Diagnose osteomyelitis
Uitgangsvraag
B4 Hoe moet de diagnose osteomyelitis worden gesteld bij een patiënt met diabetes mellitus en een voetulcus en hoe kan worden vastgesteld wat het oorzakelijke micro-organisme is?
Aanbeveling
Overweeg bij iedere patiënt met diabetes mellitus en een voetinfectie of een osteomyelitis aanwezig is en verricht daarom bij iedere patiënt met een voetinfectie:
- Een probe-to-bone test (PTB).
- Laboratorium onderzoek in het bloed naar verhoogde inflammatie parameters.
- Een röntgenfoto bij iedere ulcus dieper dan de huid en/of systemische tekenen van inflammatie.
Indien meerdere van deze testen afwijkend zijn (positieve PTB, verhoogde inflammatie-parameters in bloed, röntgenfoto passend bij osteomyelitis) is de diagnose osteomyelitis aannemelijk.
Bedenk dat de sensitiviteit en specificiteit van bovengenoemde testen voor osteomyelitis laag zijn en overweeg daarom een MRI bij persisterende verdenking osteomyelitis als bovengenoemde testen negatief zijn.
Gebruik voor het vaststellen van het oorzakelijke micro-organisme van osteomyelitis:
- Bij voorkeur een percutaan botbiopt.
- Alleen als een percutaan botbiopt niet mogelijk is, neem dan een biopt van de bodem van het ulcus.
- Alleen als een percutaan botbiopt en biopt van de bodem van het ulcus niet mogelijk zijn, neem dan een diepe kweek met behulp van een wattenstok uit de ulcusbodem.
Overwegingen
Diagnostische tests voor osteomyelitis
Er zijn verschillende publicaties die de verschillende diagnostische tests voor diabetische voet osteomyelitis vergelijken. In navolging van de auteurs van de NICE 2015 richtlijn is de werkgroep van mening dat sensitiviteit van een diagnostische test belangrijker is bij de diagnose van osteomyelitis dan de specificiteit. De werkgroep hecht meer belang aan het correct diagnosticeren dan het uitsluiten van een osteomyelitis bij patiënten zonder deze aandoening. Het is belangrijk dat de patiënten met osteomyelitis adequate en zo vroeg mogelijk ingestelde therapie krijgen omdat de gevolgen van niet-behandelde osteomyelitis (ziekenhuisopname, amputatie, overlijden), groot zijn. Naast sensitiviteit en specificiteit van de verschillende testen moet ook rekening gehouden worden met de vooraf kans op een osteomyelitis. De kans op deze complicatie is verhoogd bij een chronische ulcera, bij ulcera dieper dan de huid en bij tekenen van systematische inflammatie (NICE, 2015). Indien de diagnose onduidelijk blijft na klinische evaluatie, laboratoriumonderzoek, probe-to-bone test en röntgenfoto, is de werkgroep van mening dat een MRI is aan te bevelen omdat deze een hoge sensitiviteit heeft voor osteomyelitis, zoals hieronder nader toegelicht.
Het inschatten van de diepte van het ulcus en bepaling van inflammatie-parameters in het bloed is de eerste stap bij ieder geïnfecteerd voetulcus. Bij ulcera dieper dan de huid wordt de zogenaamde probe-to-bone (PTB) test uitgevoerd. Bij de probe-to-bone test wordt met een steriele metalen sonde de bodem van een ulcus gesondeerd om te voelen of er blootliggend beenmerg te voelen is. Een uitslag is gedefinieerd als positief als in de bodem een harde, ruwe, korrelige structuur kan worden gepalpeerd (Lavery, 2007) . De specificiteit van deze test was in vijf studies relatief hoog (78 tot 92%), maar de sensitiviteit was aanzienlijk heterogener (38 tot 98%) (NICE, 2015). Een positieve PTB test is ook een voorspeller voor een slechtere uitkomst: in het Eurodiale cohort had een positieve PTB test een bijna zeven keer zo grote kans op amputatie (Pickwell, 2015). Naast de PTB test adviseert de werkgroep daarom bij de eerder genoemde patiënten categorieën, naast het bloedonderzoek, een röntgenfoto van de voet te maken. Het zijn beide goedkope, veilige en gemakkelijk uit te voeren tests die de klinische indruk dat osteomyelitis al dan niet aanwezig is, verder kan onderbouwen. Zowel de PTB test en de gewone röntgenfoto hebben echter ieder een lage sensitiviteit en lage negatief voorspellende waarde voor osteomyelitis. De afwijkingen op de röntgenfoto kunnen pas twee tot drie weken na het ontstaan van de osteomyelitis zichtbaar worden. Indien osteomyelitis wordt vermoed, is een negatieve PTB test of negatieve röntgenfoto daarom onvoldoende om de diagnose osteomyelitis uit te sluiten. Aanwijzingen voor osteomyelitis op een röntgenfoto zijn: periostale reactie of elevatie, verlies van cortex, focaal verlies van trabeculair patroon, radiolucentie van het beenmerg, vorming van nieuw bot, sclerosering van bot met of zonder erosie, een sequester (gedevitaliseerd radiodens bot dat los ligt van omliggend bot), involucrum (nieuwe botgroei vanuit het periost buiten de bestaande botstructuur tussen bot en het geëleveerde periost), en een cloaca (opening in een involucrum of in de cortex waardoor een sequester of granulatieweefsel naar buiten kan komen). De veranderingen in het bot gaan vaak gepaard met weke delen zwelling (Newman, 1991; Weinstein, 1993; Yuh, 1989). Het is echter volgens de werkgroep aannemelijk dat de sensitiviteit en specificiteit van de combinatie van de PTB test en een röntgenfoto waarschijnlijk hoger zal zijn, hoewel goede studies ontbreken. De werkgroep is daarom van mening dat als bij een patiënt met een geïnfecteerd voetulcus zowel de PTB test positief is en de röntgenfoto typische veranderingen laat zien passend bij een osteomyelitis, deze diagnose sterk overwogen kan worden en afgezien kan worden van een MRI.
Er is onvoldoende bewijs in literatuur om op basis van een negatieve PTB test en normale röntgenfoto de diagnose osteomyelitis te verwerpen. Bij patiënten met tekenen van lokale en systemische inflammatie, diepere ulcera zonder botcontact of slecht helende chronisch geïnfecteerde ulcera adviseert de werkgroep daarom een MRI te overwegen als de PTB test of de röntgenfoto geen duidelijke afwijkingen laten zien. De werkgroep is van mening dat er voldoende bewijs is dat een MRI een betere sensitiviteit en specificiteit dan een röntgenfoto heeft voor de diagnose osteomyelitis. Karakteristieke veranderingen passend bij osteomyelitis op een MRI zijn: laag focale signaal intensiteit op T1-gewogen beelden, een hoog focaal signaal op T2 gewogen beelden en een verhoogd signaal op short tau inversion recovery (STIR) sequentie in het beenmerg. Minder specifieke en secundaire veranderingen zijn: corticale disruptie, zichtbaarheid van een naast het bot liggend ulcus, weke delen massa, weke delen inflammatie of oedeem en sinusvorming (Newman, 1991; Enderle, 1999; Weinstein, 1993; Ertugrul, 2006; Ledermann, 2002; Karchevsky, 2004).
Gezien de logistieke beschikbaarheid en de lage kosten, wordt aanbevolen als eerste stap een röntgenfoto te maken. Ook de MRI had niet in alle studies een sensitiviteit van 100%, bij twijfel over de diagnose kan een herhaalde röntgenfoto helpen om alsnog de diagnose osteomyelitis te stellen. Als de diagnose gesteld is kan de röntgenfoto ook gebruikt worden om progressie te monitoren en kunnen corpora aliena worden gezien op een foto.
In verschillende studies is de diagnostische waarde van verschillende serum- en bloedtesten (zoals CRP, procalcitonin, interleukines en TNFα) voor de diagnose osteomyelitis onderzocht, de sensitiviteit en specificiteit van deze testen zijn echter te laag om ze als enige test te gebruiken om osteomyelitis aan te tonen of uit te sluiten (NICE, 2015). Een recente meta-analyse suggereerde wel dat bepaling van de bezinkingssnelheid van erythrocyten (BSE) wel een toegevoegde waarde kan hebben, bij een sterk verhoogde BSE (>70 mm/uur) was de kans op osteomyelitis verhoogd (Van Asten, 2015). In een andere prospectieve studie ging een verhoogd CRP gepaard met een verhoogde kans op amputatie bij patiënten met een voetinfectie (met en zonder osteomyelitis) (Pickwell, 2015). Om deze reden adviseert de werkgroep bij iedere patiënt met een voetinfectie bij wie een osteomyelitis wordt overwogen zowel de BSE als de CRP te bepalen. De werkgroep kan geen uitspraak doen of en hoe de BSE (of andere inflammatie-parameters) gebruikt kunnen worden bij de follow-up van een patiënt met osteomyelitis om het succes van de ingestelde therapie te evalueren.
Meerdere studies zijn gepubliceerd over de diagnostische waarde van nucleaire testen zoals bot- en leukocytenscintigrafie. Hoewel deze testen een betere diagnostische accuratesse hebben dan een röntgenfoto, lijken deze technieken een lagere sensitiviteit en specificiteit te hebben dan de MRI, met aanzienlijk verschillen in sensitiviteit en specificiteit tussen verschillende studies, zoals samengevat in de recente NICE richtlijn (NICE, 2015). Vooral 99mTc-HMPAO-gelabelde scintigrafie (sensitiviteit tussen 86% - 91% en specificiteit tussen 56% tot 95%) lijkt een alternatief voor patiënten die door claustrofobie of andere redenen geen MRI kunnen ondergaan kan. De werkgroep is van mening dat de meerwaarde van PET/CT nog onvoldoende is onderbouwd om als primaire diagnostische test bij het vaststellen van osteomyelitis te kunnen worden aanbevolen.
Kostenoverwegingen: Er zijn onvoldoende gegevens om uitspraken te kunnen doen over welke (combinatie van) diagnostische test(s) de meest kosteneffectieve optie is. MRI is bijvoorbeeld weliswaar duurder dan een röntgenfoto, maar is ook sensitiever en daarmee mogelijk kosten-effectiever dan een röntgenfoto.
Kwaliteit van bewijs
De bewijskracht van de literatuurconclusies over diagnostische tests was voor het merendeel laag of zeer laag. Er wordt in de beschikbare studies gebruik gemaakt van verschillende referentie standaarden waardoor het niet verantwoord was de data te poolen. De gerapporteerde informatie over belangrijke factoren zoals blindering, patiëntselectie, steekproefgrootte, belangrijke patiënt karakteristieken was vaak onvoldoende. De aanbevelingen zijn daarom vastgesteld op basis van de resultaten van de individuele studies en overwegingen van de werkgroep.
Identificatie van micro-organisme en botbiopt
In de module Diagnose infectie diabetisch voetulcus wordt aangegeven hoe bij weke delen infecties het best een microbiologisch sample kan worden genomen, mede op basis van de recente NICE systematische review. In aanvulling op de systematische literatuuranalyse van de NICE (NICE, 2015) zijn nog een drie retrospectieve onderzoeken gepubliceerd die leiden tot een sterke aanbeveling voor het gebruik van een percutaan botbiopt voor het vaststellen van het oorzakelijke micro-organisme voor osteomyelitis. Een percutaan verkregen biopt is fundamenteel anders dan een peroperatief chirurgisch verkregen biopt. Bij de laatstgenoemde methode worden altijd bacteriën uit de wondbodem gekweekt, die ook koloniserende, niet-pathogene organismen aan het oppervlakte van het ulcus kunnen zijn. Bij een percutaan botbiopt wordt door intacte huid, niet door de wondbodem, met aseptische methoden een biopt genomen van het aangedane bot. In twee studies (76 deelnemers en 146 deelnemers), werd een concordantie van micro-organismen gevonden in een percutaan verkregen botbiopt vergeleken met een wondswab. Deze concordantie was slechts 12% (NICE, 2015; Elamurugan, 2011) en 17% (Senneville, 2006). Hoewel bij wond- en weefselkweken vaak de zelfde verwekker geïsoleerd kan worden als bij een botbiopt (relatief hoge sensitiviteit) zullen vaak ook micro-organismen geïsoleerd worden die niet verantwoordelijk zijn voor de botinfectie (lage specificiteit) wat kan leiden tot verkeerde therapeutische keuzes. Deze conclusie wordt onderbouwd door een retrospectieve multicenter studie met 50 deelnemers waarin de uitkomst van antibiotische therapie op geleide van kweekresultaten van een botbiopt significant beter was dan antibiotische therapie op geleide van kweekresultaten van weke delen (Senneville, 2008). Het moet opgemerkt worden dat in deze laatste studie er ook potentiële bias was: patiënten met een botbiopt waarin een S. aureus werd geïsoleerd, werden met andere antibiotica behandeld dan patiënten die geen botbiopt ondergaan hadden en waarbij S. aureus uit de weke delen materiaal was geïsoleerd. Complicaties van percutane botbiopten zijn zeldzaam (Elamurugan, 2011; Senneville, 2006 en 2008) en de werkgroep beveelt daarom een percutaan botbiopt aan, indien dit niet mogelijk is een weefselbiopt uit de wondbodem en pas als dit ook niet mogelijk is, een diepe wondswab.
Onderbouwing
Achtergrond
Osteomyelitis bij een persoon met diabetes mellitus en een voetulcus is een lastig te stellen diagnose in de dagelijkse praktijk. Daarnaast wordt het stellen van de diagnose bemoeilijkt door het ontbreken van een referentie- of gouden standaard en zijn er meerdere diagnostische testen beschreven die gebruikt zouden kunnen worden. Als een osteomyelitis echter wordt gemist kan dit leiden tot gestoorde wondgenezing en progressieve botdestructie met een amputatie als uiteindelijk gevolg. De prevalentie van een osteomyelitis hangt sterk af van de context waarbinnen onderzoek hiernaar plaats vindt (bijvoorbeeld eerste lijn versus expertise centrum) en de gebruikte definities/diagnostische testen, maar tot bijna 70% van alle patiënten opgenomen in het ziekenhuis wegens een voetinfectie hadden osteomyelitis (Hartemann-Heurtier, 2008; Aslangul, 2013). Bij alle chronische ulcera of ulcera dieper dan de huid met tekenen van infectie moet de clinicus altijd de diagnose osteomyelitis overwegen. Hieronder wordt beschreven welk onderzoek het beste kan worden ingezet om de diagnose osteomyelitis te stellen of uit te sluiten en vervolgens hoe volgens huidige inzichten materiaal verkregen kan worden voor de microbiologische diagnostiek op basis waarvan het antibiotisch beleid geformuleerd kan worden.
Conclusies
In de literatuurconclusies wordt verwezen naar de NICE richtlijn Diabetische voet (NICE 2015). Voor details met betrekking tot de individuele studies (vermeldt tussen haken) waarop de conclusies uit de NICE richtlijn zijn gebaseerd, wordt verwezen naar de NICE richtlijn.
Wondswab en weefselkweek
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat de meerderheid (82 tot 84%) van oppervlakkige wondswabs een aantal isolaten oplevert dat tenminste gelijk is aan het aantal isolaten uit biopten van diep weefsel.
Bronnen (NICE, 2015 [Slater, 1997; Mutluoglu, 2012b]) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat oppervlakkige wondswabs en weefselkweek van zacht weefsel een matige sensitiviteit (86%) maar lage specificiteit (19%) hebben voor het stellen van de diagnose osteomyelitis, in vergelijking met een (peroperatief) chirurgisch botbiopt als referentiestandaard.
Bronnen (NICE, 2015 [Morales Lozano, 2010]) |
|
Matig GRADE |
Oppervlakkige wondswabs lijken een hoge sensitiviteit (96%) en matige specificiteit (79%) te hebben voor het vaststellen van de belangrijkste pathogeen bij osteomyelitis, in vergelijking met een transcutaan botbiopt als referentiestandaard.
Bronnen (NICE, 2015 [Bernard, 2010]) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat botcontact swabs zelden (12%) isolaten opleveren die volledig identiek zijn aan isolaten uit een transcutaan botbiopt.
Bronnen (NICE, 2015 [Elamurugan, 2010]) |
Botbiopsie
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat een PTB (probe-to-bone) test een lage-tot-hoge sensitiviteit (38 tot 98%), en een matige-tot-hoge specificiteit (78 tot 92%) heeft voor het stellen van de diagnose osteomyelitis, in vergelijking met botbiopt of beeldvormende diagnostische testen.
Bronnen (NICE, 2015 [Grayson, 1995; Lavery, 2007; Morales Lozano, 2010; Mutluoglu, 2012a; Shone, 2006]) |
|
Matig GRADE |
De interbeoordelaars betrouwbaarheid van botbiopten voor de diagnose osteomyelitis is matig-tot-redelijk (0,31 tot 0,59).
Bronnen (NICE, 2015 [Garcia-Morales, 2011; Meyr, 2011]) |
Imaging
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat 99mTc-MDP scintigrafie een lage-tot-hoge sensitiviteit (50 tot 100%) en een lage-tot-matige specificiteit (0 tot 67%) heeft voor het stellen van de diagnose osteomyelitis.
De studies verschillen in gebruikte referentietest.
Bronnen (NICE, 2015 [Asli, 2011; Croll, 1996; Devillers, 1998; Ertugrul, 2006; Harwood, 1999; Harvey, 1997; Keenan, 1989; Levine, 1994; Newman, 1991; Palestro, 2003; Poirier, 2002; Yuh, 1989]; Shagos, 2015) |
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat MRI een matige-tot-hoge sensitiviteit (77 tot 100%) en een matige-tot-hoge specificiteit (60 tot 100%) heeft voor het stellen van de diagnose osteomyelitis.
De studies verschillen in gebruikte referentietest.
Bronnen (NICE, 2015 [Al-Khawari, 2007; Beltran, 1990; Croll, 1996; Ertugrul, 2006; Levine, 1994; Morrison, 1995; Nawaz, 2010; Rozzanigo, 2009; Wang, 1990; Weinstein, 1993; Yuh, 1989]) |
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat een röntgenfoto een lage-tot-hoge sensitiviteit (22 tot 90%) en een lage-tot-hoge specificiteit (17 tot 94%) heeft voor het stellen van de diagnose osteomyelitis.
De studies verschillen in gebruikte referentietest.
Bronnen (NICE, 2015 [Croll, 1996; Devillers, 1998; Larcos, 1991; Levine, 1994; Morales Lozano, 2010; Newman, 1991; Nawaz, 2010; Wang, 1990; Weinstein, 1993; Yuh, 1989]) |
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat een 111-indium witte bloedcel (WBC) scan een lage-tot-hoge sensitiviteit (33 tot 100%) en een lage-tot-matige specificiteit (22 tot 78%) heeft voor het stellen van de diagnose osteomyelitis.
De studies verschillen in gebruikte referentietest.
Bronnen (NICE, 2015 [Croll, 1996; Harwood, 1999; Keenan, 1989; Larcos, 1991; Levine, 1994; Newman, 1991; Newman, 1991[2]; Palestro, 2003]) |
|
Matig GRADE |
99mTc-HMPAO scintigrafie lijkt een matige-tot-hoge sensitiviteit (86 tot 91%) en een lage-tot-hoge specificiteit (56 tot 95%) te hebben voor het stellen van de diagnose osteomyelitis.
De studies verschillen in gebruikte referentietest.
Bronnen (NICE, 2015 [Devillers, 1998; Heiba, 2010; Harvey, 1997]) |
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat [18F]-FDG-PET/CT een matige-tot-hoge sensitiviteit (81 tot 100%) en een matige-tot-hoge specificiteit (71 tot 93%) heeft voor het stellen van de diagnose osteomyelitis, in vergelijking met bot/weefselkweek, histologische analyse van een botbiopt of klinisch onderzoek.
Bronnen (NICE, 2015 [Nawaz, 2010; Kagna, 2012]; Shagos, 2015) |
|
Zeer laag GRADE |
Tien alternatieve beeldvormende diagnostische tests worden slechts onderbouwd in een enkele studie.
Bronnen (NICE, 2015 [Rubello, 2004; Palestro, 2003; Heiba, 2010; Asli, 2011]) |
Samenvatting literatuur
De literatuuranalyse is gebaseerd op de systematische review van de literatuur uit de NICE richtlijn Diabetische voet (hoofdstuk 4.7), voor zo ver deze betrekking heeft op infectie van weke delen en osteomyelitis. Hoofdstuk 4.7 van de NICE-richtlijn onderzoekt de instrumenten voor het beoordelen en diagnosticeren van voetproblemen. De zoekvraag luidt: What are the clinical utilities and accuracy of tools for assessing and diagnosing foot ulcers (including severity), soft tissue infections, osteomyelitis, and gangrene?.
NICE includeert 42 studies die betrekking hebben op de diagnostische accuratesse van verschillende testen voor infectie van weke delen en van osteomyelitis: wondswab en weefselkweek, botbiopt, probe-to-bone test, beeldvormend onderzoek en bloedtesten. De meerderheid van de geïncludeerde studies heeft een lage tot zeer lage studiekwaliteit, met name door een gebrek aan blindering tussen indextest en referentietest, en onduidelijke patiënten selectie. Een meta-analyse wordt niet verantwoord geacht vanwege onacceptabele klinische en methodologische heterogeniteit: variatie tussen studiepopulaties, variatie in methodologische kwaliteit, variatie in de prevalentie (zonder duidelijkheid over de prevalentie in de voor de uitgangsvraag relevante patiëntenpopulatie), en variatie in gebruikte referentiestandaarden. De aanvullende studie (Shagos, 2015) is van lage methodologische kwaliteit (zie evidence tabellen), er is geen blindering tussen indextest en referentietest, en om onduidelijke redenen ontbreken de resultaten van de referentietest (bot/weefselkweek) bij een aanzienlijk deel (36%) van de patiënten. Shagos (2015) onderzoekt de diagnostische accuratesse van 99mTc-MDP scintigrafie (TPBS, Three Phase Bone Scan) en [18F]-FDG-PET/CT bij 36 patiënten met diabetes mellitus met een voetulcus en verdenking op osteomyelitis, en vindt met name een verschil in specificiteit tussen scintigrafie en PET-CT: sensitiviteit van respectievelijk 81% en 88%, en specificiteit van respectievelijk 29% en 71%.
Literatuurconclusies en bewijskracht (GRADE) zijn overgenomen uit de NICE richtlijn Diabetische voet (NICE 2015; appendix I), met kleine aanpassingen in de formulering van de conclusies met betrekking tot 99mTc-MDP scintigrafie en PET-CT door inclusie van de aanvullende studie (Shagos, 2015). De resultaten van Shagos (2015) vallen binnen de bandbreedte van de systematische review van NICE, en de literatuurconclusies (en bewijskracht) met betrekking tot genoemde beeldvormende diagnostiek worden nauwelijks beïnvloed.
Bewijskracht van de literatuur
Literatuurconclusies en bewijskracht (GRADE) zijn overgenomen uit de NICE richtlijn Diabetische voet (NICE, 2015; appendix I). De systematische review van NICE is uitgebreid met een aanvullende studie (Shagos, 2015). De werkgroep zag geen aanleiding om de GRADE beoordeling van de literatuurconclusies aan te passen.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
Zoekvraag 1
Wat zijn de voor- en nadelen (testaccuratesse, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en geschiktheid, kosten) van tests voor het stellen van de diagnose osteomyelitis bij volwassen patiënten met diabetes mellitus en een voetulcus, en de verdenking op osteomyelitis?
Zoekvraag 2
Wat zijn de voor- en nadelen (testaccuratesse, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en geschiktheid, kosten) van tests voor het vaststellen van het oorzakelijke micro-organisme bij volwassen patiënten met diabetes, met de diagnose osteomyelitis in de voet?
In een gecombineerde zoekactie is gezocht naar diagnostische karakteristieken van tests voor osteomyelitis (beeldvormende technieken, microbiologische technieken) bij volwassen patiënten met diabetes mellitus type 1 of 2, een voetulcus, en verdenking op osteomyelitis; met (bij voorkeur) botkweek als referentietest (gouden standaard), en met testkarakteristieken, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en geschiktheid, en kosten als uitkomstmaten.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte diagnostische testaccuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve Likelihoods ratio’s) en betrouwbaarheid (reproduceerbaarheid) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Met betrekking tot de testaccuratesse is met name een hoge sensitiviteit van belang (een laag percentage fout-negatieven). Specificiteit (een laag percentage fout-positieven) is weliswaar ook een kritieke uitkomstmaat maar hoeft slechts acceptabel te zijn (zie de Overwegingen). Bruikbaarheid en geschiktheid, en kosten zijn voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De uitkomstmaat ‘bruikbaarheid en geschiktheid’ staat voor bruikbaarheid in de dagelijkse praktijk: hanteerbaarheid, tijdsbeslag, en belasting voor de patiënt.
Zoeken en selecteren (Methode)
Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn verscheen de NICE richtlijn Diabetische voet (NICE, 2015). De NICE richtlijn is gebaseerd op een systematische literatuuranalyse van zeer goede kwaliteit (zie risk of bias tabel) die de literatuur dekt tot augustus 2014. In een aanvullende search is gezocht met relevante zoektermen in de database Medline (OVID). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 11 treffers op. Op basis van titel en abstract werd een studie voorgeselecteerd, en na raadpleging van de volledige tekst, definitief geselecteerd.
Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (NICE, 2015; Shagos, 2015). Voor een beoordeling van de individuele studiekwaliteit van de onderzoeken die deel uit maken van de SR door NICE wordt verwezen naar de NICE richtlijn (NICE, 2015; appendices F en I; beoordeling op basis van de QUADAS-2 checklist). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten, en een beoordeling van de studiekwaliteit van de aanvullende studie (Shagos, 2015) zijn opgenomen in de evidencetabellen op het tabblad Onderbouwing. Voor de studiekarakteristieken en resultaten van de in de SR geïncludeerde studies wordt verwezen naar de NICE richtlijn (NICE, 2015; appendix F).
Referenties
- Aslangul E, MBemba J, Caillat-Vigneron N, et al. Diagnosing diabetic foot osteomyelitis in patients without signs of soft tissue infection by coupling Hybrid 67Ga SPECT/CT with bedside percutaneous bone puncture. Diabetes Care. 2013;36:220310. PMID: 23514729.
- Elamurugan TP, Jagdish S, Kate V, et al. Role of bone biopsy specimen culture in the management of diabetic foot osteomyelitis. Int J Surg. 2011;9(3):214-6. doi: 10.1016/j.ijsu.2010.11.011. Epub 2010 Dec 1. PubMed PMID: 21129507.
- Enderle MD, Coerper S, Schweizer HP, et al. Correlation of imaging techniques to histopathology in patients with diabetic foot syndrome and clinical suspicion of chronic osteomyelitis. The role of high-resolution ultrasound. Diabetes Care. 1999;22(2):2949. PMID: 10333948.
- Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S, et al. The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination vs. magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning. Diabet Med. 2006;23(6):64953. PMID: 16759307.
- Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008;34:8795. PMID: 18242114.
- Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB, et al. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(1):11922. PMID: 14684523.
- Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, et al. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care. 2007;30(2):270-4. PMID: 17259493.
- Ledermann HP, Schweitzer ME, Morrison WB. Nonenhancing tissue on MR imaging of pedal infection: characterization of necrotic tissue and associated limitations for diagnosis of osteomyelitis and abscess. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(1):21522. PMID: 11756124.
- Newman LG, Waller J, Palestro CJ, et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium in 111 oxyquinoline. JAMA. 1991;266(9):124651. PMID: 1908030.
- NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
- NICE, National Institute for Health and Care Excellence (2015). Diabetic foot problems: prevention and management (NG19). www.nice.org.uk/guidance/ng19 (geraadpleegd dec 2015).
- Pickwell K, Siersma V, Kars M, et al. Predictors of lower-extremity amputation in patients with an infected diabetic foot ulcer. Diabetes Care. 2015;38:852-7. PMID: 25665817.
- Senneville E, Lombart A, Beltrand E, et al. Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonsurgically: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2008;31(4):637-42. doi: 10.2337/dc07-1744. Epub 2008 Jan 9. PubMed PMID: 18184898.
- Senneville E, Melliez H, Beltrand E, et al. Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis. 2006;42(1):57-62. Epub 2005 Nov 21. PubMed PMID: 16323092.
- Shagos GS, Shanmugasundaram P, Varma AK, et al. 18-F flourodeoxy glucose positron emission tomography-computed tomography imaging: A viable alternative to three phase bone scan in evaluating diabetic foot complications? Indian J Nucl Med. 2015;30(2):97-103. doi: 10.4103/0972-3919.152946. PubMed PMID: 25829725.
- van Asten SA, Peters EJ, Xi Y, et al. The Role of Biomarkers to Diagnose Diabetic Foot Osteomyelitis. A Meta-analysis. Curr Diabetes Rev. 2015. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26166314.
- Weinstein D, Wang A, Chambers R, et al. Evaluation of magnetic resonance imaging in the diagnosis of osteomyelitis in diabetic foot infections. Foot Ankle. 1993;14(1):1822. PMID: 8425726.
- Yuh WT, Corson JD, Baraniewski HM, et al. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients: evaluation with plain film, 99mTc-MDP bone scintigraphy, and MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1989;152(4):795800. PMID: 2646871.
Evidence tabellen
Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097).
Research question: How should pedal osteomyelitis be diagnosed and the pathogen be identified in adult patients with diabetic foot problems?
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Assessment of scientific quality of included studies?5
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?7
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?8
Yes/no/unclear |
|
NICE 2015*1 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes *1 |
Yes |
Yes |
*1 The quality assessment concerns the systematic review that underlies the NICE guidance on diagnosis of osteomyelitis; several diagnostic tests were evaluated, and in some cases heterogeneitiy was too large to allow pooling;
1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined
2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched
3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
4. Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported
5. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis
6. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
7. There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
8. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)
Research question: How should pedal osteomyelitis be diagnosed and the pathogen be identified in adult patients with diabetic foot problems?
|
Study reference
(first author, year of publication |
Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice?
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?
|
Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target condition did not change between the two tests? |
Did the whole sample or a random selection of the sample, receive verification using a reference standard?
|
Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result?
|
Was the reference standard independent of the index test (i.e. the index test did not form part of the reference standard)?
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard and vice versa?
|
Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?
|
Were uninterpretable/ intermediate (unclear) test results reported?
|
Were withdrawals from the study explained?
|
|
Shagos 2015 |
Unclear *1 |
Yes |
Yes |
No*1 |
Unclear*1 |
Yes |
Unclear |
Unclear |
No |
Unclear |
*1 study performed in India, diabetic patients referred to podiatry department with clinical suspicion of osteomyelitis/cellulitis; proper reference test only available for 64% patients; unclear why (results of) reference test were missing in 36% patients; blinding is not mentioned
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
Research question: How should pedal osteomyelitis be diagnosed and the pathogen be identified in adult patients with diabetic foot problems?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Shagos 2015 |
Type of study: DTA; cohort type
Setting: Dept Podiatry (sec/tert referral?); India
Conflicts of interest: ‘None declared’; no external funding; |
Inclusion criteria: diabetics (T1, T2) referred for clin suspected inflamed Charcot neuroarthropathy /cellulitis /osteomyelitis
Exclusion criteria: History of surgical procedure in feet <6 weeks from day of the study
N total =79 N relevant = 36 patients referred for suspected osteomyelitis / cellulitis
From total (79): Age:majority (81%) 50-70 yrs Sex: 73% M
From group (36) Site ulcer (n): metatars head (15), dist phal or toe (12), hind foot (5) , metatars shaft (2), other sites (2) All patients have foot ulcer(s) |
TPBS FDG PET-CT
TBPS: three phase bone scan; intensity of MDP uptake on visual analysis focal and intense = osteomyelitis
FDG PET-CT: Flourodeoxy glucose PET-CT; intense FDG uptake to specific bones presenting with an overlying foot ulcer = osteomyelitis
Cut-off point(s): interpretation of images (see above), no clearly defined ‘cut-off points’ |
Bone/soft tissue culture and sensitivity
Cut-off point(s): not specified (based on routine identification of pathogen?) |
cross-sectional; FDG PET-CT carried out usually within 5 days of TPBS
For how many participants were no complete outcome data available? 13 (36%)
Reasons for incomplete outcome data described? No (‘Bone/soft tissue culture and sensitivity not available’) |
DTA characteristics
TP:TN:FP:FN FDG PET-CT 14:5:2:2 TPBS 13:2:5:3
Sens, Spec, PPV, NPV FDG PET-CT Sens= 87.5% Spec= 71% PPV= 87.5% NPV= 71%
TPBS Sens= 81% Spec= 28.5% PPV= 72% NPV= 40%
|
Authors conclude that FDG PET-CT has a higher specificity and NPV than TPBS in diagnosing pedal osteomyelitis
PET-CT has higher radiation exposure and comes with additional costs as compared to TPBS
Note: study in India; 13/36 patients w/o reference test results; diagnostic criteria not well described (subjective); blinding not mentioned |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-04-2017
Laatst geautoriseerd : 01-07-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet [nog nader te bepalen door NIV] in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Andere autoriserende partijen:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- WCS Kenniscentrum Wondzorg
- Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen
- Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
- Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
- Wondplatform Nederland
- Diabetesvereniging Nederland
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de diagnostiek, preventie en behandeling van deze aandoeningen om ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven te voorkomen. Een tweede doel is dat zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus het beste georganiseerd kan worden in Nederland.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de (preventieve) zorg voor patiënten met diabetes mellitus en voetulcera of ACN. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit huisartsen, praktijkondersteuners, (vaat)chirurgen, orthopedisch chirurgen, internisten, revalidatieartsen, apothekers, podotherapeuten, diabetespodotherapeuten, medisch pedicures, orthopedisch schoentechnici, gipsverbandmeesters, wondverpleegkundigen, wondconsulenten, verpleegkundig specialisten, physician assistants, en diabetes verpleegkundigen.
Samenstelling werkgroep
De richtlijn Diabetische voet is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).
Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetische voet is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes mellitus en (een risico op) een diabetische voet (zie hieronder).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr E.J.G. (Edgar) Peters, Internist- Infectieziekten en Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
- M.C.J. (Marion) Knippels, Internist in opleiding (AIOS), Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
- J. (Jaap) Kroon, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Anderegglaan, Nuenen; Nederlands Huisartsen Genootschap
- B.A. (Bela) Pagrach, Diabetes/wondverpleegkundige, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; WCS Kenniscentrum Wondzorg en Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen
- Drs M.A. (Margreet) van Putten, arts, Fontys Hoge Scholen, Eindhoven; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- Dr J.G. (Sjef) van Baal, vaatchirurg, ZGT, Almelo; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr S.A. (Sicco) Bus, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam; studiegroep Neurovasculaire Complicaties van Diabetes
- Dr A.P. (Antal) Sanders, revalidatiearts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs A.E.B. (Arthur) Kleipool, orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Drs L.A. (Loes) Lemmens, senior beleidsmedewerker, ProVoet; ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
- P.W.C. (Paul) Buchrnhornen, schoentechnicus, Buchrnhornen Orthopedie BV; op persoonlijke titel
- I. (Ingrid) Ruys, diabetespodotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten en Wondplatform Nederland
- L. (Lian) Stoeldraaijers, diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard, Valkenswaard; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
- Drs D.S.V. (Dayline) Coffie, beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland
Met ondersteuning van:
- Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- J. (Joppe) Tra (MSc), adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- C. (Carla) Sloof (MSc), medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
- L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- S.A.V. (Suzanne) van Asten, arts, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam
Belangenverklaringen
De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Schaper |
hoofd onderafdeling Endocrinologie, interne geneeskunde, Maastricht UMC |
Voorzitter 7e int. Symp on the diabetic foot; Voorzitter international guidance on management of the diabetic foot (International Working Group on the Diabetic Foot) Lid Wetenschappelijke Advies Raad Diabetes Fonds |
geen |
geen |
geen |
geen |
Zie nevenfuncties |
geen |
Geen |
|
Kroon |
Huisarts, Kaderhuisarts Diabetes |
Stafarts Diabetes bij zorggroep PoZoB (betaald. |
geen |
geen |
Lid geweest van Commissie/ Werkgroep: Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van Diabetische voetulcera |
geen |
Kaderhuisarts Diabetes, bijzondere belangstelling voor diabetische voet |
nee |
Geen |
|
Van Baal |
Vaatchirurg |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Van Putten |
docent opleiding Podotherapie, Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven |
bestuurslid ProVoet (onkostenvergoeding), bestuurslid NVvP (onkostenvergoeding); bestuursfuncties beëindigd in 2015 |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
Zie bestuursfuncties. Het geven van lezingen/cursussen op het gebied van preventie van diabetische voetulcera. |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
geen |
Geen |
|
Pagrach |
Diabetesverpleegkundige |
betaald als docent |
Aviescommissie: Lilly |
niet van toepassing |
EADV |
niet van toepassing |
geen |
geen |
Geen |
|
Bus |
Senior onderzoeker |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Lemmens |
senior beleidsmedewerker Provoet |
geen |
geen |
geen |
ruim acht jaar werkzaam in pedicurebranche en wordt duidelijk gezien als vertegenwoordiger van die branche |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Peters |
internist, aandachtsgebieden infectieziekten en acute geneeskunde VUMC |
Werkgroep: -richtlijn infections desease Soc America: diabetische Voet |
geen |
geen |
geen |
Fond Nuts Ohra: subsidie onderzoek naar chirurgische behandeling neuropathie |
Expertise op gebied diabetische voet en diabetische voet infecties. Geen patent. |
geen |
Geen |
|
Sanders |
Revalidatiearts (65%) |
Lid van Raad van Advies ' Orthopedisch Instrument Makerijken /Orthopedische Schoentechnische Bedrijven van de Stichting Erkenningsregeling voor leveranciers voor Medische Hulpmiddelen (SEMH) (alleen een onkostenvergoeding wordt betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Kleipool |
meelezer orthopedisch chirurg |
bestuurslid werkgroep Voet en Enkel NOV |
geen |
geen |
bestuurslid werkgroep voet en enkel NOV |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Buchrnhornen |
orthopedisch schoenmaker |
lid raad van Advies Fontys Hogescholen opleiding podotherapie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Ruijs |
diabetespodotherapeut Maxima Medisch Centrum te Veldhoven |
vz NVvDP, penningmeester WPN, Bestuurslid ISPO, deelnemer Raad van Advies Fontys Hogescholen, Lid maatschappelijke advies Raad (MAR) Diabetesfonds. Alle genoemde functies zijn onbetaald. |
geen |
geen |
NVvDP en WPN |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Knippels |
medeauteur als AIOS |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Coffie |
Beleidsadviseur DVN |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Stoeldraaijers |
diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard |
bestuurslid Ned Ver Diabetes Podotherapeuten (onbetaald), lid werkgroep Kwaliteitsstandaard Complexe Wondzorg (onbetaald), lid commissie Wetenschap & Innovatie Ver Podotherapeuten (onkostenvergoeding) |
geen |
geen |
NVvP en NVvDP |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Het patiëntenperspectief werd ingebracht door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV, 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Indicatorontwikkeling
Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nefarma (Vereniging innovatieve geneesmiddelen Nederland), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Verenso, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Stichting LOOP, Stichting Stipezo, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde, Nefemed, NVOS-Orthobanda, Stichting Ineen. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html 2012.
- Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.