Classificatie van een voetulcus

Laatst beoordeeld: 13-04-2017

Uitgangsvraag

B1 Hoe moet de classificatie van een voetulcus worden uitgevoerd bij eerste presentatie?

Aanbeveling

Onderzoek ieder voetulcus bij de eerste presentatie op gestandaardiseerde wijze. Classificeer het voetulcus:

  • Test de perifere sensibiliteit.
  • Vraag naar claudicatio intermittens en rustpijn en/of nachtelijke pijn.
  • Palpeer de voetarteriën en beoordeel het Doppler-signaal van de voetarteriën.
  • Meet de enkel-arm-index.
  • Let op lokale en systemische tekenen van infectie.
  • Bepaal grootte en diepte van het huiddefect na verwijdering van eelt en necrotisch materiaal.
  • Leg de anatomische locatie van het voetulcus vast.
  • Stel de aanleiding van het huiddefect vast.
  • Beoordeel het schoeisel van de patiënt.

 

Classificeer het voetulcus op basis van bovenstaand onderzoek als volgt:

  • Neuropathisch, neuro-ischemisch of ischemisch.
  • Niet-geïnfecteerd of geïnfecteerd, waarbij sprake kan zijn van een milde, matige of ernstige infectie volgens de PEDIS criteria (zie module Diagnose infectie diabetisch voetulcus). Indien er sprake is van infectie wordt de waarschijnlijkheid op een mogelijke osteomyelitis ingeschat.
  • De grootte, weergegeven in cm2.
  • Oppervlakkig (= niet dieper dan huid of subcutis) of diep (dieper dan huid en subcutis).
  • De anatomische locatie wordt minimaal beschreven als plantair of niet plantair; hiel, midvoet, voorvoet of teen.
  • Luxerend moment(en) en directe aanleiding.

Overwegingen

Zoals gesteld in de inleiding zijn er meerdere classificatiesystemen voor een diabetisch voetulcus beschreven waarvan beoordeling op klinische relevantie lastig is door het ontbreken van een gouden standaard. De richtlijncommissie is van mening dat een classificatiesysteem voor gebruik in de dagelijkse praktijk aan de volgende eisen moet voldoen:

  1. het moet de etiologie en de directe aanleiding van het voetulcus beschrijven;
  2. het moet klinisch relevante informatie geven die het handelen stuurt;
  3. het moet eenduidig en eenvoudig zijn;
  4. het noodzakelijke onderzoek moet uit te voeren zijn bij de initiële presentatie van het ulcus.

 

Hieronder is een korte beschrijving van de meest gebruikte classificatiesystemen. Een van de oudste systemen is de Wagner-Megitt classificatie, dat een beschrijving geeft van de mate van weefselverlies (Meggitt, 1976; Wagner, 1981; Apelqvist, 1989). Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) wordt in dit systeem niet beoordeeld en ook infectie wordt niet systematisch geëvalueerd, waardoor dit systeem niet meer goed bruikbaar is. Het University of Texas (UT)-systeem bouwt verder op deze Wagner classificatie (Oyibo, 2001). Voor dit systeem is gedetailleerde informatie over de diepte van het ulcus noodzakelijk, in combinatie met de aan/afwezigheid van infectie en PAV. De klinische relevantie van deze gedetailleerde beschrijving van de diepte is niet duidelijk. Er wordt bijvoorbeeld onderscheid gemaakt tussen uitbreiding van het ulcus tot op pezen en gewrichtskapsel versus uitbreiding tot op bot. Ook worden infectie en PAV in het UT-systeem niet gedefinieerd volgens de criteria gebruikt in deze richtlijn. Een belangrijk nadeel van het UT-systeem is dat het geen informatie geeft over de ernst van PAV. Ook ontbreekt informatie over neuropathie, de locatie van het ulcus en over de directe aanleiding hiervan. Tenslotte is de complexiteit van het systeem – het heeft 16 verschillende uitkomsten – een nadeel voor de dagelijkse praktijk. Een systeem dat sterk lijkt op de Nederlandse classificatie is het Sinbad systeem, een acroniem voor Sensation-Infection-Arteriopathy-Area-Depth (Ince, 2008). Ook dit systeem is ontwikkeld om een uitspraak te doen over prognose waarbij voor ieder item een score van 0 of 1 punt gegeven kan worden. De aanname hierbij is dat aan- of afwezigheid van bijvoorbeeld ischemie dezelfde invloed heeft op de prognose als de aan- of afwezigheid van neuropathie of infectie, met als gedachte dat hoe meer punten iemand heeft hoe slechter de prognose ten aanzien van wondgenezing, wat echter zeer onwaarschijnlijk is. Ook in dit systeem wordt de ernst van PAV en infectie niet ingeschat.

 

Het Nederlandse classificatiesysteem, zoals beschreven in de Richtlijn Diabetische Voet 2006 (NIV, 2006), voldoet nog steeds om als leidraad te dienen voor de systematische evaluatie van een voetulcus om de verdere behandeling te sturen. Deze indeling (zie tabel 1) wordt daarom in deze richtlijn onveranderd gehandhaafd.

 

Tabel 1 Ulcus classificatie

Basislijden (type ulcus):

  • neuropathisch;
  • neuropathisch/ischemisch;
  • ischemisch.

Infectie:

  • geen / mild /matig / ernstig (volgens PEDIS classificatie).

Grootte en diepte:

  • oppervlakkig;
  • diep.

Lokalisatie

 

Luxerend moment(en) en directe aanleiding.

 

Bijvoorbeeld: Neuro-ischemische voet met een diep ulcus ter plekke van kopje metatarsale 2 met een ernstige infectie ten gevolge van overdruk bij standsafwijkingen (klauwstand tenen) bij inadequaat schoeisel.

 

De indeling ‘neuropathisch, neuro-ischemisch of ischemisch’ geeft informatie over de onderliggende pathologie en in de huidige richtlijn worden criteria gegeven op basis waarvan de diagnose neuropathie en PAV gesteld kan worden.

 

De aanwezigheid van neuropathie kan relatief eenvoudig vastgesteld worden als de sensibiliteit voor het 10-grams monofilament afwezig is. Als dit monofilament wel wordt gevoeld, is neuropathie echter niet uitgesloten en moet het neurologisch onderzoek uitgebreid worden met het testen van de sensibiliteit voor de stemvork (128 Hz), eventueel in combinatie met andere testen.

 

PAV komt relatief vaak voor bij patiënten met diabetes mellitus met een voetulcus (tot 50%). Het kan een grote invloed hebben op wondgenezing en de kans op amputatie, en moet daarom bij iedere patiënt met diabetes mellitus en een voetulcus worden uitgesloten (Hinchliffe, 2016). Bij anamnese moet worden gevraagd naar claudicatio intermittens, ischemische rustpijn en de voetpulsaties worden beoordeeld. Zoals beschreven in de module ‘Diagnostiek PAV bij diabetisch voetulcus’ zijn klachten van claudicatio intermittens of rustpijn vaak afwezig en kan de patiënt slechts milde klachten hebben ondanks uitgebreid weefselverlies. Gezien de matige betrouwbaarheid van de palpatie van voetarteriën moet bij alle patiënten met een voetulcus de kwaliteit van het Doppler-signaal over deze arteriën worden beoordeeld en moet de enkel-arm-index (EAI) worden bepaald. Zoals beschreven in de module ‘Diagnostiek PAV bij diabetisch voetulcus’, is PAV onwaarschijnlijk bij een EAI tussen de 0,9 tot 1,3 in combinatie met een trifasisch Doppler signaal over beide voetarteriën. Bij afwezigheid van een signaal of een mono dan wel bifasisch signaal of bij een EAI < 0.9 of > 1.3 is verdere diagnostiek nodig naar aanwezigheid van PAV (zie module ‘Diagnostiek PAV bij diabetisch voetulcus’). Als PAV is aangetoond moet vervolgens een inschatting gemaakt worden van de ernst van het vaatlijden, in welke mate het bij de patiënt de kans op wondgenezing en amputatie beïnvloedt. Niet ieder vaatlijden behoeft een vasculaire interventie en in de module ‘Diagnostiek PAV bij diabetisch voetulcus’ worden aanbevelingen gedaan wanneer een revascularisatie (sterk) overwogen moet worden.

 

Infectie van een voetulcus bij een patiënt met diabetes mellitus kan gepaard gaan met weinig lokale en/of algemene symptomen. Door de neuropathie en het vaatlijden hoeft de patiënt geen pijn te hebben en ondanks de aanwezigheid van een diepe voetinfectie kunnen symptomen als roodheid en oedeem relatief mild zijn (Lipsky, 2016). Bovendien is er bij meer dan 50% van de patiënten met een diepe voetinfectie geen koorts, verhoogde BSE of CRP stijging (Lipsky, 2016). Is er echter pijn, koorts of zijn er duidelijk verhoogde inflammatie-parameters aantoonbaar, dan moet altijd de aanwezigheid van een diep voetabces overwogen worden. Het zal vaak niet mogelijk zijn om de uitgebreidheid van het geïnfecteerde gebied te bepalen zonder het verrichten van een (chirurgisch) debridement. Een voetinfectie wordt gedefinieerd volgens de PEDIS criteria van de International Working Group on the Diabetic Foot (Schaper 2004; Lipsky 2016): zie de module Diagnose infectie diabetisch voetulcus. Deze indeling kan gebruikt worden om te besluiten of een patiënt poliklinisch behandeld kan worden met een oraal antibioticum (milde infectie) of met intraveneuze antibiotica (milde of ernstige infectie): zie de module Behandeling diabetische voetinfectie. Bij een ernstige infectie voldoet de patiënt aan de criteria van een ‘systemic inflammatory syndrome’ (SIRS) en is er een potentieel levensbedreigende aandoening, zie de module Behandeling diabetische voetinfectie .

 

De grootte van het ulcus (het oppervlak) kan eenvoudig ingeschat worden met behulp van een centimeter, waarbij de grootste diameter vermenigvuldigd wordt met de grootste diameter loodrecht hierop. Deze meting moet uitgevoerd worden na verwijdering van callus en al het necrotisch materiaal om tot een adequate en reproduceerbare inschatting te komen. Post-hoc analyses van RCT’s suggereren dat de kans op genezing van een ulcus slecht is als het wondoppervlak binnen vier weken met minder dan 50% afneemt (Sheehan, 2003; Snyder, 2010) en hetzelfde patroon werd in een prospectieve single center studie bij 704 patiënten gezien (Coerper, 2009). De grootte van het ulcus moet daarom niet alleen bij de eerste presentatie maar ook bij follow-up op dezelfde wijze gemeten worden om de response op therapie en verder beleid te bepalen.

 

Oppervlakkige (niet dieper dan huid) ulcera worden onderscheiden van diepe (dieper dan huid) ulcera. Ulcera dieper dan de huid zijn vrijwel altijd geïnfecteerd en bepaald moet worden of er een weke delen infectie is met uitbreiding onder de fascia plantaris, met eventueel een voetabces. Ook een osteomyelitis of septische artritis moet worden uitgesloten, zoals beschreven in de module Diagnose osteomyelitis. Door aanwezigheid van eelt of necrotisch weefsel kan het moeilijk zijn de diepte van het ulcus in te schatten. Daarom dienen eelt en necrose verwijderd te worden, waarna de diepte van het ulcus en de eventuele aanwezigheid van bot in de bodem van het ulcus bepaald wordt met behulp van een metalen, stompe, sonde. Deze zogenaamde probe-to-bone test kan behulpzaam zijn bij het inschatten van de kans op een osteomyelitis (zie de module Diagnose osteomyelitis). Bij ulcera met tekenen van ernstige ischemie zal men meer terughoudend zijn met een (uitgebreid) debridement, tenzij er aanwijzingen voor een infectie zijn. Door het sensibiliteitsverlies kan het debridement meestal uitgevoerd worden zonder (algemene) anesthesie.

 

De lokalisatie van het ulcus kan aanwijzingen geven over de oorzaak en richting geven aan de behandeling. Plantaire ulcera zijn bijvoorbeeld vaak het gevolg van een abnormale mechanische belasting en teenulcera of een ulcus aan de zijkant van kopje metatarsale 1 bij hallux valgus, of metatarsale 5, kunnen veroorzaakt zijn door te krap schoeisel. Hielulcera hebben de slechtste prognose ten opzichte van de andere lokalisaties (Pickwell, 2013).

 

Mechanische overbelasting is voor veel ulcera de directe aanleiding voor het ontstaan van een huiddefect, zoals beschreven de module Pathofysiologie. De kans op genezing van een dergelijk ulcus is klein als deze voortdurende beschadiging van huid en onderliggende structuren niet wordt weggenomen. Eelt rond het ulcus of blaarvorming zijn eenvoudig waar te nemen tekenen van mechanische overbelasting. Daarnaast moet de aanwezigheid van deformiteiten, standsafwijkingen (zoals hol/platvoet of klauwstand van tenen), limited joint mobility (zoals het bovenste spronggewricht en MTP-1) en het looppatroon, beoordeeld worden. Slecht passend schoeisel is de meest frequente oorzaak van een voetulcus, zelfs bij patiënten met een ‘puur’ ischemisch ulcus. Al het gebruikte schoeisel dient derhalve nauwkeurig onderzocht te worden. Dit onderdeel van het initiële onderzoek is niet alleen van belang voor de verdere behandeling maar ook essentieel om na genezing een recidief te voorkomen. Het ulcus is bij de meeste patiënten het gevolg van permanente structurele en functionele veranderingen in de aangedane extremiteit waardoor de kans op recidief groot is.

 

Hierboven is het initiële onderzoek beschreven dat bij iedere patiënt die zich presenteert met een nieuw voetulcus uitgevoerd moet worden en op basis waarvan het voetulcus geclassificeerd wordt om het verdere beleid te bepalen. Op basis van deze conclusies zal vaak verder onderzoek nodig zijn, zoals een röntgenfoto, MRI of onbloedig vaatonderzoek om tot uiteindelijke diagnostiek van de onderliggende pathologie te komen. Aan de hand van deze bevindingen kan de initiële classificatie worden aangepast.

Inleiding

Er zijn minimaal 15 classificatiesystemen voor een diabetisch voetulcus (Game 2016). Een beschrijving van al deze systemen valt buiten het bestek van deze richtlijn want er is geen gouden standaard op basis waarvan deze systemen kunnen worden beoordeeld. Het doel van een classificatiesysteem zal de inhoud hiervan bepalen. Een dergelijk systeem kan gebruikt worden om ulcera eenduidig te classificeren voor wetenschappelijk onderzoek, kan gebruikt worden in de dagelijkse praktijk om het beleid te helpen bepalen of kan als basis dienen voor audits. Sommige auteurs gebruiken de voorspellende waarde van een systeem voor amputatie of gestoorde wondgenezing als maat om de kwaliteit van een classificatiesysteem te beoordelen (Monteiro-Soares, 2014), maar dit lijkt de richtlijncommissie geen adequate aanpak voor een systeem dat gebruikt gaat worden in de dagelijkse praktijk. Als het primaire doel van een classificatiesysteem is om een uitspraak te doen over prognose, dan is de onderliggende pathologie vaak minder belangrijk. Factoren als leeftijd, geslacht, eindstadium nierfalen, hartfalen, zijn ieder van (grote) invloed op de uitkomst van een voetulcus (Monteiro-Soares, 2014) en deze factoren zouden betrokken moeten worden in een systeem dat uitsluitend voor prognose gebruikt kan worden, zoals de ambu-65 score, die voor de prognose maar niet voor de diagnose van een pneumonie gebruikt wordt. Een diabetisch voetulcus is meestal multicausaal van origine en vervolgens zijn er vaak meerdere factoren aanwezig die de wondgenezing verstoren. Deze aspecten moeten ieder afzonderlijk, als onderdeel van het diagnostisch proces, worden geëvalueerd, zodat de behandelaar de volgende vragen kan beantwoorden: wat is het onderliggende lijden en de oorzaak van het ulcus, hoe ernstig zijn de gevonden afwijkingen, wat moet ik doen en hoe vat ik mijn bevindingen helder, kort en bondig samen? Om deze reden kon geen (systematische) literatuuranalyse verricht worden, maar is gekozen de Nederlandse classificatie zoals vastgesteld in de vorige richtlijn onveranderd te handhaven. Een korte argumentatie voor deze keuze wordt bij de Overwegingen gegeven.

 

Een dergelijke score-systeem is niet voor diagnostische doeleinden ontwikkeld. Een diabetisch voetulcus kan in formele zin niet als een ziekte worden beschouwd, maar is de consequentie van het samenspel van verschillende complicaties van diabetes. De aan- of afwezigheid hiervan moet aangetoond worden op basis van een gestandaardiseerd onderzoek. Ook moet een dergelijk classificatiesysteem klinisch relevant zijn, moet het communicatie tussen verschillende disciplines faciliteren door gebruik van heldere criteria en het handelen kunnen sturen.

 

Door de introductie in Nederland van het University of Texas classificatie systeem van diabetische voetulcera, naast het al eerder vastgestelde Nederlandse systeem zoals beschreven in de richtlijn Diabetische Voet uit 2006 (NIV, 2006), waren er twee systemen in omloop die verschillende informatie verzamelden en verschillende doelen hadden. Om tot een verbetering van kwaliteit van zorg te komen, met als uiteindelijk doel zo veel mogelijk ulcera te voorkomen, de behandelduur te verkorten en amputaties te vermijden, is het van belang om een enkel classificatie systeem te gebruiken, dat behulpzaam is bij diagnostiek en behandeling en waarbij op eenvoudige wijze de belangrijkste gegevens vastgelegd kunnen worden.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd omdat er geen direct relevante literatuur beschikbaar is (zie Inleiding).

Referenties

  1. Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J, et al. Wound classification is more important than site of ulceration in the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet Med. 1989;6(6):526-30. PubMed PMID: 2527135.
  2. Coerper S, Beckert S, Ku¨per MA, et al. Fifty percent area reduction after 4 weeks of treatment is a reliable indicator for healing — analysis of a single-center cohort of 704 diabetic patients. J Diabetes Complications. 2009;23:49–53. PMID: 18394932.
  3. Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:186-94. doi: 10.1002/dmrr.2746. PubMed PMID: 26455509.
  4. Hinchliffe RJ, Brownrigg JR, Apelqvist J, et al. IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl1):37-44. doi: 10.1002/dmrr.2698. PubMed PMID: 26332424.
  5. Ince P, Abbas ZG, Lutale JK, et al. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care. 2008;31(5):964-7. doi: 10.2337/dc07-2367. Epub 2008 Feb 25. PubMed PMID: 18299441.
  6. Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, Diggle M, et al. IWGDF guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl1):45-74. doi:10.1002/dmrr.2699. PubMed PMID: 26386266.
  7. Lipsky BA, et al. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54:e132-73. PMID: 22619242.
  8. Meggitt B. Surgical management of the diabetic foot. Brit J Hosp Med 1976;16:227-32.
  9. Monteiro-Soares M, Martins-Mendes D, Vaz-Carneiro A, et al. Classification systems for lower extremity amputation prediction in subjects with active diabetic foot ulcer: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30(7):610-22. doi: 10.1002/dmrr.2535. Review. Erratum in: Diabetes Metab Res Rev. 2015 Sep;31(6):651. PubMed PMID: 24523130.
  10. NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  11. NIV, CBO, NDF. Richtlijn Diabetische voet. Link: http://www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibliotheek/richtlijnen/diabetische_voet.html (geraadpleegd op januari 2016). 2006.
  12. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, et al. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care. 2001;24(1):84-8. PubMed PMID: 11194247.
  13. Pickwell KM, Siersma VD, Kars M, Holstet al. Diabetic foot disease: impact of ulcer location on ulcer healing. Diabetes Metab Res Rev. 2013;29:377-83. PMID: 23390115.
  14. Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20(Suppl 1):S90-S95. PMID: 15150820.
  15. Sheehan P, Jones P, Caselli A, et al. Percent change in ulcer area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care. 2003;26:1879–1882. PMID: 12766127.
  16. Snyder RJ, Cardinal M, Dauphinée DM, et al. A post-hoc analysis of reduction in diabetic foot ulcer size at 4 weeks as a predictor of healing by 12 weeks. Ostomy Wound Manage. 2010;56:44-50. PMID: 20368673.
  17. Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot and Ankle. 1981;2(2):64-122. PMID: 7319435.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-04-2017

Laatst geautoriseerd : 01-07-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet [nog nader te bepalen door NIV] in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

Andere autoriserende partijen:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
  • Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
  • Wondplatform Nederland
  • Diabetesvereniging Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de diagnostiek, preventie en behandeling van deze aandoeningen om ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven te voorkomen. Een tweede doel is dat zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus het beste georganiseerd kan worden in Nederland.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de (preventieve) zorg voor patiënten met diabetes mellitus en voetulcera of ACN. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit huisartsen, praktijkondersteuners, (vaat)chirurgen, orthopedisch chirurgen, internisten, revalidatieartsen, apothekers, podotherapeuten, diabetespodotherapeuten, medisch pedicures, orthopedisch schoentechnici, gipsverbandmeesters, wondverpleegkundigen, wondconsulenten, verpleegkundig specialisten, physician assistants, en diabetes verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetische voet is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetische voet is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes mellitus en (een risico op) een diabetische voet (zie hieronder).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr E.J.G. (Edgar) Peters, Internist- Infectieziekten en Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • M.C.J. (Marion) Knippels, Internist in opleiding (AIOS), Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
  • J. (Jaap) Kroon, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Anderegglaan, Nuenen; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • B.A. (Bela) Pagrach, Diabetes/wondverpleegkundige, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; WCS Kenniscentrum Wondzorg en Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen
  • Drs M.A. (Margreet) van Putten, arts, Fontys Hoge Scholen, Eindhoven; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Dr J.G. (Sjef) van Baal, vaatchirurg, ZGT, Almelo; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr S.A. (Sicco) Bus, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam; studiegroep Neurovasculaire Complicaties van Diabetes
  • Dr A.P. (Antal) Sanders, revalidatiearts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Drs A.E.B. (Arthur) Kleipool, orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs L.A. (Loes) Lemmens, senior beleidsmedewerker, ProVoet; ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
  • P.W.C. (Paul) Buchrnhornen, schoentechnicus, Buchrnhornen Orthopedie BV; op persoonlijke titel
  • I. (Ingrid) Ruys, diabetespodotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten en Wondplatform Nederland
  • L. (Lian) Stoeldraaijers, diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard, Valkenswaard; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
  • Drs D.S.V. (Dayline) Coffie, beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • J. (Joppe) Tra (MSc), adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • C. (Carla) Sloof (MSc), medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • S.A.V. (Suzanne) van Asten, arts, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Schaper

hoofd onderafdeling Endocrinologie, interne geneeskunde, Maastricht UMC

Voorzitter 7e int. Symp on the diabetic foot; Voorzitter international guidance on management of the diabetic foot (International Working Group on the Diabetic Foot)

Lid Wetenschappelijke Advies Raad Diabetes Fonds

geen

geen

geen

geen

Zie nevenfuncties

geen

Geen

Kroon

Huisarts, Kaderhuisarts Diabetes

Stafarts Diabetes bij zorggroep PoZoB (betaald.
Docent Fontys Hogeschool, opleiding POH (betaald)

geen

geen

Lid geweest van Commissie/ Werkgroep: Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van Diabetische voetulcera

geen

Kaderhuisarts Diabetes, bijzondere belangstelling voor diabetische voet

nee

Geen

Van Baal

Vaatchirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Van Putten

docent opleiding Podotherapie, Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven

bestuurslid ProVoet (onkostenvergoeding), bestuurslid NVvP (onkostenvergoeding); bestuursfuncties beëindigd in 2015

niet van toepassing

niet van toepassing

Zie bestuursfuncties. Het geven van lezingen/cursussen op het gebied van preventie van diabetische voetulcera.

niet van toepassing

niet van toepassing

geen

Geen

Pagrach

Diabetesverpleegkundige
Wondverpleegkundige gericht op de Diabetische voet.
Docent verschillende hoge scholen
Commissielid WCS diabetische voet.
EADV pr- commissie
Geven workshops -
na en bijscholing

betaald als docent
betaald voor geven bij en nascholing en workshops

Aviescommissie: Lilly
Sanofi

niet van toepassing

EADV
WCS

niet van toepassing

geen

geen

Geen

Bus

Senior onderzoeker

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Lemmens

senior beleidsmedewerker Provoet

geen

geen

geen

ruim acht jaar werkzaam in pedicurebranche en wordt duidelijk gezien als vertegenwoordiger van die branche

geen

geen

geen

Geen

Peters

internist, aandachtsgebieden infectieziekten en acute geneeskunde VUMC

Werkgroep: -richtlijn infections desease Soc America: diabetische Voet
-richtlijn ontw. Europ. Wound management Assc. Wonden en wondbehandeling
-richtlijn ontw. Int. working Group Diabesich Foot; diabetisch voet
ALLES ONBETAALD

geen

geen

geen

Fond Nuts Ohra: subsidie onderzoek naar chirurgische behandeling neuropathie
Diabetes Fonds Nederland: subsidie onderzoek koud plasma therapie bij diabetische voetwonden.

Expertise op gebied diabetische voet en diabetische voet infecties. Geen patent.

geen

Geen

Sanders

Revalidatiearts (65%)
Adviseur: hoofdzakelijk van branche-organisaties (35%)

Lid van Raad van Advies ' Orthopedisch Instrument Makerijken /Orthopedische Schoentechnische Bedrijven van de Stichting Erkenningsregeling voor leveranciers voor Medische Hulpmiddelen (SEMH) (alleen een onkostenvergoeding wordt betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Kleipool

meelezer orthopedisch chirurg

bestuurslid werkgroep Voet en Enkel NOV

geen

geen

bestuurslid werkgroep voet en enkel NOV

geen

geen

geen

Geen

Buchrnhornen

orthopedisch schoenmaker

lid raad van Advies Fontys Hogescholen opleiding podotherapie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Ruijs

diabetespodotherapeut Maxima Medisch Centrum te Veldhoven
(4 dagen/week) medewerker bij Buchrnhornen te Eindhoven (1dag/week; tot eind 2014)

vz NVvDP, penningmeester WPN, Bestuurslid ISPO, deelnemer Raad van Advies Fontys Hogescholen, Lid maatschappelijke advies Raad (MAR) Diabetesfonds. Alle genoemde functies zijn onbetaald.

geen

geen

NVvDP en WPN

geen

geen

geen

Geen

Knippels

medeauteur als AIOS

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Coffie

Beleidsadviseur DVN

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Stoeldraaijers

diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard

bestuurslid Ned Ver Diabetes Podotherapeuten (onbetaald), lid werkgroep Kwaliteitsstandaard Complexe Wondzorg (onbetaald), lid commissie Wetenschap & Innovatie Ver Podotherapeuten (onkostenvergoeding)

geen

geen

NVvP en NVvDP

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief werd ingebracht door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV, 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nefarma (Vereniging innovatieve geneesmiddelen Nederland), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Verenso, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Stichting LOOP, Stichting Stipezo, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde, Nefemed, NVOS-Orthobanda, Stichting Ineen. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
  • Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.