Timing vitrectomie na glasvochtbloeding
Uitgangsvraag
Hoe lang moet worden gewacht met een vitrectomie bij een volwassen persoon met diabetische retinopathie, die een glasvochtbloeding heeft ontwikkeld?
Aanbeveling
Overweeg bij een glasvochtbloeding een vroege vitrectomie binnen 1-2 maanden; de precieze timing is afhankelijk van een aantal factoren, zoals eerdere behandelingen, rubeosis van iris, toestand van het andere oog en de voorkeur van de patiënt.
Overwegingen
Sinds de DRVS (1985, 1990) – welke tot op heden het enige gerandomiseerde onderzoek is naar de timing van een vitrectomie – is de uitvoering van een vitrectomie, als onderdeel van de behandeling van diabetische retinopathie, sterk veranderd: niet alleen de techniek is verbeterd, maar ook het algehele risico voor de patiënt is duidelijk verminderd, omdat deze ingreep doorgaans onder plaatselijke verdoving plaatsvindt en niet langer onder algehele narcose, zoals dat destijds de gewoonte was. In de hedendaagse praktijk wordt dan ook gezien dat bij een glasvochtbloeding op basis van diabetes mellitus veel vroeger de indicatie wordt gesteld tot het verrichten van een vitrectomie. De vraag is nu of hiervoor ook ondersteuning in de literatuur kan worden gevonden, waarbij enerzijds is gekeken naar de winst voor de patiënt en anderzijds naar de eventuele risico’s die een vroege ingreep betekent.
Een kanttekening die hier ook moet worden gemaakt is dat met ‘vroeg’ in de DRVS wordt bedoeld een periode van 1-6 maanden na het optreden van een glasvochtbloeding. Gezien de veranderde praktijk wordt anno 2015 naar de mening van de werkgroep met ‘vroeg’ een periode van 1-2 maanden na het optreden van de glasvochtbloeding bedoeld. Beschikbare recente literatuur (Mohamed 2011; Gupta 2012a; El Annan 2014) hanteert eveneens 1-2 maanden als maat van vroege vitrectomie. De werkgroep neemt deze indicatie van vroege vitrectomie dan ook over.
De DRVS concludeert dat een vroege vitrectomie vooral voordeel biedt bij type 1 diabetes en bij een diabetesduur van minder dan 20 jaar en Gupta (2012b) komt op basis van zijn observationeel onderzoek tot de conclusie dat uitstel een belangrijke negatieve prognostische factor is. Bijwerkingen en gevolgen worden bij de DRVS systematisch bekeken en daaruit blijkt dat het risico op een ablatio retinae is verlaagd bij een vroege vitrectomie, maar dat daarentegen wel het risico op cornea oedeem en neovascularisatie toeneemt vergeleken met een late vitrectomie. Daarbij moet evenwel worden opgemerkt dat ten tijde van de DRVS de operatieduur beslist langer was en wide angle operatiesystemen nog niet voorhanden waren, waardoor de periferie niet goed kon worden behandeld. Cataract als gevolg van een vitrectomie dient ook overwogen te worden; cataract ontstaat op termijn evenwel ook zonder vitrectomie en bovendien is dit gevolg in tweede instantie ook goed te behandelen.
Hoewel de kern van de behandeling van diabetische retinopathie toch een laserbehandeling blijft, wordt nergens teruggevonden hoe een eerdere behandeling zich verhoudt tot het effect van een vroege vitrectomie op de visus, noch wat dit betekent voor de kans op complicaties. De werkgroep is van mening dat een eerdere panretinale laserbehandeling van het betreffende oog een rol speelt bij de beslissing tot een vroege vitrectomie. Immers: een eerdere panretinale behandeling maakt enerzijds het risico op complicaties bij een operatie kleiner en anderzijds impliceert een eerdere panretinale laserbehandeling dat er toch nog steeds sprake is van een bloedingsbron, die kennelijk niet tot staan is gebracht door de eerdere behandeling.
Een tractie ablatio, rubeosis van iris en ernstige ischemie op basis van perifere ischemie worden door de werkgroep geduid als ernstige bijwerkingen; beide situaties vragen om een snelle beslissing tot het verrichten van een vitrectomie, aangezien niet-behandelen kan leiden tot ernstige en onomkeerbare visusdaling. Minder ernstig (“mild”) zijn glaucoom, hetgeen nog medicamenteus te behandelen is en cataract, hoewel dit de controle van de retinopathie lastiger maakt.
Tenslotte is voor de keuze tussen een vitrectomie of een afwachtend beleid van belang te weten wat de situatie is in het andere oog. Het feit of een oog bij een eerdere gelegenheid panretinaal werd behandeld met de laser speelt een belangrijke rol bij deze beslissing, omdat dit belangrijke invloed kan hebben op de aanwezigheid van ernstige complicaties (tractie ablatio; ernstige, perifere ischemie). Een verdere overweging is de visus in het andere oog: bij een heel slechte visus zal eerder worden overgegaan tot een vitrectomie, terwijl een goede visus meer ruimte laat voor een afwachtend beleid.
Een vroege vitrectomie heeft als voordeel dat snel duidelijk wordt welke pathologie zich achter de bloeding afspeelt en door het verwijderen van het bloed in een vroeg stadium is een eventuele neovascularisatie of een ablatio toegankelijk voor behandeling. Echografie kan worden overwogen ter uitsluiting van een netvliesloslating en om nader inzicht te krijgen in de achterliggende pathologie. Afwachten, zonder goed inzicht te hebben in de achter de bloeding schuil gaande oorzaak, impliceert een risico op verdere schade.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij de behandeling van een glasvochtbloeding, ontstaan als gevolg van diabetes mellitus, is het doorgaans gebruik geweest af te wachten tot de bloeding opheldert en dan vervolgens aanvullend met de laser te behandelen. Deze werkwijze had als reden dat een vitrectomie een grote ingreep met aanzienlijke risico’s was en een langdurige herstelperiode had. Doorgaans moest de operatie onder algehele narcose plaatsvinden.
Echter, gedurende de laatste jaren is een vitrectomie een veel eenvoudiger uit te voeren ingreep geworden door een verbeterde techniek en door het veel snellere herstel. Bovendien kan deze ingreep in de meeste gevallen worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving, waardoor het operatie risico aanzienlijk wordt gereduceerd.
Een minder afwachtend beleid lijkt nu aan te bevelen, omdat het wenselijk is de eventuele oorzaak van de bloeding in een vroeg stadium te behandelen. Niet alleen betekent dit minder progressie naar ernstiger pathologie, maar het heeft ook een positieve invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt met diabetes.
De vraag is echter of deze vroegtijdige uitvoering van een vitrectomie het risico op andere oogheelkundige morbiditeit verhoogt.
Conclusies
|
Matig
GRADE |
Een vroege vitrectomie na het optreden van een ernstige glasvochtbloeding heeft een grotere effectiviteit in het verbeteren van de visus bij patiënten met ernstige proliferatieve diabetische retinopathie, in vergelijking tot afwachtend beleid waarbij een vitrectomie alleen wordt uitgevoerd bij een centrale netvliesloslating, of bij persisteren van de glasvochtbloeding na 12 maanden (en een BCVA van 1-2/60 of slechter).
Gebaseerd op een enkele RCT uit 1985 en 2 tot 4 jaar follow-up.
Bronnen: Mohamed 2011 [DRVS 1985, 1990] |
|
Laag tot Zeer laag
GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat de grotere effectiviteit van een vroege vitrectomie op het verbeteren van de visus bij patiënten met ernstige proliferatieve diabetische retinopathie en een ernstige glasvochtbloeding met name geldt voor patiënten met type 1 diabetes (in vergelijking met type 2 diabetes), en in het bijzonder voor patiënten met type 1 diabetes en een diabetesduur van minder dan 20 jaar (in vergelijking tot patiënten met type 1 diabetes en een diabetesduur van meer dan 20 jaar).
Gebaseerd op subgroep analyses in een enkele RCT uit 1985 bij 2 tot 4 jaar follow-up. Patiënten met type 1 diabetes waren gemiddeld jonger dan patiënten met type 2 diabetes en hadden een ernstiger vorm van proliferatieve retinopathie. De ernst van de proliferatieve retinopathie bij patiënten met type 1 diabetes was groter bij een diabetesduur van minder dan 20 jaar dan bij een diabetesduur van meer dan 20 jaar.
Bronnen: Mohamed 2011 [DRVS 1985, 1990] |
|
Laag tot Zeer laag
GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat het voordeel van een vroege vitrectomie bij het verbeteren van de visus bij patiënten met ernstige proliferatieve diabetische retinopathie en een ernstige glasvochtbloeding toeneemt met de ernst van de proliferatieve diabetische retinopathie. Met name patiënten met zeer ernstige (uitgebreide, actieve) proliferatieve retinopathie lijken baat te hebben bij een vroege vitrectomie.
Gebaseerd op subgroep analyses in twee RCTs uit 1985 bij 4 jaar follow-up.
Bronnen: Mohamed 2011 [DRVS 1985, 1988, 1990] |
|
Zeer laag
GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat uitstel van een vitrectomie bij patiënten met diabetische retinopathie en een netvliesloslating en/of glasvochtbloeding, de kans op een klinisch relevante verbetering van de visus verkleint. Uitstel is een negatief prognostische factor.
Gebaseerd op recent observationeel onderzoek. De redenen voor variatie in de timing van vitrectomie worden niet gespecificeerd, er is mogelijk sprake van confounding.
Bronnen: Gupta (2012b) |
Samenvatting literatuur
De systematische review van Mohamed (2011) dekt de literatuur tot juni 2010 en is van goede kwaliteit (zie risk of bias tabel). Mohamed (2011) analyseert verschillende behandelopties voor (complicaties bij) diabetische retinopathie, waaronder het gebruik van vitrectomie bij patiënten die een glasvochtbloeding hebben ontwikkeld. Voor het bepalen van de effectiviteit wordt uitsluitend gerandomiseerd onderzoek geïncludeerd, voor bijwerkingen en complicaties worden ook andere bronnen geraadpleegd (Federal Drug Agency, FDA; Medicines and Healthcare products Regulatory, MHRA). Mohamed (2011) vindt slechts een RCT waarin de effecten van vroege en late vitrectomie worden vergeleken bij patiënten met diabetische retinopathie die een glasvochtbloeding hebben ontwikkeld. Deze RCT van de Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) onderzoeksgroep is van redelijke kwaliteit (zie risk of bias tabel) maar stamt uit het jaar 1985 (DRVS 1985, 1990), en is daarmee uitgevoerd ruim voor het jaar 2000. De literatuurzoekactie leverde geen aanvullend gerandomiseerd onderzoek op, maar wel een recente observationele studie (Gupta 2012b) die enig inzicht geeft in de effectiviteit van vroege versus late vitrectomie in de huidige medische praktijk.
Visus (kritieke uitkomstmaat)
De RCT van de Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study groep (DRVS 1985, 1990) is een Noord-Amerikaanse multicenter studie bij 594 patiënten (616 ogen) met een gemiddelde leeftijd van 49 jaar en gemiddelde diabetesduur van 20 jaar. De studie includeert patiënten met ernstige progressieve diabetische retinopathie en een recente ernstige glasvochtbloeding die de visus verlaagt tot “vingers tellen (1/60-2/60)” of slechter gedurende tenminste een maand. De patiënten worden gerandomiseerd naar vroege vitrectomie binnen 1-6 maanden na het optreden van de glasvochtbloeding (308 ogen), of uitgestelde vitrectomie (308 ogen). Patiënten in de groep met uitgestelde vitrectomie worden alsnog behandeld met vitrectomie als de glasvochtbloeding persisteert na 12 maanden met een visus van 1/60-2/60 of slechter, of op enig moment tijdens follow-up als er sprake is van centrale netvliesloslating. In deze groep is bij 61 van de 308 ogen (20%) sprake van spontane remissie van de glasvochtbloeding waardoor vitrectomie alsnog overbodig wordt.
Behandelsucces wordt gedefinieerd als het bereiken van een visus van 0,5 of beter, dit komt overeen met een verbetering van de visus ten opzichte van baseline, met tenminste 65 letters (13 regels). Bij een analyse van de volledige patiëntengroep blijkt een voordeel van vroege vitrectomie: na twee jaar follow-up bereikt 24,5% van de patiënten een visus van 0,5 of beter, terwijl dit resultaat slechts wordt bereikt bij 15,2% van de patiënten bij uitstel van vitrectomie (number needed to treat, NNT=10,8; p=0,01). Na drie jaar bedragen deze percentages respectievelijk 28.1% en 18.1% (NNT=10; p=0,02), en na vier jaar 29.4% en 23.5% (p=0,2; statistisch niet significant).
Subgroep analyses suggereren dat het voordeel van een vroege vitrectomie alleen geldt voor patiënten met type 1 diabetes en in deze patiëntengroep ook aanwezig is bij lange termijn follow-up (vier jaar). Bij vroege vitrectomie bereikt 35,6% van de patiënten met type 1 diabetes na twee jaar follow-up een visus van 0,5 of beter, in vergelijking tot 11,7% bij uitgestelde vitrectomie (NNT=4,2; p<0,05). Bij patiënten met type 2 diabetes wordt geen verschil in behandelresultaat waargenomen: 15,9% in vergelijking tot 18,1% bij respectievelijk vroege en uitgestelde vitrectomie (groepsverschil statistisch niet significant). Verdere subgroep analyses suggereren dat met name patiënten met type 1 diabetes en een diabetesduur van minder dan twintig jaar profiteren van een vroege vitrectomie: 34,0% behandelsucces bij vroege vitrectomie versus 1,9% bij uitgestelde vitrectomie, na twee jaar follow-up (NNT=3,1; p<0,05). Bij patiënten met type 1 diabetes en een diabetesduur van meer dan twintig jaar is het voordeel van een vroege vitrectomie kleiner en niet langer statistisch significant: 37,3% behandelsucces versus 22,0% (p=0,10). Na vier jaar follow-up wordt geen verschil in behandelsucces waargenomen tussen vroege en uitgestelde vitrectomie bij patiënten met type 1 diabetes en een diabetesduur van meer dan twintig jaar (40% behandelsucces in beide behandelgroepen), terwijl vroege vitrectomie een duidelijk voordeel lijkt te bieden bij patiënten met een diabetesduur van minder dan twintig jaar: 50% behandelsucces bij vroege vitrectomie versus 10,5% bij uitgestelde vitrectomie (NNT=2,5; p<0,05). Bij de interpretatie van deze subgroep analyses is van belang dat de patiënten met type 1 diabetes gemiddeld jonger waren dan de patiënten met type 2 diabetes, 31,8 jaar (SD=8,2) versus 62,6 jaar (SD=7,5), en de ernst van de proliferatieve retinopathie groter (meer vaatnieuwvorming en vitreoretinale adhesies). Dit suggereert een verband tussen de relatieve effectiviteit van vroege vitrectomie en de ernst van de proliferatieve retinopathie, een suggestie die wordt ondersteund door het feit dat de hoogste relatieve effectiviteit van vroege vitrectomie werd gevonden bij de groep met de ernstigste (meest actieve) vorm van de proliferatieve retinopathie, patiënten met type 1 diabetes en een diabetesduur van minder dan twintig jaar. De RCT van de DRVS (1985, 1990) is het enige gerandomiseerde onderzoek naar de optimale timing van vitrectomie bij patiënten met diabetische retinopathie en een glasvochtbloeding, maar is ook gedateerd, omdat de medische praktijk rondom vitrectomie aanzienlijk is veranderd (zie later in de tekst).
Gupta (2012b) is weliswaar een observationeel onderzoek, maar is wel het enige onderzoek dat voldoet aan de inclusiecriteria en waarin vitrectomie is toegepast conform de huidige medische praktijk. Door Gupta (2012b) is een retrospectieve cohortstudie uitgevoerd in het kader van de DRIVE-UK studie (Diabetic Retinopathy In Various Etnic groups), de studie includeert 158 patiënten (52% Kaukasisch, 32% Afro-Caraïbisch, 11% Zuid-Aziatisch) uit het NHS screeningsprogramma voor diabetische oogcomplicaties in Londen, welke een vitrectomie hebben ondergaan op indicatie van netvliesloslating met of zonder glasvochtbloeding (117 ogen), of een aanhoudende glasvochtbloeding (tenminste drie maanden) als gevolg van proliferatieve diabetische retinopathie (60 ogen). De gemiddelde leeftijd bedraagt 54 jaar en de gemiddelde diabetesduur, 23 jaar en 17 jaar voor respectievelijk patiënten met type 1 en type 2 diabetes. De visus op baseline wordt niet gerapporteerd voor de totale studiepopulatie, maar is met ongeveer 20 ETDRS letters beduidend hoger dan in de DRVS (minder dan 5 ETDRS op baseline). In een multivariabel model worden de prognostische factoren voor behandelsucces geanalyseerd, waarbij behandelsucces wordt gedefinieerd als een verbetering van de visus ten opzichte van baseline met tenminste 15 ETDRS letters (3 lijnen) bij twaalf maanden follow-up. Uit deze analyse komt o.a. uitstel van de vitrectomie naar voren als een belangrijke negatieve prognostische factor (odds ratio per maand uitstel, OR=0,60; 95% betrouwbaarheidsinterval, 95%BI=[0,39;0,92]) voor behandelsucces. De gemiddelde wachttijd voor vitrectomie bedroeg 2,24 maanden. Bij de interpretatie van dit resultaat is van belang dat het multivariabele model beide indicaties voor vitrectomie (netvliesloslating, aanhoudende glasvochtbloeding) combineert, terwijl er bijvoorbeeld een aanzienlijk verschil in behandelsucces bestaat (respectievelijk 46% en 89%). Daarnaast gaat de studie niet in op de redenen voor een eventueel uitstel van de vitrectomie, en is er mogelijk toch sprake van confounding.
Bijwerkingen en complicaties (ernstig: kritieke uitkomstmaat; mild: belangrijke uitkomstmaat)
Mohamed (2011) baseert de analyse van bijwerkingen en complicaties (adverse events) in relatie tot de timing van vitrectomie op de DRVS bij een follow-up van vier jaar (DRVS 1990). Vroege vitrectomie lijkt het risico op cornea-oedeem of epitheliale abnormaliteit te vergroten (12% bij vroege versus 7,5% bij uitgestelde vitrectomie: OR=1,74; 95%BI=[1,01; 3,04]), evenals het risico op neovasculair glaucoom (18% versus 11%: OR=1,73 [1,10; 2,75]). Het risico op netvliesloslating is daarentegen significant verlaagd na vroege vitrectomie (13% versus 21%; OR=0,57 [0,37; 0,88]). Subgroep analyses (bij twee jaar follow-up) suggereren dat een verhoogd risico op bijwerkingen en complicaties bij vroege vitrectomie beperkt blijft tot patiënten met type 2 diabetes, terwijl vroege vitrectomie het risico op netvliesloslating alleen lijkt te verlagen bij patiënten met type 1 diabetes (zie evidencetabel). Er wordt geen statistisch significant verschil waargenomen in enucleatie, phtisis of retrobulbaire alcoholinjectie (13% versus 10%), en sympathische ophthalmie of endophthalmitis (1% versus 0,3%; vier jaar follow-up). Bij de interpretatie van deze resultaten is van belang dat sinds de DRVS, de medische praktijk rondom vitrectomie is verbeterd. Voor een betrouwbare analyse van zeldzame, ernstige bijwerkingen en complicaties zoals sympathische ophthalmie en endophthalmitis is de studieomvang te gering. Gupta (2012b) analyseert bijwerkingen en complicaties niet in relatie met de timing van de vitrectomie.
Overige uitkomstmaten (belangrijke uitkomstmaten)
De geïncludeerde onderzoeken rapporteren de uitkomstmaten belasting voor de patiënt en kosten niet.
De RCT van de DRVS groep is het enige beschikbare gerandomiseerde onderzoek, maar dit is gedateerd. Resultaten van de DRVS worden wel bevestigd door recent observationeel onderzoek (Gupta 2012b; DRIVE UK study 2012b). Deze laatste studie heeft ernstige tekortkomingen in studieopzet en -uitvoering, maar suggereert wel, in lijn met de resultaten van de DRVS, dat een latere vitrectomie het behandelsucces (BCVA) verlaagt. Doordat de medische praktijk rondom vitrectomie sterk is verbeterd sinds de DRVS, is met name de inschatting van het risico op bijwerkingen en complicaties op basis van de DRVS weinig betrouwbaar. Er is geen recent onderzoek naar bijwerkingen en complicaties in relatie tot timing van vitrectomie. Tot slot blijkt uit de resultaten van de DRVS dat uitstel van vitrectomie bij slechts 61 van de 308 ogen (20%) resulteert in spontane opheldering van de glasvochtbloeding binnen een jaar, en dat de grote meerderheid van de patiënten alsnog een vitrectomie moet ondergaan. Uitstel van vitrectomie betekent altijd een extra periode met slechte visus, die moet worden meegewogen bij het bepalen van de keuze tussen een vroege vitrectomie en een uitgestelde vitrectomie.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat visusverbetering (BCVA) is matig voor zover de literatuurconclusies geen betrekking hebben op subgroep analyses. De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start hoog, de bewijskracht is verlaagd met een niveau vanwege imprecisie (één enkele RCT). Ondanks het feit dat de medische praktijk in de bewuste RCT is verouderd, is de bewijskracht niet verder verlaagd vanwege indirectheid. De werkgroep is van mening dat er weliswaar sprake is van indirectheid, maar dat dit het vertrouwen in de literatuurconclusie met betrekking tot visusverbetering niet verlaagt omdat de verbeteringen in operatietechniek en overig medisch handelen vrijwel zeker de literatuurconclusie en aanbeveling versterken (zie Overwegingen). De bewijskracht van de literatuurconclusies die betrekking hebben op subgroep analyses is laag tot zeer laag, de bewijskracht is verder verlaagd vanwege de risico’s van subgroep analyses (beperkingen in studieopzet en –uitvoering; risk of bias) en/of imprecisie (geringe groepsgrootte). De bewijskracht van de literatuurconclusie die gebaseerd is op observationeel onderzoek is zeer laag. De bewijskracht is verlaagd vanwege beperkingen in studieopzet en –uitvoering (omdat de redenen voor de variatie in timing van de vitrectomie niet worden gespecificeerd; risk of bias vanwege confounding), en indirectheid (studiepopulatie bestaat slechts ten dele uit patiënten met een glasvochtbloeding).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernstige bijwerkingen of complicaties is zeer laag. De bewijskracht is verlaagd met twee niveaus vanwege imprecisie (een enkele RCT, met voor zeldzame events een lage studieomvang), en twee niveaus vanwege indirectheid (verouderde medische praktijk; recente verbeteringen in operatietechniek en overig medisch handelen hebben naar verwachting geleid tot een sterke daling van bijwerkingen en complicaties). De bewijskracht voor milde (minder ernstige) bijwerkingen of complicaties (cataract, glaucoom, recidiverende glasvochtbloeding) is eveneens zeer laag. De bewijskracht is verlaagd met een niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT), en twee niveaus vanwege indirectheid (verouderde medische praktijk). De overige relevante uitkomstmaten (belasting voor de patiënt en kosten) worden niet gerapporteerd in de geïncludeerde literatuur.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende zoekvraag: wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van vroege versus late vitrectomie (afwachtend beleid) bij volwassen personen met diabetische retinopathie die een glasvochtbloeding hebben ontwikkeld?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte visusdaling (best corrected visual acuity, BCVA), ernstige bijwerkingen of complicaties (oculaire adverse events [endophthalmitis, rhegmatogene netvliesloslatingen]; en systemische adverse events [cardiovasculaire events, trombo-embolische processen, mortaliteit]) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; milde (minder ernstige) bijwerkingen of complicaties (cataract, glaucoom, recidiverende glasvochtbloeding, ), belasting voor de patiënt, en kosten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde een verandering (verbetering of verslechtering) van de visus (BCVA) met tenminste 15 letters (3 lijnen; 0,3 logMAR; dichotome uitkomstmaat) als een klinisch (patiënt) relevant verschil. Voor (ernstige) bijwerkingen en complicaties werd niet bij voorbaat een klinisch relevant verschil vastgesteld.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2000 naar systematische reviews, RCT’s, en observationeel vergelijkend onderzoek die de effecten van vroege en late vitrectomie vergelijken bij patiënten met diabetische retinopathie die een glasvochtbloeding hebben ontwikkeld. De werkgroep acht onderzoek van voor het jaar 2000 thans nog weinig relevant vanwege een inmiddels sterk verbeterde operatietechniek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 355 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
(systematisch review van) vergelijkend onderzoek, vergelijking van vroege vitrectomie met afwachtend beleid (late vitrectomie of geen vitrectomie), bij volwassenen met diabetes type 1 of 2, diabetische retinopathie en een glasvochtbloeding, en met door de werkgroep als relevant benoemde uitkomstmaten (zie eerder in de tekst).
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 23 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 21 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en twee studies definitief geselecteerd.
Twee studies, een systematische review (Mohamed 2011) en een observationele studie (Gupta 2012b) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De systematische review includeert een RCT die mede is beoordeeld op basis van de originele publicaties. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) zijn opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2014. Available at: www.aao.org/ppp. [geraadpleegd op 13-7-2015]
- Do DV, Gichuhi S, Vedula SS, Hawkins BS. Surgery for post-vitrectomy cataract. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 19;12:CD006366. doi: 10.1002/14651858.CD006366.pub3. Review. PubMed PMID: 24357418.
- Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Results of a randomized trial--Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 3. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Ophthalmology. 1988 Oct;95(10):1307-20. PubMed PMID: 2465517.
- Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 5. Arch Ophthalmol. 1990 Jul;108(7):958-64. Erratum in: Arch Ophthalmol 1990 Oct;108(10):1452. PubMed PMID: 2196036.
- Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 2. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Arch Ophthalmol. 1985 Nov;103(11):1644-52. PubMed PMID: 2865943.
- El Annan J, Carvounis PE. Current management of vitreous hemorrhage due to proliferative diabetic retinopathy. Int Ophthalmol Clin. 2014 Spring;54(2):141-53. doi: 10.1097/IIO.0000000000000027. Review. PubMed PMID: 24613890.
- Gupta B, Sivaprasad S, Wong R, Laidlaw A, Jackson TL, McHugh D, Williamson TH. Visual and anatomical outcomes following vitrectomy for complications of diabetic retinopathy: the DRIVE UK study. Eye (Lond). 2012b Apr;26(4):510-6. doi: 10.1038/eye.2011.321. Epub 2012 Jan 6. PubMed PMID: 22222268.
- Gupta B, Wong R, Sivaprasad S, Williamson TH. Surgical and visual outcome following 20-gauge vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy over a 10-year period, evidence for change in practice. Eye (Lond). 2012a Apr;26(4):576-82. doi: 10.1038/eye.2011.348. Epub 2012 Jan 13. PubMed PMID: 22241020.
- Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effectiveness of interventions to prevent and control diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care. 2010 Aug;33(8):1872-94. doi: 10.2337/dc10-0843. Review. PubMed PMID: 20668156.
- Mohamed QA, Ross A, Chu CJ. Diabetic retinopathy (treatment). BMJ Clin Evid. 2011 May 25;2011. pii: 0702. PubMed PMID: 21609511.
- Ratnarajan G, Mellington F, Saldanha M, de Silva SR, Benjamin L. Long-term visual and retinopathy outcomes in a predominately type 2 diabetic patient population undergoing early vitrectomy and endolaser for severe vitreous haemorrhage. Eye (Lond). 2011 Jun;25(6):704-8; quiz 709. doi: 10.1038/eye.2011.65. Epub 2011 Apr 15. PubMed PMID: 21494282.
- Sharma S, Hollands H, Brown GC, Brown MM, Shah GK, Sharma SM. The cost-effectiveness of early vitrectomy for the treatment of vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Curr Opin Ophthalmol. 2001 Jun;12(3):230-4. PubMed PMID: 11389353.
Evidence tabellen
1. Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: what is the optimal timing of vitrectomy in adult patients with diabetic retinopathy and a vitreous haemorrhage?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Mohamed 2011
[DVRS 1985, 1990]
PS. study characteristics and results are extracted from the SR and supplemented with relevant data from the original publications |
SR of RCTs
Literature search up to june 2010
A: DRVS 1985, 1990 (2 publications on same RCT at increasing followup times); DRVS 1988 [excluded]
Note: Mohamed includes DRVS 1988, but this is a separate RCT with patients that have severe proliferative retinopathy and useful vision, i.e. these patients do not necessarily have a vitreous haemorrhage >> excluded from the current analysis
Study design: RCT
Setting and Country: A: USA; multicenter trail, supported by National Eye Institute
Source of funding: [commercial / non-commercial / industrial co-authorship]
|
Inclusion criteria SR: published SRs of RCTs and RCTs in any language, at least single blinded, >20 individuals, >80% followed up. For harms, harms alerts (FDA, MHRA) were also taken into account
Exclusion criteria SR: "open", "open label", or not blinded unless blinding was impossible
1 study included relevant to timing of vitrectomy
Important patient characteristics at baseline: 594 people 616 eyes Age 48.9 >90% white
I/C Age 49.3/48.5y % female 48.7/55.2 Durdiab 20.1/19.6y Agediagn 29.1/29.0 T1 37.7/38.0 % T2 34.7/33.1 % Mix 27.6/28.9 % Dif VH 60.7/67.9 Post 23.7/16.9 Preret 15.6/15.3 VH = 1st VH 31.8/30.2 % History photocoag 52.3/46.1 DurVH 15.3/15.1 w
Baseline BCVA 5/200: 10.1/6.8 % 2/200: 20.1/17.2 Handmov 59.7/63 Lightper 10.1/13.0
Groups comparable at baseline? Yes |
Early vitrectomy
A: 1-6 months 308 eyes performed 1–6 months after the onset of haemorrhage (VH)
proliferative retinopathy; recent severe VH
haemorrhage of no more than 6 months' duration reducing VA to interval between 5/200 and light perception at 2 follow-up visits at least 1 month apart (i.e. VH for at least 1 month)
|
Deferral of vitrectomy
A: 1 year 308 eyes performed if persistent VH present and VA was 5/200 or worse after 12 months, or if retinal detachment (RD) involved centre of macula at any time during follow-up
proliferative retinopathy; recent severe VH
Note that in deferral group:
61/308 (20%) had VH cleared and vitrectomy was not needed (at 1-y visit)
31/308 (10%) had vitrectomy in 1st year because of RD; 7/308 (2%) had vitrectomy for other reasons; in 15/308 (5%) vitrectomy was not advised
132/308 (43%) had vitrectomy at 1-year visit |
End-point of follow-up:
A: 2 years, 3 years, 4 years (1 RCT, 2 publications)
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: At 2 years: 55/64 (36/39 died; 20/25 missed fup) = 18/21% At 3 years: not mentioned At 4 years: not mentioned
|
Visual acuity (BCVA) Proportion of eyes with visual acuity of at least 10/20 (p-value for group difference)
Harms (adverse effects)
Visual acuity (BCVA) Total group 2 years followup I: 24.5% C: 15.2% P=0.013 [no light perception: I/C 24.9/19.3%; p=0.16] 3 years followup I: 28.1% C: 18.1% P=0.016 [no light perception: I/C 26.0/23.1%; p=0.55] 4 years followup I: 29.4% C: 23.5% P=0.224 (not significant) [no light perception: I/C 26.4/22.5%; p=0.43]
Subgroups (1) T1 2 years followup I: 35.6% C: 11.7% [P<0.05] 4 years followup Results not reported (4-year data are shown for T1 subgroups only; see T1 <20 yrs vs >20 yrs)
(2) T2 2 years followup I: 15.9% C: 18.1% [P=0.72] 4 years followup I: 16.5% C: 18.5% [P= not stat significant; estimated from graph; p-value not reported; absolute number of patients not reported]
(3) T1 with <20 yrs diab 2 years followup I: 34.0% C: 1.9% [P<0.05] 4 years followup I: 50% C: 10.5% [P<0.05; estimated from graph; p-value not reported; absolute number of patients not reported]
(4) T1 with >20 yrs diab 2 years followup I: 37.3% C: 22.0% [P=0.10] 4 years followup I: 40% C: 40% [P= not stat significant; estimated from graph; p-value not reported; absolute number of patients not reported]
Harms (adverse effects) Total group, 4-years (unless stated otherwise) [below the results from DRVS 1990; the data in Mohamed 2011 are not correct; odds ratio, OR calculated using OpenEpi] Proportion of eyes with enucleation, phthisis, or retrobulbar alcohol injection I: 39/308 (13%) C: 30/308 (10%) [OR=1.34 [0.81;2.24]]
Proportion of eyes with sympathetic uveitis or endophthalmitis I: 3/308 (1.0%) C: 1/308 (0.3%) [OR=3.02 [0.32; 79.8]]
Proportion of eyes with corneal oedema, or epithelial abnormality I: 38/308 (12%) C: 23/308 (7.5%) [OR=1.74 [1.01; 3.04]]
Proportion of eyes with neovascular glaucoma I: 56/308 (18%) C: 35/308 (11%) [OR=1.73 [1.1; 2.75]]
Any of the above 'that might be expected to be caused by vitrectomy' (serious AEs) I: 94/308 (31%) C: 60/308 (19%) [OR=1.81 [1.25; 2.64]] Subgroups (2-y followup): T1 diab: 21.6/21.4% T2 diab: 35.5/14.7%
Proportion of eyes with retinal detachment I: 40/308 (13%) C: 64/308 (21%) [OR=0.57 [0.37; 0.88]] Subgroups (2-y followup): T1 diab: 9.5/26.5% T2 diab: 14.0/11.8% |
Authors SR conclude that early vitrectomy seemed to be clearly advantageous only in people with type 1 diabetes, and this advantage was greater when the duration of diabetes was <20 years, and in people with more severe levels of proliferative retinopathy
Note: relatively old RCT (randomization was carried out between November 1976 – May 1983) not reflecting current medical practice (see above): ‘performed before advances in vitreoretinal surgery — such as endoscopic laser photocoagulation — and modern instrumentation, which have yielded more favourable results ..’
Note: T1 diabetes patients were on average younger and had more severere proliferative retinopathy than T2 patients: ‘new vessels, visible membranes, vitreoretinal adhesions, bridging bands, epiretinal membranes, and RD were more extensive in T1 than T2’, and ‘more extensive in T1 with <20 years diab durations than T1 with >20 years durations’
Note: results from deferral group indicate that at 1-year visit, only ~20% had spontaneous clearing of VH and a vitrectomy was not required
Note: data on harm (adverse events) are not correctly reported in Mohamed 2011 (incidence data were added up as number of events; length of followup was incorrect; data at 4 year followup were often incorrect). The current evidence table shows the correct data based on DRVS 1985 and 1990
Note: authors of DRVS 1990 comment on DRVS (1988): 'Similar results in eyes with very severe proliferative diabetic retinopathy and useful vision. The advantage of early vitrectomy increased with increasing severity of new vessels. In the group with the least severe new vessels, no advantage of early vitrectomy was apparent.' |
|
Gupta 2012b
|
Retrospective cohort ‘Retrospective case-note review’
Diabetic Retinopathy In Various Ethnic groups (DRIVE-UK) Study
Setting: Dept Ophthalmol, UK
Source of funding: non-commercial; authors declare ‘no conflict of interest’ |
Inclusion criteria: diab patients with vitrectomy Jan2007-Dec2009; 3 main indications: A=TRD with/without haemorrhage, B=NCVH (>=3 months duration) secondary to proliferative diabetic retinopathy (PDR), C= Others (tractional diabetic macular oedema, epiretinal membrane, etc)
Exclusion criteria: none mentioned
N total at baseline: 158 patients 185 eyes: A=117 ‘TRD’ B=60 ‘NCVH’ C=8 ‘Other’
Important prognostic factors:
Indication vitrect A=117 ‘TRD’ B=60 ‘NCVH’ Race Caucasian 52% Afro-Carib 32% South Asian 11% 54% Male Diab T1/T2 37/63% Age 54.1 (SD 14.2) Durdiab T1 23.1 (SD 8.8) yrs T2 17.1 (SD 8.1) yrs Baseline VA For Caucasians A=19.7 ± 18.8 B=23.2 ± 18.5
|
Standard three-port 20G PPV without use of a chandelier
Multivariable model including 'timing of vitrectomy’: Logistic regression analysis using data from groups A+B [i.e. majority of patients had vitrectomy because of TRD]
Note: method of model builiding not reported
Note: study carried out in two main teaching hospitals in the UK that have well-established vitreo-retinal services and hence a shorter mean waiting time of 2.24 months, which may not be achievable in smaller single surgeon units
|
|
Length of follow-up: 12 months
Loss-to-follow-up: Not mentioned
Incomplete outcome data: Not mentioned
[Note: possibly, the study only included patients with complete outcome data] |
Visual acuity (BCVA) Proportion of eyes with >=15 letters gained from baseline VA at 12 months follow-up; OR [95%CI]
Harms (adverse effects) rate retinal detachment, cataract, and glaucoma; post-vitrectomy vitreous heamorrhage (PVVH)
Visual acuity (BCVA) Mulitvar model for ‘visual succes of operation’ (>= 15 ETDRS letters) Covariables: Age 0.95 [0.85;1.07] Male 2.18 [0.41;11.7] Type I 5.22 [0.09;316] Duration 0.69 [0.52;0.92] HbA1c 1.01 [0.63;1.60] Hypert 0.09 [0.01;1.20] SystBP 1.06 [1.01;1.12] DiaBP 0.90 [0.81;1.01] ischaem HD 0.05 [0.01;0.48] Total chol 7.39 [0.84;64.8] CVA 0.74 [0.03;17.4] Appointments not attended by patient 0.58 [0.40;0.86] Bevacizumab 0.41 [0.07;2.43] Interval (months) for clinician to make the decision to operate 0.60 [0.39;0.92]
Cox and Snell R2 = 0.506 Nagelkerke R2 = 0.700
[Note: analysis using data from both group A and B; i.e. majority of patients had vitrectomy because of TRD]
Harms (adverse effects) Redo-vitrectomy, re-detachment of retina, phthisis, reoperations, cataract, glaucoma, post-vitrectomy haemorrhage (PVVH) are reported, but not in relation to timing of vitrectomy (i.e. a multivariable analysis with harms as outcome variable was not reported) |
Authors conclude that 50% of eyes with TRD and NCVH, and 87% of eyes with NCVH improved >= 3 ETDRS lines at 12 months; poor predictors of visual success (>= 3ETDRS lines) included longer duration of diabetes (OR: 0.69), use of insulin (OR: 0.04), presence of ischaemic heart disease (OR: 0.04), delay in surgery (OR: 0.59), and failure to attend clinic appointments (OR: 0.58)
Note: ‘delay in surgery’ appears identical to ‘interval for clinician to make decision to operate’and ‘time interval in months from decision to operate by physician, to date of operation’ (..); mean ‘delay’ appears = ‘mean waiting time’ = 2.24 months (..)
Note: not clear where OR=0.04 for ‘use of insulin’ comes from (in Table, ‘Type 1 diabetes’ is mentioned, with OR=5.22[0.09;316], i.e. statistically not significant)
Note: multivariable analysis used data from groups A and B, i.e. majority had vitrectomy because of TRD. For variable ‘appointment not attended’, results are also presented for NCVH group (group B): ‘for each missed appointment / cancellation by patients in group B (‘NCVH’ group) there was an estimated letter loss of 2.40 letters (p=0.033)’
Note: in Discussion, authors compare their results with those of earlier studies (DRVS 1988; Steel 2010; Yorston 2008) and conclude that ‘visual outcomes are continuing to improve’ >> ‘In our study 60.5% of all eyes showed >=3 ETDRS line improvement and 38.4% of all cases had a final VA of >=6/12 (20/40), which represents a marked improvement from the recently published series by Yorston [11%] and earlier reported studies by Thompson and the Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study [15-20%]’ [but note that study populations and time-points of measurement differ!] |
2. Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Research question: what is the optimal timing of vitrectomy in adult patients with diabetic retinopathy and a vitreous haemorrhage?
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Mohamed 2011 |
Yes |
Yes |
Unclear*1 |
Yes |
Not applicable |
Unclear*1 |
Not applicable*1 |
Not applicable*1 |
No*1 |
*1 solid selection procedure but studies excluded at final selection not mentioned; only overall study quality reported (GRADE); a single RCT included (: 3 publications; note that inclusion of DRVS 1985 is questionnable) i.e. meta-analysis and assessment of risk of publication bias not feasible; potential conflicts of interest (SR and individual studies) not mentioned but unlikely, non-commercial funding
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
3. Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: what is the optimal timing of vitrectomy in adult patients with diabetic retinopathy and a vitreous haemorrhage?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
DVRS 1985, 1990 |
‘randomized’ (method not stated) |
Unclear* |
Unlikely* |
Unlikely* |
Unlikely* |
unclear |
unlikely |
unlikely |
*risk of bias due to inadequate concealment of allocation is unclear, but baseline characteristics of treatment groups are identical; treatment (vitrectomy because of vitreous hemorrhage) can not be blinded but this is unlikely to affect outcome (BCVA); loss to followup is relatively low and comparable among treatment groups
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
4. Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: what is the optimal timing of vitrectomy in adult patients with diabetic retinopathy and a vitreous haemorrhage?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Gupta 2012b |
Unlikely |
Unclear*1 |
Unlikely |
Unclear |
*1 loss to followup / missing data are not mentioned (possibly only patients with complete data were included in the retrospective study); details of the multivariable model (methods used) were not reported (in addition, some of the variables were not clearly defined)
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Exclusietabel
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Broe 2015 |
Verkeerde PICO; risicofactoren en incidentie vitrectomie bij T1 diabetes |
|
Parikh 2014 |
Verkeerde PICO; risicofactoren en incidentie vitrectomie |
|
Ostri 2014a |
Verkeerde PICO; niet-vergelijkend; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Ostri 2014b |
Verkeerde PICO; risicofactoren en incidentie vitrectomie bij T1 diabetes |
|
Teke 2013 |
Verkeerde PICO; niet-vergelijkend; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Zhou 2013 |
Chinees; geen full tekst beschikbaar |
|
Hwang 2013 |
Verkeerde PICO; risicofactoren en incidentie vitrectomie |
|
Guthrie 2013 |
Verkeerde PICO; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Sato 2013 |
Verkeerde PICO; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Gupta 2012a |
Verkeerde PICO; niet-vergelijkend; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Shi 2012 |
Verkeerde PICO; risicofactoren postoperatieve glasvochtbloeding |
|
Ratnarajan 2011 |
Verkeerde PICO; niet-vergelijkend; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Jiramongkolchai 2011 |
Verkeerde PICO; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Tewari 2008 |
Verkeerde PICO; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Mohamed 2007 |
Voegt niets toe aan Mohamed 2011 (zie samenvatting literatuur) |
|
Mendrinos 2007 |
SR is geüpdated in Mohamed 2011 |
|
Ferreira 2006 |
Verkeerde PICO; niet-vergelijkend; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Luan 2005 |
Verkeerde PICO; niet-vergelijkend; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Cooper 2004 |
Verkeerde PICO; behandeling van recidiverende glasvochtbloeding |
|
Fong 2002 |
Verkeerde PICO; geen inzicht in timing vitrectomie |
|
Saxena 2000 |
Narrative review |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-12-2021
Laatst geautoriseerd : 14-11-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Geldigheid/ frequentie herbeoordeling per module:
- Module-1 (Screening): 2021/ eens in de vijf jaar
- Module-2 (meerwaarde FAG): 2021/ eens in de vijf jaar
- Module-3 (Behandeling): 2019/ jaarlijks
- Module-4 (Timing vitrectomie): 2021/ eens in de vijf jaar
- Module-5 (Timing cataractextractie): 2019/ eens in de twee jaar
- Module-6 (Randvoorwaarden): 2021/ eens in de vijf jaar
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft als doelstelling eerste-, tweede- en derdelijns zorgprofessionals handvatten te bieden voor de screening, diagnostiek, en behandeling van diabetische retinopathie. Daarnaast beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met (verdenking op) diabetische retinopathie het beste georganiseerd kan worden in Nederland. In de richtlijn worden de belangrijkste veranderingen van de afgelopen 10 jaar toegelicht op het gebied van screening, diagnostiek en behandeling van diabetische retinopathie. Het zal moeten leiden tot procesoptimalisatie en minder ongewenste praktijkvariatie, waarbij er voldaan wordt aan de huidige stand van de wetenschap. De conclusies geven de huidige stand van de wetenschap weer. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van huidige wetenschappelijke inzichten en overwegingen van de werkgroep. De huidige richtlijnmodules hebben betrekking op volwassen personen met diabetes mellitus, in de toekomst wordt een module voor kinderen toegevoegd.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diabetische retinopathie. Daarbij valt o.a. te denken aan huisartsen, internisten, kinderartsen, verloskundigen, gynaecologen, specialisten in de ouderengeneeskunde, optometristen, en niet in de laatste plaats oogartsen.
Samenstelling werkgroep
De richtlijn Diabetische retinopathie is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).
Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetische retinopathie is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes en (een risico op) diabetische retinopathie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Prof. Dr. P.J. (Peter) Ringens, oogarts, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Prof. Dr. J.M.M. (Anneke) Hooymans, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen; Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dr. M.V. (Manon) van Hecke, oogarts, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis, Tilburg; Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dr. E.H. (Erik) Serné, internist, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
- C.P. (Carolien) Hogerhuis-Klein, optometrist, Klein Optiek, Roelofarendsveen; Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
- G. (Gabriëlle) Janssen, optometrist, Oogklasse, Amsterdam; Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
- Dr. Y (Ymte) Groeneveld, huisarts (niet praktiserend); Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Met ondersteuning van:
- Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- M. (Monique) Wessels (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar (gerekend vanaf de start van het richtlijntraject) directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Ringens |
hoogleraar Oogheelkunde Maastricht UMC |
voorzitter Kwaliteit NOG |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
geen |
|
Hogerhuis-Klein |
optometrist |
mede-eigenaar van Klein Optiek te Roelofarendsveen |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
geen |
|
Hooijmans |
hoogleraar/afdelingshoofd Oogheelkunde UMCG |
lid Metc/UMCG betaald door UMCG |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
Afd. Oogheelkunde UMCG neemt deel aan multicentre trial Diabetisch Macula Oedeem behandeling (Bevacizumab/Ravibumumab) Financiering ZonMw en verzekeraars. Hooymans is voor UMCG P.I. |
niet van toepassing |
geen |
|
Groeneveld |
huisarts 65+ niet praktiserend |
lid DiHAG, adviseur van NHG mbt diab retinopathie. Geen betaalde werkz. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Janssen |
Projectmanager optometristen vereniging nederland (0,6 fte) |
Bestuurslid OVN-verantwoordelijk voor Onderwijs en Opleiding (onbetaald) |
geen |
geen |
Optometristen Vereniging Nederland |
geen |
geen |
geen |
|
Serné |
internist-vasculaire geneeskunde |
penningsmeester IVG onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Hecke |
oogarts |
geen |
in verleden tot eind 2014; lid adviesraad Novartis Bijeenkomst ong. 2 keer per jaar een avond, waarvoor betaald |
geen |
geen |
VUMC neemt op dit moment nog deel aan BRDME-studie uit AMC |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetes Vereniging Nederland).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
De werkgroep heeft geen belangrijke barrières geïndentificeerd die een implementatie van de aanbeveling in de weg kunnen staan.
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Diabetes Vereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5 software.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig/ Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Indicatorontwikkeling
Er zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes (NDF 2015).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Diabetesvereniging Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, beroepsorganisatie voor diabetesverpleegkundigen en praktijkondersteuners (EADV), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Verenso Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Bijwerkingencentrum Lareb, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://www.demedischspecialist.nl/richtlijnen
NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Link
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek
- Overige