Timing cataractextractie bij retinopathie
Uitgangsvraag
Wat is het optimale tijdspad voor een cataractextractie bij volwassen personen met diabetische retinopathie?
Aanbeveling
Overweeg een phaco-emulsificatie bij subjectieve hinder, klinisch relevant cataract en de visusdaling moet verklaard kunnen worden door het cataract, ongeacht de mate van DRP.
Maak voor een cataractextractie bij aanwezige DRP, altijd een OCT van de macula.
Overweeg bij milde intraretinale cysten in de macula, behandeling met intravitreaal anti-VEGF of steroïden in de perioperatieve periode, indien laser niet mogelijk is.
Behandel klinisch significant macula oedeem voorafgaand aan de cataractextractie
Licht de patiënt voor over mogelijke progressie van de retinopathie en macula oedeem
Bedenk dat er in elk geval bij type 2 diabetes patiënten aanwijzingen zijn dat eerst een phaco-procedure en in tweede instantie een laserbehandeling (indien de retinopathie behandeling behoeft) het beste resultaat geeft voor wat betreft de visus; nadeel is dat bij pseudofakie de periferie moeilijk te behandelen is.
Overwegingen
Bij de beslissing om een phaco-emulsificatie te verrichten bij een persoon met diabetes blijft de belangrijkste factor – net als bij individuen zonder diabetes – dat er sprake is van subjectieve hinder door de betrokkene, een klinisch relevant cataract en dat de visusdaling redelijkerwijs door het cataract veroorzaakt wordt.
Om tot die beslissing te komen moeten behandelaar en patiënt erop kunnen vertrouwen dat de visus inderdaad toeneemt en dat er geen sprake is van versnelde progressie van de diabetische retinopathie.
De literatuur biedt slechts één enkele RCT, die slechts van beperkte omvang is en welke alleen een uitspraak doet over type 2 diabetes patiënten met ernstige NPDRP en milde PDRP. Uit die studie blijkt dat de visusresultaten beter zijn wanneer eerst een cataract operatie plaatsvindt en pas in tweede instantie een panretinale fotocoagulatie. Daarbij moet echter worden aangemerkt dat na een phacoprocedure de pupil minder goed wijd wordt en het dus lastiger is de perifere retina goed te behandelen.
Observationele studies kunnen wel nog van advies dienen voor aanbevelingen:
Fong (2010) rapporteert dat in hun serie van 1192 patiënten er na een jaar sprake is van een visusverbetering van twee regels of meer bij alle patiënten, ongeacht of ze diabetes hebben of niet, inclusief patiënten met DRP zonder eerdere laserbehandeling. Hong (2009) rapporteert dat één jaar na een phaco-emulsificatie twee keer zoveel kans bestaat op progressie van de DRP, maar dat dit aanzienlijk minder is dan dit het geval was bij intracapsulaire of extracapsulaire extracties. Mozzafarieh (2005) rapporteert ook over een objectieve visusverbetering bij diabetes patiënten in het algemeen na een cataract extractie, maar dat de functie weinig verbetert. Ostri (2011) bevestigt deze visusverbetering bij diabetes patiënten in het algemeen, ook weer ongeacht de mate van DRP. Deze auteurs wijten de progressie aan het feit dat bij mensen met cataract de fundusbeoordeling te wensen overlaat. Shah (2010) vindt in zijn overzichtsartikel ook geen steun in de literatuur voor progressie na een phaco-procedure; wel geeft deze aan dat het nuttig kan zijn om bij DME perioperatief triamcinolon en/of bevacizumab te overwegen.
In samenvatting kan dus alleen de Australische studie van Hong (2009) na één jaar een versnelde progressie melden, maar duidelijk minder na phaco-emulsificatie dan na de twee oudere technieken.
Tenslotte zijn er aanwijzingen dat mild diabetisch macula oedeem toe kan nemen na phaco-emulsificatie (DRCRN 2013). Goede diagnostiek van de macula met tenminste een OCT, dient overwogen te worden bij het zien van diabetes gerelateerde afwijkingen in de macula. Bij het aanwezig zijn van enkele intra-retinale cysten kan worden overwogen om in de perioperatieve (phaco-emulsificatie) periode intravitreaal anti-VEGF of steroïden toe te dienen ter preventie of ter vermindering van mogelijke progressie, indien laser niet meer mogelijk is. Indien er klinisch significant macula oedeem aanwezig is, dient dit eerst behandeld te worden, alvorens de phaco-emulsificatie te laten plaatsvinden. In 2017 zullen de eerste resultaten van de ESCRS PREMED studie (zie http://escrs.org/) hier mogelijk wat meer helderheid in geven.
Onderbouwing
Achtergrond
Een belangrijke oorzaak van visusdaling bij patiënten met diabetes mellitus is cataract. Er is veel discussie over het ideale tijdspad om een cataractextractie bij iemand met diabetische retinopathie en/of diabetisch macula oedeem te verrichten. Er zijn studies die progressie laten zien van diabetische retinopathie en/of macula oedeem postoperatief (Hong 2009). Een mogelijke verklaring is het vrijkomen van ontstekingsmediatoren tijdens de cataractextractie.
Conclusies
|
Matig
GRADE |
Bij type 2 patiënten met ernstige niet-proliferatieve DRP of milde proliferatieve DRP lijkt een vroege phacoprocedure, voorafgaande aan panretinale fotocoagulatie, de kans op behandelsucces (BCVA 20/40 of beter, een jaar na de operatie) te vergroten, in vergelijking met een phaco, uitgevoerd na eerdere panretinale fotocoagulatie.
Gebaseerd op één enkele RCT van geringe omvang, en met stringente inclusie- en exclusiecriteria; en een tijdsinterval tussen cataractextractie en laserbehandeling, afhankelijk van de behandeling: 3 maanden (volgend op vroege cataractextractie), of 1-3 maanden (voorafgaand aan late cataractextractie).
Bronnen: Suto 2008 |
|
Laag
GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met ernstige niet-proliferatieve DRP of milde proliferatieve DRP, een vroege cataractextractie, voorafgaande aan panretinale fotocoagulatie, de kans op progressie van DME in het eerste jaar na operatie verkleint, in vergelijking met late cataractextractie waarbij eerst panretinale fotocoagulatie wordt uitgevoerd. De effecten op progressie van DRP zijn onduidelijk.
Gebaseerd op een enkele RCT van geringe omvang, en met stringente inclusie- en exclusiecriteria; en een tijdsinterval tussen cataractextractie en laserbehandeling, afhankelijk van de behandeling: 3 maanden (volgend op vroege cataractextractie), of 1-3 maanden (voorafgaand aan late cataractextractie).
Bronnen: Suto 2008 |
Samenvatting literatuur
Suto (2008) is een Japanse RCT van overwegend goede kwaliteit (zie risk of bias tabel) maar heeft een geringe studieomvang. Suto (2008) vergelijkt de effecten van vroege en late cataractextractie bij patiënten met type 2 diabetes, bilateraal cataract en ernstige niet-proliferatieve of milde proliferatieve DRP. Bij vroege cataractextractie vindt eerst cataractextractie (kleine incisie; phaco-emulsificatie) plaats en wordt laserbehandeling (panretinale fotocoagulatie) drie maanden uitgesteld tenzij er sprake is van DME. Eventueel DME wordt behandeld voorafgaand aan panretinale fotocoagulatie. Bij late cataractextractie wordt eerst met laser behandeld en vindt de cataractextractie plaats 1-3 maanden na de laatste laserbehandeling. Alle patiënten (n=29) krijgen beide behandelingen: de behandeling is gerandomiseerd naar een van beide ogen, en het contralaterale oog ontvangt de alternatieve behandeling. De ernst van de bilaterale cataract en (onbehandelde) DRP op baseline was vergelijkbaar in beide ogen. Diagnose en behandeling vinden plaats op basis van fluorescentie angiografie (FAG), optische coherentietomografie (OCT) wordt niet gedaan. De RCT hanteert stringente inclusie- en exclusiecriteria, patiënten met ernstige comorbiditeit (o.a. aan nieren, lever, longen, hart en hersenen) worden uitgesloten. De studieomvang is gebaseerd op een powerberekening die niet uitgaat van een minimaal klinisch relevant verschil maar van de effectgrootte bepaald in een kleine niet nader gedefinieerde pilotstudie: een verschil in behandelsucces (proportie patiënten die een BCVA van 20/40 of beter bereiken) van 40%. Voor de secundaire uitkomstmaten, progressie van DRP en DME, is de studieomvang (statische power) onvoldoende.
Visus (kritieke uitkomstmaat)
In Suto (2008) wordt de primaire uitkomstmaat, behandelsucces, gedefinieerd als het bereiken van een visus van 20/40 of beter een jaar na cataractextractie. De baseline BCVA wordt niet gerapporteerd, maar omdat alle patiënten ernstige niet-proliferatieve DRP of vroege proliferatieve DRP hadden en tenminste NC/NO 2 (LOCS III classificatie) cataract, is het aannemelijk dat bij alle ogen die na behandeling een visus van 20/40 bereiken sprake is van een klinisch relevante verbetering van de visus (tenminste 15 letters ETDRS). De kans op behandelsucces blijkt klinisch relevant en statistisch significant groter na een vroege cataractextractie dan na late cataractextractie: respectievelijk 28 van de 29 ogen (97%) en 20 van de 29 ogen (69%; p-waarde, p=0,01; number needed to treat, NNT=3,6).
Progressie van DRP en/of DME (kritieke uitkomstmaat)
Suto (2008) definieert progressie van DRP en DME als een toename in ernst met tenminste een gradatie op de ETDRS schaal. Diagnose vindt plaats op basis van fluorescentie angiografie (FAG), de retinale dikte wordt niet bepaald. Tussen de behandelgroepen wordt een mogelijk klinisch relevant, maar statistisch niet significant verschil gevonden in progressie van DRP: 41% bij vroege cataractextractie, en 28% bij late cataractextractie (p=0,27). Wel wordt een statistisch significant verschil in progressie van DME waargenomen, in het nadeel van late cataractextractie: 28% bij vroege cataractextractie, en 52% bij late cataractextractie (p=0.03; number needed to harm, NNH=4,1). Bij interpretatie van de resultaten m.b.t. progressie van DRP en DME moet rekening worden gehouden met de geringe studieomvang (onvoldoende statistische power; zie eerder in de tekst), zo kan niet worden uitgesloten dat bij een grotere studieomvang wel een statistisch significant verschil in progressie van DRP zou zijn waargenomen.
Overige uitkomstmaten (belangrijke uitkomstmaten)
De uitkomstmaten, Bijwerkingen en complicaties, kwaliteit van leven (HRQoL), belasting voor de patiënt, en kosten (inclusief tijdsinvestering behandelaar) worden niet gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat visusverbetering (BCVA) is matig. De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek en start hoog, de bewijskracht is verlaagd met een niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT). De bewijskracht voor de uitkomstmaten, progressie van DRP, en progressie van DME is laag. De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd vanwege ernstige imprecisie (een enkele RCT met onvoldoende statistische power).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van een cataractextractie in vergelijking tot niet of later ingrijpen bij volwassen personen met diabetische retinopathie (DRP) en/of diabetisch macula oedeem (DME)?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte verschil in visus (best corrected visual acuity, BCVA), en progressie van DRP en/of DME, voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; milde bijwerkingen of complicaties, kwaliteit van leven (HRQoL), belasting voor de patiënt, kosten (inclusief tijdsinvestering behandelaar) zijn bij de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde een verandering (verbetering of verslechtering) van de visus (BCVA) met tenminste 15 letters (3 lijnen; 0,3 logMAR; dichotome uitkomstmaat) als een klinisch (patiënt) relevant verschil. Voor progressie van DRP en DME werd een toename met tenminste een graad op de ETDRS schaal als klinisch relevant gedefinieerd. Voor de overige uitkomstmaten werd niet bij voorbaat een klinisch relevant verschil vastgesteld.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 1995 naar systematische reviews, RCT’s, en observationeel vergelijkend onderzoek die de effecten van vroege en late cataractextractie vergelijken bij patiënten met diabetische retinopathie en/of diabetisch macula oedeem. De werkgroep acht onderzoek van voor het jaar 1995 niet relevant vanwege de sterk verbeterde operatietechniek met de introductie van phaco-emulsificatie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 328 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
(systematisch review van) vergelijkend onderzoek, vergelijking van vroege cataractextractie met afwachtend beleid (late cataractextractie of geen cataractextractie), bij volwassenen met diabetes type 1 of 2, diabetische retinopathie en/of diabetisch macula oedeem, en met door de werkgroep als relevant benoemde uitkomstmaten (zie eerder in de tekst).
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 34 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 33 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en een studie definitief geselecteerd.
Een studie, een RCT (Suto 2008) is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.
Referenties
- DRCRN (2013). Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Authors/Writing Committee, Baker CW, Almukhtar T, Bressler NM, Glassman AR, Grover S, Kim SJ, Murtha TJ, Rauser ME, Stockdale C. Macular edema after cataract surgery in eyes without preoperative central-involved diabetic macular edema. JAMA Ophthalmol. 2013 Jul;131(7):870-9. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.2313. PubMed PMID: 23599174.
- Fong CS, Mitchell P, Rochtchina E, de Loryn T, Hong T, Wang JJ. Visual outcomes 12 months after phacoemulsification cataract surgery in patients with diabetes. Acta Ophthalmol. 2012 Mar;90(2):173-8. doi: 10.1111/j.1755-3768.2009.01851.x. Epub 2010 Feb 16. PubMed PMID: 20163364.
- Hong T, Mitchell P, de Loryn T, Rochtchina E, Cugati S, Wang JJ. Development and progression of diabetic retinopathy 12 months after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2009 Aug;116(8):1510-4. doi: 10.1016/j.ophtha.2009.03.003. Epub 2009 Jun 5. PubMed PMID: 19501407.
- Mozaffarieh M, Heinzl H, Sacu S, Wedrich A. Clinical outcomes of phacoemulsification cataract surgery in diabetes patients: visual function (VF-14), visual acuity and patient satisfaction. Acta Ophthalmol Scand. 2005 Apr;83(2):176-83. PubMed PMID: 15799729.
- NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
- Ostri C, Lund-Andersen H, Sander B, La Cour M. Phacoemulsification cataract surgery in a large cohort of diabetes patients: visual acuity outcomes and prognostic factors. J Cataract Refract Surg. 2011 Nov;37(11):2006-12. doi: 10.1016/j.jcrs.2011.05.030. Epub 2011 Sep 1. PubMed PMID: 21889874.
- Shah AS, Chen SH. Cataract surgery and diabetes. Curr Opin Ophthalmol. 2010 Jan;21(1):4-9. doi: 10.1097/ICU.0b013e328333e9c1. Review. PubMed PMID: 19935423.
- Suto C, Hori S, Kato S. Management of type 2 diabetics requiring panretinal photocoagulation and cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008 Jun;34(6):1001-6. doi: 10.1016/j.jcrs.2008.02.019. PubMed PMID: 18499009.
Evidence tabellen
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: what is the optimal timing of cataract surgery in patients with diabetic retinopathy or diabetic macular edema?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Suto 2008 |
envelope method with permutated block method* |
Unlikely* |
Unlikely* |
Unclear* |
Unlikely* |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
*further details on randomization procedure are lacking; all patients receive both treatments, one in each eye, and treatments (laser treatment, cataract extraction) cannot be blinded for care provider or participant; the lack of blinding could potentially influence laser treatment and confound the study results; outcome assessors were unaware of study’s objectives
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question: what is the optimal timing of cataract surgery in patients with diabetic retinopathy or diabetic macular edema?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Suto 2008 |
Type of study: RCT
Setting: Japan
Source of funding: non-commercial; authors declare ‘no conflicts of interest’ |
patients requiring simultaneous panretinal photocoagulation (PRP) for diabetic retinopathy and cataract extraction (CE)
March 2002 – Feb 2014
Inclusion criteria: type 2 diab; untreated severe NPDR or early PDR of similar severity in both eyes; similar cataract grade in both eyes; >=50 years old
Exclusion criteria: high lens opacity (LOCS III: N05-N06); zonulolysis; synechias; hist of serious coex ocul diseases; serious renal, hepatic, endocrine, pulmonary, cardiac, neurologic, rheumatic, psychiatric, or cerebral dysfunction; post capsule rupture during surgery; laser capsulotomy for post caps opacif during observation period [see Suto 2008 for additional exclusion criteria]
N total at baseline: Intervention: 29 Control: 29 29 patients, 58 eyes
Important prognostic factors2: 31% male age (SD): 66 (7.5) dur diab 12.2 (3.7) y treatment diet only 31% oral hypoglyc 34% insulin 59% preop HbA1c 7.4% comorb nephrop 52% hypert 55%
I/C number of eyes
Cataract severity LOCS III NC,NO2: 8/8 eyes NC,NO3 13/18 NC,NO4 3/3 OC4 6/6 OP4 9/13 DR severity ETDRS Level53: 21/22 Level61: 8/7 ME grade ETDRS Absent: 11/9 Grad1: 6/5 Grad2: 9/13 Grad3: 3/0
Groups comparable at baseline? Yes |
PRP-first = late CE Cataract surgery (small-incision phaco-emulsification) performed 1-3 months after final PRP session
patients with bilateral DR and cataract: one eye randomized, contralateral eye receiving the alternative treatment
Cataract extraction: same surgeon; topical anesthesia, nonsuture sclerocorneal incision (3.8 mm), continuous circular capsulorrhexis, phaco-emulsification, acrylic foldable IOL; topical antibiotics, corticosteroids, and diclofenac sodium 4-times daily for 1 month after surgery both eyes
Laser photocoagulation (PRP): according to ETDRS guidelines using results FAG for reference
laser parameters: 200 mm, 0.12 to 0.16 W, and 0.2 to 0.4 second [Note: PRP-first group required additional treatment of lesions hidden by the cataract]
|
Surgery-first = early CE Cataract surgery performed before PRP; PRP starting 3 months after cataract surgery, or earlier in case of CSME (ETDRS)
laser parameters: 200 mm, 0.08 to 0.12 W, and 0.2 to 0.4 second |
Length of follow-up: 12 months (after cataract surgery)
Loss-to-follow-up: None
Incomplete outcome data: None? [not mentioned]
|
Visual acuity (BCVA) 12 months; DR progression; ME progression
Visual acuity (BCVA) Proportion of eyes with BCVA 20/40 or better [primary outcome]
ME progression Proportion of eyes with increase of 1 or more grades ( severity was classified into 4 grades: absent and ETDRS stages 1, 2, and 3) [Note: Suto 2008 classified DME using only FAG i.e. retinal thickness (OCT) not assessed]
DR progression Proportion of eyes with increase over preop of 1 or more grades on ETDRS scale
Visual acuity (BCVA) N (%)20/40 or better I: 20 (69.0%) C: 28 (96.6%) P=0.012 [Note: baseline BCVA is not reported in this study]
ME progression N (%) I: 16 (51.7%) C: 8 (27.6%) P=0.033
DR progression N (%)20/40 or better I: 8 (27.6%) C: 12 (41.4%) P=0.27 [not stat sign]
|
Authors conclude that order in which PRP and cataract surgery were performed had no effect on postoperative retinopathy, but BCVA was better and rate of progression of ME was decreased in surgery-first group
‘if small-incision cataract surgery is performed first, PRP can be performed in time to prevent DR from worsening’
'If uneventful cataract surgery is performed with a small incision, it could lower the risk for postoperative edema, although this hypothesis must be further examined' [authors refer to their study as ‘interventional pilot study’]
Note: authors also mention potential disadvantages of performing cataract surgerey first >> ‘much more difficult to achieve mydriasis after surgery than before surgery. When the extent of ischemic damage to the fundus increases, neovascular glaucoma can occur if PRP is inadequate. Furthermore, because improved visual acuity is achieved, it is possible that patients will assume that their diabetic retinopathy has also been cured and stop attending the clinic’
Note: power calculation = study size estimated using prelim data suggesting BCVA 20/40 or better 50% in PRP-first group and 90% in surgery-first group, i.e. using a large effect size; to detect stat sign difference in rate BCVA 20/40 with alpha 5%, beta 80% (1-b), 48 eyes (24 patients) calculated >> taking loss to fup into account, 58 eyes (29 patients) required
Note: aqueous flares were also measured (: an indicator of intraocular inflammation); before PRP, before cataract surgery, and 1, 3, 6, and 12 months after surgery >> PRP-first group had significantly higher levels of aqueous flare intensity than surgery-first group until 3 months postop |
Exclusietabel
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Tzelikis 2015 |
Verkeerde PICO; betreft preventie DME met NSAIDs |
|
Liu 2015 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van cataractextractie (CE) |
|
Silva 2014 |
Verkeerde PICO; vergelijkt vitrectomie met en zonder CE |
|
Praveen 2014 |
Verkeerde PICO; betreft posterior capsule opacification na CE |
|
DRCRN 2013 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Katsimpris 2012 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Shah 2010 |
Narrative review (geen beschrijving zoek- en selectiecriteria, geen kwaliteitsbeoordeling van de literatuur) |
|
Takamura 2009 |
Verkeerde PICO; betreft anti-VEGF; geen vergelijking van timing van CE |
|
Mozaffarieh 2009 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Birinci 2004 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Squirrell 2003 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Dowler 2000 |
Verkeerde PICO; vergelijkt phacoemulsificatie met extracapsulaire extractie; geen vergelijking van timing van CE |
|
Dowler 1999 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Samanta 2014 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Gallego-Pinazo 2014 |
Verkeerde PICO; betreft anti-VEGF; geen vergelijking van timing van CE |
|
Wahab 2013 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Fong 2012 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Suto 2011 |
Niet peer-reviewed; kort verslag (een pagina) kan niet op kwaliteit worden beoordeeld |
|
Ostri 2011 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Eriksson 2011 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Hong 2009 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Hayashi 2009 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Kim 2007 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Degenring 2007 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Mozaffarieh 2005 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Hauser 2004 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Liao 2003 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Somaiya 2002 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Chung 2002 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Mittra 2000 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Sadiq 1999 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Kato 1999 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
|
Wagner 1996 |
Verkeerde PICO; geen vergelijking van timing van CE |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-12-2021
Laatst geautoriseerd : 14-11-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Geldigheid/ frequentie herbeoordeling per module:
- Module-1 (Screening): 2021/ eens in de vijf jaar
- Module-2 (meerwaarde FAG): 2021/ eens in de vijf jaar
- Module-3 (Behandeling): 2019/ jaarlijks
- Module-4 (Timing vitrectomie): 2021/ eens in de vijf jaar
- Module-5 (Timing cataractextractie): 2019/ eens in de twee jaar
- Module-6 (Randvoorwaarden): 2021/ eens in de vijf jaar
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft als doelstelling eerste-, tweede- en derdelijns zorgprofessionals handvatten te bieden voor de screening, diagnostiek, en behandeling van diabetische retinopathie. Daarnaast beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met (verdenking op) diabetische retinopathie het beste georganiseerd kan worden in Nederland. In de richtlijn worden de belangrijkste veranderingen van de afgelopen 10 jaar toegelicht op het gebied van screening, diagnostiek en behandeling van diabetische retinopathie. Het zal moeten leiden tot procesoptimalisatie en minder ongewenste praktijkvariatie, waarbij er voldaan wordt aan de huidige stand van de wetenschap. De conclusies geven de huidige stand van de wetenschap weer. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van huidige wetenschappelijke inzichten en overwegingen van de werkgroep. De huidige richtlijnmodules hebben betrekking op volwassen personen met diabetes mellitus, in de toekomst wordt een module voor kinderen toegevoegd.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diabetische retinopathie. Daarbij valt o.a. te denken aan huisartsen, internisten, kinderartsen, verloskundigen, gynaecologen, specialisten in de ouderengeneeskunde, optometristen, en niet in de laatste plaats oogartsen.
Samenstelling werkgroep
De richtlijn Diabetische retinopathie is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).
Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetische retinopathie is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes en (een risico op) diabetische retinopathie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Prof. Dr. P.J. (Peter) Ringens, oogarts, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Prof. Dr. J.M.M. (Anneke) Hooymans, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen; Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dr. M.V. (Manon) van Hecke, oogarts, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis, Tilburg; Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dr. E.H. (Erik) Serné, internist, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
- C.P. (Carolien) Hogerhuis-Klein, optometrist, Klein Optiek, Roelofarendsveen; Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
- G. (Gabriëlle) Janssen, optometrist, Oogklasse, Amsterdam; Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
- Dr. Y (Ymte) Groeneveld, huisarts (niet praktiserend); Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Met ondersteuning van:
- Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- M. (Monique) Wessels (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar (gerekend vanaf de start van het richtlijntraject) directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Ringens |
hoogleraar Oogheelkunde Maastricht UMC |
voorzitter Kwaliteit NOG |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
geen |
|
Hogerhuis-Klein |
optometrist |
mede-eigenaar van Klein Optiek te Roelofarendsveen |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
geen |
|
Hooijmans |
hoogleraar/afdelingshoofd Oogheelkunde UMCG |
lid Metc/UMCG betaald door UMCG |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
Afd. Oogheelkunde UMCG neemt deel aan multicentre trial Diabetisch Macula Oedeem behandeling (Bevacizumab/Ravibumumab) Financiering ZonMw en verzekeraars. Hooymans is voor UMCG P.I. |
niet van toepassing |
geen |
|
Groeneveld |
huisarts 65+ niet praktiserend |
lid DiHAG, adviseur van NHG mbt diab retinopathie. Geen betaalde werkz. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Janssen |
Projectmanager optometristen vereniging nederland (0,6 fte) |
Bestuurslid OVN-verantwoordelijk voor Onderwijs en Opleiding (onbetaald) |
geen |
geen |
Optometristen Vereniging Nederland |
geen |
geen |
geen |
|
Serné |
internist-vasculaire geneeskunde |
penningsmeester IVG onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Hecke |
oogarts |
geen |
in verleden tot eind 2014; lid adviesraad Novartis Bijeenkomst ong. 2 keer per jaar een avond, waarvoor betaald |
geen |
geen |
VUMC neemt op dit moment nog deel aan BRDME-studie uit AMC |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetes Vereniging Nederland).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
De werkgroep heeft geen belangrijke barrières geïndentificeerd die een implementatie van de aanbeveling in de weg kunnen staan.
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Diabetes Vereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5 software.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig/ Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Indicatorontwikkeling
Er zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes (NDF 2015).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Diabetesvereniging Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, beroepsorganisatie voor diabetesverpleegkundigen en praktijkondersteuners (EADV), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Verenso Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Bijwerkingencentrum Lareb, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://www.demedischspecialist.nl/richtlijnen
NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Link
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek
- Overige