Diabetes mellitus bij psychiatrische patiënt

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Gezien de vaak moeilijke behandeling en de vaak slechte resultaten van de behandeling op metabole parameters is in de literatuur gezocht met de volgende vraagstellingen:

  1. Wat is de incidentie en prevalentie van ernstige psychiatrische ziekten bij patiënten met DM? Komen ernstige psychiatrische ziekten bij patiënten met DM vaker voor dan bij niet-DM patiënten? Is DM regulatie bij ernstige psychiatrische patiënten slechter dan bij niet psychiatrische patiënten?

  2. Is er een afname in levensverwachting door ernstige psychiatrische ziekte bij DM?

  3. Is er een afname in levensverwachting door DM (bij ernstige psychiatrische ziekte)?

  4. Hebben patiënten met DM en een ernstige psychiatrische aandoening een lagere therapietrouw dan patiënten met DM zonder psychiatrische aandoening?

  5. Is het hebben van DM een belemmering voor de psychiatrische therapie?

Aanbeveling

De internist mag verwachten van andere behandelaars (psychiater, huisarts) dat zij
jaarlijks de patient met EPA, met name die antipsychotica gebruiken, screenen op ontwikkeling van diabetes mellitus of metabool syndroom. Zie bijvoorbeeld de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie (NVvP, 2012)

 

Patienten met EPA en diabetes mellitus hebben recht op de reguliere, bij de aandoening passende somatische zorg, te weten goede diabetesregulatie en  behandeling van de risico factoren. Zowel huisarts, internist als psychiater hebben de verantwoordelijkheid erop toe te zien dat dit gebeurt.

 

Bespreek de behandeldoelen, bij patienten met EPA of depressie in een context waarbij het ondersteunende team van de GGZ betrokken is, met het doel de behandeling te laten beklijven:

 

Laat patiënten met EPA bij een consult vergezellen door een begeleider die toeziet op het nakomen van adviezen en afspraken, bij voorkeur een terzakekundige zoals een sociaal psychologisch verpleegkundige, en bij voorkeur bij ieder consult.

Overwegingen

De internist is niet de aangewezen persoon om psychiatrische problematiek te behandelen. Omdat het echter zoveel voorkomt bij chronische patiënten, een effect kan hebben op de behandelingscompliance en daarmee resultaten, is het nodig dat de internist en zijn team een open oog houden ervoor. Vele milde psychiatrische aandoeningen kunnen in de eerste lijn behandeld worden, maar voor ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) is een intensieve psychiatrische behandeling nodig, goed afgestemd op de diabetesbehandeling. Te vaak hoort de werkgroep dat de psychiatrische behandeling niet succesvol is door een metabole oorzaak (diabetesontregeling) en dat de metabole ontregeling niet adequaat in de poliklinische setting behandeld kan worden (noncompliance).

 

Zoals bij iedere chronische ziekte het geval is, gaat DM gepaard met enkele psychische reactievormen of aanpassingsstoornissen zoals rouw over verlies van gezondheid, verdriet, frustratie, overbelastingsreacties en angst voor ziektesymptomen en/of gevolgen van de ziekte. Het leren omgaan met deze verschijnselen behoort tot het werkveld van de huisarts en eerstelijnspsycholoog. Ook om andere redenen kunnen DM en psychische ziekten samengaan. Het betreft hierbij vaak depressie, angststoornissen, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Voor zover een specifieke psychiatrische behandeling wenselijk wordt geacht, kan de patiënt worden verwezen naar de reguliere GGZ-voorzieningen. De huisarts kan hierbij het beste een coördinerende rol spelen. Omdat de behandeling van mensen met DM type 1 in de tweedelijn (internist) thuishoort, zal in geval van psychiatrische stoornisssen bij deze patiënten de internist (eventueel met tussenkomst van de huisarts) moeten verwijzen. Voor de behandeling van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) zijn ziekenhuizen en huisartspraktijken meestal onvoldoende uitgerust. Het ontbreekt vooral aan mogelijkheden om de patiënt tot doktersbezoek en behandeling te motiveren. Het verdient aanbeveling om aansluiting te zoeken bij de activiteiten van het FACT-team van GGZ-instellingen, dat deze mogelijkheden wel heeft. De toegang tot FACT-zorg wordt het beste gecoördineerd via de huisarts of de openbare (geestelijke) gezondheidszorg.

Bij verwijzing naar de huisarts voor (de coördinatie van de zorg voor) de behandeling van psychiatrische problemen, dient expliciet te worden gewezen op de bijzondere positie van deze mensen binnen de gebruikelijke patiëntenpopulatie van deze zorgverleners. Dit geldt in het bijzonder voor zogenaamde EPA-patiënten. Het bewerkstelligen van goede zorg voor deze leden van deze patiëntencategorie blijft een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel de somatische als geestelijke gezondheidszorg.

Inleiding

De Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) Diabetes Mellitus (DM) type 2 stelt dat bij onvoldoende regulatie of noncompliance met de behandeling van diabetes verwijzing naar een internist geïndiceerd is. Een kleine subgroep hiervan is de groep patiënten, waarbij een intensieve diabetesbehandeling nodig is en geboden wordt, waarbij de onvoldoende metabole regulatie gepaard gaat met het niet uitvoeren van de gegeven instructies omtrent monitoring, leefstijl en insulinetoediening in combinatie met een (al dan niet vastgestelde) psychiatrische aandoening. De werkgroep gaat er vanuit dat patiënten die behandeld worden met leefstijlmaatregelen, dieet en orale antidiabetica in de eerste lijn behandeld worden.

 

Voor de kleine groep patiënten die naar de tweede lijn verwezen worden voor een intensieve diabetesbehandeling blijkt vaak dat de behandeling aldaar niet succesvoller is dan in de eerste lijn, ondanks de geboden extra expertise van internistische en diabetesverpleegkundige zorg.

 

Buitenlandse richtlijnen geven aan dat psychiatrische aandoeningen overwogen moeten worden bij het niet behalen van de behandeldoelstellingen (ADA, niveau C; NICE richtlijn niveau B voor kinderen) en dat bij de educatie psychosociale onderwerpen besproken moeten worden wegens een mogelijk gunstig effect op diabetesuitkomsten (ADA niveau C). Bij de behandeling van diabetes stelt de NICE richtlijn dat behandelaren alert moeten zijn op het ontwikkelen van depressie (NICE, niveau B).

 

Net als andere specialismen is psychiatrie een breed vak. In onderstaande moet verschil worden gemaakt tussen de milde stemmings- en angstproblemen (zogenaamde aanpassingsstoornissen) die de chronische ziekte diabetes mellitus kunnen begeleiden en echte psychiatrische aandoeningen, waarbij diabetes mellitus als co-morbiditeit kan voorkomen. Speciale aandacht behoeven EPA-patiënten. EPA is een afkorting voor ’Ernstige Psychiatrische Aandoeningen’. In de praktijk heeft ± 85% van de EPA-patiënten de diagnose schizofrenie, schizo-affectieve stoornis of bipolaire stoornis. De overige 15% betreft veelal mensen met autisme of persoonlijkheidsstoornis vaak gecompliceerd door verslavingsproblematiek. De niet-EPA psychiatrische aandoeningen zijn buitengewoon divers, variërend van obsessief-compulsieve stoornis, plein- en straatvrees, paniekstoornis, enkelvoudig en/of recidiverende depressies, bipolaire stoornis, eetstoornis, somatoforme stoornis, autisme, persoonlijkheidsstoornissen, etcetera. Met de term EPA wordt overigens niet bedoeld dat al deze andere psychiatrische aandoeningen niet ernstig zijn. Er wordt mee bedoeld dat in het algemeen genomen de gevolgen van deze psychiatrische aandoeningen zich beperken tot de ziekte met de directe gevolgen zonder vergaande nadelige gevolgen op andere levensgebieden.

 

Bij EPA veroorzaakt de ziekte een onregelmatig eet- en leefpatroon, en disfunctioneren door het verstoord raken van meerdere functies zoals het beheer van eigen geld, zelfverzorging, verzorging van het huishouden, het organiserend vermogen, wat blijkt uit onder andere het vasthouden van een dag-nachtritme, zich houden aan afspraken en dergelijke. De aantasting op meerdere levensgebieden kan het beste worden begeleid en behandeld binnen het kader van FACT (zie hieronder). Bij EPA is dus sprake van:

a) Disfunctioneren; 

b) Die zich uitstrekt over meerdere levensgebieden;

c) Die chronisch van aard is;

d) Een multidisciplinaire aanpak vereist die;

e) Op indicatie snel in frequentie en intensiteit moet kunnen worden geïntensiveerd;

f) Waarbij actieve bemoeizorg door de hulpverlener centraal staat.

 

FACT is de afkorting van Functionele Assertive Community Treatment.

  • Functioneel: biedt de mogelijkheid van snelle aanpassing van de benodigde zorgintensiteit, variërend van regulier maandelijks contact op kantoor tot dagelijks huisbezoek met tussendoor nog 1-2 maal telefonisch contact.

  • Assertive: met bemoeizorg. De hulpverlener wacht niet af, maar neemt zelf het initiatief tot contact met de patiënt en het sociale netwerk. De hulpverlening heeft een zorg-initiërende en niet een – op de hulpvraag van de patiënt - reagerende houding. 

  • Community: het gaat om zelfstandig, in de gemeenschap wonende, dat wil zeggen niet opgenomen patiënten.

De vragen die hulpverleners zich rond patiënten stellen lopen uiteen van ‘heeft hij voldoende eten in huis’, ‘gaat zij wel regelmatig onder de douche’, tot ‘haalt iemand zelf zijn medicatie op bij de apotheek’, ‘neemt hij zijn medicatie in’, ‘gaat iemand naar de tandarts‘ en ’hoe is de dagbesteding’. Doordat er sprake is van disfunctioneren op meerdere levensgebieden is coördinatie van de zorg noodzakelijk om:

a) Te garanderen dat geen levensgebied wordt overgeslagen;

b) Om doublures te voorkomen;

c) Om ervoor te zorgen dat de geleverde zorg voor de patiënt acceptabel en realiseerbaar blijft.

(Veldhuizen et al., 2008).

 

Veel voorgeschreven psychofarmaca zijn antipsychotica en stemmingsstabilisatoren. Antipsychotica worden verdeeld in klassieke middelen (bijvoorbeeld zuclopentixol, haloperidol, levomepromazine, pimozide, penfluridol, perfenazine) en atypische middelen (bijvoorbeeld clozapine, olanzapine, aripiprazol, risperidon, quetiapine, paliperidon). Stemmingsstabilisatoren zijn, met uitzonderingen van lithium, allemaal anti-epileptica (bijvoorbeeld carbamazepine, valproaat). Ook worden vaak combinaties van psychofarmaca gezien, bijvoorbeeld:

  1. Polyfarmacie: een patiënt krijgt meerdere antipsychotica tegelijk voorgeschreven.

  2. Mengbeelden: een patiënt krijgt zowel een antipsychoticum als een stemmingsstabilisator voorgeschreven. De meest voorkomende indicatie is een schizo-affectieve stoornis.

  3. Ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze patiënten krijgen vaak diverse psychofarmaca voorgeschreven, dat wil zeggen benzodiazepines, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en antipsychotica.

Conclusies

 

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met EPA, meer specifiek bij schizofrenie en bipolair stoornis, minder somatische zorg krijgen aangeboden dan de algemene bevolking met dezelfde somatische pathologie.  

 

Cradock et al., 2002; Frayne et al., 2005

 

 

Bij EPA, met name bij schizofrenie en bipolaire stoornis, komt DM frequenter voor vergeleken met de evenoude algemene bevolking. Bij EPA lijkt sprake te zijn van vroegtijdige veroudering: de prevalentie van DM bij EPA is vergelijkbaar met die van de 20 jaar oudere algemene bevolking. Complicerende factor is dat met name de moderne, atypische antipsychotica i.h.a. diabetogeen zijn.

 

Cohen et al., 2006; De Hert et al., 2006

 

 

Er bestaan geen aanwijzingen voor verminderde therapie-trouw voor de DM bij EPA vergeleken met die in de niet-EPA (psychiatrische groep) of in de algemene bevolking.

 

Cramer & Rosenheck, 1998; Byerly et al., 2007

 

 

Depressie komt vaker voor bij patiënten met diabetes mellitus, bij zowel type 1 als type 2, in vergelijking tot de gezonde bevolking.

 

Feltz-Cornelis et al., 2010; Ali et al., 2006; Barnard et al., 2006

 

 

Het is aannemelijk dat de prognose van DM door depressie nadelig wordt beïnvloed in verband met meer complicaties en een kortere levensverwachting.

 

Winkley et al., 2012; van der Feltz-Cornelis et al., 2010

 

 

Bij ernstige psychiatrische aandoeningen (schizofrenie, bipolaire stoornis) is de levensverwachting onafhankelijk van diabetes sterk verkort: 10-30 jaar korter dan zonder ernstige psychiatrische aandoening.

Eetstoornissen komen bij diabetes mellitus niet duidelijk meer voor dan in de niet-diabetische bevolking.

 

Colton & Manderscheid, 2006; Tiihonenet al., 2009; Wahlbeck et al., 2011; Laursen et al., 2011

 

 

Bij DM type 2 is binge eating de meest voorkomende eetstoornis.

 

Gorin et al., 2008

Samenvatting literatuur

Bij de aanvankelijke zoekactie werden op de uitgangsvragen van deze module vooral veel artikelen gevonden betrekking hebbende op milde psychiatrische condities waarbij veelal de patienten in de eerste lijn behandeld werden, zowel voor hun somatische ziekte (diabetes) als voor de psychiatrische/mentale conditie. Gaandeweg de ontwikkeling van de richtlijn werd het duidelijk dat een verdieping noodzakelijk was bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening.

 

Ernstige psychiatrische aandoeningen

1. Wat is de incidentie en prevalentie van ernstige psychiatrische ziekten bij patiënten met DM?

Vinogradova et al. (2010) vonden 257 patiënten met schizofrenie en 159 patiënten met een bipolaire stoornis onder ruim 43.000 diabetespatiënten. De aantallen zijn niet groot, maar de prevalentie is hoger bij patiënten met diabetes dan bij de algehele bevolking, hetgeen (tendele) kan samenhangen met de diabetogene invloed van de gebruikte medicatie (lithium en atypische antipsychotica). Over de incidentie van EPA als categorie zijn geen gegevens gevonden. Naar de omgekeerde vraag, wat is de prevalentie van DM bij EPA-patiënten, is meer onderzoek gedaan. DM komt bij EPA 3-10 keer zo vaak voor vergeleken met de evenoude algemene bevolking (Cohen et al., 2006; de Hert et al., 2006). Een mogelijke verklaring van de verhoogde prevalentie van de leeftijdsafhankelijke ziekte DM is dat er bij de EPA-populatie sprake is van vroegtijdige veroudering. De DM-prevalenties die bij EPA worden gevonden, passen bij die van de gemiddeld 20 jaar oudere algemene bevolking, wat een veroudering in de orde van 20 jaar suggereert.Er zijn geen studies gevonden die diabetesregulatie vergelijken tussen DM patienten met en zonder EPA.

 

2. Is er een afname in levensverwachting door ernstige psychiatrische ziekte bij DM?

Schizofrenie heeft een duidelijke negatieve invloed op de levensverwachting. Vinogradova et al. (2010) vonden een 52% hogere mortaliteit door schizofrenie bij patiënten met DM en een 47% hogere mortaliteit door bipolaire stoornis. Als verklaringen hiervoor worden het verhoogde suiciderisico aangevoerd (10 keer zo hoog als in de algehele populatie, met als risicofactoren voorgaande pogingen, drugsgebruik, een recent verlies en noncompliance met de behandeling), ongevallen, cardiovasculair (verdubbeling van het risico) door onder andere ongezonde leefstijl en dieet, roken en het meer optreden van metabool syndroom en van diabetes, onder andere door gebruikte psychiatrische medicatie. Vooral clozapine en olanzepine worden hierbij genoemd. Ook is de compliance aan de inname van orale antidiabetica onderzocht bij schizofrenie, maar deze was niet lager dan bij patiënten met diabetes zonder schizofrenie (Kreyenbuhl et al.,2010). Verder is het minder aanbieden c.q. gebruik maken van somatische zorg genoemd bij diabetes (Cradock et al., 2002) en een 5-32% grotere kans op het niet ondergaan van een noodzakelijk jaarlijks onderzoek, HbA1c meting of retinaonderzoek (Frayne et al., 2005).

 

3. Is er afname van de levensverwachting door DM (bij ernstige psychiatrische ziekte)?

In acht Amerikaanse staten wordt een verkorte levensverwachting gevonden van 14 jaar (Virginia) tot 32 jaar (Arizona) (Colton & Manderscheid, 2006). Elders wordt een vergelijkbaar fors verkorte levensverwachting gevonden. In Finland was de verkorting in 1996 25 jaar, 10 jaar later fractioneel lager, namelijk 22,5 jaar (2006) (Tiihonen et al., 2009). Voor heel Scandinavië bedroeg de verkortte levensverwachting 15 jaar (vrouwen) – 20 jaar (mannen) (Wahlbeck et al., 2011).

Opgesplitst naar ziektebeeld wordt een sterke verkorting van de levensverwachting gevonden van 16,3 (vrouwen)-18,7 (mannen) jaar bij schizofrenie en 12,1 (vrouwen) - 13,6 (mannen) jaar bij bipolaire stoornis (Laursen et al., 2011).

 

Deze beperking van de levensverwachting hangt in belangrijke mate samen met cardiovasculaire mortaliteit. Stelselmatig wordt een duidelijk verhoogde odds-ratio gevonden, die ligt tussen de 1.8-2.2. Deze uitkomst geldt voor studies in uiteenlopende continenten, zoals Australie (Lawrence et al., 2003) en Zweden (Osby et al., 2000). Uiteindelijk overlijdt 5% van alle schizofrenie patienten aan suicide of trauma en heeft 50-75% in de loop van hun leven een cardiovasculaire aandoening, een getal wat hoger ligt dan in de algehele bevolking. Van alle oversterfte bij schizofrenie is 2/3 cardiovasculair. Voor de toekomst is de meest zorgelijke uitkomst de bevinding dat de vooruitgang aan medische CV-zorg en -interventies aan de EPA-patienten voorbijgaat (Lawrence et al., 2003; Saha Arch et al. 2007), waardoor de verschillen in CV-mortaliteit stijgen in plaats van dalen (Hippisley-Cox et al., 2007; Petersen et al., 2003; Weiss et al., 2006; Plomondon et al., 2007; Desai et al., 2002; Lawrence et al. 2010).

 

4. Hebben patiënten met DM en een ernstige psychiatrische aandoening een lagere therapietrouw dan patiënten met DM zonder psychiatrische aandoening?

Patiënten met EPA hebben vaak niet alleen problemen met de dagelijks beschikbare hoeveelheid energie, maar ook met hun vermogen tot organisatie en planning. Ze zijn daardoor kwetsbaar voor verminderde therapietrouw. Therapie-ontrouw bij schizofrenie is een bekend probleem. In een meta-analyse van 24 onderzoeken met antipsychotica, werd de algehele therapie-ontrouw geschat op 42% (Cramer & Rosenheck, 1998), waarbij de gehanteerde schattingsmethodes de therapie-ontrouw wellicht onderschatten (Byerly et al., 2007). Omdat dit probleem zich ook voordoet met betrekking tot afspraken en activiteiten met de psychiatrische hulpverlening, is een aangepast hulpaanbod ontwikkeld, Functionele Assertive Community Treatment (FACT, zie eerder).

 

5. Is het hebben van DM een belemmering voor de psychiatrische therapie?

Het is bekend dat antipsychotica, met name de moderne atypische middelen, kunnen leiden tot obesitas en DM. Aangezien de meeste EPA-patienten met atypische antipsychotica worden behandeld, kan de aanwezigheid van DM het gevolg zijn van de medicamenteuze behandeling van de psychiatrische aandoening. De werkingsmechanismen, die hierbij een rol spelen zijn: toename van de eetlust, verminderde energie en verminderde lichamelijke activiteit, toegenomen slaap en toename insuline-resistentie. Tevens is van belang om te weten dat er tussen de verschillende atypische antipsychotica relevante verschillen bestaan in hun metabole effect (Cohen & Correll, 2009):

  1. Sterk metabool effect: clozapine, olanzapine;
  2. Matig metabool effect: quetiapine, risperidone, sertindol, paliperidon;
  3. Licht/geen metabool effect: aripiprazol.

In die zin kan de aanwezigheid van DM een rol spelen bij de keus door de psychiater van het antipsychoticum. Voor de internist is het van belang om te weten dat diabetische ketoacidose (DKA) en Hyperosmolair hyperglykemisch syndroom (HHS) vaker voorkomt bij behandeling met atypische antipsychotica en dan met name in de initiele fase,  de eerste 3-6 maanden van de behandeling (Cohen et al., 2004). Cohen et al., 2012).

 

Niet-EPA psychiatrische aandoeningen

De meest voorkomende psychiatrische aandoeningen bij diabetes zijn depressie en angststoornis, al of niet in combinatie met een persoonlijkheidsstoornis. De werkgroep wil nogmaals benadrukken dat waar psychiatrische stoornissen mogelijk kunnen interfereren met de diabetesbehandeling, het voor de internist niet meer dan een signaleringstaak is en dat voor de behandeling van de psychiatrische aandoening contact opgenomen moet worden met de huisarts of psychiater.

 

Depressie

Buitenlandse en binnenlandse literatuur laten zien dat bij DM type 2 depressie vaak voorkomt; de percentages variëren van 10–30% voor depressieve klachten en 7,8–12,2% voor een depressieve stoornis (Major Depressive Disorder volgens DSM-criteria; van de Feltz-Cornelis et al., 2010; Ali et al., 2006).

Anderzijds hebben personen met een depressie vaker diabetes (Fagiolini & Goracci, 2009). Personen met diabetes en een depressie hebben een 80% kans op een recidief binnen vijf jaar na een depressie (Kayton, 2000).

Het gevolg van de combinatie depressie en diabetes is een slechtere metabole regulatie (van de Feltz-Cornelis et al., 2010), meer ziekenhuisopnames (Mai et al., 2011) en een 47% hogere mortaliteit. Ook als er al complicaties zijn van de diabetes, zoals diabetische voet, leidt een begeleidende depressie tot tweevoudig verhoogde kans op mortaliteit (Winkley et al., 2012)en er zijn aanwijzingen dat er op den duur een grotere kans is op progressie van de complicaties van diabetes (van de Feltz-Cornelis et al., 2010).

Dit hangt mogelijk samen met de waarneming dat bij depressie (en diverse andere psychiatrische aandoeningen), ondanks een gelijke toegankelijkheid tot de zorg, gemeten aan aantal polikliniekbezoeken, een verlaagd aantal follow-up tests gevonden wordt (HbA1c metingen, LDL-cholesterol bepaling, microalbuminurie) (Mai et al., 2011).

 

De prevalentie van DM type 1 in combinatie met depressie is 12% vs. 3,2% in gezonde controles (Barnard et al., 2006). Bij vrouwelijke type 1 diabetes patiënten toont een cohort studie dat het gebruik van antidepressiva gepaard gaat met een lagere overleving (Ahola et al., 2012).

Een verklaring hiervoor is  de nonadherentie aan de therapieadviezen. Deze worden gevonden bij zowel DM type 1 als DM type 2 en zowel bij volwassenen als bij kinderen en adolescenten, alhoewel het effect daar groter lijkt te zijn (Gonzalez et al., 2008). Het effect is “in the medium range”. Minder literatuur is er over DM in combinatie met angststoornissen en eetstoornissen.

 

De NDF stelt momenteel een richtlijn op, ’ Signalering en monitoring van depressieve klachten bij diabetes’ , gericht op screenen op depressie bij diabetespatiënten. Hiermee hoopt zij op een cultuuromslag, waarbij daadwerkelijk gericht wordt gezocht naar depressie en behandeling wordt aangeboden. De NIV sluit hierop aan met deze richtlijn om een bredere cultuuromslag te realiseren: signaleren van de invloed van psychiatrische aandoeningen op de somatische behandeling en de barrières voor een effectieve zorg proberen te verminderen.

 

Na de aanvankelijke searches op psychiatrische aandoeningen en diabetes (in totaal meer dan 1000 titels) viel het gering aantal titels met angststoornis en met eetstoornis op; er is een aanvullende search verricht naar angststoornis en diabetes (24 titels) en een aanvullende search naar bulimia en diabetes (131 titels waarvan 60 gepubliceerd na 2000). Ook werd een gefilterde search verricht naar prospectieve cohort studies binnen angststoornissen en binnen eetstoornissen bij diabetes (44 titels voor angststoornis en 32 titels voor eetstoornis). De paragraaf van eetstoornissen is niet gebaseerd  op de prevalentie (die is veel te laag om inclusie in de richtlijn te rechtvaardigen) maar op de interferentie van de eetstoornis op de behandeling van de DM. Hieronder volgt een beknopte weergave van de literatuur.

 

Angststoornissen

Combinatie angststoornis en diabetes: angststoornis komt bij 14% van diabetes patienten voor (Grigsby et al., 2002). In totaal had 40% van de diabetes patienten symptomen van angst. Een relatie met metabole controle werd niet duidelijk gevonden (Anderson et al., 2002). 

Behandeling van de angststoornis leidde niet tot verbetering van metabole regulatie (Cimpean et al., 2011).

 

Op prognose: geen literatuur gevonden.

Verklaringen: geen literatuur gevonden.

Effect op compliance ten aanzien van behandeling: geen literatuur gevonden.

Minder aanbieden zorg: geen literatuur gevonden.

Voor de gebruikte zoektermen, zie 'Zoekverantwoording'.

 

Eetstoornissen

Gevolg van combinatie eetstoornis en diabetes: anorexia nervosa komt bij DM type 1 in 0,2-0,8% voor, dat is even hoog als in de algehele bevolking (DDG Guideline 2005; Curr Diabetes Reviews), hetzelfde geldt voor bulimia: in 0-3% bij diabetes. Binge eating disorder komt frequent voor bij DM, zowel type 1 (1,8 %) als type 2 (3,4-6% punt prevalentie; 6-15% lifetime prevalentie) (Gorin et al., 2008) en eating disorders komen voor bij tot 30% van alle diabetes patienten. De literatuur geeft niet aan of dit meer is dan in de algehele bevolking, wel is er een relatie met BMI (hoe hoger BMI, hoe meer eating disorder). De eetstoornissen lijken vooral milde stoornissen te zijn en worden in de onderzochte literatuur niet gerekend tot ernstig psychiatrische aandoeningen.

 

Klinische relevantie

De EASD/ADA richtlijnen van 2012 met als doelstellingen voor de behandeling van DM, onderstaande, met de patient overeengekomen doelstellingen:

  1. Reductie HbA1c;
  2. Voorkomen hypoglykemische episoden (voor definitie,  zie module hypoglykemie);
  3. Voorkomen complicaties van DM ;
  4. Verbeteren QoL;
  5. Betaalbaarheid;

zijn door de werkgroep in aanmerking genomen.

 

Vanuit de klinische praktijk is een populatie daling HbA1c van 0,2 % (2 mmol/mol) of meer klinisch relevant voor de populatie, mits niet gepaard gaande met toename van hypo’s en mits niet gepaard gaand met achteruitgang van QoL. Bij hogere groeps/populatie waarden van HbA1c ( > 8,6 % ofwel  70 mmol/mol) is een HbA1c daling van 0,5 % (5 mmol/mol) klinisch relevant, omdat dit eenvoudiger bereikt kan worden dan bij lagere HbA1c waarden.

Voor het voorkomen van hypo’s bij psychiatrische patiënten met DM gelden dezelfde criteria wat betreft klinische relevantie als bij reguliere DM type 2 patiënten: elke daling is klinisch relevant, mits niet gepaard gaand met stijging HbA1c of daling QoL.

De preventie van complicaties is een van de doelstellingen, niet de voornaamste. Vanuit de klinische praktijk is dit zeer wenselijk en is elke verbetering, hoe klein ook, klinisch relevant. Met name de groep psychiatrische patiënten heeft in dit opzicht een slechte prognose. De realiteit gebied te zeggen dat dit pas over een periode van vele jaren beoordeeld kan worden bij grote groepen; daar studies in psychiatrische patiënten met DM vooralsnog kleine aantallen betreft is het niet te verwachten dat dit eindpunt gevonden wordt.

Elke verbetering van QoL is klinisch relevant, hoe klein ook,  juist bij psychiatrische patiënten; hier ontbreekt de expertise in de werkgroep om te oordelen bij welke scoreverandering er een duidelijke verbetering van de QoL optreedt; voor dit onderdeel is met name het patiëntenoordeel belangrijk. Daarnaast kan zich bij mensen met een EPA een paradoxaal effect voordoen: soms verbetert de situatie, maar waardeert de patiënt de QoL toch slechter, omdat hij zich beter bewust is van zijn beperkingen.

Betaalbaarheid. Wat betreft een grote groep mensen met milde depressieve klachten; voor deze groep zijn de (goedkope) inspanningen te verwachten kosten-efficiënt, als hiermee verbetering optreedt van een van de bovengenoemde vijf criteria.

Referenties

  1. ADA - Clinical Practice Recommendations. (2012). http://www.diabetes.org
  2. Ahola, A.J., Harjutsalo, V., Saraheimo, M., Forsblom, C., Groop, P.H. & FinnDiane Study Group. (2012). Purchase of antidepressant agents by patients with t1 Diabetes is associated with increased mortality rates in women but not in men. Diabetologia, 55, 73-39.
  3. Ali, S., Stone, M.A., Peters, J.L., Davies, M.J., & Khunti, K.l. (2006). The prevalence of co-morbid depression in adults with T2 diabetes : systematic review and meta-analysis. Diabet Med, 23, 1165-1173.
  4. Anderson, R.J., Grigsby, A.B., Freedland, K.E., de Groot, M., McGill, J.B., Clouse, R.E., & Lustman, P.J. Anxiety and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Int J Psychiatr Med, 32, 235-47.
  5. Auquier, P., Lançon, C., Rouillon, F., Lader, M., & Holmes, C. (2006). Mortality in schizophrenia. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 15, 873-879.
  6. Barnard, K.D., Skinner, T.C., & Peveler, R. (2006). The prevalence of co-morbid depression in adults with T1DM: systematic literature review. Diabet Med, 23, 445-448.
  7. Byerly, M.J., Nakonezny, P.A., & Lescouflair, E. (2007). Antipsychotic medication adherence in schizophrenia. Psychiatr Clin North Am., 30(3), 437-52.
  8. Cimpean, D., & Drake, R.E. (2011). Treating co-morbid chronic medical conditions and anxiety/depressison. Epidemiol Psychiatr Sci, 20, 141-50.
  9. Cohen, D. (2004). Atypical antipsychotics and new onset diabetes mellitus. An overview of the literature. Pharmacopsychiatry, 37(1), 1-11.
  10. Cohen, D., & Correll, C.U. (2009). Second-generation antipsychotic-associated diabetes mellitus and diabetic ketoacidosis: mechanisms, predictors, and screening need. J Clin Psychiatry., 70(5), 765-6.
  11. Cohen, D., Dekker, J.J., Peen, J., & Gispen-de Wied, C.C. (2006). Prevalence of diabetes mellitus in chronic schizophrenic inpatients in relation to long-term antipsychotic treatment. Eur Neuropsychopharmacol., 16(3), 187-94.
  12. Cohen, D., Bogers, J.P., van Dijk, D., Bakker, B., & Schulte, P.F. (2012). Beyond white blood cell monitoring: screening in the initial phase of clozapine therapy. J Clin Psychiatry., 73(10), 1307-12.
  13. Colton, C.W., & Manderscheid, R.W. (2006). Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prev Chronic Dis., 3(2), A42.
  14. Cradock-O'Leary, J., Young, A.S., Yano, E.M., Wang, M., & Lee, M.L. (2002). Use of general medical services by VA patients with psychiatric disorders. Psychiatric Services, 53, 874-878.
  15. de Hert, M., van Winkel, R., Van Eyck, D., Hanssens, L., Wampers, M., Scheen, A., & Peuskens, J. (2006). Prevalence of diabetes, metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia over the course of the illness: a cross-sectional study. Clin Pract Epidemiol Ment Health., 27(2), 14.
  16. Cramer J.A., & Rosenheck, R. (1998). Compliance with medication regimens for mental and physical disorders. Psychiatr Serv., 49(2), 196-201.
  17. Desai, M.M., Rosenheck, R.A., Druss, B.G., & Perlin, J.B. (2002). Mental disorders and quality of care among postacute myocardial infarction outpatients. J Nerv Ment Dis, 190, 51-53.
  18. Fagiolini, A., & Goracci, A. (2009). The effects of undertreated chronic medical illnesses in patients with severe mental disorders. J Clin Psychiatry, 70, suppl 3:22-29.
  19. Frayne, S.M., Halanych, J.H., Miller, D.R., Wang, F., Lin, H., Pogach, L., Sharkansky, E.J., Keane, T.M., Skinner, K.M., Rosen, C.S., & Berlowitz, D.R. (2005). Disparities in diabetes care; impact of mental illness. Arch Intern Med, 165, 2631-2638.
  20. Gonzalez, J.S., Peyrot, M., McCarl, L.A., Collins, E.M., Serpa, L., Mimiaga, M.J., & Safren, S.A. (2008). Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis. Diabetes Care, 31, 2398-2403.
  21. Gorin, A.A., Niemeier, H.M., Hogan, P., Coday, M., Davis, C., DiLillo, V.G., Gluck, M.E., Wadden, T.A., West, D.S., Williamson, D., Yanovski, S.Z., & Look AHEAD Research Group. (2008). Binge eating and weight loss outcomes in overweight and obese individuals with type 2 diabetes: results from the Look AHEAD trial. Arch Gen Psychiatry., 65(12), 1447-55.
  22. Hippisley-Cox, J., Parker, C., Coupland, C., & Vinogradova, Y. (2007). Inequalities in the primary care of patients with coronary heart disease and serious mental health problems: a cross-sectional study. Heart, 93, 1256-1262.
  23. Kayton, W. (2008). The comorbidity of diabetes mellitus and depression. Am J Med, 121, suppl2: S8-15.
  24. Kodesh, A., Goldshtein, I., Gelkopf, M., Goren, I., Chodick, G., & Shalev, V. (2012). Epidemiology and comorbidity of severe mental illnesses in the community: findings from a health registry in a large Israeli health organization. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, epub ahead of print Feb 7.
  25. Kreyenbuhl, J., Dixon, L.B., McCarthy, J.F., Soliman, S., Ignacio, R.V., & Valenstein, M. (2010). Does Adherence to medications for type 2 diabetes differ between individuals with vs without schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 36, 428-435.
  26. Laursen, T.M., Munk-Olsen, T., & Gasse, C. (2011). Chronic somatic comorbidity and excess mortality due to natural causes in persons with schizophrenia or bipolar affective disorder. PLoS One, 6(9), e24597.
  27. Lawrence, D., Kisely, S., & Pais, J. (2010). The epidemiology of excess mortality in people with mental illness. Can J Psychiatry, 55(12), 752-60.
  28. Lawrence, D.M., Holman, C.D., Jablensky, A.V., & Hobbs, M.S. (2003). Death rate from ischaemic heart disease in Western Australian psychiatric patients 1980-1998. Br J Psychiatry., 182, 31-6.
  29. Mai, Q., Holman, C.D., Sanfilippo, F.M., Emery, J.D., & Preen, D.B. (2011). Mental illness related disparities in diabetes prevalence, quality of care and outcomes: a population-based study. BMC Medicine, 9:118. http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/118.
  30. NICE - Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. (2010). http://www.nice.org.uk
  31. Osby, U., Correia, N., Brandt, L., Ekbom, A., & Sparén, P. (2000). Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res., 45(1-2), 21-8.
  32. Petersen, L.A., Normand, S.L., Druss, B.G., & Rosenheck, R.A. (2003). Process of care and outcome after acute myocardial infarction for patients with mental illness in the VA health care system: are there disparities? Health Serv Res, 38, 41-63.
  33. Plomondon, M.E., Ho, P.M., Wang, L., Greiner, G.T., Shore, J.H., Sakai, J.T., Fihn, S.D., & Rumsfeld, J.S. (2007). Severe mental illness and mortality of hospitalized ACS patients in the VHA. BMC Health Serv Res, 7, 146.
  34. Saha, S., Chant, D., & McGrath, J. (2007). A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry., 64(10), 1123-31.
  35. Tiihonen, J., Lönnqvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Niskanen, L., Tanskanen, A., & Haukka, J. (2009). 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet, 374(9690), 620-7.
  36. van der Feltz-Cornelis, C.M., Nuyen, J., Stoop, C., Chan, J., Jacobson, A.M., Katon, W., Snoek, F., & Sartorius, N. (2010). Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. General Hospital Psychiatry, 32. 380-395.
  37. Weiss, A.P., Henderson, D.C., Weilburg, J.B., Goff, D.C., Meigs, J.B., Cagliero, E., & Grant, R.W. (2006). Treatment of cardiac risk factors among patients with schizophrenia and diabetes. Psychiatr Serv, 57, 1145-1152.
  38. Veldhuizen, R. van, Bähler, M., Polhuis, D., & van Os, J. (Red.) Handboek FACT. De Tijdstroom, Utrecht 2008.
  39. Wahlbeck, K., Westman, J., Nordentoft, M., Gissler, M., & Laursen, T.M. (2011). Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. Br J Psychiatry., 199(6), 453-8.
  40. Winkley, K., Sallis, H., Kariyawasam, D., Leelarathna, L.H., Chalder, T., Edmonds, M.E., Stahl, D., & Ismail, K. (2012). 5-year follow-up of a cohort of people with teir first diabetic foot ulcer: the persistent effect of depression on mortality. Diabetologia, 55, 303-3010.
  41. Vinogradova, Y., Coupland, C., Hippisley-Cox, J., Whyte, S., & Penny, C. (2010). Effects of severe mental illness on survival of people with diabetes. Br J Psych, 197, 272-277.

Evidence tabellen

Research question 3: Welk verschil zit in de uitslag van de metabole controle bij patiënten met een depressie,  angststoornissen , ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA)  en diabetes mellitus ten opzichte van diabetes patiënten zonder depressie,  angststoornissen, EPA?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Ogawa 2011

Type of study:

cohortstudy

Setting:

Psychiatric clinic

Country:

Japan

Source of funding

independent

Inclusion criteria:

Diabetes and schizophrenia

Exclusion criteria:

Missing data

N= 38

 

Mean age ± SD:

54 (9)

Sex: % M / % F

60/40

Other important characteristics:

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Degree of schizophrenia as rated by BPRS score high ( severe disease) or low ( mild disease)

 

 

 

Endpoint of follow-up:

HbA1c

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 38 (100)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

yes

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 7,4 % (severe) vs 7,7 % ( nonsevere) ( N.S)

 

Small study

Papelbaum 2011

Type of study:

cohortstudy

Setting:

Outpatient dept

Country:

Brazil

Source of funding

independent

Inclusion criteria:

Diabetes type 2 30-65 yrs

Exclusion criteria:

Diabetes type 1

N= 70

 

Mean age ± SD:

52 (7)

Sex: % M / % F

unknown

Other important characteristics:

 

depression

Endpoint of follow-up:

HbA1c

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 70 (100)

Reasons for incomplete outcome data described?

yes

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 8,6 (2,0) % (severe) vs 7,5  (1,8) %

P=0.05

 

Small study

Hamer  2011

Type of study:

Cohortstudy prospective

Setting:

Outpatient dept

Country:

United Kingdom

Source of funding

independent

Inclusion criteria:

Exclusion criteria: none

N= 4338, of which N=346 diabetes mellitus

 

Mean age ± SD:

63 (9)

Sex: 45% M /55 % F unknown

unknown

Other important characteristics:

 

HbA1c

Endpoint of follow-up:

depression

For how many participants were no complete outcome data available? N=4338

Reasons for incomplete outcome data described?

yes

Increasing prevalence of depression with each HbA1c   % increase:

 

10 % at HbA1cof 5 %

17 % at HbA1c of 7 %

19 % at HbA1c of 8,5 % or higher

 

 

Table of quality assessment  – prognostic studies 

 

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books;  Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

 

Research question 3: Welk verschil zit in de uitslag van de metabole controle bij patiënten met een depressie,  angststoornissen , ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA)  en diabetes mellitus ten opzichte van diabetes patiënten zonder depressie,  angststoornissen, EPA?

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data  described and acceptable?

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all  important prognostic factors?

 

 (yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Hamer 2011

Yes

Yes

 

Yes

 

Yes

 

Yes

Yes

D

Ogawa 2011

Unclear

unclear

Yes

 

Yes

 

Yes

Yes

D

Lustman 2005

No

no

 

Yes

 

Yes

 

Unclear

Unclear

A1

Papelbaum 2011

yes

Yes

 

Yes

 

Yes

 

yes

Yes

D

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Retrospective study or untreated controls from a RCT or lesser-quality prospective study

C: Case-control study

D: Case series or cross-sectional study

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.