as foot deformity, large-vessel circulation, and plantar skin pressure concentrations might be asymmetrical between legs and were not controlled for

No standardized follow-up period

Mueller et al, 2003

(70)

RCT

Risk of bias: 5/9

Setting:

Single centre, St. Louis, USA

Follow-up 1:

7 months

Follow-up 2:

2.1 (SD 0.7) years (range: 1.3 – 3.9)

Patients:

I: 30

C: 33

Risk category:

All patients had loss of protective sensation, and a healed plantar forefoot ulcer.

Mean ± SD age (years):

I: 56.6 ± 9.2

C: 56.2 ± 10.1

Mean ± SD DM duration (years):

I: 17.1 ± 10.8

C: 19.6 ± 12.6

T2DM:

I: 84%

C: 67%

Male gender:

I: 84%

C: 70%

Lost to follow up (in first 7 month period):

I:3

C:6

I: TCC and Achilles tendon lengthening

C: TCC

Post healing: prescription shoes and insoles

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence at 7 months:

I: 15% (4/27)

C: 59% (16/27)

p=0.12

Relative risk ratio: 4.0 (95%CI: 1.8-8.9)

Ulcer recurrence at 2.1 years:

I: 38% (10/26)

C: 81% (21/26)

p=0.002;

Relative Risk 2.1 (95%CI: 1.7-9.6)

Confusing primary outcome

Powered on 7-month recurrence

Plantar pressure not measured (for ulcer recurrence)

No information on adherence to wearing post-healing footwear

Piaggesi et al, 1998

(78)

RCT

Risk of bias: 5/9

Setting: single canter in Pisa, Italy

Follow-up:

6 months

Patients:

I: 21

C: 20

Risk category:

All previous ulcer

Mean ± SD age (years):

I: 65.5 ± 9.9

C: 63.2 ± 13.4

Mean ± SD DM duration (years):

I: 16.8 ± 10.6

C: 18.2 ± 8.4

T2DM:

I: 90%

C: 85%

Male gender: not reported

Lost to follow up:

I: 0

C: 0

I: Surgical excision of ulcer, debridement of bone and wound closure

Footwear: fitted shoes with orthosis + crutches

C: Standard care, including saline gauze dressing and offloading (fitted shoes with custom made orthosis + crutches)

Post-healing footwear: Moulded shoes with orthosis

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence:

I: 14% (3/21)

C: 42% (8/19)

p<0.01

No information on adherence to wearing fitted shoes and post-healing footwear

Faglia et al, 2012

(79)

Retrospective cohort study

Risk of bias: 3/8

Setting:

Single center, Milan; Italy

Follow-up (mean):

I1: 40.6 months

(range 25.0-59.9)

I2: 42.5 months

(range 25.7-60.2)

p = 0.191

Patients:

I1: 110

I2: 97

Diabetic patients with diagnosed osteomyelitis of the phalanx or metatarsal head, after wound debridement, antibiotic therapy, and local dressing

Risk category:

All healed DFU (no report of time to healing)

Mean ± SD age (years):

I1: 64.9 ± 12.7

I2: 69.8 ± 11.3

Mean ± SD DM duration (years):

I1: 17.2 ± 10.9

I2: 21.9 ± 12.9

Insulin treated DM:

I1: 55.5%

I2: 57.7%

Male gender:

I1: 72.7%

I2: 63.9%

Lost to follow-up:

Not reported

Before the intervention was conducted, glycaemic control was needed in patients with high glycaemic values, and patient with critical limb ischemia first had percutaneous transluminal angioplasty or, if unsuccessful, bypass grafting.

I1: surgical bone removal of toe (n=28) or metatarsal head (n=82)

I2: minor amputation of toe (n=55) or ray (n=42)

At discharge, two weeks oral antibiotics and weekly examination until DFU healing.

If dorsal DFU: therapeutic shoe + rigid sole; if plantar DFU: non-removable fiberglass off-loading cast.

Post-healing: custom-made insoles in rocker-sole extra-depth shoes + provided rigid-sole house slippers

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence in ipsilateral foot:

I1: 15.5% (n=15)

I2: 17.3% (n=19)

p=0.851

Ulcer recurrence in contralateral foot:

I1: 10.3% (n=10)

I2: 12.7% (n=14)

p=0.667

Potential for selection bias

Incomplete definition of outcomes

Potential confounders for ulcer recurrence

Type of diabetes not reported

Loss to follow-up not reported

Armstrong et al, 2012

(80)

Cohort

Risk of bias:

6/8

Setting: single centre podiatric and vascular surgical service, Tucson, Arizona, USA

Follow up

1 year

Patients:

I: 46 patients identified from a historical database

C: 46 age-and sex matched control patients

Risk category:

All patients had one or more neuropathic plantar forefoot ulcers, UT grade 1A or 2A, and a history of multiple forefoot ulcers

Mean ± SD age (years):

I: 59.2 ± 8.9;

C: 59.7 ± 10.2

Mean ± SD DM duration (years):

I: 14.0 ± 6.9;

C: 14.3 ± 7.7

T2DM: not reported

Male gender:

I: 76.1%, C: 56.5%

Lost to follow up:

I: 0

C: 0

I: Multiple MTH resections for multiple MTH ulcers + standard care

C: Moisture-retentive dressing + standard care

Standard care: offloading (DH walker or sandal, if needed rendered non-removable) + wound care

Recurrent ulcer

Infection and amputation rate during 1yr follow up

Ulcer recurrence:

I: 15.2%

C: 39.1%

(p=.02)

Infections

I: 35.5%

C: 64.5%

(p=.047)

Amputation:

I: 6.5%

C: 13.0%

(ns, p=0.5)

Time to healing

Authors identify as case-control, but study is retrospective cohort

Selection bias can not be avoided from lack of clear description of retrospective matching and inclusion of control patients

Armstrong et al, 2005

(81)

Retrospective cohort

Risk of bias: 2/8

Setting: single centre, Tucson, Arizona, USA

Follow-up: 6 months

Patients:

I: 22

C: 18

Risk category:

All patients had neuropathy and a healed plantar fifth metatarsal head ulcer

Mean ± SD age (years):

I: 65 ± 9.0

C: 64 ± 7.7

Mean ± SD DM duration (years):

I: 13.7 ± 4.9

C: 12.4 ± 5.5

T2DM: not reported

Male gender:

I: 81.8%

C: 83.3%

Lost to follow up:

Not reported

I: Fifth metatarsal head resection

C: “Aggressive offloading”

Post-healing: Depth-inlay shoes with multidurometer multilaminar inlays

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence:

I: 4.5%

C: 27.8%

p=0.04; Odd’s ratio 8.3 (95%CI: 1.1-67.9)

No description about the type of offloading in control group

No information on adherence to wearing post-healing footwear

Armstrong et al, 2003

(87)

Retrospective cohort study

Risk of bias: 3/8

Setting: single centre in Tucson, Arizona, USA

Follow-up:

6 months

Patients:

I: 21

C: 20

Risk category:

All patients had neuropathy and a healed single plantar hallux inter-phalangeal ulcer

Mean ± SD age (years):

I: 70.5 ± 7.6

C: 69.8 ± 10.3

Mean ± SD DM duration (years):

I: 14.1 ± 3.4

C: 13.7 ± 3.1

T2DM: not reported

Male gender:

I: 90.5%,

C: 100%

Lost to follow up:

Not reported

I: Metatarsal phalangeal joint arthroplasty

C: TCC

Post-healing, comfort shoes or prescription depth inlay shoes

Recurrent ulcer

Ulcer recurrence:

I: 4.8%

C: 35%

p=0.02; Odd’s ratio 7.6 (95%CI: 1.1-261.7)

No information on adherence to wearing post-healing footwear

Vanlerberghe et al, 2014

(90)

Cohort study

Quality/bias:

3/8

Setting: single centre in France

Follow-up: 3 years

Patients with neuropathic plantar metatarsal head ulcers

I: 22 patients

C: 54 patients

Mean age (years):

Not reported

Mean DM duration (years):

Not reported

T2DM: not reported

Male gender:

I: 66.7%,

C: 86.4%

Lost to follow up:

Not reported

I: Subtraction osteotomy ahead of metatarsal head ulcer to redress bone axis, plus arthrodesis with staples

C: Conservative treatment (not defined)

Time to healing

Ulcer recurrence

Amputation rate

Recurrent ulcers

I: 7.5%

C: 18%

(p=0.14)

Amputation rate:

I: 2 (2.5%)

C: 13 (14.9%)

(p=0.04)

Combined:

I: 7.5%

C: 35.5%

(p=0.0013)

Mean time to healing:

I: 51.3 days

C: 159.3 day

Authors identify as case-control, but study is retrospective cohort

Uneven distribution of patients in two groups

No clear indication of what constitutes conservative treatment

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2021

Laatst geautoriseerd : 01-07-2017

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Andere autoriserende partijen:

Nederlands Huisartsen Genootschap
WCS Kenniscentrum Wondzorg
Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
Wondplatform Nederland
Diabetesvereniging Nederland

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de diagnostiek, preventie en behandeling van deze aandoeningen om ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven te voorkomen. Een tweede doel is dat zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus het beste georganiseerd kan worden in Nederland.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de (preventieve) zorg voor patiënten met diabetes mellitus en voetulcera of ACN. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit huisartsen, praktijkondersteuners, (vaat)chirurgen, orthopedisch chirurgen, internisten, revalidatieartsen, apothekers, podotherapeuten, diabetespodotherapeuten, medisch pedicures, orthopedisch schoentechnici, gipsverbandmeesters, wondverpleegkundigen, wondconsulenten, verpleegkundig specialisten, physician assistants, en diabetes verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetische voet is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetische voet is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes mellitus en (een risico op) een diabetische voet (zie hieronder).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
Dr E.J.G. (Edgar) Peters, Internist- Infectieziekten en Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
M.C.J. (Marion) Knippels, Internist in opleiding (AIOS), Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
J. (Jaap) Kroon, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Anderegglaan, Nuenen; Nederlands Huisartsen Genootschap
B.A. (Bela) Pagrach, Diabetes/wondverpleegkundige, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; WCS Kenniscentrum Wondzorg en Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen
Drs M.A. (Margreet) van Putten, arts, Fontys Hoge Scholen, Eindhoven; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
Dr J.G. (Sjef) van Baal, vaatchirurg, ZGT, Almelo; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr S.A. (Sicco) Bus, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam; studiegroep Neurovasculaire Complicaties van Diabetes
Dr A.P. (Antal) Sanders, revalidatiearts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Drs A.E.B. (Arthur) Kleipool, orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Drs L.A. (Loes) Lemmens, senior beleidsmedewerker, ProVoet; ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
P.W.C. (Paul) Buchrnhornen, schoentechnicus, Buchrnhornen Orthopedie BV; op persoonlijke titel
I. (Ingrid) Ruys, diabetespodotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten en Wondplatform Nederland
L. (Lian) Stoeldraaijers, diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard, Valkenswaard; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
Drs D.S.V. (Dayline) Coffie, beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland

Met ondersteuning van:

Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
J. (Joppe) Tra (MSc), adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
C. (Carla) Sloof (MSc), medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Met dank aan:

S.A.V. (Suzanne) van Asten, arts, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennisvalorisatie	Overige belangen	Ondernomen actie
Schaper	hoofd onderafdeling Endocrinologie, interne geneeskunde, Maastricht UMC	Voorzitter 7e int. Symp on the diabetic foot; Voorzitter international guidance on management of the diabetic foot (International Working Group on the Diabetic Foot) Lid Wetenschappelijke Advies Raad Diabetes Fonds	geen	geen	geen	geen	Zie nevenfuncties	geen	Geen
Kroon	Huisarts, Kaderhuisarts Diabetes	Stafarts Diabetes bij zorggroep PoZoB (betaald. Docent Fontys Hogeschool, opleiding POH (betaald)	geen	geen	Lid geweest van Commissie/ Werkgroep: Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van Diabetische voetulcera	geen	Kaderhuisarts Diabetes, bijzondere belangstelling voor diabetische voet	nee	Geen
Van Baal	Vaatchirurg	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Geen
Van Putten	docent opleiding Podotherapie, Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven	bestuurslid ProVoet (onkostenvergoeding), bestuurslid NVvP (onkostenvergoeding); bestuursfuncties beëindigd in 2015	niet van toepassing	niet van toepassing	Zie bestuursfuncties. Het geven van lezingen/cursussen op het gebied van preventie van diabetische voetulcera.	niet van toepassing	niet van toepassing	geen	Geen
Pagrach	Diabetesverpleegkundige Wondverpleegkundige gericht op de Diabetische voet. Docent verschillende hoge scholen Commissielid WCS diabetische voet. EADV pr- commissie Geven workshops - na en bijscholing	betaald als docent betaald voor geven bij en nascholing en workshops	Aviescommissie: Lilly Sanofi	niet van toepassing	EADV WCS	niet van toepassing	geen	geen	Geen
Bus	Senior onderzoeker	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Geen
Lemmens	senior beleidsmedewerker Provoet	geen	geen	geen	ruim acht jaar werkzaam in pedicurebranche en wordt duidelijk gezien als vertegenwoordiger van die branche	geen	geen	geen	Geen
Peters	internist, aandachtsgebieden infectieziekten en acute geneeskunde VUMC	Werkgroep: -richtlijn infections desease Soc America: diabetische Voet -richtlijn ontw. Europ. Wound management Assc. Wonden en wondbehandeling -richtlijn ontw. Int. working Group Diabesich Foot; diabetisch voet ALLES ONBETAALD	geen	geen	geen	Fond Nuts Ohra: subsidie onderzoek naar chirurgische behandeling neuropathie Diabetes Fonds Nederland: subsidie onderzoek koud plasma therapie bij diabetische voetwonden.	Expertise op gebied diabetische voet en diabetische voet infecties. Geen patent.	geen	Geen
Sanders	Revalidatiearts (65%) Adviseur: hoofdzakelijk van branche-organisaties (35%)	Lid van Raad van Advies ' Orthopedisch Instrument Makerijken /Orthopedische Schoentechnische Bedrijven van de Stichting Erkenningsregeling voor leveranciers voor Medische Hulpmiddelen (SEMH) (alleen een onkostenvergoeding wordt betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Geen
Kleipool	meelezer orthopedisch chirurg	bestuurslid werkgroep Voet en Enkel NOV	geen	geen	bestuurslid werkgroep voet en enkel NOV	geen	geen	geen	Geen
Buchrnhornen	orthopedisch schoenmaker	lid raad van Advies Fontys Hogescholen opleiding podotherapie	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Geen
Ruijs	diabetespodotherapeut Maxima Medisch Centrum te Veldhoven (4 dagen/week) medewerker bij Buchrnhornen te Eindhoven (1dag/week; tot eind 2014)	vz NVvDP, penningmeester WPN, Bestuurslid ISPO, deelnemer Raad van Advies Fontys Hogescholen, Lid maatschappelijke advies Raad (MAR) Diabetesfonds. Alle genoemde functies zijn onbetaald.	geen	geen	NVvDP en WPN	geen	geen	geen	Geen
Knippels	medeauteur als AIOS	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Geen
Coffie	Beleidsadviseur DVN	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Geen
Stoeldraaijers	diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard	bestuurslid Ned Ver Diabetes Podotherapeuten (onbetaald), lid werkgroep Kwaliteitsstandaard Complexe Wondzorg (onbetaald), lid commissie Wetenschap & Innovatie Ver Podotherapeuten (onkostenvergoeding)	geen	geen	NVvP en NVvDP	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief werd ingebracht door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV, 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Matig	er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nefarma (Vereniging innovatieve geneesmiddelen Nederland), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Verenso, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Stichting LOOP, Stichting Stipezo, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde, Nefemed, NVOS-Orthobanda, Stichting Ineen. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Diabetische voet

Diabetische voet

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies