Gecombineerd spreekuur depressie en DM

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Wat is het effect van een gecombineerd spreekuur bij patiënten met depressie en diabetes op a) beloop van de depressie en b) beloop metabole regulatie?

Aanbeveling

Het lijkt niet zinvol om een gecombineerd spreekuur te houden voor mensen met DM type 1 en een lichte tot matige depressie.

Het lijkt niet zinvol  om een gecombineerd spreekuur te houden voor mensen met DM type 2 die in de tweedelijn behandeld worden en een lichte tot matige depressie hebben.

 

Bij patiënten met EPA en diabetes is een gecombineerd spreekuur niet zinvol, maar bij het spreekuur dient wel de FACT-begeleider van de patient aanwezig te zijn. De diabetesbehandelaar dient te weten hoe de FACT-begeleider te bereiken is.

Bij EPA en bij majeure depressie dient minimaal 1 x/ jaar een brief naar de behandelaar van de EPA te gaan.

Overwegingen

Kosten komen alleen in de studie van Katon et al. (2010) aan bod, alhoewel er meer studies zijn die dit aspect belichten (bijvoorbeeld Hay et al., 2012). Hoe het zit met onderwerpen als mortaliteit (Bogner et al., 2007) patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en de uitkomsten bij patiënten jonger dan 60 jaar werd niet in studies onderzocht danwel meegenomen als uitkomstmaat in de zoekvraag.

De gecombineerde spreekuren zijn slechts in een aantal plaatsen (met name westkust Verenigde Staten) door een beperkt aantal groepen uitgevoerd, met name bij eerstelijns patiënten met milde depressieve verschijnselen. Dit is totaal iets anders dan de tweedelijns EPA-patiënt in Nederland, die veelal met een intensief insulineregime wordt behandeld en daarnaast een ander type psychiatrisch beeld heeft. Gebruikmaking van FACT lijkt in de Nederlandse situatie het meest praktisch en het best haalbare. Er dient zorggedragen te worden voor een goede communicatie tussen FACT-team en diabetesbehandelaar en ook hier weer liefst aanwezigheid van leden van het FACT-team bij de consultaties aan de internist. Geregelde mondelinge communicatie en minimaal een jaarlijkse brief met doelstellingen van de behandeling lijken de werkgroep een minimum vereiste voor het slagen van de diabetesbehandeling.

Inleiding

Psychiatrische aandoeningen, met name depressie, zijn een veelvoorkomend probleem bij patiënten met zowel DM type 1- als type 2 (Mezuk et al., 2008). Van mensen met DM type 2 heeft 7,8–12,2% een depressieve stoornis (Major Depressive Disorder volgens DSM-criteria) (van der Feltz-Cornelis et al., 2010).Ongeveer 10-15% van de mensen met DM heeft een depressie (Anderson et al., 2001; Fisher et al., 2008). Patiënten met DM en depressie hebben een hogere mortaliteit (Rosenthal et al., 1998), meer (cardiovasculaire) complicaties (De Groot et al., 2001), worden vaker in het ziekenhuis opgenomen (Rosenthal et al., 1998) en hebben een verminderde kwaliteit van leven (Cohen et al., 2010) ten opzichte van mensen met diabetes zonder depressie. Dit komt enerzijds omdat de psychiatrische conditie van de patiënt de diabetes behandeling in de weg staat (DiMatteo et al., 2000) en anderzijds omdat de psychiatrische aandoening mogelijk minder goed te behandelen is bij slecht gereguleerde DM. Vanuit zowel de psychiatrie als de interne geneeskunde worden deze problemen onderkend, maar op bewijs gestoelde behandelrichtlijnen zijn niet voorhanden. Een belangrijke vraag is of oplossingen vanuit de psychiatrie dan wel vanuit de interne geneeskunde gecombineerd moeten worden aangedragen.

Conclusies

LAAG

Er is geen consistent bewijs dat gecombineerde zorg het HbA1C bij mensen met diabetes en depressie verbetert.

 

Katon et al, 2010; Taveira et al., 2011

 

LAAG

Er is zijn aanwijzingen dat gecombineerde zorg de depressie bij mensen met diabetes en depressie verbetert.

 

Katon et al., 2004; 2010; Williams et al., 2004

 

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat het LDL-cholesterol en de systolische bloeddruk bij mensen met diabetes verbetert door gecombineerde zorg bij mensen met diabetes en depressie.

 

Katon et al., 2010

 

Samenvatting literatuur

De vier studies zijn redelijk goed vergelijkbaar wat betreft uitgangskarakteristieken. Het betreft vier kleine studies (totaal 1048 patiënten), met name de studie van Taveira et al. (2011) heeft een klein aantal deelnemers (n = 88). De gemiddelde leeftijd ligt rond de 60 jaar, alleen in de studie van Williams et al. (2004) is deze wat hoger, namelijk 70 jaar. Voor het analyseren van de psychiatrische data wordt in drie van de studies de Hopkins Symptom Check list for depressive symptoms (SCL-20) schaal gebruikt. De studie van Taveira et al. (2011) gebruikt de PHQ-9 methode. De uitgangswaarden van de psychiatrische uitkomstmaten zijn vergelijkbaar tussen de studies. Ook de HbA1C waarden zijn vergelijkbaar, rond de 8%. Alleen in de studie van Williams et al. (2004) ligt dit getal wat lager (7,3%). Het enkelblinde gerandomiseerde onderzoek van Katon et al. (2010) is de enige trial die LDL-cholesterol en bloeddruk meeneemt in haar analyse. De uitkomsten van de trials zijn niet eenduidig. Alleen de studie van Katon et al. (2010) laat zowel een positief effect van een gecombineerde aanpak op de SCL-20, als op de metabole controle zien. Tevens zijn er positieve effecten op LDL-cholesterol en systolische bloeddruk. De studies van Katon et al. (2004) en Williams et al. (2004) laten wel een positief effect van de interventie (gecombineerde behandeling) op de SCL-20 zien, maar een neutraal effect op metabole controle (alleen HbA1C). De studie van Taveira et al. (2011) laat daarentegen geen effect op de psychiatrische uitkomstmaat zien maar wel een HbA1C daling van 0,9% in de interventiegroep tegen 0% in de controlegroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De geanalyseerde literatuur is niet veelomvattend, Noord-Amerikaans van oorsprong, behelst kleine patiëntenaantallen, richt zich uitsluitend op depressie en is gebaseerd op onderzoek in de eerstelijn. In hoeverre de resultaten generaliseerbaar zijn voor de Nederlandse situatie, voor andere psychiatrische aandoeningen dan depressie en in de tweedelijn is niet duidelijk. Een ander belangrijk punt is dat de interventies die gebruikt worden in de studies nogal van elkaar verschillen. Tevens zijn de beoordeelde studies weliswaar vergelijkbaar wat betreft uitgangskarakteristieken maar veel minder wat betreft uitkomstmaten. Zo is er maar één studie (Katon et al., 2010) die kijkt naar cholesterol en bloeddruk en zijn de resultaten niet eenduidig. Dit wordt onder andere geïllustreerd door de twee studies die een positief resultaat laten zien op HbA1C (Katon et al., 2010; Taveira et al., 2011) waar tegenover twee studies staan met een neutraal effect (Katon et al., 2004; Williams et al., 2004). Tevens is de manier waarop de verschillende uitkomstmaten worden geanalyseerd verschillend per studie, wat de onderlinge vergelijking bemoeilijkt. In de studie van Taveira et al. (2011) wordt bijvoorbeeld met een andere maat voor depressie gewerkt dan in de andere studies. Verder wordt in deze studie niet gekeken naar HbA1C daling maar naar de verandering van de proportie patiënten die na zes maanden studie een HbA1C < 7 % behalen. Andere punten van aandacht zijn de korte follow-up (6 tot 12 maanden) en het ontbreken van andere psychiatrische aandoeningen in de studies.

 

Gelet op bovenstaande punten is de bewijskracht volgens de GRADE systematiek:

Laag voor het effect van gecombineerde zorg vergeleken met standaardzorg voor de uitkomstmaat metabole controle (HbA1C) (bewijskracht met 3 punten verlaagd; inconsistentie, imprecisie en bias ten gevolge van indirectheid), depressie (bewijskracht met 2 punten verlaagd; beperkingen in onderzoeksopzet, bias ten gevolge van indirectheid) en de uitkomstmaten cholesterol en hoge bloeddruk (bewijskracht met 2 punten verlaagd; beperkingen in onderzoeksopzet en bias ten gevolge van indirectheid).

Zoeken en selecteren

Methode literatuuranalyse

Er is gezocht naar literatuur waarin de effectiviteit van een behandelteam wordt vergeleken met een standaardbehandeling (afzonderlijke behandeling door psychiater en internist, zonder overleg) bij een volwassen psychiatrische patiënt (depressie en/of schizofrenie en/of bipolaire stoornissen en/of angststoornissen) met DM type 1 of type 2. Uitkomsten waarnaar werd gekeken waren glycaemische regulatie/metabole controle (nuchtere glucose (mmol/l), post-prandiale glucose (mmol/l), HbA1c-gehalte (%), glucosurie (%), totaal cholesterol (mmol/l), HDL-cholesterol (mmol/l), nuchtere triglyceriden (mmol/l), BMI (kg/m2), bloeddruk (mm/Hg), ernst depressie.

Er is gezocht binnen de periode 1980-2012 op systematische reviews en RCT’s, in de databases Ovid MEDLINE, PsycINFO en de Cochrane database. Uit het totaal van 192 treffers werden op basis van titel en abstract, 37 artikelen geselecteerd. Na het lezen van de full tekst bleven er nog vier artikelen over. Het betreft drie RCT’s (Katon et al., 2004; 2010; Taveira et al., 2011) en een subgroep analyse van een RCT (Williams et al., 2004). De studies gaan uitsluitend over de interventie bij depressie. De bovengenoemde studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan kunt u in onder desbetreffende kop vinden. Er is geen literatuur gevonden met de uitkomstmaten: glucosurie, nuchtere triglyceriden (mmol/l) en BMI (kg/m2). 

Referenties

  1. Anderson, R.J., Freedland, K.E., & Clouse, R.E. (2001). The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, 24, 1069–1078.
  2. Bogner, H.R., Morales, K.H., Post, E.P., & Bruce, M.L. (2007). Diabetes, depression, and death: a randomized controlled trial of a depression treatment program for older adults based in primary care (PROSPECT). Diabetes Care, 30(12), 3005-10.
  3. Cohen, B.E., Panguluri, P., Na, B., & Whooley, M.A. (2010). Psychological risk factors and the metabolic syndrome in patients with coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study. Psychiatry Res., 175(1-2), 133-7.
  4. de Groot, M., Anderson, R., Freedland, K.E., Clouse, R.E., & Lustman, P.J. (2001). Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med., 63, 619–630.
  5. DiMatteo, M.R., Lepper, H.S., & Croghan, T.W. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Arch Intern Med., 160, 2101–2107.
  6. Fisher, L., Skaff, M.M., Mullan, J.T., Arean, P., Glasgow, R., & Masharani, U. (2008). A longitudinal study of affective and anxiety disorders, depressive affect and diabetes distress in adults with type 2 diabetes. Diabet Med., 25, 1096–1101.
  7. Hay, J.W., Katon, W.J., Ell, K., Pey-Jiuan, L., & Guterman, J. (2012). Cost-Effectiveness Analysis of Collaborative Care Management of Major Depression among Low-Income, Predominantly Hispanics with Diabetes. Value in Health, 15, 249-254.
  8. Katon, W.J. Lin, E.H.B., Von Korff, M., Ciechanowski, P., Ludman, E.J., Young, B., Peterson, D., Rutter, C.M., McGregor, M., & McCulloch, D. (2010). Collaborative Care for Patients with Depression and Chronic Illnesses. NEJM, 363(27), 2611-2620.
  9. Katon, W.J., Von Korff, M., Lin, E.H.B., Simon, G., Ludman, E., Russo, J., Ciechanowski, P., Walker, W., & Bush, T. (2004). The pathways study - A randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression. Arch Gen Psych, 61(10), 1042-1049.
  10. Mezuk, B., Eaton, W.W., Albrecht, S., & Golden, S.H. (2008). Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care, 31, 2383-90.
  11. Rosenthal, M.J., Fajardo, M., Gilmore, S., Morley, J.E., & Naliboff, B.D. (1998). Hospitalization and mortality of diabetes in older adults: a 3-year prospective study. Diabetes Care, 21, 231–235.
  12. Taveira, T.H., Dooley, A.G., Cohen, L.B., Khatana, S.A., & Wu, W. (2011). Pharmacist-Led Group Medical Appointments for the Management of Type 2 Diabetes with Comorbid Depression in Older Adults. Ann Pharmacother, 45, 1346-1355.
  13. Williams, J.W., Katon, W., Lin, E.H.B., Noel, P.H., Worchel, J., Cornell, J., Harpole, L., Fultz, B.A., Hunkeler, E., Mika, V.S., & Unutzer, J. (2004). The effectiveness of depression care management on diabetes-related outcomes in older patients. Ann Intern Med., 140, 1015-1024.

Evidence tabellen

Research question 8: Wat is het effect  van een gecombineerd spreekuur bij patiënten met depressie en diabetes op  a) beloop van de depressie  b) beloop metabole regulatie?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I) / control (C)

 

Outcome measures and effect size

Comments

Katon et al, 2010

 

Type of study:

single-blind, randomized, controlled trial

 

Setting: 14 primary care clinics

 

Country: USA

 

 

Source of funding: NR

 

Inclusion criteria:

-patients with diagnoses of diabetes, coronary

heart disease, or both coded according to the International Classification of Diseases, 9th

Revision, or Current Procedural Terminology codes for coronary-artery interventions

-patients had one or more measures of poor disease control within the previous 12 months; RR >140/90 mm Hg, LDL cholesterol level > 130 mg per deciliter (>3.4 mmol per liter), or a glycated hemoglobin

level of 8.5% or higher.

-patients who were ambulatory, spoke English, and planned to be enrolled in a health-maintenance-organization (HMO) plan for 12 months.

Exclusion criteria:

terminal illness, residence in a long-term care facility,

severe hearing loss, planned bariatric surgery within 3 months, pregnancy or breast-feeding,

ongoing psychiatric care, bipolar disorder or schizophrenia, use of an antipsychotic or mood-stabilizer medication, and observed mental confusion suggesting dementia.

 

N= 214

Participants were recruited from May 2007 through October 2009

 

Intervention group/ control group:

Baseline

N=106/ N=108

Mean age ± SD: 57.4±10.5/ 56.3±12.1

Sex: 52% M; 48% F/ 56% M, 44% F

SCL-20 score: 1.74±0.59/ 1.65±0.60

Diabetes (with or without coronary heart disease): 89%/ 82%

Glycated hemoglobin (%): 8.14±2.03/ 8.04±1.87

LDL cholesterol (mg/dl): 106.8±35.4/ 109.4±36.7

Systolic blood pressure: 135.7±18.4/ 131.9±17.0

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

I: a treat-to-target program for diabetes and coronary

heart disease with collaborative care for depression

 

C: usual-care

 

Endpoint of follow-up:

12 months

 

I: n=105/ C: n= 106  

 

primary outcome

-depression according to the Symptom Checklist–20 [SCL-20] score

 -glycated hemoglobin level (<7.0% or decrease of  ≥0.5 percentage point)

-systolic blood pressure (<130 mm Hg or decrease of  ≥10 mm Hg)

-LDL cholesterol level (<100 mg per deciliter [<2.6 mmol per liter] or decrease of ≥15%)

 

SCL-20 score

Change:

I: 0.91

C: 0.51

Glycated hemoglobin Change:

I: 0.81%

C: 0.23%

LDL cholesterol (mg/dl)

Change:

I: 14.9

C: 8.0

Systolic blood pressure

Change:

I: 4.7 mm Hg

C: -0.4 mm Hg

 

Estimated Between-Group Difference (95% CI)

SCL-20 score

−0.41 (−0.56 to −0.26); p <0.001

Glycated hemoglobin

−0.56 (−0.85 to −0.27)

p <0.001

LDL cholesterol

−9.1 (−17.5 to −0.8)

Systolic blood pressure

−3.4 (−6.9 to 0.1)

The estimated mean cost per patient, including all nurse contacts, physician

supervision, and information system support, was $1,224

 

 

Katon et al 2004

Type of study:

Randomized controlled trial

 

Setting: Nine primary care clinics from a large health maintenance organization.

 

Country: USA

 

Source of funding: NR

 

Inclusion criteria:

-ambulatory, English speaking, had adequate hearing to complete a telephone interview, and planned to continue to be enrolled inGHCduring the next year.

-patients were required to have a score of 10 or greater on

the PHQ-9 in the initial screening and persistent symptoms, as evidenced by an SCL-90 depression, mean item score of higher than 1.1 at a second telephone screen 2 weeks later.

Patients were not excluded if they were taking antidepressants in the prior 3 months as long as they had persistent symptoms.

Exclusion criteria:

(1) currently in care with a psychiatrist;

(2) a diagnosis based on GHC’s automated diagnostic

data of bipolar disorder or schizophrenia;

(3) use of antipsychotic or mood stabilizer medication based on GHC’s automated pharmacy data;

(4) mental confusion on interview, suggesting significant dementia.

 

N= 329

Participants were recruited from March 1, 2001, to May 31, 2002

 

Intervention group/ control group:

N=164/ N=165

Age, mean ± SD: 58.6 ± 11.8/ 58.1 ± 12.0

Female, No. (%):107 (65.2)/ 107 (64.8)

Type 2 diabetes, No. (%): 157 (96.3)/ 158 (95.8)

HbA1c, mean ± SD, %: 8.0 ± 1.6/ 8.0 ± 1.5

Taking insulin, No. (%): 63 (38.4)/ 71 (43.0)

Diabetes complications, mean ± SD No.: 1.5 ± 1.3/1.5 ± 1.4

Duration of diabetes, mean ± SD, y: 9.6 (8.8)/ 10.2 (10.1)

Age at onset of diabetes, mean ± SD, y: 49.0 (13.9)/ 47.9 (13.4)

Major depression, No. (%):102 (62.6)/ 114 (69.1)

Lifetime dysthymia, No. (%):110 (67.5)/ 116 (70.3)

Baseline SCL-20 score, mean ± SD: 1.7 ± 0.51/ 1.6 ± 0.45

Panic disorder, No.(%):39 (25.2)/ 35 (23.0)

Taking an antidepressant in 3 mo before study, No. (%)

86 (46.0)/ 101 (54.0)

Three or more prior depression episodes, No. (%):107(68.6)/ 92 (60.5)

 

Groups comparable at baseline?  yes

 

I: Pathways case management intervention

 

C: usual-care

 

Endpoint of follow-up:

12 months

 

A total of 132 intervention patients (80.5%) and 131 usual

care patients (79.4%) completed all 3 assessments.

-Given the higher percentage of patients with dysthymia than with major depression,

response to treatment at 6 and 12 months was defined as 40% or greater reduction in SCL-90 scores, based on a National Institutes of Health consensus panel recommendation regarding

measurement of outcomes in dysthymia.

- Patient Global Impression score at 6 and 12 months as a subject-rated global assessment of improvement in depression since baseline.

-Hemoglobin A1c measures exposure of red blood cells to glucose during a 90-day period.

 

 

Response (≥40% decrease in SCL-90 depression score from baseline)

I: n= 79 (54.1%)

C: n= 54 (38.0%)

OR (95% CI): 1.89 (1.18-3.02)*

 

Response (≥50% decrease in SCL-90 depression score from baseline)

I: n= 60 (41.1%)

C: n= 45 (31.7%)

OR (95% CI): 1.47 (0.90-2.39)*

 

Patient global improvement (change from baseline)

I: n= 105 (71.9)

C: n= 60 (42.3)

OR (95% CI): 3.50 (2.14-5.72)*

 

*The ORs and CIs were adjusted for baseline values.

 

HbA1c levels (overall mean±SD)

Baseline, 7.99%±1.55%;

6-month assessment, 7.58%±1.47%; and

12-month assessment, 7.64%±1.57%.

 The follow-up means were adjusted for baseline HbA1c levels. There were no statistically significant group differences at any of the time points: baseline, F1,315=0.24, P=.62; 6 months

F1,282=0.67, P=.41; and 12 months, F 1,274=0.61, P=.44.

The intervention was designed to improve quality of care and

outcomes of depression but not to directly improve diabetes

education or care.

Taveira et al, 2011

Type of study: randomized controlled trail

 

Setting:?

 

Country: ?

 

 

Source of funding: NR

 

Inclusion criteria: The study population included all veterans with type 1 and type 2 DM; HbA1C >6.5% (within the last 6 months), concomitant depression (ICD-9 codes 311, 296.2 and 296.3). Patients were allowed to be taking any medications that may affect glycemic control

 

Exclusion criteria: patientswith gestational DM, those who were unable to attend the group sessions for reasons such as lack of transportation, psychiatric instability of organic brain injury that precluded them from diabetes self-care

 

N= 88

VA-MEDIC-D = multidisciplinary education and pharmacist-led intensive behavioral and pharmacologic groep intervention

 

Intervention group/ control group:

N=44 / n=44

Age, mean ± SD: 60.2 ± 9.3/ 61.4 ± 9.9

Male,(%): 100/ 95.5

HbA1C, %, mean ± SD, 8.3 ± 1.7/8.5 ± 1.9 

PHQ-9 score, mean ± SD: 10.9 ± 7.4/ 10.5 ± 7.4

Anxiety, %: 30.2/37.2

Posttraumatic stress disorder, %: 37.2/37.2

Bipolar disorder, %: 14.0/14.0

Schizophrenia/schizoaffective disorder, %: 0/4.7

Personality disorder, %: 2.3/7.0

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

I: VA-MEDIC-D + standard care

 

C: standard care

 

Endpoint of follow-up: 6 months

 

 

Primary outcome

The change in the proportion of participants who attained a goal HbA1C of <7% at 6 months

 

Results

I: 29.6% OR= 3.3 (95% CI 1.0-10.0)

C: 11.9%

P= 0.04

 

Absolute change HbA1C, %

I: -0.9 (SD 1.6)a,b

C: 0.0 (SD 1.8)

a,b p<0.05 I vs.C, <0.05 from baseline

 

Change in PHQ-9

I: -3.1 range -21-17

C:-1.8 range -24-13

P= 0.43

Lastig artikel, lijkt mij van lage kwaliteit. Tijdens het lezen kreeg ik ook steeds meer de indruk dat het niet helemaal bij de PICO paste, zaken zijn niet goed uitgesplitst en ze werken met % i.p.v. hoeveelheden

Williams et al, 2004

Type of study: randomized,

controlled trial;

Improving Mood–Promoting Access to Collaborative

Treatment (IMPACT) study

 

Setting: 18 primary care clinics from 8 health care organizations

in 5 states.

 

Country: US

 

 

Source of funding:

The Robert Wood Johnson Foundation, John A.

Hartford Foundation, California Healthcare Foundation, and Hogg Foundation funded the study. The sponsors were not involved in the design of the study; the collection,

analysis, or interpretation of the data; or the decision to approve the finished manuscript.

Inclusion criteria:

age 60 years or older, plans to use one of the participating

clinics as the main source of general medical care in the

coming year, and a diagnosis of current major depression

or dysthymic disorder according to the structured clinical

interview for DSM-IV.

 

Exclusion criteria:

current drinking problem (a score of ≥ 2 on the CAGE questionnaire),

 a history of bipolar disorder or psychosis,

ongoing treatment with a psychiatrist, or severe cognitive impairment defined by a score less than 3 on a 6-item cognitive screener .

 

N= 1801 patients 60 years of age or older with depression;

417 had co-existent diabetes mellitus.

 

Intervention group/ control group:

Female, n (%) 111 (54)/ 112 (53)

Mean age, y  70.1 ± 6.9/  70.3 ± 7.1

Mean SCL-20 depression score (range, 0–4) ± SD 1.7 ± 0.6/ 1.7 ± 0.6

Positive result on anxiety screening, n (%) 51 (25)/ 61 (29)

Positive result on cognitive impairment screening, n (%)79 (39)/ 78 (37)

Diabetes treatment, n (%)

-Diet only  36 (18)/ 25 (12)

-Oral hypoglycemic agents only  100 (49)/ 110 (52)

-Insulin only  43 (21)/ 49 (23)

-Oral hypoglycemic agents and insulin 26 (13)/ 28 (13)

Mean hemoglobin A1c level, %  7.3 ± 1.3/ 7.3 ± 1.5

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

I:

A care manager offered education, problem-solving

treatment, or support for antidepressant management by the

patient’s primary care physician; diabetes care was not specifically

enhanced.

 

C: usual care

 

Endpoint of follow-up: 12 months

 

 

Primary outcome

Selfreported use of antidepressants or psychotherapy,

Mean Symptom Checklist–20 depression scores, health-related functional status,

diabetes self-care behaviors,

hemoglobin A1c levels

 

Results

Diabetic Persons only (n= 417)

 

SCL-20 depression score (range, 0–4)

Between-Group Difference (95% CI):

-0.43 (-0.57 to -0.29) NS

 

Mean Hemoglobin A1c Values ± SD, %

I: 7.11 ± 1.33 (n = 122)

C: 7.11 ± 1.42 (n = 110)

Intervention did not affect glycemic control (P >0.2)

 

NR= not reported

 

Table of quality assessment – intervention studies

(The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)

 

Research question 8: Wat is het effect  van een gecombineerd spreekuur bij patiënten met depressie en diabetes op  a) beloop van de depressie  b) beloop metabole regulatie?

Study reference

 

 

 

 

(first author, year of publication)

There was adequate concealment of allocation

 

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation

 

 

 

(yes/no/unclear)

Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention

 

(yes/no/unclear)

 Use of unvalidated or  intermediate

outcomes

 

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Selective outcome reporting on basis of the results

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Analysis by

intention to treat

 

 

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Other limitations

 

 

 

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Katon et al, 2010

 

yes

Unclear/no

yes

no

no

no

yes

no

Yes1

Katon et al, 2004

 

Yes

Unclear/no

yes

Unclear/no

no

no

Yes2

no

Yes3

Taveira et al, 2011

No4

no

no

no

no

no

Yes5

yes

Yes6

Williams et al, 2004

yes

unclear

yes

no

no

no

Yes7

yes

no

1De resultaten van deze trial zijn niet rechtstreeks te vertalen naar de richtlijn want maar 89 %van de 106 patiënten in de interventie groep en 82% van de 108 patiënten in de controle groep hebben diabetes (met of zonder HVZ). De resultaten zijn dus niet zomaar te generaliseren. Tevens betreft het slechts patiënten met depressie, niet met andere psychiatrische aandoeningen en is er sprake van een eerste lijn setting

2 A total of 132 intervention patients (80.5%) and 131 usual care patients (79.4%) completed all 3 assessments.

3 De resultaten van deze trial zijn niet rechtstreeks te vertalen naar de richtlijn want het betreft slechts patiënten met depressie en/ of dysthyme stoornis, niet met andere psychiatrische aandoeningen en is er wederom sprake van een eerste lijn setting.

4 using coin toss radomisation,

5in the controle Group 2 lost to follow-up (1 = Deceased, 1= Nursing home (Hip Fx))

6 sample size is small (n= 88)

7 Because funding for collection of hemoglobin A1c values was obtained after patient recruitment had begun, only 297 patients were approached for this measure; 293 (99%) agreed, and follow-up rates were 88% at 6 months and 79% at 12 months.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.