Inleiding

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van dipeptidyl-peptidase 4 (DPP-4)-remmers, glucagon-like peptide 1 (GLP-1)-receptoragonisten en natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT-2)-remmers in de behandeling van de oudere patiënt met diabetes?

 

Inleiding

Moderne diabeteszorg wordt steeds meer gekenmerkt door een patiëntgeoriënteerde aanpak, met op het individu toegesneden interventies en behandeldoelen.

Het behandeldoel bij de glykemische behandeling, de streefwaarde van het HbA1c, vergt ook een individuele afweging, zeker bij ouderen. Bij ouderen moet rekening worden gehouden met de volgende overwegingen.  Studies hebben laten zien dat strikte glykemische controle pas na jaren gepaard gaat met een vermindering van micro- en macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit (UKPDS 33,34; Gerstein, 2008; Patel, 2008; Duckworth, 2009; Goff, 2007; Holman, 2008; Nathan, 2005). Daarnaast neemt het voordeel van intensieve bloedglucoseregulatie af bij langere diabetesduur en een toegenomen leeftijd (Turnbull, 2009; Stettler, 2006). Bovendien gaat intensieve glykemische controle gepaard met meer hypoglykemieën (Turnbull, 2009; Stettler, 2006). Oudere patienten zijn kwetsbaar voor hypoglykemieën: zij hebben een verminderd contra-regulatiesysteem waardoor een hypoglykemie een ernstiger beloop kan hebben, de symptomen van hypoglykemie zijn bij ouderen minder specifiek en worden daardoor niet altijd herkend, en patienten met cognitieve stoornissen zijn minder goed in staat klachten aan te geven (Alagiakrishnan 2010). Herhaalde hypoglykemieën zijn geassocieerd met significante morbiditeit (Abdelhafiz 2015). Gecontroleerde studies naar de effecten van intensieve glucoseregulatie bij patienten ouder dan 75 jaar zijn er niet.

Dit betekent dat voor kwetsbare ouderen, i.c. patiënten met een beperkte levensverwachting (<5 jaar) er geen bewijs is dat intensieve glykemische behandeling zinvol is. Het voorkomen van symptomatische hypo-en hyperglykemieën is voor hen het belangrijkste behandeldoel. Een HbA1c van 8,5%, en in individuele gevallen een nog hoger HbA1c (mits geen hyperglykemische klachten) kan bij hen worden geaccepteerd (Verenso 2011).

Zoals beschreven in de NHG-standaard (Rutten 2013) kan bij ouderen >70 jaar met alleen metformine-monotherapie of dieet een HbA1c-streefwaarde van ≤7% worden aangehouden. Bij ouderen >70 jaar met overige glykemische behandelingen en met een diabetesduur <10 jaar kan een HbA1c-streefwaarde van ≤7,5% worden aangehouden, en bij een diabetesduur >10 jaar een HbA1c-streefwaarde van ≤8%. Risico van hypoglykemieën, aanwezige comorbiditeit, een beperkte motivatie van de patiënt, of een beperkt steunsysteem kunnen redenen zijn om een hoger HbA1c te accepteren (Inzucchi 2013, 2015).

 

Bij de keuze van glykemische behandeling zijn er specifieke aandachtspunten bij oudere patiënten. Zij hebben een verhoogd risico op bijwerkingen door met de leeftijd geassocieerde veranderingen in farmacokinetiek (met name verminderde renale uitscheiding) en farmacodynamiek (verhoogde gevoeligheid voor medicatie) (Farmacotherapeutisch Kompas, 2016; Kirkman, 2012). Er is vaak sprake van polyfarmacie, comorbiditeit en een verhoogd risico op (problemen zoals vallen door) hypoglykemie (ADA/EASD position statement (Inzucchi, 2012; Inzucchi, 2015; Kirkman, 2012).

In het afgelopen decennium zijn er nieuwe bloedsuikerverlagende middelen op de markt gekomen; DPP-4 remmers, GLP-1 agonisten en SGLT-2-remmers.

Er is behoefte aan aanbevelingen over de plaats van deze middelen in de behandeling van de oudere patiënt met diabetes type 2. In deze richtlijn wordt daarom het gebruik van deze drie groepen middelen bij ouderen belicht. Voor het gebruik van de bekende orale middelen (zoals metformine en SU-derivaat) en insuline bij ouderen verwijzen we naar de vigerende diabetesrichtlijnen (NHG-standaard (Rutten 2013); Verenso, 2011) en de diabetes-richtlijnen in ontwikkeling van de NIV en NHG.

De werkgroep heeft ervoor gekozen om hier alleen in te gaan op de indicaties om deze middelen bij ouderen met diabetes voor te schrijven. Daarnaast kunnen er echter redenen zijn om eerder voorgeschreven behandeling te stoppen, bijvoorbeeld (ernstige) bijwerkingen of een (sterk) verkorte levensverwachting. Hiervoor wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (NHG, 2012).

Referenties

  1. Abdelhafiz AH, Rodríguez-Mañas L, Morley JE, Sinclair AJ. Hypoglycemia in older people - a less well recognized risk factor for frailty. Aging Dis 2015 Mar10;6(2):156-67. PMID: 25821643 PMCID: PMC4365959 DOI: 10.14336/AD.2014.0330.
  2. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358(24):2545–59. PMID: 18539917 PMCID: PMC4551392 DOI: 10.1056/NEJMoa0802743.
  3. ADVANCE Collaborative Group. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2560–72. PMID: 18539916 DOI: 10.1056/NEJMoa0802987.
  4. Alagiakrishnan K, Mereu L. Approach to managing hypoglycemia in elderly patients with diabetes. Postgrad Med. 2010; 122(3):129-37. PMID: 20463422 DOI: 10.3810/pgm.2010.05.2150.
  5. Aroda VR, Henry RR, Han J, et al. Efficacy of GLP-1 receptor agonists and DPP-4 inhibitors: meta-analysis and systematic review. Clin Ther. 2012 Jun;34(6):1247-1258.e22. doi: 10.1016/j.clinthera.2012.04.013. Epub 2012 May 18. Erratum in Clin Ther. 2014 Feb 1;36(2):307-8. PMID: 22608780.
  6. Barnett AH, Huisman H, Jones R, et al. Linagliptin for patients aged 70 years or older with type 2 diabetes inadequately controlled with common antidiabetes treatments: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2013 Oct 26;382(9902):1413-23. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61500-7. PMID: 23948125.
  7. Barzilai N, Guo H, Mahoney EM, et al. Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin. 2011 May;27(5):1049-58. doi: 10.1185/03007995.2011.568059. Epub 2011 Mar 23. PMID: 21428727.
  8. Batsis JA, Mackenzie TA, Barre LK, et al. Sarcopenia, sarcopenic obesity and mortality in older adults: results from the National Health and Nutrition Examination Survey III. Eur J Clin Nutr. 2014 Sep;68(9):1001-7. doi: 10.1038/ejcn.2014.117. PMID: 24961545.
  9. Bode B, Stenlöf K, Sullivan D, et al. Efficacy and safety of canagliflozin treatment in older subjects with type 2 diabetes mellitus: a randomized trial. Hosp Pract (1995). 2013 Apr;41(2):72-84. doi: 10.3810/hp.2013.04.1020. PMID: 23680739.
  10. Bode BW, Brett J, Falahati A, et al. Comparison of the efficacy and tolerability profile of liraglutide, a once-daily human GLP-1 analog, in patients with type 2 diabetes =65 and <65 years of age: a pooled analysis from phase III studies. Am J Geriatr Pharmacother. 2011 Dec;9(6):423-33. doi: 10.1016/j.amjopharm.2011.09.007. Epub 2011 Nov 4. PMID: 22055210.
  11. Bolinder J, Ljunggren Ö, Johansson L, et al. Dapagliflozin maintains glycaemic control while reducing weight and body fat mass over 2 years in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin. Diabetes Obes Metab. 2014 Feb;16(2):159-69. doi: 10.1111/dom.12189. PMID: 23906445.
  12. Buse JB, Henry RR, Han J, et al. Exenatide-113 Clinical Study Group. Effects of exenatide (Exendin-4) on glycemic control over 30 weeks in sulfonylurea-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 27 (2004), pp. 2628–2635. PMID: 15504997.
  13. Centers for disease control and prevention. National chronic kidney disease fact sheet 2014. Http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/kidney_Factsheet.pdf.
  14. Chatterjee S. ACP Journal Club. Review: DPP-4 inhibitors are less effective than metformin for reducing HbA(1c) in type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2012 Jul 17;157(2):JC2-13. doi: 10.7326/0003-4819-157-2-201207170-02013. PMID: 22801704
  15. Chien MN, Lee, CC, Chen WC, et al. Effect of sitagliptin as add-on therapy in elderly type 2 diabetes patients with inadequate glycemic control in Taiwan. Int J Gerontol. 2011;5:103-106. Doi:01.1016/j.ijge.2011.04.015.
  16. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) linagliptine, februari 2017
  17. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) saxagliptine, februari 2017
  18. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) sitagliptine, februari 2017
  19. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) vildagliptine, februari 2017
  20. Control Group, Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009 Nov;52(11):2288-98. Erratum in Diabetologia. 2009 Nov;52(1):2470. PMID: 19655124 DOI: 10.1007/s00125-009-1470-0.
  21. DeFronzo RA, Ratner RE, Han J, et al. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control and weight over 30 weeks in metformin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005 May;28(5):1092-100. PMID: 15855572.
  22. Drab SR. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists for Type 2 Diabetes: A Clinical Update of Safety and Efficacy. Curr Diabetes Rev. 2016;12(4):403-413.
  23. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. PMID: 19092145 DOI: 10.1056/NEJMoa0808431.
  24. Egan A, Blind E, Dunder K. Pancreatic Safety of Incretin-Based Drugs — FDA and EMA Assessment. N Engl J Med 2014; 370:794-797.
  25. Elmore LK, Baggett S, Kyle JA, et al. A review of the efficacy and safety of canagliflozin in elderly patients with type 2 diabetes. Consult Pharm. 2014;29(5):335-46. doi: 10.4140/TCP.n.2014.335. PMID: 24849690.
  26. EMA. EMA confirms recommendations to minimise ketoacidosis risk with SGLT2 inhibitors for diabetes. 26 februari 2016.
  27. EMA, Summary of product characteristics empagliflozine, http://www.ema.europa.eu/ema/, oktober 2016.
  28. EMA, Summary of product characteristics dapagliflozine, http://www.ema.europa.eu/ema/, oktober 2016.
  29. EMA, Summary of product characteristics exenatide, http://www.ema.europa.eu/ema/, oktober 2016.
  30. EMA, Summary of product characteristics information canagliflozine, http://www.ema.europa.eu/ema/, oktober 2016.
  31. EMA, Summary of product characteristics liraglutide, http://www.ema.europa.eu/ema/, oktober 2016.
  32. EMA, Summary of product characteristics lixisenatide, http://www.ema.europa.eu/ema/, oktober 2016.
  33. Farmacotherapeutisch Kompas, www.farmacotherapeutischkompas.nl, oktober 2016.
  34. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density. 10 september 2015.
  35. FDA Prescribing information (03/2016): INVOKANA® (canagliflozin) tablets, for oral use. [cited 2016 Apr 8]. Available from: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/204042s011lbl.pdf.
  36. FDA Prescribing information (12/2015): FARXIGA® (dapagliflozin) tablets, for oral use. [cited 2016 Apr 8]. Available from: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/202293s008lbl.pdf.
  37. FDA Prescribing information (03/2016): JARDIANCE® (empagliflozin) tablets, for oral use. [cited 2016 Apr 8]. Available from: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/204629s005lbl.pdf.
  38. Garber AJ, Foley JE, Banerji MA, et al. Effects of vildagliptin on glucose control in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with a sulphonylurea. Diabetes Obes Metab. 2008 Nov;10(11):1047-56. doi: 10.1111/j.1463-1326.2008.00859.x. PMID: 18284434.
  39. Goff DC Jr, Gerstein HC, Ginsberg HN, et al. Prevention of cardiovascular disease in persons with type 2 diabetes mellitus: current knowledge and rationale for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Am J Cardiol 2007;99:4i-20i. PMID: 17599424 DOI: 10.1016/j.amjcard.2007.03.002.
  40. Goisser S, Kemmler W, Porzel S, et al. Sarcopenic obesity and complex interventions with nutrition and exercise in community-dwelling older persons--a narrative review. Clin Interv Aging. 2015 Aug 6;10:1267-82. doi: 10.2147/CIA.S82454. Review. PMID: 26346071
  41. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. TECOS Study Group. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Jul 16;373(3):232-42. doi: 10.1056/NEJMoa1501352. Erratum in: N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):586. PMID: 26052984.
  42. Gupta V, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly: diagnosis and treatment. Am J Med. 2007 Oct;120(10):841-7. DOI: 10.1016/j.amjmed.2007.02.023. PMID: 17904451.
  43. Hartley P, Shentu Y, Betz-Schiff P, et al. Efficacy and Tolerability of Sitagliptin Compared with Glimepiride in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Inadequate Glycemic Control: A Randomized, Double-Blind, Non-Inferiority Trial. Drugs Aging. 2015 Jun;32(6):469-76. doi: 10.1007/s40266-015-0271-z. PMID: 26041585.
  44. Heerspink HJ, Perkins BA, Fitchett DH, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of diabetes mellitus: cardiovascular and kidney effects, potential mechanisms, and clinical applications. Circulation. 2016 Sep 6;134(10):752-72. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021887. Review. PMID: 27470878.
  45. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89. PMID: 18784090 DOI: 10.1056/NEJMoa0806470.
  46. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik: Medicijnbalans. http://www.medicijnbalans.nl/medicijngroepen/glp-1-agonisten/verslag
  47. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. www.medicijnbalans.nl/medicijngroepen/dpp-4-remmers, 2016.
  48. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. www.medicijnkosten.nl, oktober 2016.
  49. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. doi: 10.2337/dc12-0413. Erratum in: Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):490. PMID: 22517736.
  50. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015;38(1):140-9. PMID: 25538310 DOI: 10.2337/dc14-2441.
  51. Karagiannis T, Liakos A, Bekiari E, et al. Efficacy and safety of once-weekly glucagon-like peptide 1 receptor agonists for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab. 2015 Nov;17(11):1065-74. doi: 10.1111/dom.12541. Review. PMID: 26395850.
  52. Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, et al. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting ; systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Mar 12;344:e1369. doi: 10.1136/bmj.e1369. PMID: 22411919.
  53. Kendall DM, Riddle MC, Rosenstock J, et al. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control over 30 weeks in patients with type 2 diabetes treated with metformin and a sulfonylurea. Diabetes Care. 2005 May;28(5):1083-91. PMID: 15855571.
  54. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N et al. Diabetes in older adults: a consensus report. J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. PMID: 23106132
  55. Knudsen LB, Madsen LW, Andersen S, et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists activate rodent thyroid C-cells causing GLP-1 RAs Clinical Update Current Diabetes Reviews, 2016, Vol. 12, No. 4 413 calcitonin release and C-cell proliferation. Endocrinology 2010;151: 1473-86.
  56. Kohler S, Salsali A, Hantel S, et al. Safety and tolerability of empagliflozin in patients with type 2 diabetes. Clin Ther. 2016 Jun;38(6):1299-313. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.03.031. Epub 2016 Apr 13. PMID: 27085585.
  57. Leiter LA, Cefalu WT, de Bruin TW, et al. Dapagliflozin added to usual care in individuals with type 2 diabetes mellitus with preexisting cardiovascular disease: a 24-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study with a 28-week extension. J Am Geriatr Soc. 2014 Jul;62(7):1252-62. doi: 10.1111/jgs.12881. Epub 2014 Jun 2. PMID: 24890683.
  58. Liakos A, Karagiannis T, Athanasiadou E, et al. Efficacy and safety of empagliflozin for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2014 Oct;16(10):984-93. doi: 10.1111/dom.12307. Review. PMID: 24766495.
  59. Ljunggren Ö, Bolinder J, Johansson L, et al. Dapagliflozin has no effect on markers of bone formation and resorption or bone mineral density in patients with inadequately controlled type 2 diabetes mellitus on metformin. Diabetes Obes Metab. 2012 Nov;14(11):990-9. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01630.x. PMID: 22651373.
  60. Madsbad S, Kielgast U, Asmar M, et al. An overview of once-weekly glucagon-like peptide-1 receptor agonists--available efficacy and safety data and perspectives for the future. Diabetes Obes Metab. 2011 May;13(5):394-407. doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01357.x. Review. PMID: 21208359
  61. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311–322.
  62. Mikhail N. Use of sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors in older adults with type 2 diabetes mellitus. South Med J. 2015 Feb;108(2):91-6. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000235. Review. PMID: 25688893.
  63. Monami M, Nreu B, Scatena A, Cresci B, Andreozzi F, Sesti G, Mannucci E. Safety issues with glucagon-like peptide-1 receptor agonists (pancreatitis, pancreatic cancer and cholelithiasis): Data from randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab. 2017 Sep;19(9):1233-1241.
  64. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005 Dec 22;353(25):2643-53. PMID: 16371630 PMCID: PMC2637991 DOI: 10.1056/NEJMoa052187.
  65. Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, et al. Rationale, design, and baseline characteristics of the CANagliflozin cardioVascular Assessment Study (CANVAS)—a randomized placebo-controlled trial. Am Heart J. 2013 Aug;166(2):217-223.e11. doi: 10.1016/j.ahj.2013.05.007. PMID: 23895803.
  66. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657. PMID: 28605608 DOI: 10.1056/NEJMoa1611925.
  67. Nyirjesy P, Sobel JD, Fung A, et al. Genital mycotic infections with canagliflozin, a sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, in patients with type 2 diabetes mellitus: a pooled analysis of clinical studies. Curr Med Res Opin. 2014 Jun;30(6):1109-19. doi: 10.1185/03007995.2014.890925. Epub 2014 Feb 21. PMID: 24517339.
  68. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):512-25.
  69. Pawaskar M, Li Q, Hoogwerf BJ, et al. Metabolic outcomes of matched patient populations initiating exenatide BID vs. insulin glargine in an ambulatory care setting. Diabetes Obes Metab. 2012 Jul;14(7):626-33. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01581.x. PMID: 22321776.
  70. Pencek R, Blickensderfer A, Li Y, et al. Exenatide twice daily: analysis of effectiveness and safety data stratified by age, sex, race, duration of diabetes, and body mass index. Postgrad Med. 2012 Jul;124(4):21-32. doi: 10.3810/pgm.2012.07.2567. PMID: 22913891. (Pencek, 2012a)
  71. Pencek R, Blickensderfer A, Li Y, et al. Exenatide once weekly for the treatment of type 2 diabetes: effectiveness and tolerability in patient subpopulations. Int J Clin Pract. 2012 Nov;66(11):1021-32. doi: 10.1111/j.1742-1241.2012.03006.x. PMID: 22925173. (Pencek, 2012b)
  72. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med 2015; 373: 2247–2257.
  73. Potts JE, Gray LJ, Brady EM, et al. The effect of glucagon-like peptide 1 receptor agonists on weight loss in type 2 diabetes: a systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis. PLoS One. 2015 Jun 29;10(6):e0126769. doi: 10.1371/journal.pone.0126769. eCollection 2015. PMID: 26121478.
  74. Rajeev SP, Wilding J. GLP-1 as a target for therapeutic intervention. Curr Opin Pharmacol. 2016 Dec;31:44-49. doi: 10.1016/j.coph.2016.08.005. Review. PMID: 27591964.
  75. Rosenstock J, Wilson C, Fleck P. Alogliptin versus glipizide monotherapy in elderly type 2 diabetes mellitus patients with mild hyperglycaemia: a prospective, double-blind, randomized, 1-year study. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct;15(10):906-14. doi: 10.1111/dom.12102. Epub 2013 Apr 18. PMID: 23531118.
  76. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):512-25.
  77. Salvo F, Moore N, Arnaud M, et al. Addition of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors to sulphonylureas and risk of hypoglycemia; systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016 May 3;353:i2231. doi: 10.1136/bmj.i2231. Review. PMID: 27142267.
  78. Schernthaner G, Durán-Garcia S, Hanefeld M, et al. Efficacy and tolerability of saxagliptin compared with glimepiride in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, controlled study (GENERATION). Diabetes Obes Metab. 2015 Jul;17(7):630-8. doi: 10.1111/dom.12461. PMID: 25761977.
  79. Schopman JE, Simon AC, Hoefnagel SJ, Hoekstra JB, Scholten RJ, Holleman F. The incidence of mild and severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus treated with sulfonylureas: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014
  80. Schwartz SL. Treatment of elderly patients with type 2 diabetes mellitus ; a systematic review of the benefits and risks of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Oct;8(5):405-18. doi: 10.1016/j.amjopharm.2010.10.003. Review. PMID: 21335294
  81. Schweizer A, Dejager S, Bosi E. Comparison of vildagliptin and metformin monotherapy in elderly patients with type 2 diabetes: a 24-week, double-blind, randomized trial. Diabetes Obes Metab. 2009 Aug;11(8):804-12. doi: 10.1111/j.1463-1326.2009.01051.x. Epub 2009 May 19. PMID: 19476473.
  82. Schweizer A, Dejager S. Experience with vildagliptin in patients =75 years with type 2 diabetes and moderate or severe renal impairment. Diabetes Ther. 2013 Dec;4(2):257-67. doi: 10.1007/s13300-013-0027-x. PMID: 23821355.
  83. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26. doi: 10.1056/NEJMoa1307684. PMID: 23992601.
  84. Sinclair AJ, Bode B, Harris S, et al. Efficacy and safety of canagliflozin in individuals aged 75 and older with type 2 diabetes mellitus: a pooled analysis. J Am Geriatr Soc. 2016 Mar;64(3):543-52. doi: 10.1111/jgs.14028. PMID: 27000327.
  85. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care. 2009;32:187–192. Erratum in Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):754. PMID: 19092168 PMCID: PMC2606812 DOI: 10.2337/dc08-9026
  86. Stettler C, Allemann S, Jüni P, et al. Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2006 Jul;152(1):27-38. PMID: 16824829 DOI: 10.1016/j.ahj.2005.09.015.
  87. Strain WD, Lukashevich V, Kothny W, et al. Individualised treatment targets for elderly patients with type 2 diabetes using vildagliptin add-on or lone therapy (INTERVAL): a 24 week, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet. 2013 Aug 3;382(9890):409-16. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60995-2. Epub 2013 May 23. PMID: 23706759.
  88. Tkác I, Raz I. Combined analysis of three large interventional trials with gliptins indicates increased incidence of acute pancreatitis in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2017;40(2):284-286. PMID: 27659407 DOI: 10.2337/dc15-1707.
  89. Truyers C, Bartholomeeusen S, Van Pottelbergh G, et al. Prevalentie van chronische nierfalen b? mensen met diabetes type 2. Intego in de prakt?k. Huisarts Nu 2013;42:77-8.
  90. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853[Erratum, Lancet 1999;354:602]. PMID: 9742976.
  91. Verenso. Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes, Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen. Utrecht: Verenso 2011.
  92. Vilsbøll T, Christensen M, Junker AE, et al. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Jan 10;344:d7771. doi: 10.1136/bmj.d7771. Review. PMID: 22236411.
  93. Watts NB, Bilezikian JP, Usiskin K, et al. Effects of canagliflozin on fracture risk in patients with type2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jan;101(1):157-66. doi: 10.1210/jc.2015-3167. PMID: 26580237.
  94. White WB, Cannon CP, Heller SR, et al. EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-35. doi: 10.1056/NEJMoa1305889. PMID: 23992602.
  95. Yale JF, Bakris G, Cariou B, et al. Efficacy and safety of canagliflozin in subjects with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Diabetes Obes Metab. 2013 May;15(5):463-73. doi: 10.1111/dom.12090. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23464594.
  96. Yang XP, Lai D, Zhong XY, et al. Efficacy and safety of canagliflozin in subjects with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2014 Oct;70(10):1149-58. doi: 10.1007/s00228-014-1730-x. Epub 2014 Aug 16. PMID: 25124541.
  97. Zhang M, Zhang L, Wu B, et al. Dapagliflozin treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30(3):204-21. doi: 10.1002/dmrr.2479. PMID: 24115369.
  98. Zinman B, Hoogwerf BJ, Duran Garcia S, et al. The effect of adding exenatide to a thiazolidinedione in suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Apr 3;146(7):477-85. Erratum in Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):896. PMID: 17404349.
  99. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720. PMID: 26378978.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-02-2018

Laatst geautoriseerd : 22-02-2018

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijnmodules nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn geeft aanbevelingen over de behandeling en de organisatie van zorg bij oudere patiënten met diabetes mellitus type 2. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes mellitus type 2. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, praktijkondersteuners, diëtisten en diabetesverpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes.

De leden van de werkgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. A.C.M. Persoon, internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, Ommelander Ziekenhuis Groningen en Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Drs. M.J.M. van Nunen, huisarts, Gezondheidscentrum Hoensbroek, Nederlands Huisartsen Genootschap (tot november 2015).
  • Drs. J.H. de Jong, specialist ouderengeneeskunde, docent/consultant, Verenso
  • Drs. J.F.H. Wold, klinisch geriater, Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. A.J.P. Ranke, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot januari 2015)
  • C. Sloof, MSc, medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Wold

Klinisch geriater

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Geen

De Jong

Consultant gerimedica: ontwikkeling, implementatie en sales van "Ysis" m het in samenwerking met Vumc ontwikkelde EBD voor de chronische zorg, ca 32 uur/week Projectleider cursus "Introductie in de ouderengeneeskunde"  voor basisartsen, onder de vlag van SOON (Samenwerkende Opleidingsorganisaties voor de Ouderengeneeskunde)

Freelance docent en trainer voor allerlei opdrachtgevers zoals V&VN, EADV, Health Investment, detacheringsbureau's (Me-Doc, BKV). Alle betaald vanuit bovengenoemd ZZP-schap.

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Subsidie Biomet Nederland BV Dordrecht, NL, voor ontwikkeling van zorgpad voor patiënten met een heupfractuur.

Geen

Geen

Geen

 

Persoon

Internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, werkzaam op afdeling interne geneeskunde van het OZG en interne geneeskunde - ouderengeneeskunde in het UMCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Wetenschappelijk onderzoek: betrokken bij IEMO-trial subklinische hypothyreoïdie bij ouderen (tot 2015)

Geen

Geen

Geen

Van Nunen

Huisarts 0,8
onderzoeker universiteit Maastricht 0.1

Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; grote thuiszorg organisatie

Geen

Geen

Lid van de Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; dit is een grote thuiszorg organisatie, een ambulante tak (wijkverpleging) en intramurale zorg (afd verpleeghuiszorg)

Geen

Geen

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er heeft geen patiëntenvertegenwoordiger geparticipeerd in de werkgroep. De patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland (DVN) is betrokken geweest bij de knelpuntenanalyse en heeft commentaar gegeven op de conceptrichtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel waarin dit is verwerkt is te vinden in de aanverwante producten van de desbetreffende modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zes richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Dietisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de uitgangsvragen over behandeldoelen en glykemische behandeling is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Voor de uitgangsvragen over cardiovasculair risicomanagement, screening op geriatrische syndromen en organisatie van zorg is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen en expert opinion en is geen systematische literatuuranalyse gedaan.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabellen in de bijlage.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, specifiek Nederlandse omstandigheden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de overkoepelende module Algemene tekst bij de netwerkrichtlijn.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de bijlagen bij de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.