Interventies bij psychiatrische DM patiënten

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

  • Wat is het beleid rond metabole controle bij diabetes mellitus patiënten en een psychiatrische behandeling?

  • Welke psychiatrische interventies hebben meer effect op a) de psychiatrische aandoening en b) de metabole regulatie dan standaard therapie?

Aanbeveling

Verwijs standaard diabetespatiënten type 2 voor de behandeling van een milde tot matige depressie naar de huisarts.

 

Verwijs diabetespatiënten type 2 met een ernstige psychiatrische aandoening (al of niet via de huisarts) door naar een psychiater (FACT-team).

 

Voor patiënten met DM type 1 en moeilijk in te stellen DM type 2:

  • Houd deze patiënten in de tweede lijn;

  • Neem bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening zelf contact op met de GGZ-hulpverlening (al of niet via de huisarts) over de afstemming van de behandelingen en het verbeteren van de diabetesbehandeling.

 

De zorgaanbieder van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening, bij wie bij screening diabetes gevonden wordt, dient deze patiënten voor hun diabetesbehandeling in eerste instantie naar de huisarts te verwijzen. Patiënten met EPA en bestaande diabetes, die al bekend is, kunnen bij die behandelaar blijven, die tot dan toe hun diabetes behandelt.

 

De werkgroep adviseert dat alle EPA-patiënten met diabetes, gezien de verkorting van de levensprognose, optimaal worden behandeld voor diabetes en begeleidende risicofactoren.

Overwegingen

De internist is niet de aangewezen persoon om psychiatrische problematiek te behandelen. Omdat het echter zoveel voorkomt bij chronische patiënten, een effect kan hebben op de behandelingscompliance en daarmee resultaten, is het nodig dat de internist en zijn team er een open oog voor houden. De milde en matige psychiatrische aandoeningen (angst/depressie) kunnen het beste in de eerstelijn worden behandeld. Wanneer de internist deze als eerste ziet kan hij het beste contact opnemen met de huisarts. Bij ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) is het van belang dat deze in zorg zijn van een tweedelijns GGZ-instelling, waarmee de internist het beste een samenwerking kan zoeken. Indien sprake is van een succesvolle zorgmijder, die nog niet in zorg is, dient de internist in overleg met de huisarts voor aanmelding bij een FACT-team te zorgen (Handboek FACT; van Veldhuizen et al, 2008). Belangrijk is bij EPA-patienten dat bij ieder consult een begeleider (meestal een sociaal psychiatrisch verpleegkundige) meekomt, die ook toeziet op het nakomen van de adviezen en afspraken. 

Inleiding

Interventies bij psychiatrische patiënten met DM gericht op het verbeteren van de psychiatrische toestand kunnen bijdragen aan het toegankelijker maken van de patiënt voor diabetesbehandeling en zodoende leiden tot een verbeterde diabetesregulatie. Bij patiënten met een psychiatrische stoornis is vaak een intensievere begeleiding nodig om verdere diabetes gerelateerde schade door onvoldoende metabole regulatie te voorkomen of te beperken. Het is van belang te weten welke psychiatrische interventies een gunstig effect hebben op zowel de psychiatrische conditie als op de metabole regulatie; anderzijds kan het zijn dat internistische interventies, primair gericht op verbetering van de metabole regulatie, als gunstig effect een verbetering van psychiatrische conditie hebben. Gezien de beperkte kennis van psychiatrische interventies bij internisten (diabetologen) en gezien de beperkte kennis van metabole interventies bij psychiaters is een grondige evaluatie van de literatuur bij deze kwetsbare groep gewenst. Hierbij moet verschil worden gemaakt tussen de milde stemmings- en angstproblemen die de chronische ziekte DM kunnen begeleiden en ernstiger psychiatrische aandoeningen, waarbij DM als co-morbiditeit kan voorkomen.

 

Er is gezocht naar literatuur waarin de effectiviteit van een psychiatrische behandeling en standaardtherapiewordt vergeleken bij volwassen psychiatrische patiënten (depressie en/of schizofrenie en/of bipolaire stoornissen en/of angststoornissen) met DM type 1 of type 2 op glycaemische regulatie/metabole controle (nuchter glucose (mmol/l), postprandiale glucose (mmol/l), HbA1c-gehalte (%), totaal cholesterol (mmol/l), HDL-cholesterol (mmol/l), nuchtere triglyceriden (mmol/l), BMI (kg/m2), bloeddruk (mm/Hg) als uitkomstmaat. Er is gezocht binnen de periode 1980-2012 op systematische reviews en RCT’s, in de databases Ovid, MEDLINE, PsycINFO en de Cochrane database. Uit het totaal van 240 treffers werden op basis van titel en abstract, negen artikelen geselecteerd. Na het lezen van de full tekst bleven er nog drie artikelen over. Het betreft een systematische review van onderzoeken gepubliceerd tot 2009 (van der Feltz-Cornelis et al., 2010) en twee beschrijvende reviews van studies gepubliceerd tot 2001 (Snoek & Skinner, 2002) en tot 2008 (Markowitz et al., 2009). De zoekactie leverde geen relevante meer recente RCT’s op. Er is vooral literatuur gevonden aangaande de interventie bij depressie; de interventie bij angststoornissen komt in één artikel naar voren en over de interventies bij schizofrenie en bipolaire stoornissen is geen literatuur gevonden.

Er is geen literatuur gevonden met de uitkomstmaten: totaal cholesterol (mmol/l), HDL-cholesterol (mmol/l), nuchtere triglyceriden (mmol/l), BMI (kg/m2) en bloeddruk (mm/Hg).

Onderzoeken naar de effectiviteit van behandeling van EPA-patiënten met DM zijn evenmin gevonden.

Conclusies

MATIG

Het is aangetoond dat een depressie-behandeling ook bij patiënten met diabetes mellitus effectief is wat betreft de ernst van de depressieve symptomatologie, maar geen specifiek effect heeft op de metabole regulatie.

 

van der Feltz-Cornelis et al., 2010; Markowitz et al., 2011; Snoek & Skinner, 2002

Samenvatting literatuur

De zoekactie leverde een review en meta-analyse van 14 RCT’s met in totaal 1725 patiënten op. De systematische review (van der Feltz-Cornelis et al., 2010) richt zich op de behandeling van depressieve symptomen of een depressieve stoornis bij mensen met DM. Vier van deze studies zijn vertaald uit het Chinees en derhalve niet beschikbaar voor verificatie. De effecten op de depressieve symptomatologie worden gemeten met standaard depressiebeoordelingsschalen (vaak het goed gevalideerde Hamiltoninterview, HAMD-17). Behandeling van depressie door middel van psychotherapie gecombineerd met educatie heeft een matig grote invloed op de depressieve symptomatologie en bij de analyse van een subgroep een kleine doch positieve invloed wat betreft metabole controle. Beide uitkomsten zijn echter niet significant. Farmacotherapie heeft een positieve invloed op de depressieve symptomatologie maar levert geen voordeel op de metabole controle. In het beschrijvende review van Markowitz et al. (2011) zijn slechts acht van de 14 studies van van der Feltz-Cornelis et al. (2010) meegenomen. Deze auteurs vatten 17 onderzoeken samen, maar het betreft in slechts 12 gevallen een RCT van verum versus placebo of standaard behandeling. Daarnaast zijn nog niet alle beschreven studies afgerond. Markowitz et al. (2011) zijn wat positiever in hun conclusies dan van der Feltz-Cornelis et al. (2010) vooral wat betreft de effecten van farmacotherapie op de metabole controle, echter de geobserveerde daling in HbA1c was maar in één studie significant.

 

Het bewijs bij de behandeling van andere psychiatrische ziekten dan depressie is mager (Snoek & Skinner, 2002). Wij vonden twee RCT’s en één pilot studie die de effectiviteit van programma’s voor de behandeling van angst en stress onderzochten. Deze programma’s bleken alleen effect te hebben op angst- en stresssymptomen en niet op de metabole controle.

Bij het beoordelen van de studies volgens GRADE systematiek is de bewijskracht matig voor het effect van een psychiatrische behandeling ten opzichte van een standaard behandeling op de metabole controle en de glykemische regulatie (HbA1C), er is één punt afgetrokken vanwege beperking in de onderzoeksopzet (twee van de drie reviews waren beschrijvend en niet systematisch. Tevens waren de studies die meegenomen zijn in de reviews van matig tot slechte methodologische kwaliteit). 

Referenties

  1. van der Feltz-Cornelis, C.M., Nuyen, J., Stoop, C., Chan, J., Jacobson, A.M., Katon, W., Snoek, F., & Sartorius, N. (2010). Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry, 32(4), 380-95.
  2. Snoek, F.J., & Skinner, T.C. (2002). Psychological counselling in problematic diabetes: does it help? Diabet Med., 19(4), 265-73.
  3. Van Veldhuizen, Bähler, Polhuis & van Os (2008). Handboek FACT. Uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht. ISBN 9789058981356.
  4. Markowitz, S.M., Gonzalez, J.S., Wilkinson, J.L., & Safren, S.A. (2011). A review of treating depression in diabetes: emerging findings. Psychosomatics, 52(1), 1-18.

Evidence tabellen

Research question 7: Wat is het beleid rond metabole controle bij diabetes mellitus patiënten en een psychiatrische behandeling?

Welke psychiatrische interventies hebben meer effect op a) de psychiatrische aandoening en b) de metabole regulatie dan standaard therapie. 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Feltz-Cornelis et al., 2010

 

Type of study: Systematic review and meta-analysis

 

Country: Netherlands

 

Source of funding:

This study was partly funded by Eli Lilly.

 

N= 14 RCTs; 1725 patients

PubMed (1949-2009), PsychInfo (1806-2009), EMBASE (1947-2009).

-Nine studies included DM Type 1 and Type 2 patients.

-Six studies only included DM Type 2 patients.

-None of the RCTs limited their sample to Type 1 DM patients.

-Two studies included only patients with serious diabetes -complications such as diabetic foot or cerebrovascular accident (CVA), and

-two focused specifically on patients in poor diabetes control.

The participants in most studies of depression treatment in Type 2 DM were between 50 and 60 years old.

Inclusion criteria:

- RCTs that evaluated treatment of depression comorbid with DM Type 1 or 2.

-Trials that focused on the effects of treatment of

depression in populations of patients with specific diabetesrelated complications (e.g., those with diabetic foot) if their focus was on DM patients with comorbid

depression.

-Studies in which the randomisation was performed

between patients, between health care settings or between health care providers such as general practitioners

-Crossover designs or waiting list as control group designs after randomisation

-Studies should include adult patients with Type 1 or Type 2 DM with comorbid depressive disorders such as MDD; minor depressive disorder, defined as the presence of two key depressive symptoms and at least three associated

symptoms, dysthymic disorder or significant depressive

symptoms, as assessed by a validated questionnaire with a cut-off score or by a diagnostic interview. In the text that

follows, these forms of depression will all be referred to as

comorbid “depression.”

 

Exclusion criteria: ?

 

psychotherapeutic intervention

n =5 studies

 

combined psychological

treatment with a diabetes self-management intervention (n=310)

n =3 studies

 

pharmacological intervention (n=281)

n= 7 studies

 

collaborative care intervention (n=1133)

n= 3 studies

 

Usual care \ placebo ?

 

N=?

Endpoint of follow-up: ?

 

 

 

 

Severity of depression

positive effect

-0.512; 95% CI -0.633 to

-0.390.

Q value of 17, df=13, P=0.215 (NS)

I2 = 22%, indicating low to moderate heterogeneity between the different treatment

studies in terms of depression severity outcomes

 

Glycemic control

Positive effect

-0.274; 95% CI -0.402 to -0.147.

Q value of 14, df 11,

P=0.236 (NS)

 I2= 22%, indicating low to moderate heterogeneity between the different treatment studies in terms of glycemic control.

 

Per intervention

psychotherapy

-0.581 (95% CI -0.770 to

-0.391)

pharmacotherapy

-0.467 (95% CI -0.665 to

-0.270)

collaborative care

-0.292 (95% CI -0.429 to

-0.155)

The Q statistic = 6.265, df=2,  P=0.044. We could therefore

reject the hypothesis that the effect size is the same for the

three interventions.

 

Conclusion:

It would seem safe to conclude that treatment of depression comorbid with diabetes is effective. Based on this review psychotherapy that also provides self management education for DM

Type 2 and Type 1 would be the first choice of treatment, given its large combined effect.

-Pharmacological interventions

can be useful for depressive symptoms, and may or

may not benefit glycemic control depending on the choice of

antidepressant. The influence of antidepressants on glucose

levels is as yet unclear.

-Collaborative care, which may include a combination of psychological counseling and anti-depressant medication,

is suited for depression treatment in Type 2 diabetes where the majority of patients is being treated in primary care.

-And collaborative care may be a very useful way to provide depression treatment for this comorbid condition

to the large population of patients with diabetes treated in primary care.

 

Markowitz et al 2011

Type of study: Descriptive review

 

 

Setting: University

 

Country: US

 

Source of funding:

NR*

 

Searched in:

-Cochrane database,

PsychINFO, and Pubmed

- 1995-2008

 

N= 17 studies

a)      Lustman et al 1998

b)      Lamers et al 2006 à exclude for the guideline (no results published)

c)       Van Bastelaar et al 2008 à exclude for the guideline (no results published)

d)      Simon et al 2008

e)      Georgiades et al 2007

f)       Rossello & Jemenez Chafey 2006 à exclude for the guideline (uncontrolled; adolescents , puerto rican)

g)      Lustman et al, 2000;

h)      Lustman et al, 2006;

i)       Paile-Hyvarinen et al, 2003;

j)       Paile-Hyvarinen et al, 2007;

k)      Amsterdam et al,  2006;

l)       Gulseren et al, 2005à exclude for the guideline (I vs.I comparison,

 not I vs. C )

m)     Katon et al, 2004

n)      Williams et al, 2004

  • o)      Bogner et al, 2007 à exclude for the guideline (no HbA1c measure or depression outcome)

Inclusion criteria studies:

-investigated individuals with type 1 or type 2 diabetes, including adults, children, and adolescents, analyzed separately from individuals without diabetes if such individuals were also included,

-depressive symptoms or a diagnosis of depression;

-included a psychosocial and/or pharmacological intervention intended to treat depressive

symptoms;

-assessed depression or depressive symptoms as a dependent measure,

- were published in peer-reviewed English-language journals,

-applied pre-post or controlled

trial design.

 

Exclusion criteria:

-intervention consisted of only diabetes education or adherence training,

-depression or depression severity was not a main

outcome measure.

 

Characteristics

a) RCT;  n= 51 (age 21-70), DM Type 2 and MDD;;

d) RCT design w/TAU comparison, pre-post completer analyses, n= 60 (Hospitalized for diabetic foot syndrome), age <= 75 years, type 1 or 2, elevated depressive symptoms, HbA1c

not an outcome measure

e) Single-group open-label quasi-experimental design,

pre-post completer analyses, age 18 and over, type 1 and 2, depressive symptoms,

HbA1c outcome measure; n=65

pharmacological interventions

g) Double-blind placebo-controlled RCT; Enrolled/

Completed (60/54); age 21-64, MDD inclusion criterion, type 1 or 2, HbA1c outcome-measure

h) Double-blind placebo-controlled RCT, age 18-80, type 1 or 2, MDD inclusion criterion, HbA1c outcome

measure; Enrolled/

Completed  (152/130).

I) Single-blind placebo-controlled RCT design, ITT

analyses, post-menopausal women over 50, type 2, mild depressive symptoms,

HbA1c outcome measure, Enrolled/Completed(15/13)

j) Double-blind placebo-controlled RCT design, age 50-70, type 2, mild depressive symptoms, HbA1c outcome- measure,Enrolled/Completed (49/37)

k) Open-label uncontrolled trial, pre-post completer analyses, age 18 or over, MDD diagnosis, type 1 or 2, HbA1c outcome measure, Enrolled/Completed (17/14)

m) RCT design with TAU comparison, type 1 or 2, depressive symptoms, HbA1c outcome measure, Enrolled/Completed (329/288)

n) RCT design with TAU comparison, ITT analyses, age 60 and over, type 1 and 2, MDD or dysthymia criterion, HbA1c outcome measure, Enrolled/Completed (417/350)

Psychosocial intervention

n= 6 studies (a t/m f)

a) I + C: one-hour diabetes education sessions I:extra 10 weeks of individual CBT for depression.

d) I: Supportive psychotherapy, weekly (avg. 5)  sessions, individual

C: usual treatment

e) treatment: CBT, 16 sessions over 14 weeks for 90 min.

pharmacological interventions for depression

n= 8 studies (g t/m l)

g) I: fluoxetine 8 weeksC: placebo

h) I: Sertraline C: placebo

I) I: paroxetine C: placebo

j) I: paroxetine C: placebo

k) treatment: S-citalopram 10-20mg up to 16 weeks

collaborative care

n= 3 studies (m t/m o)

m) I: Depression care management, pharmacotherapy or education/ problem solving C: treatment as usual (TAU)

n) Depression care management, pharmacotherapy or education/ problem solving C: TAU

 

 

Endpoint of follow-up:

a) 6 month

d) limited

e) 12-month

g) no follow-up interval

h) 1 year

I) no follow-up interval

j) 6-month

k) no follow-up

m) 12-month

n) 12-month

a) Pre-treatment mean

HbA1c levels

I: 10.2% +/- 3.6%

C: 10.4% +/- 3.1%

clinically sig. improvement (≥50% reduction BDI score)

I: 66%

C: 29.6%

d)  HADS depression change SP: -1.6 TAU: 0.3, p=.02 HADS anxiety change SP: -0.5 TAU: 1.6, p=.02 PAID change SP: -5.5 TAU: 2.1, p=.008

e) BDI decreased significantly from baseline to 12-month follow-up (p<.001). HDRS decreased significantly from baseline to 3-month follow-up (p<.001) No significant change on HbA1c. Within subjects changes on BDI had no significant effect on HbA1c

g) Greater reduction in BDI (-14 v. –8.8, p=.03) and HDRS (-10.7 v. –5.2, p=.01) score in fluoxetine than placebo; HbA1c improved non-significantly (p=.13) more in fluoxetine (-.4%) than placebo (-.07%)

h) Patients in sertraline group less likely to relapse (HR=.

51, p=.01); HbA1c level did not differ between groups

I) No difference in BDI or MADRS between groups; HbA1c improved non-significantly (p=.08) more in

paroxetine (-.44%) than placebo (-.07%)

j) No significant difference in HADS depression, At 3 months, but not 6 monthss, HbA1c was significantly (p=.018)

lower in paroxetine group (7.9) than placebo (8.5)

k) Significant reduction in HDRS score, Non-significant reduction in HbA1c

m) Patients in depression care management had less depression severity over time than those in TAU (z=2.84, p=.04).No difference in HBA1c

n) Depression care management patients had lower rate of depression

(0.43 on 0-4 scale) than TAU, No difference in HBA1c

Methodological

a) use of RCT

design with education-only comparison group and 6-month follow-up, intent-to-treat analyses, and use of HbA1c levels as a primary outcome measure. Adding to the internal validity and the clinical significance, only patients with a diagnosis of MDD and type 2 diabetes were included. Poorly controlled diabetes was not an inclusion criterion, though it was common among patients in the study. This allowed for the possibility that improving

depressive symptoms could have an effect on glucose control.

d) As a pilot study, this study has the methodological strength of RCT design with usual care comparison group, though it lacked a follow-up interval. Additionally, likely due to power, it is limited by the use of pre-post analyses instead of comparing the treatment conditions to each other, and the inability to test for HbA1c as an outcome measure.

e) This study was designed to test differences in response to treatment between patients with type 1 and type 2 diabetes, so it is limited by its open-label design without a comparison group and use of a pre-post completer analyses.

However, it used HbA1c levels as a primary outcome measure.

g) The inclusion of type 1 and type 2 diabetes patients, however, could possibly have reduced the ability to find HbA1c outcomes.

h) ?

I) The focus on type 2 post-menopausal

women with mild depressive symptoms may limit its generalizability, though internal validity is increased.

j) the inclusion of only patients with non-optimallycontrolled diabetes provided the opportunity to demonstrate improvement in glucose control, and a difference between groups was observed.

k) As a pilot study, without

comparison group or follow-up interval, the results require replication and extension.

m) ?

n) ?

Snoek & Skinner 2002

Type of study:  Descriptive review

 

Setting: University

 

Country: The Netherlands

 

Source of funding:

NR*

 

Searched in:

-MedLine and PsychINFO

- limited to English articles

- were published in peer-reviewed journals,

- 1990-2001

 

N= 11 studies

1) Depression

a) Lustman et al 1998 (see above Markowitz et al 2011 )

2) eating disorders

b) Henry et al, 1997

c) Mains et al, 2001 à exclude for the guideline (small study n=6, adolescents, no medical outcome reported)

d) Spiess et al, 1995.

e) Zettler et al, 1995

f) Olmsted et al, 1997

g) Kenardy et al, 2000

Inclusion criteria studies:

Not mentioned.

 

Exclusion criteria:

Case studies

 

Characteristics

b) RCT, n= 19, aged 47-74 years, type 2 diabetes.

d) RCT, distress, adult Type 1 diabetic patients. Mean age 24 years, mean duration of diabetes-associated symptoms of 4.3 weeks;all patients were on multiple insulin injections.

e) pilot, n= 17, Type 1 diabetes (mean age 58 years)

f)RCT, young women with

Type 1 diabetes with disturbed eating attitudes and behaviours.

N=  85 patients who showed ‘any sign’ of disordered eating attitudes or behaviour participated (aged 12–20 years; mean HbA1c 9.1 ± 1.5%). The dropout rate was high (31.4%) in the latter condition, compared with the experimental group (6%), limiting the statistical power of

the study.

g) RCT, binge eating in women with Type 2 diabetes (n = 34),  assessments posttreatment. Frequency of binge

eating, especially subjective bulimic episodes, predicted

HbA1c

 

 

 

1) Depression

(see above Markowitz et al 2011 )

 

2) anxiety/stress

b) I: combined cognitive behavoiur stress managementC:waiting list 

d) I:  stress reduction programme (

n= 10) C: conventional education (

n= 13),

e) I:  group behaviour modification programme C: ?

 

3) eating disorders

f) I: psychoeducational programme

of 6-weekly 90-min group sessions

C: treatment as usual

g) I: a 10-week group CBT C: non-prescriptive therapy (NPT)

 

 Endpoint of follow-up:

b) ?

d) 15 month

e) 3 months

f) 6-month

g) 6 months

b) significant effects of therapy were found in stress and anxiety, bud not on glycaemic controle.

d) at 3-months follow-up the control group had less favourable levels of depression,

anxiety and more denial than the experimental group. Disappointingly, at 9 and 15 months follow-up, only the effects in the field of denial persisted, and metabolic control did not differ between the groups.

e) participants showed

significant reduction in fear of complications and improved

acceptance of diabetes. Marked improvements in glycaemic control were observed in some individuals, but mean reduction

after 3 months in HbA1c was non-significant.

f) Although there were some indications of improved attitudes,

no improvement was found in frequency of purging by insulin

omission or HbA1c levels.

g) Binge eating decreased significantly in both groups

from pre to post in both groups, with significantly fewer relapses observed in the CBT condition.

 

*NR= not reported

Table of quality assessment – intervention studies (Systematic review)

 

Research question 7: Wat is het beleid rond metabole controle bij diabetes mellitus patiënten en een psychiatrische behandeling?

Welke psychiatrische interventies hebben meer effect op a) de psychiatrische aandoening en b) de metabole regulatie dan standaard therapie?

Study reference

 

(first author, year of publication)

Research question clear?

 

(yes/no/unclear)

Search adequate?

 

(yes/no/unclear)

Selectees articles adequate?

 

(yes/no/unclear)

Quality assessment adequate?

 

(yes/no/unclear)

 Data-extraction adequate?

 

(yes/no/unclear)

Important characteristics individual studies inscribes?

 

(yes/no/unclear)

Has they circumvented correctly with clinical and statistical heterogeneity of the studies?

 

(yes/no/unclear)

Is the statistic pooling done correctly?

 

(yes/no/unclear)

Other limitations

 

(yes/no/unclear)

Feltz-Cornelis et al., 2010

yes

yes

yes

yes

yes

yes

yes

yes

Unclear control group, and amount of patients in control group.

Unclear follow-up.

Markowitz et al 2011

no

yes

Unclear

No

No

Yes

no

-

it is not a systematic review, but a descriptive review.

Snoek & Skinner 2002

Yes

Yes

Unclear

No

No

Yes

no

-

it is not a systematic review, but a descriptive review

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.