Aan welke eisen moet de organisatie van zorg voor ouderen met diabetes mellitus voldoen?

De LTA Diabetes mellitus type 2

De LTA Diabetes mellitus type 2 is in 2012 gepubliceerd door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). De LTA geeft aanbevelingen voor de samenwerking tussen huisartsen en internisten bij de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 om de continuïteit in het beleid te bewaken (Sluiter, 2012). De aanbevelingen van de LTA zijn gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken en globaal geformuleerd. De LTA-werkgroep adviseert huisartsen en internisten om de aanbevelingen regionaal verder in te vullen en daarover werkafspraken te maken (Sluiter, 2012).

De kernpunten van de LTA zijn de volgende:

• De huisarts is eindverantwoordelijk voor patiënten met niet-complexe diabeteszorg. Hieronder wordt verstaan diabeteszorg aan patiënten bij wie de individuele streefwaarden zijn bereikt of bij wie deze naar verwachting in de eerste lijn zullen worden bereikt, en zorg aan patiënten met complicaties die een minder complexe behandeling nodig hebben.
• De internist is eindverantwoordelijk voor patiënten met complexe diabeteszorg. Hieronder wordt verstaan diabeteszorg aan patiënten bij wie de individuele streefwaarden niet zijn bereikt en bij wie deze naar verwachting in de tweede lijn wel kunnen worden bereikt, en zorg aan patiënten die een meer complexe behandeling nodig hebben zoals bijvoorbeeld voor de behandeling van complicaties of therapieresistente cardiovasculaire risicofactoren.
• Consultatie van of verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij twijfel over de diagnose, problemen bij de glycemische instelling, problemen bij de behandeling van risicofactoren en onvoldoende controle over de gevolgen van complicaties in de eerste lijn.
• Terugverwijzing naar de eerste lijn is aangewezen indien de vraag van de huisarts is beantwoord, de gevraagde diagnostiek is afgerond, de individuele streefwaarden van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt en de comorbiditeit optimaal is behandeld.

De richtlijnwerkgroep is van mening dat de kernpunten van de LTA ook moeten worden toegepast bij ouderen met diabetes maar denkt dat het begrip complexe diabeteszorg breder moet worden gedefinieerd dan in de LTA. Bovendien vindt de werkgroep dat diabeteszorg voor ouderen onderdeel moet zijn van het totale behandel/zorgplan voor een individuele (oudere) patiënt om te voorkómen dat bij meerdere complexe zorgvragen het overzicht over de behandeling en de regie verloren gaan.

Complexe (diabetes)zorg

Het begrip complexe diabeteszorg speelt in de LTA een belangrijke rol. Het onderscheid tussen complexe en niet-complexe diabeteszorg is volgens de LTA immers bepalend voor de keuze van de zorgverlener die verantwoordelijk is voor de diabeteszorg bij een individuele patiënt. De definitie van complexe (diabetes)zorg is echter grotendeels gebaseerd op de streefwaarden voor glucose en HbA1c, aanwezigheid van diabetische complicaties en de behandeling van (vasculaire) risicofactoren die nauw met diabetes mellitus samenhangen. Voor ouderen is deze definitie echter niet breed genoeg. De werkgroep is van mening dat bij het onderscheid tussen complexe en niet-complexe (diabetes)zorg ook andere factoren moeten worden meegewogen.

Oudere diabetespatiënten hebben vaak complexe zorgvragen. Dit is in veel gevallen niet toe te schrijven aan de diabetes maar aan verschillende andere factoren zoals comorbiditeit, polyfarmacie, beperkingen in lichamelijk, cognitief of sociaal functioneren, veranderingen in sociale situatie, verkorting van levensduur en veranderingen in levensvisie en levensdoelen. Hoewel deze factoren vaak niet direct samenhangen met de diabetes kunnen zij wel van grote invloed zijn op de behandeling van diabetes. Omgekeerd kan de diabetes (of kunnen de complicaties daarvan) van invloed zijn op de behandeling van deze andere factoren. In zulke situaties is een scheiding van verantwoordelijkheden waarbij de internist verantwoordelijk is voor de diabeteszorg en de huisarts voor de overige zorg, dan ook onwenselijk. In veel gevallen leidt dit namelijk niet alleen tot verlies aan informatie en overzicht bij alle betrokken zorgverleners maar ook tot een gebrek aan regie. De werkgroep is daarom van mening dat slechts één zorgverlener eindverantwoordelijk moet zijn voor het totale behandel/zorgplan bij een oudere diabetespatiënt bij wie sprake is van een complexe zorgvraag (hetzij voor diabetes of een andere aandoening). Deze eindverantwoordelijke behandelaar dient zorg te dragen voor de integratie van de verschillende (complexe) zorgvragen bij een individuele patiënt.

Complexe zorg voor ouderen is een ruim begrip en in de visie van de werkgroep niet gebonden aan één welomschreven definitie. Bovendien kan complexiteit van zorg door verschillende zorgverleners anders worden ervaren. Dit is in veel gevallen afhankelijk van eigen ervaring en interessegebied, en van de beschikbare expertise binnen het eigen team. Complexe zorg is ook niet zonder meer gelijk te stellen aan medisch-specialistische zorg in het ziekenhuis. Bij sommige patiënten kan complexe zorg ook geleverd worden door de huisarts in de thuissituatie, al dan niet met ondersteuning van een specialist ouderengeneeskunde of internist in de huisartsenpraktijk. Door wie en wáár de zorg voor een oudere diabetespatiënt geleverd wordt is volgens de werkgroep mede afhankelijk van de behandeldoelen en behandelkeuzes.

Keuze van de eindverantwoordelijke zorgverlener

Op grond van bovenstaande overwegingen is de werkgroep van mening dat bij de keuze voor zorgverlener en zorglocatie drie punten in beschouwing moeten worden genomen (zie ook stroomdiagram).

1. Is er sprake van complexe diabeteszorg volgens de definitie van de LTA?

De individuele streefwaarden zijn niet bereikt in de eerste lijn en kunnen naar verwachting wel worden bereikt in de tweede lijn; er is een meer complexe behandeling nodig zoals bijvoorbeeld voor de behandeling van complicaties of therapieresistente cardiovasculaire risicofactoren?

2. Is er sprake van een complexe zorgvraag voor andere aandoeningen?

De patiënt heeft uitgebreide somatische of psychiatrische comorbiditeit, veelal behandeld door meerdere specialisten; er is sprake van polyfarmacie, cognitieve stoornissen, beperkingen in dagelijks functioneren of sociale situatie; de levensverwachting is beperkt.

3. Zijn er behandeldoelen, voor de diabetes of een andere aandoening, die vragen om medisch-specialistische zorg?

De overwegingen bij deze drie vragen kunnen leiden tot verschillende keuzes voor een zorgverlener die eindverantwoordelijk is voor de diabeteszorg. Bij patiënten zonder indicatie voor complexe diabeteszorg of een complexe zorgvraag voor een andere aandoening, staat de keuze voor de huisarts als eindverantwoordelijke zorgverlener niet ter discussie. Hetzelfde geldt voor patiënten die een indicatie hebben voor complexe diabeteszorg (al dan niet in combinatie met een complexe zorgvraag voor een andere aandoening) en behandeldoelen die vragen om een medisch-specialistische behandeling van de diabetes, de diabetische complicaties of de daarmee samenhangende risicofactoren. Voor deze groep is een medisch-specialistisch generalist de eerstaangewezen eindverantwoordelijke zorgverlener (meestal een internist of klinisch geriater). In de andere gevallen moet het stroomdiagram echter worden gezien als richtinggevend en niet als bindend aangezien zowel het zorgaanbod als de transmurale zorgprogramma’s per regio kunnen verschillen.

Stroomdiagram. Keuze van de eindverantwoordelijke zorgverlener voor oudere diabetespatiënten: overwegingen en richtinggevend advies. De rol van medisch specialist in dit stroomdiagram kan vervuld worden door een generalist, meestal een internist of klinisch geriater. In het gebied tussen huisarts en medisch specialist, vaak aangeduid met anderhalvelijn, zijn veel andere organisatievormen mogelijk zoals o.a. huisarts, of kaderhuisarts diabetes, met ondersteuning van een (consulent) specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist in de huisartsenpraktijk.

Communicatie

Complexe zorg voor ouderen, hetzij voor diabetes of een andere aandoening, stelt hoge eisen aan de samenwerking en communicatie tussen zorgverleners. Juist bij deze groep is een samenhangend beleid van groot belang om tegengestelde adviezen, medicamenteuze interacties en verschillen in behandeldoelen te voorkómen. In de dagelijkse praktijk bestaat echter bij veel patiënten een gebrek aan overzicht en regie. De werkgroep is daarom van mening dat tenminste de volgende punten moeten worden beschreven in het medisch dossier, het individuele (transmurale) zorgplan en de correspondentie tussen huisarts en medisch specialist:

• Overzicht van de geriatrische syndromen die bij de patiënt aanwezig zijn.
• Behandelvoorkeuren van de patiënt
• Algemeen behandeldoel gebaseerd op de aanwezige geriatrische syndromen, de behandelvoorkeuren van de patiënt, en medische overwegingen.
• Streefwaarden voor HbA1c, LDL-cholesterol en systolische bloeddruk.
• Overzicht van bloedsuikerverlagende medicatie (historisch - inclusief stopreden - en actueel)
• Actueel overzicht van CVRM-medicatie
• Actueel overzicht van overige medicatie met vermelding van indicatie
• Actueel overzicht van medisch specialisten/behandelaren met vermelding van indicatie

Om de juistheid van deze informatie te bewaken dient op regelmatige basis revisie van de genoemde punten plaats te vinden, bijvoorbeeld éénmaal per jaar, of na een belangrijke verandering in de gezondheidstoestand of persoonlijke situatie van de patiënt.

Zorglocatie en zorgverleners

Concentratie van zorg op één locatie en beperking van het aantal zorgverleners betekent voor de meeste patiënten met complexe zorgvragen een belangrijke verbetering voor de informatie-uitwisseling tussen zorgverleners en voor het overzicht over het totale behandel/zorgplan. Dit betekent in de praktijk dat de zorg geleverd wordt in de huisartsenpraktijk (als de huisarts de eindverantwoordelijke zorgverlener is) of in het ziekenhuis (als een medisch-specialist de eindverantwoordelijke zorgverlener is). De werkgroep meent dat behandeling en controle van patiënten in verschillende ziekenhuizen voorkómen moet worden en op één zorglocatie en, waar mogelijk, bij één zorgverlener geconcentreerd moet worden. Uitzonderingen hierop zijn bijvoorbeeld welomschreven transmurale zorgprogramma’s. Bij weten van de werkgroep bestaan deze transmurale programma’s echter wel voor specifieke aandoeningen, zoals diabetes, maar niet voor oudere diabetespatiënten met multimorbiditeit en complexe zorgvragen.