Behandeling van acute Charcot-voet
Uitgangsvraag
E Wat zijn de optimale behandelmodaliteiten voor een acute Charcot neuro-osteo-artropathie (ACN) van de voet bij patiënten met diabetes?
Aanbeveling
Wacht niet met behandelen totdat de definitieve diagnose ACN is gesteld:
- Start een niet afneembaar TCC (Total Contact Cast) zodra de diagnose ACN wordt overwogen.
- Is een niet-afneembaar TCC gecontra-indiceerd dan is een afneembaar TCC of een andere cast-techniek de tweede keus.
- Schrijf strikte bedrust voor als door ernstig oedeem gipstherapie niet mogelijk is, en start de gipstherapie zodra de voet voldoende geslonken is.
Continueer behandeling met een niet-afneembaar TCC totdat de tekenen van inflammatie in de aangedane voet zijn verdwenen, waarbij een temperatuurverschil tussen beide voeten <2 graden Celsius een goede maat lijkt te zijn. Ook dient consolidatie van de fracturen te zijn opgetreden. Bouw vervolgens de TCC behandeling geleidelijk af, door deze te vervangen met een afneembaar TCC, dat continu gedragen moet worden, en start vervolgens bij voorkeur met halfhoog of hoog (eventueel voorlopig) orthopedisch schoeisel.
Door het aanzienlijke verlies in mobiliteit kan deze langdurige behandeling grote consequenties hebben voor de kwaliteit van leven, zelfredzaamheid, arbeidsparticipatie en sociale activiteiten. Aan deze aspecten dient aandacht geschonken te worden en zo nodig moet ondersteuning worden geboden.
Behandel wederom met niet-afneembaar TCC als re-activatie van het ziekteproces tijdens de fase van geleidelijke mobilisatie optreedt.
Overweeg alleen een operatieve behandeling als er geen goed schoeibare of belastbare voet is, er ondanks conservatieve behandeling een ulcus dreigt te ontstaan, of als er geen consolidatie van de fractuur optreedt.
Richt het operatief ingrijpen op het herstellen van de anatomische verhouding van de voet met als doel de vorm en de belastbaarheid van de voet te herstellen en de kans op een ulcus te minimaliseren.
Voetchirurgie bij ACN dient plaats te vinden in een centrum gespecialiseerd in voetchirurgie.
Patiënten met een doorgemaakte ACN dienen levenslang vervolgd te worden gezien de kans op recidief en het optreden van voetulcera als de voet van vorm of stand is veranderd.
Overwegingen
Niet-chirurgische behandeling van ACN
TCC is momenteel de standaardbehandeling bij een patiënt met ACN. Hoewel van lage kwaliteit, onderschrijft de huidige literatuur dat een niet-afneembaar TCC bij het merendeel van de patiënten de behandeling van keuze moet zijn (Pakarinen, 2002; Game, 2012). De afgelopen jaren is het gebruik van bisfosfonaten gepropageerd om de botresorptie te verminderen, maar op basis van de huidige literatuur moet deze behandeling worden afgeraden. Er zijn geen aanwijzingen dat bisfosfonaat therapie klinisch gunstige effecten heeft, en de nadelige effecten van deze therapie lijken niet op te wegen tegen de theoretische voordelen (Game, 2012). Ook werden geen gunstige effecten van radiotherapie gerapporteerd (Chantelau, 1997). Er waren wel op basis van een studie aanwijzingen dat gecombineerde elektromagnetische botgroeistimulatie de tijdsduur tot klinische consolidatie van de fracturen bekort (Hanft, 1998). Gezien de lage methodologische kwaliteit kan deze behandeling echter niet worden geadviseerd totdat meer gegevens beschikbaar zijn.
De systematische literatuuranalyse suggereert dat zo snel mogelijk na stellen van de diagnose met TCC behandeling gestart moet worden. Onbehandeld lijkt er een grote kans op progressieve fracturering en gewricht-luxaties, resulterend in een ernstig gedeformeerde voet met recidiverende ulcera die soms niet meer belastbaar is en waarvoor een transtibiale amputatie de enige oplossing is. Ondanks de lage bewijskracht van de literatuur is de werkgroep van mening dat zo snel mogelijk na het optreden van de eerste ziekte verschijnselen gestart moet worden met een TCC omdat dit een gunstig effect op de behandelduur en het ontstaan van deformatie lijkt te hebben. De gemiddelde duur van deze behandeling, zoals gerapporteerd in verschillende studies, lag tussen de vijf tot tien maanden, maar behandeling >12 maanden is soms noodzakelijk. Door de polyneuropathie is de coördinatie en mobiliteit bij patiënten met ACN al afgenomen en door de TCC behandeling zal deze mobiliteit nog verder afnemen. Deze langdurige behandeling heeft derhalve grote consequenties voor de kwaliteit van leven, zelfredzaamheid, arbeidsparticipatie en sociale activiteiten. Aan deze aspecten dient tijdens de behandeling aandacht geschonken te worden en zo nodig moet ondersteuning worden geboden.
Het is onduidelijk op basis van welke criteria besloten kan worden de TCC behandeling af te bouwen. De richtlijnwerkgroep adviseert de TCC behandeling af te bouwen als klinisch de tekenen van inflammatie (warmte, oedeem en hyperemie bij afhangen van het been) grotendeels zijn verdwenen. Van deze parameters is de huidtemperatuur het eenvoudigst te objectiveren en te vervolgen, met behulp van een infrarood thermometer. Als het temperatuurverschil op identieke locaties tussen beide voeten bij herhaling, met een tussenpauze van twee tot drie weken, minder dan 2 graden Celsius bedraagt, kan de patiënt de voet zeer geleidelijk gaan belasten (Rogers, 2011). Gestart kan worden met bijvoorbeeld een afneembaar TCC dat niet afneembaar is gemaakt (maar dat flexibeler is dan een niet-afneembaar TCC), gevolgd door een periode met halfhoog of hoog (eventueel voorlopig) orthopedisch schoeisel met schachtversteviging en zoolverstijving. Uiteindelijk, indien de belastbaarheid dit toelaat, kan dit afgebouwd worden in hoogte tot net boven de enkel of laag schoeisel. Ook kan direct begonnen worden met een VLOS, maar het voordeel van eerst afneembaar TCC is dat vervolgens de VLOS zeer geleidelijk kan worden ingelopen, waarbij door de patiënt het TCC afgewisseld wordt met aanvankelijk zeer korte periode lopen in een VLOS. Hierna volgt een periode met halfhoog of hoog orthopedisch schoeisel met zoolverstijving en uiteindelijk orthopedisch schoeisel tot boven de enkel. Te snel belasten (vanuit TCC in een schoen) geeft - in de ervaring van de richtlijnwerkgroep - een te groot risico op reactivatie van de ACN. Ontstaan in dit traject toch tekenen van inflammatie, met stijging van het temperatuurverschil boven de 2 graden, dan adviseert de richtlijnwerkgroep de TCC behandeling te hervatten. Met geleidelijke mobilisatie trad in een studie bij slechts 5% een reactivatie van de ACN op (Christensen, 2012). Na voltooiing van het gehele behandeltraject is gestructureerde levenslange follow-up met goede educatie van de patiënt noodzakelijk gezien de kans op recidief (in een studie 12%; Christensen, 2012).
Een TCC behandeling is een aanzienlijke belasting voor zowel patiënt als mantelzorger door het verlies van mobiliteit en doordat autorijden niet mogelijk is of toegestaan wordt. De behandeling heeft ook risico’s. Het aanleggen van een onderbeengips vereist bijzondere expertise van de gipsverbandmeester. Bij niet goed aanleggen kunnen door de verminderde sensibiliteit drukulcera ontstaan. Meestal zal aan de onderzijde van gips een element worden bevestigd dat het contact met de grond mogelijk maakt. Hierdoor ontstaat echter een hoogteverschil ten opzichte van het andere been, met als gevolg een extra belasting van knieën, heupen en eventueel rug. Dit kan (ten dele) voorkomen worden door de schoen aan het contralaterale been op te hogen, in overleg met de orthopedisch schoenmaker. Ook moet er voor gezorgd worden dat in bed het gips geen schaafwonden aan het contralaterale been veroorzaakt.
Chirurgische behandeling van ACN
Tot enige jaren terug werd chirurgie in de initiële, inflammatoire, fase van ACN vrijwel alleen toegepast bij zeer ernstige luxaties. Bij patiënten met een sterk gedeformeerde voet werd met een operatieve behandeling gewacht tot het inflammatoire proces afgekoeld was. Op basis van de geselecteerde literatuur zijn er enige aanwijzingen dat vroeger operatieve ingrijpen in de fase van inflammatie, fracturen en luxaties (Eichenholtz stadium 1) tot snellere en mogelijk ook tot betere resultaten leidt, zonder toename van complicaties (Wang, 2015; Shah, 2011). Deze behandeling is gericht op het herstellen van de anatomische verhoudingen van de voet, om een zo gunstig mogelijke belastbaarheid van de voet te verkrijgen en het ontwikkelen van voetulcera te voorkomen. De operatie bestaat in de regel uit een artrodese van de midden- en achtervoet, en ook van een ‘intra-medullaire nail’ zijn redelijke resultaten beschreven, hoewel de beide studies waarop deze conclusies gebaseerd zijn een lage methodologische kwaliteit hebben (Wang, 2015; Shah, 2011). Bij een artrodese zal vaak meer osteosynthese materiaal gebruikt moeten worden dan gebruikelijk door de vertraagde genezingstendens en de verminderde botkwaliteit (waardoor het osteosynthese materiaal minder houvast heeft). Ook zal gedurende het postoperatieve beloop - in de ervaring van de richtlijnwerkgroep - het herstel trager verlopen dan bij patiënten zonder diabetes. De voorgang van de consolidatie zal röntgenologisch gecontroleerd moeten worden.
De hier beschreven chirurgische procedures vereisen - volgens de richtlijnwerkgroep - bijzondere expertise en moeten bij voorkeur uitgevoerd worden in een centrum dat zich heeft toegelegd op complexe voetchirurgie. Uitgebreide beschrijving van de risico’s van voetchirurgie bij ACN valt buiten het bestek van deze richtlijn maar omvat onder andere, het optreden van ernstige voetinfecties (een gevreesde complicatie in aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal in de voet), loslaten van osteosynthese materiaal, het optreden van materiaalbreuken, en migratie van het gebruikte materiaal. De behandeling is voor de patiënt belastend omdat deze gepaard gaat met langdurige immobilisatie. Gezien de hoge risico’s adviseert de richtlijnwerkgroep operatieve behandeling uitsluitend te overwegen als er geen goed schoeibare voet is, er ondanks conservatieve behandeling een ulcus dreigt te ontstaan, of als er geen consolidatie van de fractuur optreedt. Voorafgaand aan de operatie zal de mate van doorbloeding van de voet geëvalueerd moeten worden en moeten de operatierisico’s, inclusief de risico’s en haalbaarheid van langdurige immobilisatie, worden afgewogen ten opzichte van de uitkomsten, de risico’s en de haalbaarheid van een TCC behandeling.
Samenvattend concludeert de richtlijnwerkgroep dat als de diagnose ACN overwogen wordt, zo snel mogelijk gestart moet worden met een niet-afneembaar TCC. Als door ernstig oedeem dit niet mogelijk is zal een aantal dagen strikte bedrust nodig zijn tot het moment dat de voet zo geslonken is dat gipstherapie mogelijk wordt. Het doel van deze behandeling is het ziekteproces tot rust te laten komen en het ontstaan van een gedeformeerde voet te voorkomen. Gezien de ernstige consequenties van een dergelijk gedeformeerde voet (recidiverende ulcera en amputatie) moet niet gewacht worden met deze behandeling totdat een definitieve diagnose gesteld is. De TCC behandeling moet worden gecontinueerd totdat het temperatuurverschil tussen beide voeten <2 graden Celsius is en de fracturen geconsolideerd zijn. Indien bij presentatie er reeds ernstige deformaties aanwezig zijn kan een correctieve chirurgische behandeling overwogen worden, dit moet bij voorkeur worden uitgevoerd in een centrum met bijzondere expertise in voetchirurgie.
Onderbouwing
Achtergrond
Acute Charcot neuro-osteo-artropathie (ACN) van de voet bij mensen met diabetes mellitus is een zeldzame aandoening. Indien niet tijdig herkend en adequaat behandeld kan ACN leiden tot een ernstig gedeformeerde voet met aanzienlijk verlies van kwaliteit van leven, recidiverende ulcera en sterk verhoogde kans op amputatie (Fabrin, 2000; Raspovic, 2014). Door de lage prevalentie van de aandoening is er relatief weinig bekend over wat de beste behandelmodaliteiten zijn. In de initiële, inflammatoire fase van ACN speelt progressieve botresorptie met ontstaan van facturen en dislocaties een centrale rol. Total contact casting (TCC) van de aangedane extremiteit is de standaard behandeling totdat het ziekteproces tot rust is gekomen, met het verdwijnen van de ontstekingsverschijnselen en consolidatie van de fracturen. Deze behandeling is echter (zeer) belastend voor de patiënt, moet vaak gedurende maanden worden voortgezet, en voorkomt niet altijd het ontstaan van een gedeformeerde voet (Game, 2012; Bates, 2015; Christensen, 2012). Er is derhalve behoefte aan alternatieve behandelingen, en de afgelopen jaren zijn in de literatuur verschillende medicamenteuze behandelingen beschreven die zouden kunnen bijdragen aan een snellere genezing (Rogers 2011). In de initiële fase van het ziekteproces treedt uitgebreide ontkalking van voetskelet op, reden waarom men in de dagelijkse praktijk zeer terughoudend was met chirurgisch ingrijpen. Ook op dit terrein zijn de laatste jaren nieuwe ontwikkelingen die suggereren dat voetchirurgie relatief vroeg in het ziekteproces, bij sommige patiënten, mogelijk zinvol kan zijn (Rogers, 2011).
Conclusies
Onderstaande literatuurconclusies zijn, op 1 uitzondering na, gebaseerd op de NICE richtlijn Diabetische voet (NICE, 2015). Voor details met betrekking tot de individuele studies (vermeld tussen haken) wordt verwezen naar de NICE richtlijn.
Zoledroninezuur versus placebo als adjuvante therapie voor Charcot neuro-osteo-artropathie
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat zoledroninezuur de tijdsduur van totale immobilisatie periode (TCC gevolgd door een orthese) verlengt in vergelijking met een placebo behandeling.
Bronnen (NICE, 2015 [Pakarinen, 2011]) |
Zoledroninezuur versus alendroninezuur als adjuvante therapie voor Charcot neuro-osteo-artropathie
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat de tijdsduur tot volledige klinische remissie vergelijkbaar is tussen behandeling met zoledroninezuur en behandeling met alendroninezuur.
Bronnen (NICE, 2015 [Bahrath, 2013]) |
Gecombineerde elektromagnetische botgroeistimulatie als adjuvante therapie voor Charcot neuro-osteo-artropathie.
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat gecombineerde elektromagnetische botgroeistimulatie de tijdsduur tot consolidatie van de fracturen bekort.
Bronnen (NICE, 2015 [Hanft, 1998]) |
Palliatieve radiotherapie als adjuvante therapie voor Charcot neuro-osteo-artropathie.
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat palliatieve radiotherapie de tijdsduur tot remissie van de ACN niet relevant bekort, in vergelijking tot placebobehandeling.
Bronnen (NICE, 2015 [Chantelau, 1997]) |
Uniplanaire externe fixateur versus retrograde intramedullaire nails met enkelartrodese bij Charcot neuro-osteo-artropathie.
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat retrograde intramedullaire nailing met enkelartrodese de botgenezing versnelt, de kans op vertraagde botgenezing (non-union, delayed-union) verkleint, in vergelijking met het gebruik van een uniplanaire externe fixateur.
Bronnen (NICE, 2015 [Shah, 2011]) |
Afneembare offloading versus niet-afneembare offloading als therapie voor Charcot neuro-osteo-artropathie.
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat niet-afneembare offloading technieken (zoals TCC) de tijd tot remissie van ACN versnelt, in vergelijking met afneembare offloading technieken.
Bronnen (NICE, 2015 [Game, 2012]) |
Bisfosfonaten (intraveneus/oraal) versus geen bisfosfonaten als therapie voor Charcot neuro-osteo-artropathie.
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat bisfosfonaten de remissie van ACN mogelijk vertragen, in vergelijking met behandeling zonder bisfosfonaten.
Bronnen (NICE, 2015 [Game, 2012]) |
Gipsbehandeling (onderbeengips) in combinatie met volledige ontlasting van de voet versus volledige ontlasting van de voet zonder gipsbehandeling, als therapie voor Charcot neuro-osteo-artropathie.
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat gipsbehandeling in combinatie met volledige ontlasting van de voet de kans op noodzakelijk operatief ingrijpen (inclusief amputaties) verkleint, in vergelijking met volledige ontlasting van de voet zonder gipsbehandeling.
Bronnen (NICE, 2015 [Pakarinen, 2002]) |
Volledige ontlasting van de voet versus normale belasting van de voet of lopen met kort gipsverband, als therapie voor Charcot neuro-osteo-artropathie .
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat behandeling waarbij een gips wordt aangelegd en de aangedane extremiteit volledig geïmmobiliseerd wordt en waarmee begonnen is binnen twee maanden na de eerste symptomen van ACN (fractuur), de kans op amputaties verkleint en de kans op lopen bij follow-up vergroot, in vergelijking met normale belasting van de voet of lopen met kort gipsverband.
Bronnen (NICE, 2015 [Clohisy, 1998]) |
Artrodese van de middenvoet in combinatie met gipsbehandeling versus alleen gipsbehandeling, als therapie voor Charcot neuro-osteo-artropathie.
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat bij patiënten met ACN in combinatie met een ulcus en deformiteit van de middenvoet, artrodese van de middenvoet gevolgd door gipsbehandeling, de kans op recidief ulcus verkleint, in vergelijking tot een behandeling met gips alleen. De duur van wondgenezing lijkt niet te worden beïnvloed.
Bronnen (Wang, 2015) |
Samenvatting literatuur
De literatuuranalyse is gebaseerd op de systematische review van de literatuur uit de NICE richtlijn Diabetische voet (hoofdstuk 4.16), en een aanvullende studie (Wang, 2015). Hoofdstuk 4.16 van de NICE richtlijn betreft optimale behandeling ACN van de voet. De zoekvraag luidt: ‘What is the clinical effectiveness of surgical interventions, adjunctive treatment, offloading or orthoses for managing Charcot arthropathy?’.
NICE includeert 8 studies waarin relevante behandelmodaliteiten voor ACN van de voet bij patiënten met diabetes mellitus worden vergeleken: vier RCT’s (Pakarinen, 2011; Chantelau, 1997; Hanft, 1998; Bharath, 2013) en vier (retrospectieve) observationele studies (Shah, 2011; Game, 2012; Pakarinen, 2002; Clohisy, 1988). De aanvullende studie (Wang 2015) is een recente RCT. De vergeleken behandelmodaliteiten zijn: adjuvante therapie met zoledrinezuur in vergelijking met placebo (RCT; Pakarinen, 2011), adjuvante therapie met zoledrinezuur in vergelijking met alendroninezuur (RCT; Bharath, 2013), adjuvante therapie met elektromagnetische botgroeistimulatie in vergelijking tot placebo (RCT; Hanft, 1998), adjuvante therapie met palliatieve radiotherapie in vergelijking met placebo (RCT; Chantelau, 1997), chirurgische behandeling van enkelartrodese middels een uniplanaire externe fixateur in vergelijking met retrograde intramedullaire nails (cohortstudie; Shah, 2011), initiële behandeling middels verwijderbare offloading in vergelijking met niet-verwijderbare offloading (cohortstudie; Game, 2012), behandeling met bisfosfonaten (intraveneus/oraal) in vergelijking met geen bisfosfonaten (cohortstudie; Game, 2012), gipsbehandeling in combinatie met volledige ontlasting van de voet in vergelijking met volledige ontlasting van de voet zonder gipsbehandeling (cohortstudie; Pakarinen, 2002), behandeling middels volledige ontlasting van de voet in vergelijking met normale belasting van de voet of lopen met kort gipsverband (cohortstudie; Clohisy, 1998), en, artrodese van de middenvoet in combinatie met gipsbehandeling vergeleken met alleen gipsbehandeling (RCT; Wang, 2015).
De meerderheid van de geïncludeerde studies heeft een lage tot zeer lage studiekwaliteit, met name door onduidelijkheid over de vergelijkbaarheid van interventie- en controlegroep op baseline, een gebrek aan blindering, verschillen in de aanvullende zorg tussen patiënten in interventie- en controlegroep, onnauwkeurige definitie van de uitkomstmaat en/of onbetrouwbare meetmethode, het ontbreken van een beoordeling van therapietrouw, en het ontbreken van een beoordeling van behandeleffect bij bereiken van het eindpunt van de behandeling.
De aanvullende studie (Wang, 2015) is een kleine RCT (n=21) uitgevoerd in China. De RCT is van lage methodologische kwaliteit, met name door verschillen in aanvullende zorg tussen interventie- en controlegroep, het ontbreken van blindering van de uitkomstbeoordelaar, en het niet correct toepassen van statistische tests (zie evidencetabellen voor details). Patiënten met ACN met deformiteit van de middenvoet en een voetulcus, werden gerandomiseerd naar een artrodese van de middenvoet gevolg door gipsbehandeling (interventiegroep, n=12) of alleen gipsbehandeling (controlegroep, n=9), en gevolgd gedurende een jaar. De duur van de wondgenezing was vergelijkbaar tussen interventie- en controlegroep, respectievelijk gemiddeld 24,3 dagen en 25,9 dagen (p=0,63). Gedurende een jaar follow-up kwam een recidief ulcus alleen voor in de controlegroep (n=3 patiënten; 33% van de controlegroep), maar door de geringe studieomvang is dit verschil statistisch niet significant.
In alle gevallen zijn de literatuurconclusies gebaseerd op de resultaten uit een enkele RCT of cohortstudie. De meerderheid van de geïncludeerde studies rapporteerde de kritieke uitkomstmaat reductie tijd tot remissie, maar de definitie hiervan verschilde in de studies, vier studies rapporteren het amputatierisico, geen enkele studie rapporteert mortaliteit.
Bewijskracht van de literatuur
Literatuurconclusies en bewijskracht (GRADE) zijn overgenomen uit de NICE richtlijn Diabetische voet (NICE 2015; GRADE profielen in appendix I), met uitzondering van de literatuurconclusie gebaseerd op de studie van Clohisy (NICE, 2015 [Clohisy, 1998]) die niet geheel correct was en waarvan de formulering derhalve is aangepast. De werkgroep zag geen aanleiding om de GRADE beoordeling van de literatuurconclusies aan te passen. De bewijskracht van de literatuurconclusie gebaseerd op de aanvullende studie (Wang, 2015) is zeer laag, de bewijskracht is met drie niveaus verlaagd: een niveau vanwege ernstige beperkingen in studieopzet en uitvoering, en twee niveaus vanwege ernstige imprecisie (een enkele studie met gering aantal patiënten en events).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van de diverse behandelmodaliteiten voor een ACN van de voet, bij volwassen patiënten met diabetes mellitus type 1 of 2, en met amputatie (niveau en frequentie), mortaliteit, ulcusvorming, tijd tot remissie, recidief ACN, voetdeformiteit, bijwerkingen en complicaties, en kosten als relevante uitkomstmaten. De werkgroep benoemde tijd tot remissie van de aandoening (het verdwijnen van tekenen van inflammatie en consolidatie van fracturen) als kritieke uitkomstmaat, en, recidief ACN, voetdeformiteit, amputaties, bijwerkingen en complicaties, en kosten als belangrijke uitkomstmaten voor de besluitvorming. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep achtte voor de kritieke uitkomstmaat tijd tot remissie van de aandoening, een reductie van tenminste 15% (bijvoorbeeld één maand eerder in remissie bij een gemiddelde behandelduur van 6 maanden) als klinisch (patiënt) relevant.
Zoeken en selecteren (Methode)
Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn verscheen de NICE richtlijn Diabetische voet (NICE 2015). De NICE richtlijn is gebaseerd op een systematische literatuuranalyse van zeer goede kwaliteit (zie risk of bias tabel) die de literatuur dekt tot augustus 2014. In een aanvullende search is gezocht met relevante zoektermen in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De gecombineerde literatuurzoekactie (diagnostiek en behandeling van acute ACN) leverde 32 treffers op. Op basis van titel en abstract werd een studie voorgeselecteerd, en na raadpleging van de volledige tekst definitief geselecteerd.
Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) inclusie van patiënten met diabetes mellitus en de diagnose ACN van de voet; 2) vergelijkend onderzoek; 3) behandelmodaliteiten voor ACN (chirurgie, adjuvante therapie, offloading, ortheses); 4) tijd tot remissie, amputatie, mortaliteit, ulcusvorming, recidief ACN, voetdeformiteit, bijwerkingen en complicaties, of kosten als uitkomstmaat. Vanwege een gebrek aan geschikt onderzoek, werd in tweede instantie ook onderzoek geïncludeerd waarin een relevante alternatieve uitkomstmaat voor de effectiviteit van de interventie werd gebruikt.
Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (NICE 2015; Wang 2015). Voor een beoordeling van de individuele studiekwaliteit van de onderzoeken die deel uit maken van de SR door NICE wordt verwezen naar de NICE richtlijn (NICE 2015; appendices G en I; beoordeling op basis van de NICE Methodology Checklists: https://www.nice.org.uk/article/pmg6b). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten, en een beoordeling van de studiekwaliteit van de aanvullende studie (Wang 2015) zijn opgenomen in de evidencetabellen op het tabblad Onderbouwing. Voor de studiekarakteristieken en resultaten van de in de SR geïncludeerde studies wordt verwezen naar de NICE richtlijn (NICE 2015; appendix G).
Referenties
- Assal M, Stern R. Realignment and extended fusion with use of a medial column screw for midfoot deformities secondary to diabetic neuropathy. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(4):812-20. doi: 10.2106/JBJS.G.01396. PubMed PMID: 19339565.
- Bates M, Jemmott T, Moris V, et al. Total contact casting - a safe treatment modality in the management of Charcot osteoarthropathy and neuropathic foot ulcer. Diabet Med. 2015;32:149.
- Christensen TM, Gade-Rasmussen B, Pedersen LW, et al. Duration of off-loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. J Diabetes Complications. 2012;26(5):430-4. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2012.05.006. Epub 2012 Jun 12. PubMed PMID: 22699112.
- Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care. 2000;23(6):796-800. PubMed PMID: 10840999.
- Game FL, Catlow R, Jones GR, et al. Audit of acute Charcot's disease in the UK: the CDUK study. Diabetologia. 2012;55(1):32-5. doi: 10.1007/s00125-011-2354-7. Epub 2011 Nov 8. Erratum in: Diabetologia. 2012 Mar;55(3):862. PubMed PMID: 22065087.
- Idusuyi OB. Surgical management of Charcot neuroarthropathy. Prosthet Orthot Int. 2015;39(1):61-72. doi: 10.1177/0309364614560939. Review. PubMed PMID: 25614502.
- Lamm BM, Siddiqui NA, Nair AK, et al. Intramedullary foot fixation for midfoot Charcot neuroarthropathy. J Foot Ankle Surg. 2012;51(4):531-6. doi: 10.1053/j.jfas.2012.04.021. Epub 2012 May 24. PubMed PMID: 22632840.
- Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, et al. Should one consider primary surgical reconstruction in charcot arthropathy of the feet? Clin Orthop Relat Res. 2010;468(4):1002-11. doi: 10.1007/s11999-009-0972-x. Epub 2009 Jul 14. PubMed PMID: 19597899.
- NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
- NICE, National Institute for Health and Care Excellence. Diabetic foot problems: prevention and management (NG19). nice.org.uk/guidance/ng19 (geraadpleegd nov 2015). 2015.
- Pinzur MS, Gil J, Belmares J. Treatment of osteomyelitis in charcot foot with single-stage resection of infection, correction of deformity, and maintenance with ring fixation. Foot Ankle Int. 2012;33(12):1069-74. doi: 10.3113/FAI.2012.1069. PubMed PMID: 23199855.
- Raspovic KM, Wukich DK. Self-reported quality of life in patients with diabetes: a comparison of patients with and without Charcot neuroarthropathy. Foot Ankle Int. 2014;35(3):195-200. doi: 10.1177/1071100713517097. Epub 2013 Dec 18. PubMed PMID: 24351658.
- Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, et al. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care. 2011;34(9):2123-9. doi: 10.2337/dc11-0844. PubMed PMID: 21868781.
- Sammarco VJ, Sammarco GJ, Walker EW Jr, et al. Midtarsal arthrodesis in the treatment of Charcot midfoot arthropathy. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(Suppl 1)Pt 1:1-19. doi: 10.2106/JBJS.I.01289. PubMed PMID: 20194340.
- Wang Y, Zhou J, Yan F, et al. Comparison of Arthrodesis with Total Contact Casting for Midfoot Ulcerations Associated with Charcot Neuroarthropathy. Med Sci Monit. 2015;21:2141-8. doi: 10.12659/MSM.893677. PubMed PMID: 26205524.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Niet van toepassing |
Er zijn geen studies geëxcludeerd |
Tabel Quality assessment systematic reviews
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Research question: What is the optimal treatment strategy for Charcot arthropathy?
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|||||||||
|
NICE 2015*1 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No*1 |
Yes |
No*1 |
Yes |
Yes |
|||||||||
|
NICE 2015*1 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No*1 |
Yes |
No*1 |
Yes |
Yes |
|||||||||
*1 The quality assessment concerns the systematic review that underlies the NICE guidance on management strategies for Charcot arthropathy; observational studies were not adjusted for potential confounders; several treatment options were compared with a single study per comparison i.e. data could not be pooled
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Tabel Quality assessment RCTs
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: What is the optimal treatment strategy for Charcot arthropathy?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Wang 2015 |
Computer-generated random tables |
Unlikely*1 |
Unlikely*1 |
Unclear*1 |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
*1 Details of randomization method are lacking; blinding is not possible (surgical compared with non-surgical intervention), ROB due to lack of blinding of participants is unlikely, but ROB due to lack of blinding of care providers and, in particular, of outcome assessors may have affected the outcome (wound healing time; recurrence rate ulceration); Note: there is evidence of variance in care between groups apart from treatment under study (e.g. difference in the time that patients are kept non-weight-bearing in a cast)
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Tabel Evidence table included studies
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question: What is the optimal treatment strategy for Charcot arthropathy?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Wang 2015 |
RCT (pilot)
Setting: University Hospital, Bejing; China
Source of funding: not mentioned; declare ‘no competing interests’ |
Inclusion criteria: Unilateral medial column deformity; radiographic evidence of overt arthropathy; limb-threatening ulceration; fixed, non-reducible midfoot deformity
Exclusion criteria: Osteomyelitis
N total at baseline: Intervention: 12 Control:9
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 62.8 ±3.6 C: 65.0 ±3.8 Sex: I: 58% M C: 55% M HbA1c (%) I: 7.8 ±0.9 C: 7.5 ±1.0
Groups comparable at baseline? Yes
|
Arthrodesis (ADS) + Total-contact cast (TCC)
Pre and post debridement was performed before surgery and all ulcers were closed by direct suture after arthrodesis; after surgery, patients were kept non-weight bearing in a cast for 6 to 12 weeks. Weight bearing was increased on the basis of radiographic and clinical assessment of union
Arthrodesis (ADS) reconstruction of medial column using anterior cervical plate and limited internal screw fixation
Total-contact cast (TCC) plaster molded on midfoot, hindfoot, heel, malleoli and tibial crest; area of lesion was exposed carefully |
- Total-contact cast (TCC)
Pre an post debridement of all necrotic tissues from the wound and paring of all calluses; wound covered with sterile non-adherent dressing before cast; dressings changed once every 2 days through window in TCC until wound healing [= mean 25.9 days]
No ADS
TCC only |
Length of follow-up: 12 months
Loss-to-follow-up: None?
Incomplete outcome data: None?
|
Ulcer healing time; ulcer recurrence rate; adverse events [note: other outcome measures were nerve conduction velocity, and quatitative sensory testing]
Healing time (days) Mean (SD) I: 24.3±3.9 C: 25.9±2.8 P=0.63 (not significant)
Recurrence rate (%) Mean (SD) I: 0/12 = 0% C: 3/9 = 33.3% P<0.05
[p-value not correct: 2x2 table contains empty cell! Corrected p-value >0.05]
Adverse events In ADS group, one patient suffered from acute ankle joint arthropathy, which was managed using external fixation. No arch collapse was observed |
Authors conclude that although there were no differences in healing times, the use of arthrodesis + TCC resulted in no ulcer recurrence at 12 months, compared with a recurrence rate of 33.3% for TCC alone
‘combination of arthrodesis and TCC may reduce ulcer recurrence rate by improving the functions of the tibial and peroneal nerves and sensory perception’
Note: error in statistical method used; adding 0.5 to each cell of 2x2 table (0.5/12.5; 3.5/6.5) results in p-value (Chi-squared; Yates corrected) of 0.162 (Fisher or Mid-P exact tests result in even larger p-values)
Note: methods section suggests that patients in the intervention group were kept non-weigth bearing in a cast for 6 to 12 weeks, which appears longer than in the control group which was ‘kept non-weight bearing until the plantar ulcer healed’ (= 25.9 days in the control group); in addition, ulcers were only sutured in the intervention group
Note: ulceration is a inclusion criterium, yet one of the patients in intervention group did not have an ulcer |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-04-2017
Laatst geautoriseerd : 01-07-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet [nog nader te bepalen door NIV] in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Andere autoriserende partijen:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- WCS Kenniscentrum Wondzorg
- Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen
- Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
- Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
- Wondplatform Nederland
- Diabetesvereniging Nederland
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de diagnostiek, preventie en behandeling van deze aandoeningen om ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven te voorkomen. Een tweede doel is dat zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus het beste georganiseerd kan worden in Nederland.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de (preventieve) zorg voor patiënten met diabetes mellitus en voetulcera of ACN. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit huisartsen, praktijkondersteuners, (vaat)chirurgen, orthopedisch chirurgen, internisten, revalidatieartsen, apothekers, podotherapeuten, diabetespodotherapeuten, medisch pedicures, orthopedisch schoentechnici, gipsverbandmeesters, wondverpleegkundigen, wondconsulenten, verpleegkundig specialisten, physician assistants, en diabetes verpleegkundigen.
Samenstelling werkgroep
De richtlijn Diabetische voet is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).
Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetische voet is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes mellitus en (een risico op) een diabetische voet (zie hieronder).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr E.J.G. (Edgar) Peters, Internist- Infectieziekten en Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
- M.C.J. (Marion) Knippels, Internist in opleiding (AIOS), Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
- J. (Jaap) Kroon, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Anderegglaan, Nuenen; Nederlands Huisartsen Genootschap
- B.A. (Bela) Pagrach, Diabetes/wondverpleegkundige, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; WCS Kenniscentrum Wondzorg en Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen
- Drs M.A. (Margreet) van Putten, arts, Fontys Hoge Scholen, Eindhoven; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- Dr J.G. (Sjef) van Baal, vaatchirurg, ZGT, Almelo; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr S.A. (Sicco) Bus, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam; studiegroep Neurovasculaire Complicaties van Diabetes
- Dr A.P. (Antal) Sanders, revalidatiearts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs A.E.B. (Arthur) Kleipool, orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Drs L.A. (Loes) Lemmens, senior beleidsmedewerker, ProVoet; ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
- P.W.C. (Paul) Buchrnhornen, schoentechnicus, Buchrnhornen Orthopedie BV; op persoonlijke titel
- I. (Ingrid) Ruys, diabetespodotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten en Wondplatform Nederland
- L. (Lian) Stoeldraaijers, diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard, Valkenswaard; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
- Drs D.S.V. (Dayline) Coffie, beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland
Met ondersteuning van:
- Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- J. (Joppe) Tra (MSc), adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- C. (Carla) Sloof (MSc), medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
- L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- S.A.V. (Suzanne) van Asten, arts, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam
Belangenverklaringen
De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Schaper |
hoofd onderafdeling Endocrinologie, interne geneeskunde, Maastricht UMC |
Voorzitter 7e int. Symp on the diabetic foot; Voorzitter international guidance on management of the diabetic foot (International Working Group on the Diabetic Foot) Lid Wetenschappelijke Advies Raad Diabetes Fonds |
geen |
geen |
geen |
geen |
Zie nevenfuncties |
geen |
Geen |
|
Kroon |
Huisarts, Kaderhuisarts Diabetes |
Stafarts Diabetes bij zorggroep PoZoB (betaald. |
geen |
geen |
Lid geweest van Commissie/ Werkgroep: Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van Diabetische voetulcera |
geen |
Kaderhuisarts Diabetes, bijzondere belangstelling voor diabetische voet |
nee |
Geen |
|
Van Baal |
Vaatchirurg |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Van Putten |
docent opleiding Podotherapie, Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven |
bestuurslid ProVoet (onkostenvergoeding), bestuurslid NVvP (onkostenvergoeding); bestuursfuncties beëindigd in 2015 |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
Zie bestuursfuncties. Het geven van lezingen/cursussen op het gebied van preventie van diabetische voetulcera. |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
geen |
Geen |
|
Pagrach |
Diabetesverpleegkundige |
betaald als docent |
Aviescommissie: Lilly |
niet van toepassing |
EADV |
niet van toepassing |
geen |
geen |
Geen |
|
Bus |
Senior onderzoeker |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Lemmens |
senior beleidsmedewerker Provoet |
geen |
geen |
geen |
ruim acht jaar werkzaam in pedicurebranche en wordt duidelijk gezien als vertegenwoordiger van die branche |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Peters |
internist, aandachtsgebieden infectieziekten en acute geneeskunde VUMC |
Werkgroep: -richtlijn infections desease Soc America: diabetische Voet |
geen |
geen |
geen |
Fond Nuts Ohra: subsidie onderzoek naar chirurgische behandeling neuropathie |
Expertise op gebied diabetische voet en diabetische voet infecties. Geen patent. |
geen |
Geen |
|
Sanders |
Revalidatiearts (65%) |
Lid van Raad van Advies ' Orthopedisch Instrument Makerijken /Orthopedische Schoentechnische Bedrijven van de Stichting Erkenningsregeling voor leveranciers voor Medische Hulpmiddelen (SEMH) (alleen een onkostenvergoeding wordt betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Kleipool |
meelezer orthopedisch chirurg |
bestuurslid werkgroep Voet en Enkel NOV |
geen |
geen |
bestuurslid werkgroep voet en enkel NOV |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Buchrnhornen |
orthopedisch schoenmaker |
lid raad van Advies Fontys Hogescholen opleiding podotherapie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Ruijs |
diabetespodotherapeut Maxima Medisch Centrum te Veldhoven |
vz NVvDP, penningmeester WPN, Bestuurslid ISPO, deelnemer Raad van Advies Fontys Hogescholen, Lid maatschappelijke advies Raad (MAR) Diabetesfonds. Alle genoemde functies zijn onbetaald. |
geen |
geen |
NVvDP en WPN |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Knippels |
medeauteur als AIOS |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Coffie |
Beleidsadviseur DVN |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Stoeldraaijers |
diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard |
bestuurslid Ned Ver Diabetes Podotherapeuten (onbetaald), lid werkgroep Kwaliteitsstandaard Complexe Wondzorg (onbetaald), lid commissie Wetenschap & Innovatie Ver Podotherapeuten (onkostenvergoeding) |
geen |
geen |
NVvP en NVvDP |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Het patiëntenperspectief werd ingebracht door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV, 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Indicatorontwikkeling
Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nefarma (Vereniging innovatieve geneesmiddelen Nederland), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Verenso, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Stichting LOOP, Stichting Stipezo, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde, Nefemed, NVOS-Orthobanda, Stichting Ineen. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html 2012.
- Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.