Metabole controle psychiatrische patiënt

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

  • Is er een verschil van metabole controle bij patiënten met een depressie en DM ten opzichte van diabetes patiënten zonder depressie?

  • Is er een verschil van metabole controle bij patiënten met angststoornissen en DM ten opzichte van diabetes patiënten zonder angststoornissen?

  • Is er een verschil van metabole controle bij patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) en DM ten opzichte van diabetes patiënten zonder EPA? 

Aanbeveling

Check via het afnemen van anamnese en afleveringshistorie de therapietrouw aan dieet- en medicatievoorschriften extra bij patiënten met depressieve klachten of symptomen.

 

Zorg dat je bij EPA-patienten het psychiatrisch netwerk kent en zorg ervoor dat er een begeleider (behandelaar van het FACT-team) meekomt naar het spreekuur. Communiceer minimaal 1 x/ per jaar schriftelijk naar het behandelteam (indicator: 1 x/ jaar brief), liefst ook nog mondeling toegelicht.

 

Verzeker je ervan dat de psychiatrische aandoening de aandacht heeft van een terzake kundig medicus en daardoor behandeld wordt; communiceer met die medicus en vraag die medicus om informatie over (het succes van) de psychiatrische behandeling.

Overwegingen

Gezien de hoge incidentie en prevalentie van depressie bij DM is er sprake van een kwantitatief groot probleem. Nu de NDF richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij diabetes in 2013 geimplementeerd wordt, zal er alleen maar meer depressie gevonden worden bij DM. Immers, 50-64% van alle depressie wordt niet door de huisarts als zodanig herkend (Kamphuis et al., 2012). Verder leiden sommige antipsychotica tot het ontwikkelen van metabool syndroom en zal de incidentie van DM stijgen bij patienten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA-patiënten). Voor EPA-patiënten is het hebben van twee moeilijk behandelbare aandoeningen, die door twee verschillende behandelaars worden behandeld, een zware opgave. Derhalve kan de internist ervan uitgaan, dat het niet voldoen aan de opgelegde medicatie en dieetadviezen door de patiënt geen onwil is, maar een te grote opgave. De werkgroep heeft uitgebreid gezocht naar een relatie tussen therapietrouw en psychiatrische aandoening en hadden veel meer literatuur verwacht hierover. Ondanks de matige bewijsvoering uit de literatuur is de werkgroep van mening dat zowel bij patiënten met depressieve klachten of symptomen, als bij EPA-patiënten, de compliance een beïnvloedbare factor kan zijn voor het niet slagen van de behandeling c.q. het niet halen van de doelstellingen. Door zorg te dragen voor een adequate psychische/psychiatrische begeleiding kan de behandeling van de diabetes uitvoerbaarder worden gemaakt voor team en patiënt. Bij patiënten met een depressie kan dit worden bereikt via adequate eerstelijnszorg, maar bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) kan compliance vaak alleen worden bereikt door het betrekken van het FACT-team.

Aansluitend bij de huidige praktijk binnen de psychiatrische eerstelijns en tweedelijnszorg is het derhalve aangewezen om de doelstellingen van de diabetesbehandeling zo goed mogelijk bij de patiënt (en zijn/haar behandelteam) te (laten) overkomen: zorgen dat hetgeen besproken op het spreekuurbezoek ook daadwerkelijk in de (herhaalde) thuissituatie toegepast kan worden, dat het begrepen wordt door (de omgeving van) de patient en door bij EPA-patiënten desgewenst gebruik maken van het FACT-team, vooral wanneer dat toch al operationeel is. 

Inleiding

Er zijn aanwijzingen dat sommige groepen psychiatrische patiënten onvoldoende diabeteszorg ontvangen, zoals bloeddrukverlaging, cholesterolverlaging en oogcontroles. De behandeling van de DM door diabetesbehandelaars is bij deze groepen patiënten moeilijker, doordat de psychiatrische aandoening therapietrouw vaak in de weg staat. Of dit daadwerkelijk leidt tot een slechtere metabole regulatie bij deze patiëntencategorieën is tot op heden niet systematisch onderzocht. De werkgroep onderzocht daarom wat er in de literatuur hierover bekend is.

Conclusies

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen voor een associatie tussen metabole regulatie enerzijds en depressie anderzijds.

 

Hamer et al., 2011; Lustman et al., 2005; Papelbaum et al., 2011

 

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat depressie gepaard gaat met minder compliance aan dieet en medicatie.

 

Lustman et al., 2005

Samenvatting literatuur

Er is gezocht naar literatuur waarin het verschil in metabole controle is vergeleken tussen patiënten met DM in combinatie met een psychiatrische aandoening (depressie en/of schizofrenie en/of bipolaire stoornissen en/of angststoornissen) en patiënten met DM type 1 of type 2 zonder psychiatrische aandoening op glycaemische regulatie/metabole controle (HbA1c-gehalte (%)) en postprandiale glucose (mmol/l) als uitkomstmaat. Er is gezocht binnen de periode 1980-2012 op systematische reviews en RCT’s, in de databases Ovid, MEDLINE, PsycINFO en de Cochrane database. Uit het totaal van 510 treffers werden op basis van titel en abstract 20 artikelen geselecteerd. Na het lezen van de full tekst bleven er nog vier artikelen over (drie over depressie, één over schizofrenie). Het betreft één systematische review met meta-analyse van onderzoeken gepubliceerd tot 2002 (Lustman & Clouse, 2005), twee observationele studies (Papelbaum et al. 2011; Hamer et al. 2011) en een retrospectief dossieronderzoek (Ogawa et al. 2011). De zoekactie leverde geen relevante RCT’s op.

 

Hamer et al. (2011) onderzochten in een prospectieve studie in de eerste lijn 4338 DM type 2 patiënten in Engeland op depressie met de Centre of Epidemiological Studies –Depression (CES-D) scale ( ≥4 was criterium voor depressie). Gemiddelde leeftijd was 62,9 (S.D.=9.0) jaar. Baseline was 12,7% depressief, bij follow up twee jaar later 11,5%. Er werd geen relatie gelegd tussen depressie bij baseline en depressie na twee jaar. Depressie-voorkomen was hoger bij mensen met een HbA1c van 8% of hoger (19%) en lager bij een lager HbA1c (laagste HbA1c van 4,5%: 8%; bij 6%: 12%). Dit betrof een transversale studie op twee momenten, waarbij niet geconcludeerd kan worden of depressie leidt tot slechtere regulatie of andersom; in elk geval was er een associatie.

Lustman et al. (2005) laat in een systematische review met meta-analyse zien dat depressie gepaard gaat met verminderde metabole controle en verminderde therapietrouw aan medicatie en aan dieet. Papelbaum et al. (2011) meten bij 72 depressieve patiënten met DM type 2 gedurende 13,4 jaar een prevalentie van depressie van 18,6%. Depressieve patiënten hebben een gemiddeld HbA1c van 8,6%, niet depressieve patiënten van 7,5%.

Ogawa et al. (2011) heeft in een kleine studie (n=38, DM2, 54 jaar, 8 jaar DM, HbA1c 7,65%) uit Japan gevonden dat de ernst van schizofrenie (gemeten aan BPRS > 25) niet gerelateerd is aan metabole controle of therapietrouw. Lastig is hierbij echter dat sommige antipsychotica een sterk diabetogeen effect hebben.

 

Bij het beoordelen van de studies volgens GRADE systematiek is de bewijskracht als volgt:

  • zeer laag voor de uitslag van de metabole controle bij patiënten met een depressie en DM ten opzichte van diabetes patiënten zonder depressie, (bewijskracht met 3 punten verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet,  bias ten gevolge van indirectheid en tegenstrijdige resultaten).

  • zeer laag voor de uitslag van de metabole controle bij patiënten met angststoornissen en DM ten opzichte van diabetes patiënten zonder angststoornissen, er is één punt afgetrokken vanwege beperking in de onderzoeksopzet.  

Referenties

  1. Hamer, M., Batty, G.D. & Kivimaki, M. (2011). Haemoglobin A1c, fasting glucose and future risk of elevated depressive symptoms over 2 years of follow-up in the English Longitudinal Study of Ageing. Psychological Medicine, 41, 1889–1896.
  2. Kamphuis, M.H., Stegenga, B.T., Zuithoff, N.P.A., Nazareth, M-K. I., de Wit, N.J. & Geerlings, M.I. (2012). Herkenning van depressie door de huisarts. Wat is de invloed op het beloop? Ned Tijdschr Geneeskd., 156, A4890.
  3. Lustman, P.J., & Clouse, R.E. (2005). Depression in diabetic patients The relationship between mood and glycemic control. Journal of Diabetes and Its Complications, 19, 113-122.
  4. Ogawa, M., Miyamoto, Y., & Kawakami, N. (2011). Factors Associated With Gycemic Control and Diabetes Self-care Among Outpatients With Schizophrenia And Type 2 Diabetes. Archives of psychiatric nursing, 25(1), 63-74.
  5. Papelbaum, M., Moreira, R.O., Coutinho, W., Kupfer, R., Zagury, L., Freitas, S., & Appolinário, J.C. (2011). Depression, glycemic control and type 2 diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome, 3, 26.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.