Uitgangsvraag

Welke werkwijze is in de praktijk het meest geschikt om de behandelvoorkeuren van ouderen te verhelderen?

Aanbeveling

Bespreek met ouderen met diabetes de risico’s op belangrijke diabetische complicaties en de voor- en nadelen van de verschillende medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen.

 

Bespreek met ouderen met diabetes welke behandeldoelen en  voorkeuren zij hebben. Overweeg om hierbij een (systematische) keuze- of gesprekshulp te gebruiken.

 

Stel op grond van de verkregen informatie en in overleg met de patiënt een behandelplan-op-maat vast.

 

Herhaal dit gesprek op regelmatige basis, bijvoorbeeld éénmaal per jaar, of na een belangrijke verandering in de gezondheidstoestand of persoonlijke situatie van de patiënt.

Inleiding

Na de diagnose diabetes mellitus wordt een behandelplan-op-maat gemaakt (Nederlandse Diabetes Federatie 2013). Daartoe wordt op grond van ziektegeschiedenis, leefstijl en algemene conditie eerst het individuele risicoprofiel vastgesteld. Vervolgens wordt met de patiënt besproken wat de individuele behandeldoelen zijn waarbij de patiënt zelf en zijn specifieke wensen een grote rol spelen (Nederlandse Diabetes Federatie 2013). Dit is met name van belang bij ouderen met diabetes. Ouderen met diabetes worden immers vanwege comorbiditeit frequent voor meerdere aandoeningen tegelijkertijd behandeld met als gevolg dat soms een groot aantal (preventieve) geneesmiddelen en leefstijlaanpassingen aan hen wordt voorgeschreven (Boyd 2005). In veel gevallen zijn deze interventies echter moeilijk te combineren en kunnen zij zelfs een last voor de patiënt vormen en de kwaliteit van leven (verder) verslechteren. Omdat comorbiditeit bovendien gepaard gaat met een afname van de levensverwachting, is de time-to-benefit van de behandeling van diabetes bij veel ouderen aanzienlijk beperkt. Terwijl dus aan de ene kant de last van de behandeling voor de patiënt kan toenemen, neemt aan de andere kant de winst die hij of zij van de behandeling mag verwachten af. Experts in het domein van de ouderengeneeskunde en geriatrie bevelen dan ook aan om in overleg met de patiënt na te gaan welke onderdelen van de behandeling prioriteit hebben. Het American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity heeft hiertoe een stappenplan ontwikkeld (American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity 2012). Overleg met de patiënt (en, zonodig, een mantelzorger of familielid) over zijn of haar behandelvoorkeuren neemt hierin een belangrijke plaats in. De werkgroep heeft zich daarom de vraag gesteld welke werkwijze in de praktijk het meest geschikt is om de behandelvoorkeuren van ouderen te verhelderen.

Conclusies

Hoog

GRADE

Keuzehulpen hebben bij personen <65 jaar en ≥65 jaar hetzelfde effect op kennis, betrokkenheid bij de besluitvorming, en tegenstrijdige gevoelens die bij de besluitvorming kunnen optreden.

 

Bronnen (Coylewright, 2014)

 

Hoog

GRADE

Gebruik van een keuzehulp vergroot bij ouderen en personen met diabetes de kennis over zowel hun risicoprofiel als de voor- en nadelen van verschillende behandelmogelijkheden.

 

Bronnen (Mathieu, 2007; Wolf, 2000; Coylewright, 2014; Mullan, 2009; Mathers, 2012; Weymiller, 2007)

 

Matig

GRADE

Gebruik van een keuzehulp bij personen met diabetes heeft geen effect op tegenstrijdige gevoelens die bij de besluitvorming kunnen optreden.

 

Bronnen (Mullan, 2009; Heisler, 2014; Mann, 2010; Branda, 2013; Denig, 2015)

 

Laag

GRADE

Patiënten met diabetes zijn door het gebruik van een keuzehulp actiever betrokken bij de besluitvorming.

 

Bronnen (Mullan, 2009; Mathers, 2012; Branda, 2013)

 

Laag

GRADE

Gebruik van een keuzehulp bij personen met diabetes heeft geen effect op de gekozen behandeling.

 

Bronnen (Weymiller, 2007; Branda, 2013; Denig, 2015)

Samenvatting literatuur

De Cochrane-review includeerde voor de periode tot en met juni 2012 in totaal 115 RCT’s over keuzehulpen voor 46 verschillende beslissingen waarvan de meest voorkomende (>5 studies) waren: screening voor prostaat- of coloncarcinoom, hormoontherapie in de menopauze, genetische screening voor borstkanker, prenatale screening en mastectomie bij mammacarcinoom. De auteurs van de Cochrane-review concludeerden dat het gebruik van een keuzehulp (in vergelijking met standaardzorg):

  • De kennis van een patiënt over de voor- en nadelen van de verschillende behandelmogelijkheden vergroot (GRADE-niveau hoog);
  • De tegenstrijdige gevoelens van een patiënt bij het maken van een keuze vermindert (GRADE-niveau hoog);
  • De patiënt stimuleert tot een actievere rol bij de besluitvorming (GRADE-niveau matig);
  • De patiënt een beter inzicht geeft in zijn gezondheidsrisico’s (GRADE-niveau matig);
  • Leidt tot meer overeenstemming tussen de gekozen behandeling en de behandelvoorkeur van een patiënt (GRADE-niveau laag).

 

De Cochrane review bevatte drie RCT’s over keuzehulpen bij ouderen: één RCT over borstkankerscreening met een mammografie (Mathieu, 2007), één RCT over prostaatkankerscreening met prostaat-specifiek antigeen (PSA) (Wolf, 1998) en één RCT over colorectaalkankerscreening met de feces-occult-bloed-test (FOBT) en sigmoscopie (Wolf, 2000). Bij het aanvullende literatuuronderzoek door de werkgroep voor de periode vanaf juni 2012 tot en met maart 2015 werden geen andere RCT’s bij ouderen gevonden; een RCT over keuzehulpen bij mensen met een gevorderd dementiesyndroom en voedingsproblemen wordt hier buiten beschouwing gelaten omdat de beschreven keuzehulp niet onderzocht werd bij de ouderen zelf maar bij hun wettelijke vertegenwoordigers, bij 70% van de deelnemers betrof dat hun kinderen (Hanson, 2011; Snyder, 2013). Bij het aanvullende literatuuronderzoek werd wel een meta-analyse gevonden over de invloed van sociodemografische kenmerken, waaronder leeftijd, op het effect van keuzehulpen (Coylewright, 2014). In totaal vond de werkgroep dus drie RCT’s over keuzehulpen bij ouderen en één meta-analyse over (o.a.) de invloed van leeftijd op het effect van keuzehulpen.

 

De Cochrane review omvatte daarnaast drie RCT’s over keuzehulpen bij diabetes mellitus: twee RCT’s over het gebruik van een statine (Mann 2010; Weymiller 2007) en één RCT over de keuze van bloedsuikerverlagende middelen (Mullan, 2009). Bij het aanvullend literatuuronderzoek door de werkgroep voor de periode vanaf juni 2012 tot en met maart 2015 werden nog eens  vier RCT’s gevonden die betrekking hadden op diabetes mellitus: één RCT over het gebruik van bloedsuikerverlagende middelen (Heisler, 2014), één RCT over het gebruik van bloedsuikerverlagende middelen en statines (Branda, 2013), één RCT over het gebruik van insuline (Mathers, 2012), en één RCT over de empowerment en betrokkenheid van diabetespatiënten bij de besluitvorming over hun behandeling (Denig, 2014; Schuling, 2015). In totaal vond de werkgroep dus zeven RCT’s over keuzehulpen bij diabetes.

 

Vanwege de heterogeniteit van de uitkomstmaten zijn de uitkomsten bij de beschrijving van de individuele studies vermeld.

 

Beschrijving van de studies: ouderen

Mathieu (2007) vergeleek bij 734 vrouwen van 70-71 jaar (367 interventiegroep, 367 controlegroep) het effect van een keuzehulp waarin getallen over uitkomst voor verschillende opties waren opgenomen (Ottawa Decision Support Framework) met de standaardbrochure zonder getalsmatige uitkomsten. Uitkomstmaat was de kans op een geïnformeerde keuze en deelname aan borstkankerscreening met mammografie. Bij follow-up was de toename in kennis over borstkankerscreening bij deelnemers in de interventiegroep groter dan in de controlegroep. In de interventiegroep maakte 74% van de deelnemers een geïnformeerde keuze terwijl dit in de controlegroep 49% was. Daarnaast was de verheldering van eigen waarden in de interventiegroep licht beter dan in de controlegroep. De interventie- en controlegroep verschilden niet in deelname aan borstkankerscreening en niet in tegenstrijdige gevoelens over deelname aan de screening (Mathieu, 2007).

 

Wolf (1998) onderzocht het effect van een keuzehulp waarin de uitkomsten van verschillende opties (met getallen) waren opgenomen, op de belangstelling voor prostaatkankerscreening met PSA in vergelijking met gebruikelijke zorg. Wolf (1998) beschrijft de resultaten bij 104 mannen ≥65 jaar met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar (48 interventiegroep, 56 controlegroep). Dit betreft een subgroep van een grotere RCT. Deelnemers in de interventiegroep hadden (na de interventie) licht minder belangstelling voor prostaatkankerscreening dan in de controlegroep (p=0,006). In de interventiegroep werd de belangstelling voor screening bepaald door opvattingen over de effectiviteit van de screening en over het risico op prostaatkanker en door de burgerlijke staat (gehuwde mannen hadden minder belangstelling voor prostaatkankerscreening). In de controlegroep werd de belangstelling voor screening bepaald door opvattingen over de ernst van prostaatkanker in het algemeen (Wolf, 1998).

 

Wolf (2000) vergeleek bij 399 personen ≥65 jaar met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar (266 interventiegroep, 133 controlegroep) het effect van een keuzehulp waarin verschillende opties met getallen over uitkomst waren opgenomen met het effect van gebruikelijke zorg (beknopte informatie (vijf zinnen) op de voorkeur voor colorectaalkankerscreening met FOBT en sigmoscopie. Deelnemers in de interventiegroep wisten (na de interventie) vaker hoe groot de kans op een colorectaal carcinoom bij een positieve FOBT is dan in de controlegroep. De interventie- en controlegroep verschilden na de interventie niet in hun voorkeur voor colorectaalkankerscreening (Wolf, 2000).

 

Coylewright (2014) onderzochten in een meta-analyse van zeven RCT’s de invloed van sociodemografische factoren, waaronder leeftijd, op het effect van keuzehulpen. De meta-analyse omvatte alleen RCT’s die werden opgezet en uitgevoerd door de Knowledge and Evaluation Research (KER) Unit, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA. De gebruikte keuzehulpen werden ontwikkeld door dit centrum en onderzocht bij patiënten met een myocardinfarct, pijn op de borst, osteoporose en diabetes mellitus (o.a. gepubliceerd door Branda, 2013; Mullan, 2009; Weymiller, 2007; zie hieronder). In de keuzehulpen werden verschillende behandelopties beschreven. Uitkomstmaten waren kennisoverdracht, tegenstrijdige gevoelens over de beslissing, en de mate van gezamenlijke besluitvorming. De totale studiepopulatie van de meta-analyse bestond uit 771 personen (verdeling over interventie- en controlegroep niet gerapporteerd). De deelnemers in de interventiegroep hadden (na de interventie) meer algemene kennis over de betreffende aandoening, waren vaker op de hoogte van hun eigen risico, hadden minder tegenstrijdige gevoelens over hun beslissing en werden vaker door hun arts bij de besluitvorming betrokken dan de deelnemers in de controlegroep. Leeftijd had naast andere sociodemografische factoren geen invloed op het effect van de keuzehulpen; het effect van de keuzehulpen was gelijk voor mensen <65 en ≥65 jaar. De keuzehulpen voor diabetes werden niet apart geanalyseerd. (Coylewright, 2014).

 

Beschrijving van de studies: diabetes

Bloedsuikerverlagende middelen

Mullan (2009) onderzocht in een RCT (cluster-randomisatie, artsen werden gerandomiseerd) het effect van de keuzehulp Diabetes Medication Choice (Breslin 2008) vergeleken met de gebruikelijke zorg. De populatie bestond uit 85 personen (48 interventiegroep, 37 controlegroep) met diabetes type 2 en een HbA1c tussen 58-80 mmol/mol (7,5%-9,5%) die drie of meer orale bloedsuikerverlagende middelen en geen insuline gebruikten. Deelnemers in de interventiegroep presteerden bij follow-up beter op vragen over kennis die onderdeel was van de keuzehulp maar het verschil met de controlegroep was klein. De interventie- en controlegroep verschilden niet in het vertrouwen dat zij in hun arts stelden of in tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over hun behandeling. De deelnemers in de interventiegroep waren meer betrokken bij de besluitvorming en kozen vaker voor een ander geneesmiddel dan de deelnemers in de controlegroep (33% vs. 22%). Na zes maanden follow-up was er geen verschil tussen de interventie- en controlegroep in therapietrouw of HbA1c (Mullan, 2009).

 

Mathers (2012) onderzocht bij 175 personen (95 interventiegroep, 80 controlegroep) met diabetes type 2 het effect van de keuzehulp PANDA (vergeleken met gebruikelijke zorg) op de kwaliteit van de besluitvorming en op HbA1c. PANDA bevat informatie over behandelopties, kwantitatieve informatie over uitkomsten en informatie over patiëntvoorkeuren. Er werd gerandomiseerd op praktijkniveau. Geïncludeerd werden patiënten die twee of meer orale glucoseverlagende middelen gebruikten in de hoogste verdraagbare dosis en een HbA1c hadden van ≥57 mmol/mol (7,4%), of recent het advies hadden gekregen om over te gaan op insuline. Bij follow-up na 6 maanden hadden deelnemers in de interventiegroep minder tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over de behandeling dan in de controlegroep. Er was geen verschil in HbA1c tussen de interventie- en controlegroep. Deelnemers in de interventiegroep hadden meer kennis en meer realistische verwachtingen dan in de controlegroep en gaven vaker aan dat zij zich niet passief (of volgzaam) maar autonoom hadden opgesteld bij de keuzes over hun behandeling. Bij follow-up waren er geen verschillen in behandelvoorkeuren tussen de interventie- en controlegroep (Mathers, 2012).

 

Heisler (2014) onderzocht bij 188 personen (93 interventiegroep, 95 controlegroep) met diabetes type 2 en een HbA1c ≥58 mmol/mol (7,5%) het effect van de keuzehulp iDecide (aangeboden via een tablet computer) (Henderson 2013) op kennis over glucoseverlagende medicatie, tegenstrijdige gevoelens over beslissingen, en tevredenheid over de informatie. iDecide is een digitale tool die informatie geeft op basis van individuele data van de patiënt. De interventiegroep kreeg een consult van 1-2 uur bij een gezondheidszorgmedewerker die de keuzehulp gebruikte. De controlegroep kreeg schriftelijke informatie gevolgd door twee telefonische follow-upgesprekken. Bij follow-up na drie maanden waren de deelnemers in de interventiegroep meer tevreden dan in de controlegroep over de duidelijkheid en bruikbaarheid van de informatie over geneesmiddelen maar het verschil was klein. De interventie- en controlegroep verschilden niet in tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over de behandeling, of in kennis. De deelnemers in de interventiegroep toonden minder diabetes-gerelateerde stress. Tijdens follow-up daalde het HbA1c in zowel de interventie- als controlegroep met 4 mmol/mol (respectievelijk van 66 naar 62, en van 67 naar 63 mmol/mol) (Heisler, 2014).

 

Statinegebruik

Weymiller (2007) onderzocht bij 98 personen (52 interventiegroep, 46 controlegroep) met diabetes type 2 het effect van de keuzehulp Statin Choice. In de interventiegroep waren meer deelnemers tevreden over de hoeveelheid en bruikbaarheid van de informatie dan in de controlegroep. Deelnemers in de interventiegroep hadden meer kennis, konden hun eigen cardiovasculaire risico zonder en met statine beter inschatten, en hadden minder tegenstrijdige gevoelens over de beslissingen over hun behandeling dan in de controlegroep. Bij follow-up na drie maanden was het percentage deelnemers in de interventie- en controlegroep dat een statine gebruikte gelijk (63%) (Weymiller, 2007).

 

Mann (2010) onderzocht bij 150 personen (80 interventiegroep, 70 controlegroep) met diabetes type 2 en een gemiddeld HbA1c van 58 mmol/mol (7,5%) ook het effect van de keuzehulp Statin Choice (Weymiller, 2007). Anders dan bij Weymiller waren de deelnemers in deze studie hoofdzakelijk afkomstig uit Afro-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse bevolkingsgroepen en had 44% geen high-schooldiploma. Bij follow-up was er geen verschil tussen de interventie- en controlegroep in kennis over het effect en de bijwerkingen van statines, in tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over de behandeling, of in de nauwkeurigheid waarmee zij het eigen cardiovasculaire risico inschatten (Mann, 2010).

 

Bloedsuikerverlagende middelen en statinegebruik

Branda (2013) onderzocht bij 103 personen (53 interventiegroep, 50 controlegroep) met >1 jaar diabetes type 2 en een indicatie (volgens hun arts) om de behandeling aan te passen het effect van de keuzehulpen Diabetes Medication Choice (Breslin, 2008) en Statin Choice (Weymiller, 2007) vergeleken met gebruikelijke zorg. Het was een cluster-gerandomiseerd onderzoek waarbij eerstelijns gezondheidscentra gerandomiseerd werden verdeeld over de twee keuzehulpen; in ieder centrum werd slechts een van beide keuzehulpen toegepast. Deelnemers in de interventiegroep hadden kort na de interventie meer kennis over de voor- en nadelen van bloedsuikerverlagende middelen en over hun eigen tienjaars risico op een cardiovasculaire aandoening dan in de controlegroep. Dit verschil was zes maanden na de interventie echter niet meer zichtbaar. Deelnemers in de interventiegroep hadden ook vaker met hun arts gesproken over wijziging van medicatie (77% vs. 45%); daadwerkelijke verandering van medicatie kwam echter even vaak voor in de interventie- en controlegroep. Deelnemers in de interventie- en controlegroep verschilden niet in tegenstrijdige gevoelens over de beslissingen over hun behandeling (Branda, 2013).

 

Empowerment

Denig (2014) onderzocht bij 344 personen (225 interventiegroep, 119 controlegroep) met diabetes type 2 het effect van de keuzehulp PORTDA-diab (Patient-Oriented Treatment Decision Aid for risk factor management in patients with diabetes) (Denig 2012) in 18 Nederlandse huisartsenpraktijken. De keuzehulp bevat op de persoon afgestemde informatie over risico’s en behandelopties voor verschillende risicofactoren.  Bij follow-up was er geen verschil tussen de interventie- en controlegroep in door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (empowerment, tevredenheid over diabeteszorg, negatieve gevoelens, algemene gezondheid), of in behandeling (uitbreiding van lipiden- of bloeddrukverlagende middelen) (Denig 2014; Schuling 2015).

 

Bewijskracht van de literatuur

De studies bij patiënten met diabetes waren heterogeen in het type keuzehulp dat werd gebruikt en in de uitkomsten die werden gemeten. Het niveau van bewijs voor kennis en de invloed van leeftijd op de uitkomsten is hoog (meerdere RCT’s, homogene resultaten). Het niveau van bewijs voor tegenstrijdige gevoelens (decisional conflict) is met één niveau verlaagd vanwege de heterogeniteit van de manier waarop deze uitkomstmaat gemeten is. Het niveau van bewijs voor betrokkenheid bij de besluitvorming en effect op gekozen behandeling is met twee niveaus verlaagd vanwege het beperkte aantal patiënten en de heterogeniteit van de manier waarop deze uitkomstmaat gemeten is. Voor alle studies geldt dat blindering niet mogelijk is, waardoor subjectieve uitkomstmaten beïnvloed kunnen zijn.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende zoekvragen geformuleerd:

  • Welke instrumenten (keuzehulpen, werkwijzen) zijn er om inzicht te krijgen in de individuele behandelvoorkeuren van ouderen met diabetes?
  • Leidt het gebruik van deze instrumenten (keuzehulpen, werkwijzen) tot een behandeling die beter overeenstemt met de behandelvoorkeuren van een patiënt?

 

De werkgroep heeft zich voor beantwoording van deze uitgangsvraag gebaseerd op de Cochrane-review Decision aids for people facing health treatment or screening decisions, update 2014 (Stacey, 2014). De studies die in deze Cochrane-review werden geïncludeerd voldeden aan de volgende criteria:

  • De studie was een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) waarin een vergelijking werd gemaakt tussen gebruik van een keuzehulp en geen interventie, standaardzorg, een andere interventie of een combinatie van deze;
  • De onderzochte populatie bestond uit personen die een besluit moesten nemen over screening of behandeling voor zichzelf, voor een kind, of voor een wilsonbekwame naaste. Studies waarin personen alleen voor een hypothetische keuze werden gesteld werden geëxcludeerd;
  • In de studie werd het effect van een keuzehulp geëvalueerd. Hierbij werd een keuzehulp gedefinieerd als een interventie ontwikkeld om mensen te ondersteunen om een welomschreven en weloverwogen keuze te maken tussen verschillende mogelijkheden (voor screening of behandeling) door deze keuze te preciseren en door tenminste a) informatie te geven over de verschillende mogelijkheden en uitkomsten en b) iemands waarden (impliciet) te verhelderen;
  • De primaire uitkomstmaat bestond uit de mate van overeenkomst tussen de gemaakte keuze en de voorkeuren van de patiënt of uit een kenmerk van het besluitvormingsproces (bijvoorbeeld: herkent de patiënt dat er een keuze moet worden gemaakt, weet de patiënt welke keuzemogelijkheden er zijn?);
  • De studie werd gepubliceerd in de periode tot en met juni 2012.

De Cochrane-review heeft voor haar literatuuronderzoek gebruik gemaakt van de volgende elektronische databases: MEDLINE (Ovid) (1966 t/m juni 2012); Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library; Issue 6 of 12, juni 2012); EMBASE (Ovid) (1980 t/m juni 2012); PsycINFO (Ovid) (1806 t/m juni 2012); en CINAHL (Ovid) (1982 t/m september 2008 (en voor de periode daarna in Ebsco; 2009 t/m juni 2012)).

 

De werkgroep heeft de zoekstrategie van de Cochrane-review herhaald voor de periode vanaf juli 2012 tot en met maart 2015 in MEDLINE (Ovid). De op deze wijze gevonden artikelen zijn beoordeeld op hun titel en abstract om een indruk te krijgen van belangrijk aanvullende studies gepubliceerd na juni 2012. Vervolgens is van de relevante artikelen de volledige tekst bestudeerd.

 

Zie voor de complete zoekverantwoording de Cochrane-review van Stacey (2014): appendix 1 en 2. De werkgroep heeft de zoekstrategie van de Cochrane-review herhaald voor de periode vanaf juli 2012 tot en met maart 2015 in MEDLINE (Ovid).

Referenties

  1. American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians. J Am Geriatr Soc. 2012;60:E1-25. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2012.04188.x. PMID: 22994865
  2. Breslin M, Mullan RJ, Montori VM. The design of a decision aid about diabetes medications for use during the consultation with patients with type 2 diabetes. Patient Educ Couns. 2008 Dec;73(3):465-72. doi: 10.1016/j.pec.2008.07.024. PMID: 18771876.
  3. Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005;294:716-24. DOI: 10.1001/jama.294.6.716 PMID: 16091574.
  4. Branda ME, LeBlanc A, Shah ND, et al. Shared decision making for patients with type 2 diabetes: a randomized trial in primary care. BMC Health Serv Res. 2013;13:301. DOI: 10.1186/1472-6963-13-301. PMID: 23927490.
  5. Coylewright M, Branda M, Inselman JW, et al. Impact of sociodemographic patient characteristics on the efficacy of decision AIDS: a patient-level meta-analysis of 7 randomized trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014 May;7(3):360-7. doi: 10.1161/HCQ.0000000000000006. PMID: 24823953.
  6. Denig P, Dun M, Schuling J, et al. The effect of a patient-oriented treatment decision aid for risk factor management in patients with diabetes (PORTDA-diab): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2012;13:219. doi: 10.1186/1745-6215-13-219. PMID: 23171524.
  7. Denig P, Schuling J, Haaijer-Ruskamp F, et al. Effects of a patient oriented decision aid for prioritising treatment goals in diabetes: pragmatic randomised controlled trial. BMJ. 2014;349:g5651. doi: 10.1136/bmj.g5651. PMID: 25255799.
  8. Elwyn G, O'Connor A, Stacey D, et al.; International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration. Developing a quality criteria framework for patient decision aids: online international Delphi consensus process. BMJ. 2006;333:417. DOI: 10.1136/bmj.38926.629329.AE. PMID: 16908462.
  9. Hanson L, Carey T, Caprio A, et al. Improving decision making for feeding options in advanced dementia: a randomized, controlled trial. J Am Geriatric Soc. 2011;59:2009-16. doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03629.x. PMID: 22091750.
  10. Heisler M, Choi H, Palmisano G, et al. Comparison of community health worker-led diabetes medication decision-making support for low-income Latino and African American adults with diabetes using e-health tools versus print materials: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2014;161(10 Suppl):S13-22.
  11. Henderson VA, Barr KL, An LC, Guajardo C, Newhouse W, Mase R, et al. Community-based participatory research and user-centered design in a diabetes medication information and decision tool. Prog Community Health Partnersh. 2013;7:171-84.
  12. International Patient Decision Aid Standards Collaboration. Background Document. 2005. Beschikbaar op: http:// ipdas.ohri.ca/IPDAS ?Background.pdf.
  13. Joseph-Williams N, Newcombe R, Politi M, Durand MA, Sivell S, Stacey D, et al.Toward minimum standards for certifying patient decision aids: a modified Delphi consensus process. Med Decis Making. 2014;34:699-710.
  14. Mann DM, Ponieman D, Montori VM, Arciniega J, McGinn T. The Statin choice decision aid in primary care: a randomized trial. Patient Educ Counsel. 2010; 80:138-40.
  15. Mathers N, Ng CJ, Campbell MJ, Colwell B, Brown I, Bradley A. Clinical effectiveness of a patient decision aid to improve decision quality and glycaemic control in people with diabetes making treatment choices: a cluster randomised controlled trial (PANDAs) in general practice. BMJ Open. 2012;2. pii: e001469.
  16. Mathieu E, Barratt A, Davey HM, McGeechan K, Howard K, Houssami N. Informed choice in mammography screening: a randomized trial of a decision aid for 70-year-old women. Arch Intern Med. 2007;167:2039-46.
  17. Mullan RJ, Montori VM, Shah ND, Christianson TJ, Bryant SC, Guyatt GH, et al. The diabetes mellitus medication choice decision aid: a randomized trial. Arch Intern Med. 2009;169:1560-8.
  18. Nederlandse Diabetes Federatie. NDF Zorgstandaard – diabetes type 2 volwassen. Amersfoort, 2013.
  19. Schuling J, Sytema R, Berendsen AJ. Aanpassen medicatie: voorkeur oudere patie¨nt telt mee. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6491.
  20. Schuling J, Voorham J, Haaijer-Ruskamp FM, Denig P. Het nut van een persoonlijke keuzehulp bij diabetes. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8691.
  21. Snyder EA, Caprio AJ, Wessell K, Lin FC, Hanson LC. Impact of a decision aid on surrogate decision-makers' perceptions of feeding options for patients with dementia. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:114-8.
  22. Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD001431.
  23. Weymiller AJ, Montori VM, Jones LA, Gafni A, Guyatt GH, Bryant SC, et al. Helping patients with type 2 diabetes mellitus make treatment decisions: statin choice randomized trial. Arch Intern Med. 2007;167:1076-82.
  24. Wolf AM, Schorling JB. Preferences of elderly men for prostate-specific antigen screening and the impact of informed consent. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998;53:M195–200.
  25. Wolf AM, Schorling JB. Does informed consent alter elderly patients’ preferences for colorectal cancer screening? Results of a randomized trial. J Gen Intern Med 2000;15:24-30.

Evidence tabellen

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) 

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate  concealment of allocation?2

 

 

(unlikely / likely / unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely / likely / unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely / likely / unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

 

(unlikely / likely / unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely / likely / unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

(unlikely / likely / unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely / likely / unclear)

Mathieu 2007

computer program,

which assigned allocations in accordance

with a simple randomisation schedule

Unlikely

(randomised by interview staff who accessed a previously concealed computer program)

Unclear

  1.  Unclear
  1. Unlikely
  2. (interviewers [at follow-up] were blinded,
  3. outcomes were objectively measured and
  4. not subjective to interpretation)

Unlikely

(The trial was registered with the Australian Clinical Trials Registry and the Clinical Trials Registration System)

Unlikely

Unclear

Wolf 1996

“reported previously”

Unclear

Unclear

  1. Unclear
  1. Unclear
  2. (Unclear blinding but outcomes were objectively measured and not subjective to interpretation)

Unclear

(No indication that the trial was registered in a central trials registry).

Unlikely (“needed a minimum sample

size of 150 participants, and was achieved with total sample size of 205. Reasons for attrition mentioned.”)

Unclear

Wolf 2000

Unclear

“patients were randomised” Does not

indicate how.

Unclear

No information

Unclear

  1. Unclear
  1. Unlikely
  2. Unclear blinding but outcomes were objectively measured and not subjective to interpretation

Unclear

Protocol not mentioned

Unclear

Baseline data not included

Unclear

Mullan 2009

Cluster randomised to decision aid vs usual care

Unlikely

(central allocation)

Unclear

 

  1. Unclear
  1. Unlikely
  2. (Unclear blinding but outcomes were objectively measured
  3. and not subjective to interpretation)

Unlikely

trial registration # at clinicaltrials.gov reported

Unclear

reasons for attrition not included

Unclear

Weymiller 2007

computer-generated allocation sequence

Unlikely

(computer-generated allocation sequence,

unavailable to personnel enrolling patients)

Unlikely

Participants and clinicians blinded to the

study objectives, providers and patients

were naive to this study objective

  1. Unlikely
  2. Participants and clinicians blinded to the
  3. study objectives, providers and patients
  4. were naive to this study objective
  1. Unlikely
  2. Data analysts and statisticians blinded to
  3. allocation; intervention and outcomes; adequate
  4. blinding wherever possible

Unlikely

clinical trials.gov Identifier:

NCT00217061

 

Unlikely

Reasons for attrition

mentioned. Baseline characteristics

included;

Unclear

Mathers 2012

All eligible and willing practices

were randomly allocated by a computer

Unlikely

A statistician generated the random allocation

sequence while a secretary who was not involved in the research study assigned participants to either the intervention

or control groups.

 

Likely

Patients and doctors were not blinded and were aware of the purpose of the study.

 

(“Blinding of the intervention and assessment of the process measures were not feasible in view of the nature of the intervention studied.”)

Likely

Patients and doctors were not blinded and were aware of the purpose of the study.

 

(“Blinding of the intervention and assessment of the process measures were not feasible in view of the nature of the intervention studied.”)

  1. Unlikely
  2.  
  3. Unclear blinding but outcomes were objectively measured and not subjective to interpretation

Unlikely

 

ISRCTN Trials Registered.

Unlikely

 

Reasons for attrition mentioned

Unlikely

Heisler 2014

participants were randomly assigned by the computer program, through use of a random sequence

algorithm, into 1 of 2 study groups.

 

Unlikely

Patients, research staff, and CHWs were blinded to randomization results through completion of all

baseline measures up to the start of the intervention.

Unlikely

Patients were not blinded but both interventions were designed to improve decisional conflict, knowledge and beliefs, and satisfaction with medication information.

Unlikely

 

Unlikely

Data assessors remained blinded to group assignment throughout the study.

Unlikely

Study protocol registered at Clinical

Trials.gov

Unlikely

Twelve of the 188 study participants, 6 from each of the 2 groups, were lost to follow-up. Reasons for attrition

mentioned.

Unlikely

Mann 2010

participants

were randomised but there is no mention of method used

Unclear

(not reported)

Unclear

(not reported)

Unclear

(not reported)

Unlikely

(Unclear blinding but outcomes were not

subjective to interpretation)

Unclear

(only reports on improvement (i.e. decisional conflict scale); does not present outcome

data to fullest (no numerical data on knowledge results between groups, only describes in words))

Unlikely

(Baseline data was provided)

Unlikely

Branda 2013

Primary care practices were … randomly allocated

by a statistician

Likely

“incomplete

recruitment of clinicians and patients within

each cluster might introduce selection bias, particularly through incomplete allocation concealment once sites have been allocated but clinicians and patients are still

being recruited.”

Unlikely

Patients were kept unaware of the study hypotheses

Likely

Care providers were aware of the allocation and could have changed their behaviour

Unlikely

data collectors and analysts were blinded to allocation

Unlikely

Trial Registered in NCT

Unclear

There were many losses to follow-up, but probably not related to use of DA

Unlikely

Denig 2014

A stratified computer generated

allocation sequence was used, defining four strata by practice size and organisation type (single or several general practitioners).

Within each practice, patients were randomised to

a short version (only MI risk outcomes), extended version (additional

outcomes) or control group.

Unlikely

 

A predefined

computer algorithm with a blockwise scheme was used to conceal the

allocation process from the healthcare provider

Likely

 

Patients were not blinded, which may have influenced the subjective results

Likely

 

Randomization of patients within practices increases the risk of contamination in the control group, and thus decreases the power to detect the effects of the

intervention.

Both patients and providers may be affected, resulting in improvements in the usual care group from study participation.

 

 

Unlikely

 

primary outcomes were patient reported

 

 

Unlikely

 

Trial registered in NTR

Unlikely

 

 

Unlikely

 

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Mathieu 2007

Type of study:

RCT

 

Setting:

Breast Screening Programme

 

 

Country:

Australia

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria:

Women aged 70-71 years

Who had undergone 2 screening mammograms in the past 5 years,

due for next mammogram within 3 months

 

Exclusion criteria:

previous diagnosis breast cancer.

 

N total at baseline:

734

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 70.4 ± 0.7

C: 70.3 ± 0.6

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Decision aid:

booklet on options’ outcomes, clinical problem, outcome probability, explicit values clarification, others’ opinions, guidance with worksheet (Ottawa Decision Support

Framework)

 

N=367

Usual care

BreastScreen NSW brochure - includes information for women 70+ but no numeric information about the outcomes of screening

 

N=367

Length of follow-up:

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

13 no questionnaire returned

31 incomplete

323 complete

354 interviews

 

Control:

9 no questionnaire returned

44 incomplete

314 complete

356 interviews

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Primary endpoint:

Values congruent with chosen option

I: 227/309=73%

C: 136/279=49%

RR: 1.51 (95%CI 1.31, 1.73)

 

Secondary endpoints:

Decisional conflict:

mean (SD)

I: 20.06 (14.51) n=315

C: 21.89 (14.51) n=295

Mean diff -1.83

(95%CI -4.13, 0.47)

 

Proportion undecided

I: 17/351=5%

C: 36/357=10%

RR= 0.48 (95%CI 0.27, 0.84)

 

Knowledge:

Mean increase from baseline

I: 2.62

C: 0.68

(p<0.001)

 

Anxiety (immediately after intervention)

I: 29.61

C: 29.34

 

Uptake of mammography screening

No difference

 

 

 

 

Wolf 1998

RCT

Inclusion criteria:

men considering PSA testing in the USA

 

population is subgroup ≥65 years of RCT in men >50.

 

Age

I: 71.5 ± 4.9

C: 73.2 ± 6.7

 

Decision aid:

script of options’ outcomes, clinical problem, outcome probability, others’ opinions

 

N=48

Usual care:

single sentence

 

N=56

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Interest in PSA screening:

mean interest in screening was 2.8 on the 5-point scale among informed patients and 3.6 among uninformed

patients (p = .006); this translates into a 20%

diminution in interest in informed compared with uninformed patients.

Subgroup analysis ≥ 65 years

Wolf 2000

RCT

Inclusion criteria:

elderly (65+) considering CRC screening in the USA

Decision aid:

script of options’ outcomes, clinical problem, outcome probabilities

 

N=266

usual care:

5 sentences

 

N=133

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Primary outcome:
preferred option: choice for screening

I: 173/266 (65%)

C: 79/133 (59%)

RR 1.09 (95%CI 0.93, 1.29)

 

Secondary outcome:

Accurate risk perception

I: 189/266 (71%)

C: 72/133 (54%)

RR 1.31 (95%CI 1.10, 1.56)

 

Mullan 2009

RCT

(cluster RCT with 40 clinicians randomised) in the USA

patients with type 2 diabetes considering treatment options

HbA1c 7.5%-9.5%

≤3 oral blood glucose lowering drugs, no insulin

Decision aid:

Diabetes Medication Choice (Breslin 2008):

decision cards with information on options, outcomes, outcome probability, explicit values clarification

 

N=21 clinicans, 48 patients

Usual care

12-page pamphlet on oral antihyperglycaemic medications

 

N=19 clinicans, 37 patients

6 months

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

Lost to follow-up:

Clinicians: 0

Patients:

Postvisit survey: 1

Recording: 18

6-mo self-report: 2

6-mo pharmacy: 3

 

Control:

Lost to follow-up

Clinicians: 0

Patients

Postvisit survey: 0

Recording: 16

6-mo self-report: 2

6-mo pharmacy records: 2

 

 

Knowledge:

Specific to DA (10 questions) I: 6.35 ± 2.44

C: 5.30 ± 1.82

Adj mean diff: 1.10 (0.11 to 2.09) (sign)

Nonspecific to DA (5 questions)

I: 2.83 ± 1.65

C: 3.14 ± 1.57

AMD −0.38 (−1.03 to 0.27) ns

 

decisional conflict,

I: 14.10 ± 17.89

C: 14.95 ± 12.68

AMD −0.89 (−5.37 to 3.59)

 

participation in decision making (OPTION score)

I: 49.7 ± 17.74

C: 27.7 ± 11.75

AMD 21.8 (13.0-30.5).

All but 2 of the 12 items significantly favored the decision aid.

 

Acceptability of the information:

No difference in amount and clarity of information,

DA was considered more helpful (significant)

 

change in medication: higher proportion started medications after exposure to the decision aid (33%), compared to usual care (22%).

 

Adherence with chosen option: a statistically-

significant difference between groups, with adherence rates

favouring usual care (97.5% decision aid vs 100% usual care at 6 months),

 

HbA1C levels

No difference

 

trust in physician,

no difference

 

Weymiller 2007

RCT

Cluster randomised to decision aid vs usual care

patients with type 2 diabetes in the USA

 

Exclusion: contraindications to statin use; major hearing, visual, or cognitive impairment

 

I: 6 clinicians (10 were allocated, 4 had no eligible patients), 52 patients

C: 11 clinicans (11 were allocated, 1 had no eligible patients), 46 patients

 

Age:

I: 64±12

C: 66±8

 

Sex:

I: 69% M

C: 43% M

 

DA:

1-page decision aid (Statin Choice): options’ outcomes, clinical problem, tailored outcome probability,

guidance/coaching

 

26 pts DA delivered by researcher, 26 pts DA delivered by clinician

 

Usual care: booklet on cholesterol management

 

23 pts booklet delivered by researcher, 23 pts booklet delivered by clinician

 

Questionnaire immediately after the visit.

3 months: survey/call to determine whether pts were taking statins and whether they had missed any doses in the last week

 

Lost to follow-up:

I: 0 Clinicians, 2 Patients

(1 Post Visit, 1 at 3 Months)

C: 0 Clinicians, 0 Patients

Knowledge:

Understanding during visit:

OR = 2.4 (1.5 to 3.3)

Risk reduction estimation during visit:

OR = 6.7 (2.2 to 19.7)

 

Decisional conflict:

OR = -10.6 (-15.4 to -5.9)

(no significant difference after 3 months)

 

Acceptability (score ≥6)
I by clinician: 77%

I by researcher: 56%

C by clinician: 39%

C by researcher: 43%

OR 2.8 (95% CI 1.2 to 6.9)

 

Statin start (non-users): immediately / 3 months:

I: 30% / 39%

C: 21% / 32%

OR 1.5 (0.3 to 6.8)

 

Statin use 3 months

I: 63%

C: 63%

OR 1.4 (0.8 to 2.4)

 

Adherence to choice:

OR 1.9 (95% CI 0.4 to 9.8)

 

Mathers 2015

RCT

49 general practices in UK randomised into

intervention (n=25) and control (n=24).

Inclusion criteria:

T2DM

>21 years

≥2 oral glucose-lowering drugs (maximum tolerated dose)

HbA1c > 7.4% or advised in the preceeding 6 months to add or consider changing to insulin therapy.

 

Exclusion criteria: currently using

insulin therapy; difficulty reading or understanding

English; difficulty in understanding the purpose of the

study; visual or cognitive impairment or mentally ill.

 

N total at baseline:

175 randomised to

95 intervention and 80 controls,

 

Age

I: 66 (39-82)

C: 62 (42-87)

 

Sex:

I: 52% M

C: 57% M

 

PANDA decision aid:

Information about treatment options, probabilities of outcomes, patient value clarifications, structured guidance

 

Training session for doctors and nurses

 

N=25 practices

N=95 patients

Usual care

 

N=24 practices

N=80 patients

6 months

 

167 completion and analysis.

 

Lost to follow-up:

I: n= 6

(3 died, 1 moved, 2 withdrew)

C: n=2

(1 died, 1 moved)

Primary outcome:

Decisional conflict

I: 17.4 (12.6)

C: 25.2 (14.9)

Mean adj diff -7.72 (95%CI -12.5, -2.97, p<0.001)

 

HbA1c at 6 months

I: 8.64 (1.37)

C: 8.40 (1.31)

Mean adj diff 0.351 (-0.088, 0.789, p=0.117)

 

Secondary outcomes:

Knowledge

2 questions: one was significantly better answered by the intervention patients (p<0.001), the other showed no difference

 

Realistic expectations of risks and benefits

Significantly better answers in intervention group (P<0.001)

 

Preference option

No difference

 

Participation in decision making

More patients in I-group felt decision as autonomous,

More patients in C-group felt decision as passive or collaborative

 

Regret

No difference

 

Persistence with chosen option

Higher in I-group (P=0.041)

 

Heisler 2014

RCT

 

Setting: Community health center in Detroit, Michigan, serving a

Latino and African American low-income population.

Inclusion criteria

HbA1c >7.5% in the previous 6 months or expressed concerns about current diabetes medications during the

screening assessment.

 

Exclusion criteria

age <21 years,

terminal health conditions,

alcohol or drug abuse,

conditions that would impede meaningful participation, pregnancy, not able to be contacted by telephone

 

N randomized: 188

 

Baseline characteristics:

More participants

randomly assigned to iDecide had completed high school (61%)

 

1-to 2-hour session with a community health worker who used iDecide: a tailored, interactive, web-based, tablet computer–

delivered tool

 

N=93

printed educational materials and 2 follow-up calls.

 

N=95

3 months

 

Loss to follow-up: 12 /188

6 from each group.

 

Primary outcomes:

changes in knowledge

about antihyperglycemic medications,

improvement in both groups, no difference between groups

 

patient-reported medication

decisional conflict,

improvement in both groups, no difference between groups

 

satisfaction with antihyperglycemic medication information.

improvement in both groups, bigger in intervention group

 

 

Secondary outcomes

changes in diabetes distress

Significant improvement in intervention group

self-efficacy

improvement in both groups, no difference between groups

medication adherence

improvement in both groups, no difference between groups

hemoglobin A1c values.

improvement in both groups, no difference between groups

 

 

 

Mann 2010

RCT

participants diagnosed with diabetes considering the use of statins to reduce coronary risk

Decision aid:

healthcare provider led discussion using developed tool (Statin Choice) on options’

outcomes, outcome probabilities, guidance (step by step process for making the decision; administered by the physician in the consultation)

usual primary care visit + pamphlet

 

Knowledge (immediately post DA):

No difference in level of knowledge between groups

 

decisional conflict,

I: 25.5 (11.14)

C: 28.5 (11.14)

Mean diff -3.00 (-6.57, 0.57)

 

risk estimation,

I: 35/80 (44%)

C: 22/70 (31%)

RR 1.39 (95%CI 0.91,2.13)

 

Uptake new medication

I: 9/80 (11%)

C: 0/70 (0%)

RR 16.65 (0.99, 281.06)

 

adherence

3/6 months: 70%/80% of participants reported good adherence to statins with

no difference between

groups

 

Branda 2013

multicenter cluster randomized controlled

trial set in nonacademic and rural primary care

practices

 

N=10 sites, 110 patients

 

8 were excluded

(2 incorrectly enrolled, 2 enrolled in 3rd arm that was stopped, 4 allocated to DA and UC.

Adults, >= 1 year of type 2 diabetes considering changing their antihyperglycemic or lipid-lowering regimens

DM:

HbA1c >7.3, not on insulin, <=2 antihyperglycemic agents at max dose

Statins:

Not using statins and no contraindications for statins

 

N=103

N=53 in the decision

aid (DA) arm

N=50 in the usual care (UC) arm

 

Sex:

DA 70%M

UC 52%M

 

Age

DA 57.9 ± 10.5

UC 57.3 ± 11.4

Diabetes Medication Choice decision aid and usual care for lipid therapy medication (statin) discussion

 

N=27 clinicians

27 pts DA

38 pts UC

65 declined

Statin Choice decision aid and usual care for antihyperglycemic

medications discussion

 

N=33 clinicians

26 pts DA

14 pts UC

32 declined

6 months

Lost to follow-up:

Pt baseline survey: 4 (1 DA, 3 UC)

Pt 3 mo survey: 25 (15 DA, 10 UC)

Pt 6 mo survey: 25 (15 DA, 10 UC)

Clinician survey: 8 (5 DA)

Knowledge (% correct of 6 questions)

Baseline:

DA 56.8 (95%CI 49.4, 64.2)

UC: 33.3 (95%CI 20.8, 45.9) Mean diff 23.5 (95% CI 9.7, 37.3)

3 months

DA 56.7 (95%CI 47.4, 65.9) UC 50.0 (95%CI 35.1, 64.9) Mean diff 6.7 (95%CI −9.9, 23.2)

6 months

DA 56.1 (48.5, 63.8)

UC 54.2 (36.3, 72.0)

Mean diff 2.0 (−13.3, 17.3)

 

Decisional comfort/conflict

No sign difference between DA and UC

 

Satisfaction with knowledge transfer:

No sign difference between DA and UC

 

Adherence

No sign difference between DA and UC

 

 

Denig 2014

Pragmatic RCT

 

18 practices were randomized between computer or printed version of DA (stratified by size and type of practice).

 

 

Patients with T2DM, age <65

 

Exclusion:

Myocardial infarction in the preceding year; experienced a stroke; had heart failure, angina pectoris, terminal illness, dementia, cognitive deficits, blindness, inability to read Dutch

 

Patients comparable at baseline:

Age, sex, education: yes

I-group better HbA1c, less frequent treatment with insulin, more frequent with SU and other GRD.

C-group better RR control.

I-group had slightly lower empowerment scores,

higher beliefs about the necessity of their treatment, and a lower

general health status

 

decision aid for people with diabetes, which

presents individually tailored information on risks and treatment

options for multiple risk factors

 

Within practices, patients were randomized between short DA (only MI risk), extended DA (other outcomes) or control

 

N=225

care as usual—that is,

their regular quarterly check-up, including any education, information, or additional consultations as deemed necessary

by their healthcare provider

 

N=119

3-4 months

 

DA was accessed 198

of the 225 intervention patients.

 

Loss to follow-up:

I: 4 (1 died, 3 did not complete questionnaires)

C: 3 (did not complete questionnaires)

 

Excluded from analyses for missing values:

I: 22

C: 9

 

 

 

 

Primary outcome:

Diabetes Empowerment Scale (setting and achieving goals)

I: 3.7 ± 0.5

C: 3.7 ± 0.4

Effect size 0.039 (-0.056 to 0.134) p=0.424

 

changes in treatment (intensifying lipid treatment):

I: 25%

C: 12%

OR 2.54 (0.89 to 7.23)

 

Secondary outcomes:

  • DES Readiness to change
  • DES Psychosocial management
  • Beliefs about medicines
  • Satisfaction with diabetes care
  • Problem areas in diabetes
  • Quality of life

All outcomes showed no significant difference

In total, 103 patients

reported to have received all basic elements of the intervention. These patients were significantly younger (60.0 v 63.6 years),

had higher HbA1c levels (6.9% v 6.7%), and more uncontrolled risk factors (on average 1.5 v 1.3) at baseline than patients who

reported not receiving the full intervention. They were similar for sex, educational level, drug treatment, and baseline responses to the questionnaires

Coylewright 2014

Patient-level meta-analysis of 7 RCT’s conducted by Knowledge and Evaluation Unit at Mayo Clinic

 

Total number of patients 771.

 

Age 61% ≥65 years

Sex 59% women

Race 94% white,

2/3 greater than high school education

DAs displayed information about

risks and benefits of pertinent options with most using risk prediction

models to produce tailored estimates of risk

Usual care

Outcome assessment was ascertained immediately after each visit by

means of patient questionnaires.

No difference between <65 and >65 years in general knowledge, knowledge of risk, decisional conflict, and shared decision making

 

making, and the degree of patient participation in SDM.

 

Overwegingen

Gebruik van een keuzehulp heeft bij jongeren en ouderen een vergelijkbaar effect. Het vergroot de kennis van mensen met diabetes over hun risicoprofiel en over de voor- en nadelen van de verschillende behandelmogelijkheden en het leidt ertoe dat mensen zich beter betrokken voelen bij beslissingen over hun behandeling. Gebruik van een keuzehulp lijkt daarentegen geen (of slechts weinig) effect te hebben op de tegenstrijdige gevoelens die bij moeilijke beslissingen over diabetesbehandeling kunnen optreden, en ook niet op de uiteindelijke keuze voor een behandeling. Met name voor deze laatste uitkomst was het aantal studies echter beperkt. De werkgroep vond geen studies waarin specifiek onderzoek werd gedaan naar de overeenkomst tussen de gekozen behandeling en de voorkeuren van mensen met diabetes.

 

De belangrijkste effecten van een keuzehulp zijn dus te verwachten op kennis en betrokkenheid van patiënten. Naar mening van de werkgroep zijn dit belangrijke pluspunten. Daarnaast heeft een keuzehulp het voordeel van een systematische aanpak.

 

Er bestaat (internationaal) consensus dat een goede keuzehulp twee stappen kent (Elwyn, 2006; International Patient Decision Aid Standards Collaboration, 2005; Joseph-Williams, 2014). In de eerste stap wordt informatie gegeven over de verschillende behandelmogelijkheden en hun voor- en nadelen. In de tweede stap worden persoonlijke waarden en behandeldoelen verhelderd. Beide stappen sluiten aan bij internationale richtlijnen voor de zorg voor ouderen (American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity, 2012). Een goede keuzehulp moet echter ook uitvoerbaar zijn in de praktijk. Dit betekent in het algemeen dat gebruik van een keuzehulp weinig tijd moet vragen en dat een generieke keuzehulp de voorkeur verdient boven een ziektespecifieke keuzehulp zodat professionals in hun praktijkvoering aan één keuzehulp genoeg hebben. De keuzehulpen die beschreven worden in de Cochrane-review voldoen niet aan deze voorwaarden. Een alternatief is de voorkeurenschuif die laatste jaren in Nederland is ontwikkeld (Schuling, 2013). De voorkeurenschuif is meer een gesprekshulp dan een keuzehulp en kan worden gebruikt als aanvulling op het reguliere consult. Cognitieve- of stemmingsstoornissen moeten bij de interpretatie van de uitslag echter wel worden meegewogen.

 

Een voorbeeld: een 86-jarige vrouw met matig gereguleerde diabetes (HbA1c 74 mmol/mol) die zes jaar geleden een TIA doormaakte wil graag minder medicijnen gebruiken en stoppen met de carbasalaatcalcium omdat zij bijwerkingen ervaart zoals maag-darmklachten. Tijdens het consult komt naar voren dat verminderen van deze bijwerkingen (veel) belangrijker voor haar is dan een langere levensduur of kleinere kans op toekomstige complicaties, zoals een nieuw herseninfarct. Dan ligt het voor de hand om gehoor te geven aan haar wens en de carbasalaatcalcium te stoppen. Als dezelfde mevrouw echter aangeeft dat levensduur of voorkómen van complicaties voor haar verreweg het belangrijkste is (en dit gegeven haar gezondheidstoestand realistisch is), zal met haar juist over de voor- en nadelen van de carbasalaatcalcium moeten worden gesproken met het advies om dit te blijven gebruiken. In beide gevallen wordt de kennis van mevrouw vergroot, worden haar eigen doelen en waarden verhelderd en wordt meer betrokken bij de keuzes voor haar behandeling.

 

Door het verlies aan reservecapaciteit dat veroudering kenmerkt kan zowel de gezondheidstoestand als de levensverwachting van oude mensen in korte tijd sterk veranderen. Bij veel van hen zal daardoor hun levensvisie veranderen en, daarmee samenhangend, ook hun eigen doelen en waarden. Dit kan een belangrijke reden zijn om het bestaande behandelplan-op-maat aan te passen. De werkgroep is daarom van mening dat een gesprek over behandeldoelen en -voorkeuren bij ouderen met diabetes op regelmatige basis, bijvoorbeeld éénmaal per jaar, moet plaatsvinden. Daarnaast kunnen grote veranderingen in iemands persoonlijke situatie, zoals bijvoorbeeld verlies van een partner of verhuizing naar een verzorgings- of verpleeghuis, ook een goede reden zijn om dit gesprek te herhalen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-02-2018

Laatst geautoriseerd : 22-02-2018

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijnmodules nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn geeft aanbevelingen over de behandeling en de organisatie van zorg bij oudere patiënten met diabetes mellitus type 2. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes mellitus type 2. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, praktijkondersteuners, diëtisten en diabetesverpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes.

De leden van de werkgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. A.C.M. Persoon, internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, Ommelander Ziekenhuis Groningen en Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Drs. M.J.M. van Nunen, huisarts, Gezondheidscentrum Hoensbroek, Nederlands Huisartsen Genootschap (tot november 2015).
  • Drs. J.H. de Jong, specialist ouderengeneeskunde, docent/consultant, Verenso
  • Drs. J.F.H. Wold, klinisch geriater, Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. A.J.P. Ranke, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot januari 2015)
  • C. Sloof, MSc, medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Wold

Klinisch geriater

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Geen

De Jong

Consultant gerimedica: ontwikkeling, implementatie en sales van "Ysis" m het in samenwerking met Vumc ontwikkelde EBD voor de chronische zorg, ca 32 uur/week Projectleider cursus "Introductie in de ouderengeneeskunde"  voor basisartsen, onder de vlag van SOON (Samenwerkende Opleidingsorganisaties voor de Ouderengeneeskunde)

Freelance docent en trainer voor allerlei opdrachtgevers zoals V&VN, EADV, Health Investment, detacheringsbureau's (Me-Doc, BKV). Alle betaald vanuit bovengenoemd ZZP-schap.

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Subsidie Biomet Nederland BV Dordrecht, NL, voor ontwikkeling van zorgpad voor patiënten met een heupfractuur.

Geen

Geen

Geen

 

Persoon

Internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, werkzaam op afdeling interne geneeskunde van het OZG en interne geneeskunde - ouderengeneeskunde in het UMCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Wetenschappelijk onderzoek: betrokken bij IEMO-trial subklinische hypothyreoïdie bij ouderen (tot 2015)

Geen

Geen

Geen

Van Nunen

Huisarts 0,8
onderzoeker universiteit Maastricht 0.1

Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; grote thuiszorg organisatie

Geen

Geen

Lid van de Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; dit is een grote thuiszorg organisatie, een ambulante tak (wijkverpleging) en intramurale zorg (afd verpleeghuiszorg)

Geen

Geen

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er heeft geen patiëntenvertegenwoordiger geparticipeerd in de werkgroep. De patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland (DVN) is betrokken geweest bij de knelpuntenanalyse en heeft commentaar gegeven op de conceptrichtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel waarin dit is verwerkt is te vinden in de aanverwante producten van de desbetreffende modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zes richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Dietisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de uitgangsvragen over behandeldoelen en glykemische behandeling is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Voor de uitgangsvragen over cardiovasculair risicomanagement, screening op geriatrische syndromen en organisatie van zorg is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen en expert opinion en is geen systematische literatuuranalyse gedaan.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabellen in de bijlage.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, specifiek Nederlandse omstandigheden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de overkoepelende module Algemene tekst bij de netwerkrichtlijn.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de bijlagen bij de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.