Behandeling diabetische voetinfectie
Uitgangsvraag
C3 Hoe moet een infectie van de diabetische voet worden behandeld?
Aanbeveling
Overweeg een consult van een chirurg indien er sprake is van een matig ernstige of ernstige diabetische voetinfectie (zie de module Diagnose infectie diabetisch voetulcus voor classificatie van de ernst van diabetische voetinfectie).
Verricht chirurgische interventie bij diepe abcessen, compartimentsyndroom en necrotiserende weke delen infecties.
Overweeg chirurgische interventie bij osteomyelitis indien dit gepaard gaat met ernstige weke delen infectie, ernstige weke delen letsel, progressieve botschade ondanks schijnbaar adequate antibiotische therapie, of bij uitstekend bot door een ulcus (zie de module Diagnose osteomyelitis voor het stellen van de diagnose osteomyelitis en identificatie van het oorzakelijke micro-organisme).
Behandel klinisch geïnfecteerde diabetische voet ulcera met antibiotica. Behandel klinisch niet-geïnfecteerde ulcera niet met antibiotica.
Baseer antibiotica keuze op kweekresultaten van een weefselbiopt, niet op kweekresultaten van een wondswab.
Selecteer antibiotica gebaseerd op bewezen of waarschijnlijke verwekker, de antibiotische gevoeligheid van de verwekker, eerdere behandeling, lokale resistentiepatronen, de ernst van de infectie, bewijs van effectiviteit bij diabetische voetinfectie en kosten.
Overweeg in eerste instantie parenterale behandeling bij matig ernstige en ernstige infectie, gevolgd door orale therapie indien de infectie reageert op deze behandeling.
Behandel met antibiotica gedurende één tot twee weken voor een milde of matig ernstige infectie.
Behandel osteomyelitis zes weken met antibiotica indien er geen chirurgie wordt toegepast en één tot twee weken als alle geïnfecteerde bot verwijderd is.
Selecteer geen verbandmiddel gebaseerd op de aanname dat het een infectie kan voorkomen of behandelen.
Overwegingen
De kwaliteit van de trials is de afgelopen jaren beter geworden (zeven van de veertig gevonden studies waren gepubliceerd vanaf 2010) en er zijn meer antibiotica bewezen effectief gebleken in de behandeling van osteomyelitis. Er is echter op basis van de literatuur niet een antibioticum aan te wijzen dat vaker effectief is dan een van de andere bestudeerde antibiotica. Uitzondering lijkt tigecycline, dat slechtere uitkomsten en meer bijwerkingen lijkt te hebben. Keuze van soort antibioticum blijft daarom een zaak van expert opinion. Zaken waar rekening mee dient te worden gehouden zijn lokale prevalentie- en resistentiepatronen van bacteriën, eerdere behandeling, ernst van infectie, bewijs van effectiviteit bij diabetische voetinfectie en kosten. In de Nederlandse situatie lijkt de veelgebruikte empirische therapie van de combinatie van clindamycine en ciprofloxacine niet altijd een goede dekking te geven van S. aureus en streptokokken die vaak een belangrijke rol spelen bij diabetische voetinfecties. In een Nederlandse populatie werd resistentie voor deze combinatietherapie beschreven bij ongeveer 20% van de voetinfecties (De Vries, 2014). De lage incidentie van MRSA in Nederland lijkt het gebruik van bèta-lactam antibiotica zoals flucloxacilline te kunnen rechtvaardigen. Bij ernstiger infecties zou dekking voor gramnegatieve staven en (bij ischemie) wellicht anaerobe flora een plaats hebben. Opvallend was in de systematische review dat empirische dekking waarbij Pseudomonas werd mee behandeld geen betere uitkomst gaf dan bij regimes waarbij Pseudomonas niet werd mee behandeld.
De optimale duur van antibiotische behandeling van milde en matig ernstige infectie blijft onduidelijk. Gebaseerd op het succes van een duur van één tot twee weken in de studies naar antibiotica bij weke delen infecties lijkt één tot twee weken te rechtvaardigen. Optimale duur van antibiotische behandeling bij osteomyelitis lijkt afhankelijk van de mate van chirurgie die plaatsvindt, maar hier zijn weinig data over. In een gerandomiseerde studie waarbij mensen met osteomyelitis zonder chirurgie zes of twaalf weken werden behandeld, bleek er geen significant verschil in genezing op te treden (Tone, 2015). Indien er chirurgisch geïnfecteerd bot verwijderd wordt, zal een kortere duur van antibiotische therapie geïndiceerd zijn en zal één tot twee weken voldoende zijn als alle geïnfecteerde bot verwijderd is. Naar de optimale manier van toediening zijn weinig studies in patiënten met diabetische voetinfecties verschenen. In het algemeen geldt dat orale therapie veelal volstaat bij milde infecties, en dat bij zieke patiënten (met onduidelijkheid over hun gastro-intestinale opname en mogelijk veranderingen in farmacokinetiek) en bij matig ernstige infecties en ernstige infecties (met hoge bacteriële load), vaak gestart wordt met intraveneuze antibiotica. Indien de patiënt goed reageert op therapie en de verwekker bekend is, kan worden geswitcht naar orale gerichte behandeling. Een uitzondering is mogelijk een osteomyelitis bij een niet-zieke patiënt, waarbij initieel gekozen zou kunnen worden voor een oraal middel met hoge biologische beschikbaarheid, maar goede studies hierover ontbreken.
Zoals vermeld in de module Diagnose osteomyelitis, lijkt de uitkomst van therapie gebaseerd op diagnostiek aan een weefselbiopt beter dan therapie gebaseerd op diagnostiek aan een wondswab, en leidt dit bovendien tot minder resistentie en een afname van kosten (Senneville, 2008; Sotto, 2010). Behandelen van niet-geïnfecteerde voetulcera moet worden afgeraden, omdat het niet bijdraagt aan snellere wondgenezing (Hirschl, 1992; Chantelau, 1996), maar wel bijwerkingen kan hebben, en kan leiden tot antimicrobiële resistentie en hogere kosten.
Er is bewijs dat vroege chirurgische interventie bij matige en ernstige infecties tot een betere uitkomst leidt dan primair conservatieve therapie. Het is weliswaar niet helemaal duidelijk welke groep patiënten het meeste baat heeft bij vroege chirurgische interventie, maar het lijkt erg voor de hand te liggen dat chirurgie vooral plaats zou moeten vinden bij patiënten met abcessen, compartimentsyndroom en necrotiserende weke delen infecties. Het lijkt mogelijk conservatieve therapie met antibiotica, zonder chirurgie toe te passen bij geselecteerde patiënten met diabetische voet osteomyelitis. Ook hierbij is het niet duidelijk welke groepen patiënten in aanmerking zouden kunnen komen voor niet-chirurgische therapie, maar chirurgie lijkt zeer waardevol bij ernstige of necrotiserende weke deleninfecties, ernstig weke delenletsel, progressieve botschade ondanks schijnbaar adequate antibiotische therapie, of bij protrusie van bot door de omliggende weke delen.
Er is weinig bewijs dat adjuvante therapieën zoals negatieve druk wondtherapie, hyperbare zuurstoftherapie of C-CSF bijdragen aan genezing van wondinfecties. Er is ook geen bewijs dat wondbehandelingen met antiseptica, speciale antimicrobiële gels of verbandprodukten (zoals zilver of honing bevattende verbanden) bijdragen aan de preventie of genezing van diabetische voet infecties (Game, 2016).
Onderbouwing
Achtergrond
De porte d’entrée bij een infectie van de voet bij mensen met diabetes mellitus is meestal een voetulcus. Weefselschade ontstaat door inflammatie door het veroorzakend micro-organisme en de immuunrespons van de gastheer. Door de anatomie van de voet kan de infectie per continuitatem snel in dieper liggend weefsel doordringen. Hierdoor kunnen ook milde infecties uiteindelijk leiden tot ernstige morbiditeit; therapie hoort dan ook met spoed plaats te vinden en bestaat vaak uit een combinatie van chirurgie en antibiotica. Diagnostiek en behandeling van voetinfecties bij mensen met diabetes mellitus vereisen echter specifieke expertise. Daarnaast zijn de afgelopen jaren meerdere studies verschenen die vertaald moeten worden naar de dagelijkse praktijk om onnodige amputaties en verlies aan kwaliteit van leven te voorkomen en de hoge kosten van deze complicatie te beperken.
Conclusies
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat de kans op remissie van een osteomyelitis hoger is wanneer de keuze van antibiotica gebaseerd is op verwekkers gekweekt in een botbiopt dan gebaseerd op verwekkers gekweekt met een wondswab.
Bronnen (Peters, 2016 [Sennevile, 2008]) |
|
Zeer Laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat vroege chirurgie bij patiënten met weke delen infecties gepaard gaat met minder amputaties.
Bronnen (Peters, 2016 [Tan, 1996; Faglia, 2006]) |
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat antibiotische therapie bij osteomyelitis dezelfde kans op wondgenezing, remissie en recidief kan geven als chirurgische behandeling.
Bronnen (Peters, 2016 [Lázaro-Martínez, 2014; Ulcay, 2014]) |
|
Matig GRADE |
Bij weke delen infecties zijn er geen duidelijke verschillen in effectiviteit gevonden tussen breedspectrum antibiotica, behoudens dat tigecycline inferieur was ten opzichte van ertapenem en gepaard ging met meer bijwerkingen.
Bronnen (Peters, 2016 [Bradsher, 1984; Lipsky, 1990; Siami, 2001; Graham, 2002a; Graham, 2002b; Clay, 2004; Lobmann, 2004; Harkless, 2005; Lipsky, 2005; Lipsky, 2008; Noel, 2008; Vick-Fragoso, 2009; Schaper, 2013; Lauf, 2014]) |
|
Matig GRADE |
Bij osteomyelitis zijn er geen duidelijke verschillen in effectiviteit gevonden tussen breedspectrum antibiotica, behoudens dat tigecycline ten opzichte van ertapenem gepaard ging met meer bijwerkingen.
Bronnen (Peters, 2016 [Lázaro-Martínez, 2014; Ulcay, 2014; Senneville, 2008; Grayson, 1994; Erstad, 1997; Lipsky, 1997; Lipsky, 2004; Lipsky, 2005; Lipsky, 2007; Saltoglu, 2010; Lauf, 2014]) |
|
Zeer Laag GRADE |
Er zijn enige aanwijzingen dat G-CSF behandeling, naast de gebruikelijke antibiotische en eventuele chirurgische therapie, bij patiënten met een voetinfectie kan leiden tot een kleinere kans op amputatie.
Het is onduidelijk welke patiënten in aanmerking zouden moeten komen voor deze therapie met G-CSF
Bronnen (Peters, 2016 [Cruciani, 2013]) |
Samenvatting literatuur
De systematische literatuuranalyse dekt de medische literatuur over diabetische voetinfecties tot juni 2014 (Peters, 2016), in alle studies werden resultaten binnen een interventiegroep vergeleken met resultaten binnen een controlegroep. Er werden 37 gerandomiseerde trials (RCT’s) en drie cohort studies met gelijktijdig behandelde controlegroep geïncludeerd. De studies behandelden antibiotica, chirurgische procedures, topische antiseptica, negatieve wonddruk therapie (negative pressure wound therapy, NPWT) en hyperbare zuurstoftherapie. Het grootste aantal studies betrof studies naar weke delen infecties en naar infecties inclusief osteomyelitis. Het onderscheid tussen beide groepen is enigszins arbitrair; er zijn verschillende definities gebruikt, het percentage patiënten met osteomyelitis was soms klein en het geïnfecteerde bot was in de meeste studies chirurgisch verwijderd. Dit verklaart deels dat de osteomyelitis in de meeste studies kon worden genezen met kortdurende kuren antibiotica. 14 RCT’s bestudeerden uitkomsten tussen antibiotica bij weke delen infecties. In 11 RCT’s en één cohort studie werden behandelingen bij osteomyelitis beschreven. Twee hiervan gingen over chirurgie bij osteomyelitis in de voet van patiënten met diabetes mellitus. Drie studies gingen over topische antiseptische behandeling. Nog twee studies gingen over topische toepassing van antibiotica alleen, of in combinatie met systemische antibiotica. Vier studies rapporteerden over chirurgie in diabetische voetinfecties, twee studies over financiële aspecten van antibiotica, vijf (plus één Cochrane review) over granulocyte colony stimulating factor (G-CSF), één over NPWT en één over hyperbare zuurstoftherapie.
De hoeveelheid en de kwaliteit van de studies naar diabetische voetinfecties was in het algemeen laag, hoewel de studies van recentere datum van hogere kwaliteit waren. Mede door de diversiteit van interventies bestudeerd zijn er weinig data van goede kwaliteit om eenduidige conclusies te trekken en gerichte aanbevelingen over behandeling van diabetische voetinfecties te geven. Ingedeeld naar onderwerp zijn de volgende studies gevonden:
Diagnostiek
Uitkomst bij botbiopt bij osteomyelitis
Een studie bij patiënten met osteomyelitis keek naar botbiopt en gerichte antibiotische therapie, voornamelijk niet-chirurgische therapie voor osteomyelitis (Senneville 2008). Van 50 deelnemers waren 32 eerder niet-succesvol behandeld voor osteomyelitis. Het aantal deelnemers in remissie was hoger wanneer de keuze van antibiotica was gebaseerd op verwekkers gekweekt in een botbiopt (82%), dan wanneer de keuze van antibiotica was gebaseerd op verwekkers gekweekt met een wondswab (50%). Mogelijke bron van bias, naast de retrospectieve opzet van de studie, is dat rifampicine bevattende combinatietherapie alleen in centra werd gegeven waar botbiopten verricht werden.
Chirurgische behandeling weke delen infecties
Vroege chirurgie bij diabetische voetinfecties
Twee single-center retrospectieve observationele studies zijn gevonden over dit onderwerp (Tan, 1996; Faglia, 2006). Beide zijn van zeer lage kwaliteit met een hoge kans op bias door afwezige randomisatie en gebrek aan gestandaardiseerde niet-chirurgische behandeling. Beide studies suggereerden dat er minder amputaties plaatsvonden in de groep die vroege chirurgie onderging.
Chirurgie bij osteomyelitis
Twee studies gingen over chirurgie bij osteomyelitis. Eén studie was een RCT naar behandeling van osteomyelitis van de voorvoet met of zonder chirurgie (Lázaro-Martínez, 2014). In deze studie werden 52 deelnemers gerandomiseerd om naast standaard antibiotica wel of geen chirurgische verwijdering van geïnfecteerd bot te ondergaan. Deelnemers die chirurgisch behandeld werden ontvingen 10 dagen antibiotica, de overige deelnemers tot 90 dagen. Er was geen significant verschil tussen beide groepen in wondgenezing, tijd tot wondgenezing, recidief ulcus of complicaties. De andere studie was een cohortstudie van zeer lage kwaliteit met 37 deelnemers, waarvan 15 behandeld werden met antibiotica en 22 met antibiotica en distale amputatie (Ulcay, 2014). Er waren geen significante verschillen in tijd tot wondgenezing, duur van antibiotische behandeling, lengte van ziekenhuisopname of relapse na één jaar. Er was echter een hoge kans op selectiebias. De groep deelnemers die chirurgie kreeg, had significant vaker ischemie en ernstiger infecties, daarnaast was het aantal deelnemers te klein om uit deze studie conclusies te kunnen trekken.
Antibiotische behandeling
Systemische therapie met antibiotica bij huid- en weke delen infecties
Een meerderheid van studies naar diabetische voetinfecties vergeleek de uitkomsten van verschillende antibiotische regimes. De meeste studies waren gesponsord door de farmaceutische industrie. In totaal werden 12 RCT’s gevonden en één cohort studie (Bradsher, 1984; Lipsky, 1990; Siami, 2001; Graham, 2002a; Graham, 2002b; Clay, 2004; Lobmann, 2004; Harkless, 2005; Lipsky, 2005; Lipsky, 2008; Noel, 2008; Vick-Fragoso, 2009; Schaper, 2013; Lauf, 2014). De duur van toediening van antibiotica bij huid en weke deleninfecties was zes tot 28 dagen. In één studie werden patiënten poliklinisch behandeld met orale antibiotica (Lipsky, 1990). De duur van toediening in deze studie was twee weken. De genezingspercentages voor de deelnemers (zonder osteomyelitis) varieerde van 48% in de studie met het laagste genezingspercentage tot 90% in de studie met het hoogste genezingspercentage (Siami, 2001; Lipsky, 2008). Veel studies waren van lage kwaliteit door tekortkomingen in trial design en rapportage. De meer recente studies waren overwegend van hogere kwaliteit. Twee studies met een (redelijk) hoge kwaliteit waren een studie naar moxifloxacine versus piperacilline/tazobactam in 233 deelnemers (Schaper, 2013), en een studie in 944 deelnemers naar tigecycline versus ertapenem (met of zonder vancomycine; Lauf, 2014). In de eerste studie werden geen significante verschillen gevonden. In de tweede studie was tigecycline inferieur aan ertapenem (met of zonder vancomycine) en stopten meer deelnemers de behandeling in de tigecycline-arm, vooral door gastro-intestinale bijwerkingen en slapeloosheid.
Met de uitzondering van deze laatste studie was de conclusie in de systematische review dat er geen antibioticum beter of slechter is voor huid- en weke delen diabetische voetinfecties. Er was over het algemeen ook geen verschil in uitkomst bij verschillende methoden van toediening van antibiotica (oraal of parenteraal). De meeste studies naar antibiotica in diabetische voetinfecties gebruikten antibiotica actief tegen grampositieve bacteriën.
Antibiotische therapie bij osteomyelitis, met of zonder huid- en weke delen infectie
In de systematische review werden elf studies gevonden bij mensen met diabetische voetinfecties gecompliceerd door osteomyelitis. Het aantal deelnemers met osteomyelitis was laag (<10%) in twee studies (Lipsky, 2005; Lipsky, 1997), maar substantieel in de overige studies. Het genezingspercentage varieerde, met uitzondering van één studie met een laag genezingspercentage (Erstad, 1997), van 61% (Lipsky, 2007) tot 94% (Senneville, 2008; Grayson, 1994). Duur van antibiotische behandeling varieerde van 6 dagen (Erstad, 1997) tot 42 dagen (Lauf, 2014). Uitzonderingen waren de eerder besproken studies naar chirurgische therapie, waar tot 90 dagen (Lázaro-Martínez, 2014) of tot 48 dagen (Ulcay, 2014) antibiotica werden gegeven. Er was over het algemeen geen verschil in genezingspercentage tussen de ene behandelingsvorm versus de andere (meestal een antibiotische therapie versus een andere antibiotische therapie of versus chirurgie) en tussen routes van toediening van antibiotica (oraal of parenteraal). De duur van deze studies was te kort om een permanente remissie van de osteomyelitis met grote zekerheid te kunnen vast stellen, idealiter zouden studies naar de behandeling van osteomyelitis als uitkomstmaat langdurige (~1 jaar) remissie moeten hebben, naast korte termijn uitkomsten zoals verdwijnen van tekenen van inflammatie.
Acht studies werden gevonden naar gebruik van verschillende regimes antibiotica in mensen met osteomyelitis, inclusief een studie die een apart onderdeel was van de eerder genoemde trial naar tigecycline versus ertapenem (met of zonder vancomycine) (Lázaro-Martínez, 2014; Ulcay, 2014; Senneville, 2008; Grayson, 1994; Erstad, 1997; Lipsky, 1997; Lipsky, 2004; Lipsky, 2005; Lipsky, 2007; Saltoglu, 2010; Lauf, 2014). Er werden geen significante verschillen gevonden de verschillende antibiotische regimes, met uitzondering van de substudie waarin naar tigecycline werd vergleken met ertapenem (met of zonder vancomycine, Lauf, 2014). Na follow-up van 25 tot 27 weken was het percentage met genezing (niet-significant) hoger in de ertapenem (met of zonder vancomycine), vergeleken met de tigecycline-groep. De groep deelnemers in de ertapenem groep (met of zonder vancomycine) had een significant lager percentage bijwerkingen dan de groep die tigecycline kreeg.
Economische aspecten antibioticakeuze
In twee gerandomiseerde prospectieve studies werd gesuggereerd dat eenmaal daagse toediening van een antibiotica goedkoper is dan meermaal daagse toediening. De verschillen bedroegen slechts enkele Amerikaanse dollars per dag.
Aanvullende en topicale behandelingen
Topische behandeling met antiseptica
Topische antiseptica zijn middelen die antibiotisch werken, maar die niet geschikt zijn om systemisch te kunnen worden toegepast. Er zijn vier studies gevonden over dit onderwerp, waarin in drie gesuperoxideerd water werd vergeleken met zeep, povidonjodium, en systemische antibiotica. In één RCT werd minder periwond erytheem en meer granulatieweefsel gevonden in de deelnemers behandeld met gesuperoxideerd water vergeleken met controles (81% versus 44%; Martínez-De Jesús, 2007). In een andere niet-geblindeerde gerandomiseerde trial kregen post-chirurgische deelnemers behandeld met gesuperoxideerd water langer antibiotica dan deelnemers behandeld met povidonjodium (10 versus 16 dagen, Piaggesi, 2010). In de derde niet-geblindeerde gerandomiseerde trial kregen deelnemers met een diabetische voetulcus gesuperoxideerd water, systemisch levofloxacine gecombineerd met topicaal 0,9% NaCl, of gesuperoxideerd water gecombineerd met systemisch levofloxacine (Landsman, 2011). Er werden geen significante verschillen tussen de drie groepen gevonden. In de vierde studie werden uitkomsten van dertig deelnemers met één enkele toepassing van een topisch antisepticum (jodofoor of rivanol), vergeleken met een controlegroep (Chen, 2008). Er was minder bacteriële groei na 24 uur in de jodofoor groep vergeleken met de rivanol- en controlegroepen. Het trekken van conclusies uit deze studies is onmogelijk door de zeer lage kwaliteit van de studies, de incomplete rapportage en het hoge risico op bias.
Negatieve wond druk therapie (NPWT)
In één studie van zeer lage kwaliteit, werden postoperatieve patiënten met een diabetische voetinfectie gerandomiseerd voor NPWT (ook bekend als vacuüm therapie) of gestandaardiseerde wondbehandeling (Dalla Paola, 2010). Het eindpunt “infectiecontrole” en “microbiologische controle” werd niet verder gespecificeerd. Een onbekend aantal deelnemers ontving systemische antibiotica. Vanwege genoemde tekortkomingen in studieopzet en uitvoering kunnen op basis van deze studie geen conclusies worden getrokken over de plaats van NPWT in de behandeling van voetinfecties.
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF)
De gedachte achter behandeling met G-CSF was dat de functie van granulocyten verminderd is bij mensen met diabetes, waardoor bacteriële infecties met S. aureus, gramnegatieve staven of anaëroben ernstiger verlopen. In de Cochrane meta-analyse werd geconcludeerd dat toevoegen van G-CSF aan de behandeling niet significant bijdraagt aan de genezing van infectie, wondgenezing, of duur van antibiotische behandeling (Cruciani, 2013). G-CSF behandeling ging wel gepaard met een afname van het aantal amputaties (RR 0,38; 95 % CI 0,21 tot 0,70) en een kortere opnameduur (gemiddeld verschil één dag) in het ziekenhuis. Het betrof vijf trials naar G-CSF, die ook in de systematische review geanalyseerd werden (Peters, 2016). In vier studies hadden deelnemers weke delen infecties (Viswanathan, 2003; Gough, 1997; Yönem, 2001; Kästenbauer, 2003), in één studie osteomyelitis (De Lalla, 2001). Het aantal amputaties in deze studies was gering, de resultaten waren inconsistent en de studies geven onvoldoende houvast om te bepalen welke deelnemers met een diabetische voetinfecties baat zouden kunnen hebben bij deze behandeling.
De Marco Formule
De Marco Formule is een in West-Europa niet toegepaste intramusculaire toediening van procaïne met polyvinylpyrrolidon. In één observeerder-geblindeerde, single-center RCT werd dit gedurende tien dagen toegepast in 118 deelnemers met een ischemische diabetische voetinfectie en vergeleken met een controlegroep (Duarte, 2009). Er werden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden. Het was niet mogelijk conclusies te verbinden aan de resultaten door het ontbreken van essentiële details, zoals microbiële data, antibiotica gebruik en criteria voor amputatie.
Hyperbare zuurstof therapie (HBOT)
Hoewel er diverse studies zijn naar wondgenezing bij HBOT is er slechts één, single center, open label trial bij 30 deelnemers geweest naar infectie-gerelateerde uitkomsten (Doctor, 1992). Alle deelnemers werden aanvullend behandeld met antibiotica en topische antiseptica. Er waren minder positieve wondkweken na behandeling. De kleine sample grootte, de niet-gestandaardiseerde behandeling en de lage kwaliteit van de studie leiden ertoe dat er geen conclusies kunnen worden getrokken over de effectiviteit van HBOT bij infectie-gerelateerde uitkomsten.
Bewijskracht van de literatuur
De literatuurconclusie met betrekking tot de keuze van antibiotica bij osteomyelitis op basis van botbiopt of wondswab, met remissie als uitkomstmaat, is gebaseerd op observationeel onderzoek met een laag risico op bias: de bewijskracht is derhalve laag. De conclusie met betrekking tot de timing van chirurgie bij weke delen infecties, met amputatie als uitkomstmaat, is gebaseerd op observationeel onderzoek met een hoog risico op bias: de bewijskracht is met een niveau verlaagd en derhalve zeer laag. De conclusie met betrekking tot de keuze voor antibiotische therapie en/of chirurgische behandeling, met wondgenezing, remissie en recidief als uitkomstmaten, is gebaseerd op een RCT: de bewijskracht is met twee niveaus verlaagd vanwege ernstige imprecisie en derhalve laag. De conclusies met betrekking tot vergelijking van breedspectrum antibiotica, met wondgenezing en bijwerkingen als uitkomstmaat, is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek (meerdere RCT’s) met een variabel risico op bias: de bewijskracht is met een niveau verlaagd vanwege risico op bias en derhalve matig. De conclusie met betrekking tot de effectiviteit van G-CSF behandeling, met amputatie als uitkomstmaat, is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek (meerdere RCT’s): de bewijskracht is met drie niveaus verlaagd vanwege inconsistentie, imprecisie en risico op publicatiebias, en derhalve zeer laag.
Zoeken en selecteren
Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuur zoekactie uitgevoerd omdat een recente valide systematische review beschikbaar is van de International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF; Peters, 2016). In deze systematische review werden alle artikelen gezocht in iedere taal, gepubliceerd vóór 30 juni 2014, die gerelateerd waren met enige vorm van therapie voor diabetische voetinfecties. Er werd gezocht in PubMed en EMBASE. Publicaties met een uitkomstmaat relevant voor infectie, in behandelde en controle populaties die tegelijkertijd waren behandeld, werden geïncludeerd. Artikelen die alleen informatie bevatten gerelateerd aan definitie of diagnose werden geëxcludeerd, evenals artikelen waar mensen met diabetes mellitus niet als (sub)groep werden geëvalueerd. De search leverde 13.365 artikelen op. Na een beoordeling op basis van titel en abstract en vervolgens op volledige tekst werden 40 publicaties definitief geselecteerd voor de systematische review (Peters, 2016). Op basis van de systematische review zijn in een gelijktijdig gepubliceerd guidance document van de IWGDF aanbevelingen gedaan voor behandeling van diabetische voetinfecties (Lipsky 2016). Dit guidance document is inmiddels door vertegenwoordigers van 140 verschillende landen officieel geaccepteerd als richtlijn voor behandeling van diabetische voetinfecties.
Referenties
- Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhöfer F, et al. Antibiotic treatment for uncomplicated neuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial. Diabet Med. 1996;13(2):156-9. PubMed PMID: 8641121.
- Chen W, Xu K, Zhang H, et al. [A comparative study on effect of bacterial load in diabetic foot ulcers dealing with iodophor and rivanol respectively]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2008;22(5):567-70. Chinese. PubMed PMID: 18630437.
- Cruciani M, Lipsky BA, Mengoli C, et al. Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD006810. doi: 10.1002/14651858.CD006810.pub3. Review. PubMed PMID: 23955465.
- Dalla Paola L, Carone A, Ricci S, et al: Use of vacuum assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds. J Diabetic Foot Complications. 2010;2:33-44. Link: http://jdfc.org/ (geraadpleegd januari 2016).
- De Lalla F, Pellizzer G, Strazzabosco M, et al. Randomized prospective controlled trial of recombinant granulocyte colony-stimulating factor as adjunctive therapy for limb-threatening diabetic foot infection. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45(4):1094-8. PubMed PMID: 11257020.
- De Vries MG, Ekkelenkamp MB, Peters EJ. Are clindamycin and ciprofloxacin appropriate for the empirical treatment of diabetic foot infections? Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(3):453-6. doi: 10.1007/s10096-013-1977-7. Epub 2013 Sep 25. PubMed PMID: 24220766.
- Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med. 1992;38(3):112-4, 111. PubMed PMID: 1303408.
- Duarte HA, Fernández Montequín JI, Fors López MM, et al. Clinical evaluation of De Marco formula as an adjunctive therapy for infected ischemic diabetic foot: a prospective randomized controlled trial. Can J Clin Pharmacol. 2009;16(2):e381-91. Epub 2009 Aug 12. PubMed PMID: 19966380.
- Erstad BL, McIntyre KE. Prospective, randomized comparison of ampicillin/sulbactam and cefoxitin for diabetic foot infections. Vasc Surg. 1997;31:419-426. doi:10.1177/153857449703100403.
- Faglia E, Clerici G, Caminiti M, et al. The role of early surgical debridement and revascularization in patients with diabetes and deep foot space abscess: retrospective review of 106 patients with diabetes. J Foot Ankle Surg. 2006;45(4):220-6. PubMed PMID: 16818148.
- Game FL, Apelqvist J, Attinger C, et al. Effectiveness of interventions to enhance healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:154-68. doi: 10.1002/dmrr.2707. PubMed PMID: 26344936.
- Gough A, Clapperton M, Rolando N, et al. Randomised placebo-controlled trial of granulocyte-colony stimulating factor in diabetic foot infection. Lancet. 1997;350(9081):855-9. PubMed PMID: 9310604.
- Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM, et al. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis. 1994;18(5):683-93. Erratum in: Clin Infect Dis 1994 Oct;19(4):820. PubMed PMID: 8075257.
- Hirschl M, Hirschl AM. Bacterial flora in mal perforant and antimicrobial treatment with ceftriaxone. Chemotherapy. 1992;38(4):275-80. PubMed PMID: 1473368.
- Kästenbauer T, Hörnlein B, Sokol G, et al. Evaluation of granulocyte-colony stimulating factor (Filgrastim) in infected diabetic foot ulcers. Diabetologia. 2003;46(1):27-30. Epub 2002 Dec 6. PubMed PMID: 12637979.
- Landsman A, Blume PA, Jordan DA Jr, et al. An open-label, three-arm pilot study of the safety and efficacy of topical Microcyn Rx wound care versus oral levofloxacin versus combined therapy for mild diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc. 2011;101(6):484-96. PubMed PMID: 22106196.
- Lauf L, Ozsvár Z, Mitha I, et al. Phase 3 study comparing tigecycline and ertapenem in patients with diabetic foot infections with and without osteomyelitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014;78(4):469-80. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2013.12.007. Epub 2013 Dec 16. PubMed PMID: 24439136.
- Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Morales E. Antibiotics versus conservative surgery for treating diabetic foot osteomyelitis: a randomized comparative trial. Diabetes Care. 2014;37(3):789-95. doi: 10.2337/dc13-1526. Epub 2013 Oct 15. PubMed PMID: 24130347.
- Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, Diggle M, et al. IWGDF guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:45-74. doi: 10.1002/dmrr.2699. PubMed PMID: 26386266.
- Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet. 2005;366(9498):1695-703. PubMed PMID: 16291062.
- Lipsky BA, Baker PD, Landon GC, et al. Antibiotic therapy for diabetic foot infections: comparison of two parenteral-to-oral regimens. Clin Infect Dis. 1997;24(4):643-8. PubMed PMID: 9145738.
- Lipsky BA, Giordano P, Choudhri S, et al. Treating diabetic foot infections with sequential intravenous to oral moxifloxacin compared with piperacillin-tazobactam/amoxicillin-clavulanate. J Antimicrob Chemother. 2007;60(2):370-6. Epub 2007 Jun 6. PubMed PMID: 17553812.
- Lipsky BA, Holroyd KJ, Zasloff M. Topical versus systemic antimicrobial therapy for treating mildly infected diabetic foot ulcers: a randomized, controlled, double-blinded, multicenter trial of pexiganan cream. Clin Infect Dis. 2008;47(12):1537-45. doi: 10.1086/593185. PubMed PMID: 18990064.
- Lipsky BA, Kuss M, Edmonds M, et al. Topical application of a gentamicin-collagen sponge combined with systemic antibiotic therapy for the treatment of diabetic foot infections of moderate severity: a randomized, controlled, multicenter clinical trial. J Am Podiatr Med Assoc. 2012;102(3):223-32. Erratum in: J Am Podiatr Med Assoc. 2012 Jul-Aug;102(4):323. PubMed PMID: 22659765.
- Lipsky BA, Pecoraro RE, Larson SA, et al. Outpatient management of uncomplicated lower-extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med. 1990;150(4):790-7. PubMed PMID: 2183732.
- Martínez-De Jesús FR, Ramos-De la Medina A, Remes-Troche JM, et al. Efficacy and safety of neutral pH superoxidised solution in severe diabetic foot infections. Int Wound J. 2007;4(4):353-62. Epub 2007 Oct 22. PubMed PMID: 17953678.
- NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
- Peters EJ, Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, et al. Interventions in the management of infection in the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:145-53. doi: 10.1002/dmrr.2706. PubMed PMID: 26344844.
- Piaggesi A, Goretti C, Mazzurco S, et al. A randomized controlled trial to examine the efficacy and safety of a new super-oxidized solution for the management of wide postsurgical lesions of the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds. 2010;9(1):10-5. doi: 10.1177/1534734610361945. PubMed PMID: 20207618.
- Schaper NC, Dryden M, Kujath P, et al. Efficacy and safety of IV/PO moxifloxacin and IV piperacillin/tazobactam followed by PO amoxicillin/clavulanic acid in the treatment of diabetic foot infections: results of the RELIEF study. Infection. 2013;41(1):175-86. doi: 10.1007/s15010-012-0367-x. Epub 2012 Nov 23. PubMed PMID: 23180507; PubMed Central PMCID: PMC3566391.
- Senneville E, Lombart A, Beltrand E, et al. Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonsurgically: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2008;31(4):637-42. doi: 10.2337/dc07-1744. Epub 2008 Jan 9. PubMed PMID: 18184898.
- Siami G, Christou N, Eiseman I, et al. Clinafloxacin versus piperacillin-tazobactam in treatment of patients with severe skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45(2):525-31. PubMed PMID: 11158750; PubMed Central PMCID: PMC90322.
- Sotto A, Richard JL, Combescure C, et al. Beneficial effects of implementing guidelines on microbiology and costs of infected diabetic foot ulcers. Diabetologia. 2010;53(10):2249-55. doi: 10.1007/s00125-010-1828-3. Epub 2010 Jun 23. PubMed PMID: 20571753.
- Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C, et al. Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis. 1996;23(2):286-91. PubMed PMID: 8842265.
- Tice AD, Turpin RS, Hoey CT, et al. Comparative costs of ertapenem and piperacillin-tazobactam in the treatment of diabetic foot infections. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(10):1080-6. PubMed PMID: 17494908.
- Tone A, Nguyen S, Devemy F, et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care. 2015;38(2):302-7. doi: 10.2337/dc14-1514. Epub 2014 Nov 20. Erratum in: Diabetes Care. 2015 Apr;38(4):735. PubMed PMID: 25414157.
- Ulcay A, Karakas A, Mutluoglu M, et al. Antibiotherapy with and without bone debridement in diabetic foot osteomyelitis: A retrospective cohort study. Pak J Med Sci. 2014;30(1):28-31. doi: 10.12669/pjms.301.4266. PubMed PMID: 24639825; PubMed Central PMCID: PMC3955536.
- Viswanathan V, Mahesh U, Jayaraman M, et al. Beneficial role of granulocyte colony stimulating factor in foot infection in diabetic patients. J Assoc Physicians India. 2003;51:90-1. PubMed PMID: 12693475.
- Yönem A, Cakir B, Güler S, et al. Effects of granulocyte-colony stimulating factor in the treatment of diabetic foot infection. Diabetes Obes Metab. 2001;3(5):332-7. PubMed PMID: 11703423.
Evidence tabellen
Voor de evidence tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit (risk of bias) wordt verwezen naar de originele publicatie (Peters, 2016).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-12-2021
Laatst geautoriseerd : 01-07-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Andere autoriserende partijen:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- WCS Kenniscentrum Wondzorg
- Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen
- Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
- Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
- Wondplatform Nederland
- Diabetesvereniging Nederland
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de diagnostiek, preventie en behandeling van deze aandoeningen om ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven te voorkomen. Een tweede doel is dat zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus het beste georganiseerd kan worden in Nederland.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de (preventieve) zorg voor patiënten met diabetes mellitus en voetulcera of ACN. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit huisartsen, praktijkondersteuners, (vaat)chirurgen, orthopedisch chirurgen, internisten, revalidatieartsen, apothekers, podotherapeuten, diabetespodotherapeuten, medisch pedicures, orthopedisch schoentechnici, gipsverbandmeesters, wondverpleegkundigen, wondconsulenten, verpleegkundig specialisten, physician assistants, en diabetes verpleegkundigen.
Samenstelling werkgroep
De richtlijn Diabetische voet is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).
Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetische voet is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes mellitus en (een risico op) een diabetische voet (zie hieronder).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr E.J.G. (Edgar) Peters, Internist- Infectieziekten en Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
- M.C.J. (Marion) Knippels, Internist in opleiding (AIOS), Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
- J. (Jaap) Kroon, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Anderegglaan, Nuenen; Nederlands Huisartsen Genootschap
- B.A. (Bela) Pagrach, Diabetes/wondverpleegkundige, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; WCS Kenniscentrum Wondzorg en Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen
- Drs M.A. (Margreet) van Putten, arts, Fontys Hoge Scholen, Eindhoven; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- Dr J.G. (Sjef) van Baal, vaatchirurg, ZGT, Almelo; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr S.A. (Sicco) Bus, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam; studiegroep Neurovasculaire Complicaties van Diabetes
- Dr A.P. (Antal) Sanders, revalidatiearts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs A.E.B. (Arthur) Kleipool, orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Drs L.A. (Loes) Lemmens, senior beleidsmedewerker, ProVoet; ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
- P.W.C. (Paul) Buchrnhornen, schoentechnicus, Buchrnhornen Orthopedie BV; op persoonlijke titel
- I. (Ingrid) Ruys, diabetespodotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten en Wondplatform Nederland
- L. (Lian) Stoeldraaijers, diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard, Valkenswaard; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
- Drs D.S.V. (Dayline) Coffie, beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland
Met ondersteuning van:
- Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- J. (Joppe) Tra (MSc), adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- C. (Carla) Sloof (MSc), medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
- L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- S.A.V. (Suzanne) van Asten, arts, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam
Belangenverklaringen
De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Schaper |
hoofd onderafdeling Endocrinologie, interne geneeskunde, Maastricht UMC |
Voorzitter 7e int. Symp on the diabetic foot; Voorzitter international guidance on management of the diabetic foot (International Working Group on the Diabetic Foot) Lid Wetenschappelijke Advies Raad Diabetes Fonds |
geen |
geen |
geen |
geen |
Zie nevenfuncties |
geen |
Geen |
|
Kroon |
Huisarts, Kaderhuisarts Diabetes |
Stafarts Diabetes bij zorggroep PoZoB (betaald. |
geen |
geen |
Lid geweest van Commissie/ Werkgroep: Multidisciplinaire samenwerking rond preventie van Diabetische voetulcera |
geen |
Kaderhuisarts Diabetes, bijzondere belangstelling voor diabetische voet |
nee |
Geen |
|
Van Baal |
Vaatchirurg |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Van Putten |
docent opleiding Podotherapie, Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven |
bestuurslid ProVoet (onkostenvergoeding), bestuurslid NVvP (onkostenvergoeding); bestuursfuncties beëindigd in 2015 |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
Zie bestuursfuncties. Het geven van lezingen/cursussen op het gebied van preventie van diabetische voetulcera. |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
geen |
Geen |
|
Pagrach |
Diabetesverpleegkundige |
betaald als docent |
Aviescommissie: Lilly |
niet van toepassing |
EADV |
niet van toepassing |
geen |
geen |
Geen |
|
Bus |
Senior onderzoeker |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Lemmens |
senior beleidsmedewerker Provoet |
geen |
geen |
geen |
ruim acht jaar werkzaam in pedicurebranche en wordt duidelijk gezien als vertegenwoordiger van die branche |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Peters |
internist, aandachtsgebieden infectieziekten en acute geneeskunde VUMC |
Werkgroep: -richtlijn infections desease Soc America: diabetische Voet |
geen |
geen |
geen |
Fond Nuts Ohra: subsidie onderzoek naar chirurgische behandeling neuropathie |
Expertise op gebied diabetische voet en diabetische voet infecties. Geen patent. |
geen |
Geen |
|
Sanders |
Revalidatiearts (65%) |
Lid van Raad van Advies ' Orthopedisch Instrument Makerijken /Orthopedische Schoentechnische Bedrijven van de Stichting Erkenningsregeling voor leveranciers voor Medische Hulpmiddelen (SEMH) (alleen een onkostenvergoeding wordt betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Kleipool |
meelezer orthopedisch chirurg |
bestuurslid werkgroep Voet en Enkel NOV |
geen |
geen |
bestuurslid werkgroep voet en enkel NOV |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Buchrnhornen |
orthopedisch schoenmaker |
lid raad van Advies Fontys Hogescholen opleiding podotherapie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Ruijs |
diabetespodotherapeut Maxima Medisch Centrum te Veldhoven |
vz NVvDP, penningmeester WPN, Bestuurslid ISPO, deelnemer Raad van Advies Fontys Hogescholen, Lid maatschappelijke advies Raad (MAR) Diabetesfonds. Alle genoemde functies zijn onbetaald. |
geen |
geen |
NVvDP en WPN |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Knippels |
medeauteur als AIOS |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Coffie |
Beleidsadviseur DVN |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen |
|
Stoeldraaijers |
diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard |
bestuurslid Ned Ver Diabetes Podotherapeuten (onbetaald), lid werkgroep Kwaliteitsstandaard Complexe Wondzorg (onbetaald), lid commissie Wetenschap & Innovatie Ver Podotherapeuten (onkostenvergoeding) |
geen |
geen |
NVvP en NVvDP |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Het patiëntenperspectief werd ingebracht door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV, 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Indicatorontwikkeling
Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nefarma (Vereniging innovatieve geneesmiddelen Nederland), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Verenso, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Stichting LOOP, Stichting Stipezo, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde, Nefemed, NVOS-Orthobanda, Stichting Ineen. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
- Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.