De Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) Diabetes Mellitus (DM) type 2 stelt dat bij onvoldoende regulatie of noncompliance met de behandeling van diabetes verwijzing naar een internist geïndiceerd is. Een kleine subgroep hiervan is de groep patiënten, waarbij een intensieve diabetesbehandeling nodig is en geboden wordt, waarbij de onvoldoende metabole regulatie gepaard gaat met het niet uitvoeren van de gegeven instructies omtrent monitoring, leefstijl en insulinetoediening in combinatie met een (al dan niet vastgestelde) psychiatrische aandoening. De werkgroep gaat er vanuit dat patiënten die behandeld worden met leefstijlmaatregelen, dieet en orale antidiabetica in de eerste lijn behandeld worden.

Voor de kleine groep patiënten die naar de tweede lijn verwezen worden voor een intensieve diabetesbehandeling blijkt vaak dat de behandeling aldaar niet succesvoller is dan in de eerste lijn, ondanks de geboden extra expertise van internistische en diabetesverpleegkundige zorg.

Buitenlandse richtlijnen geven aan dat psychiatrische aandoeningen overwogen moeten worden bij het niet behalen van de behandeldoelstellingen (ADA, niveau C; NICE richtlijn niveau B voor kinderen) en dat bij de educatie psychosociale onderwerpen besproken moeten worden wegens een mogelijk gunstig effect op diabetesuitkomsten (ADA niveau C). Bij de behandeling van diabetes stelt de NICE richtlijn dat behandelaren alert moeten zijn op het ontwikkelen van depressie (NICE, niveau B).

Net als andere specialismen is psychiatrie een breed vak. In onderstaande moet verschil worden gemaakt tussen de milde stemmings- en angstproblemen (zogenaamde aanpassingsstoornissen) die de chronische ziekte diabetes mellitus kunnen begeleiden en echte psychiatrische aandoeningen, waarbij diabetes mellitus als co-morbiditeit kan voorkomen. Speciale aandacht behoeven EPA-patiënten. EPA is een afkorting voor ’Ernstige Psychiatrische Aandoeningen’. In de praktijk heeft ± 85% van de EPA-patiënten de diagnose schizofrenie, schizo-affectieve stoornis of bipolaire stoornis. De overige 15% betreft veelal mensen met autisme of persoonlijkheidsstoornis vaak gecompliceerd door verslavingsproblematiek. De niet-EPA psychiatrische aandoeningen zijn buitengewoon divers, variërend van obsessief-compulsieve stoornis, plein- en straatvrees, paniekstoornis, enkelvoudig en/of recidiverende depressies, bipolaire stoornis, eetstoornis, somatoforme stoornis, autisme, persoonlijkheidsstoornissen, etcetera. Met de term EPA wordt overigens niet bedoeld dat al deze andere psychiatrische aandoeningen niet ernstig zijn. Er wordt mee bedoeld dat in het algemeen genomen de gevolgen van deze psychiatrische aandoeningen zich beperken tot de ziekte met de directe gevolgen zonder vergaande nadelige gevolgen op andere levensgebieden.

Bij EPA veroorzaakt de ziekte een onregelmatig eet- en leefpatroon, en disfunctioneren door het verstoord raken van meerdere functies zoals het beheer van eigen geld, zelfverzorging, verzorging van het huishouden, het organiserend vermogen, wat blijkt uit onder andere het vasthouden van een dag-nachtritme, zich houden aan afspraken en dergelijke. De aantasting op meerdere levensgebieden kan het beste worden begeleid en behandeld binnen het kader van FACT (zie hieronder). Bij EPA is dus sprake van:

a) Disfunctioneren; 

b) Die zich uitstrekt over meerdere levensgebieden;

c) Die chronisch van aard is;

d) Een multidisciplinaire aanpak vereist die;

e) Op indicatie snel in frequentie en intensiteit moet kunnen worden geïntensiveerd;

f) Waarbij actieve bemoeizorg door de hulpverlener centraal staat.

FACT is de afkorting van Functionele Assertive Community Treatment.

• Functioneel: biedt de mogelijkheid van snelle aanpassing van de benodigde zorgintensiteit, variërend van regulier maandelijks contact op kantoor tot dagelijks huisbezoek met tussendoor nog 1-2 maal telefonisch contact.

• Assertive: met bemoeizorg. De hulpverlener wacht niet af, maar neemt zelf het initiatief tot contact met de patiënt en het sociale netwerk. De hulpverlening heeft een zorg-initiërende en niet een – op de hulpvraag van de patiënt - reagerende houding. 

• Community: het gaat om zelfstandig, in de gemeenschap wonende, dat wil zeggen niet opgenomen patiënten.

De vragen die hulpverleners zich rond patiënten stellen lopen uiteen van ‘heeft hij voldoende eten in huis’, ‘gaat zij wel regelmatig onder de douche’, tot ‘haalt iemand zelf zijn medicatie op bij de apotheek’, ‘neemt hij zijn medicatie in’, ‘gaat iemand naar de tandarts‘ en ’hoe is de dagbesteding’. Doordat er sprake is van disfunctioneren op meerdere levensgebieden is coördinatie van de zorg noodzakelijk om:

a) Te garanderen dat geen levensgebied wordt overgeslagen;

b) Om doublures te voorkomen;

c) Om ervoor te zorgen dat de geleverde zorg voor de patiënt acceptabel en realiseerbaar blijft.

(Veldhuizen et al., 2008).

Veel voorgeschreven psychofarmaca zijn antipsychotica en stemmingsstabilisatoren. Antipsychotica worden verdeeld in klassieke middelen (bijvoorbeeld zuclopentixol, haloperidol, levomepromazine, pimozide, penfluridol, perfenazine) en atypische middelen (bijvoorbeeld clozapine, olanzapine, aripiprazol, risperidon, quetiapine, paliperidon). Stemmingsstabilisatoren zijn, met uitzonderingen van lithium, allemaal anti-epileptica (bijvoorbeeld carbamazepine, valproaat). Ook worden vaak combinaties van psychofarmaca gezien, bijvoorbeeld:

1. Polyfarmacie: een patiënt krijgt meerdere antipsychotica tegelijk voorgeschreven.

2. Mengbeelden: een patiënt krijgt zowel een antipsychoticum als een stemmingsstabilisator voorgeschreven. De meest voorkomende indicatie is een schizo-affectieve stoornis.

3. Ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze patiënten krijgen vaak diverse psychofarmaca voorgeschreven, dat wil zeggen benzodiazepines, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en antipsychotica.

Bij de aanvankelijke zoekactie werden op de uitgangsvragen van deze module vooral veel artikelen gevonden betrekking hebbende op milde psychiatrische condities waarbij veelal de patienten in de eerste lijn behandeld werden, zowel voor hun somatische ziekte (diabetes) als voor de psychiatrische/mentale conditie. Gaandeweg de ontwikkeling van de richtlijn werd het duidelijk dat een verdieping noodzakelijk was bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening.

Ernstige psychiatrische aandoeningen

1. Wat is de incidentie en prevalentie van ernstige psychiatrische ziekten bij patiënten met DM?

Vinogradova et al. (2010) vonden 257 patiënten met schizofrenie en 159 patiënten met een bipolaire stoornis onder ruim 43.000 diabetespatiënten. De aantallen zijn niet groot, maar de prevalentie is hoger bij patiënten met diabetes dan bij de algehele bevolking, hetgeen (tendele) kan samenhangen met de diabetogene invloed van de gebruikte medicatie (lithium en atypische antipsychotica). Over de incidentie van EPA als categorie zijn geen gegevens gevonden. Naar de omgekeerde vraag, wat is de prevalentie van DM bij EPA-patiënten, is meer onderzoek gedaan. DM komt bij EPA 3-10 keer zo vaak voor vergeleken met de evenoude algemene bevolking (Cohen et al., 2006; de Hert et al., 2006). Een mogelijke verklaring van de verhoogde prevalentie van de leeftijdsafhankelijke ziekte DM is dat er bij de EPA-populatie sprake is van vroegtijdige veroudering. De DM-prevalenties die bij EPA worden gevonden, passen bij die van de gemiddeld 20 jaar oudere algemene bevolking, wat een veroudering in de orde van 20 jaar suggereert.Er zijn geen studies gevonden die diabetesregulatie vergelijken tussen DM patienten met en zonder EPA.

2. Is er een afname in levensverwachting door ernstige psychiatrische ziekte bij DM?

Schizofrenie heeft een duidelijke negatieve invloed op de levensverwachting. Vinogradova et al. (2010) vonden een 52% hogere mortaliteit door schizofrenie bij patiënten met DM en een 47% hogere mortaliteit door bipolaire stoornis. Als verklaringen hiervoor worden het verhoogde suiciderisico aangevoerd (10 keer zo hoog als in de algehele populatie, met als risicofactoren voorgaande pogingen, drugsgebruik, een recent verlies en noncompliance met de behandeling), ongevallen, cardiovasculair (verdubbeling van het risico) door onder andere ongezonde leefstijl en dieet, roken en het meer optreden van metabool syndroom en van diabetes, onder andere door gebruikte psychiatrische medicatie. Vooral clozapine en olanzepine worden hierbij genoemd. Ook is de compliance aan de inname van orale antidiabetica onderzocht bij schizofrenie, maar deze was niet lager dan bij patiënten met diabetes zonder schizofrenie (Kreyenbuhl et al.,2010). Verder is het minder aanbieden c.q. gebruik maken van somatische zorg genoemd bij diabetes (Cradock et al., 2002) en een 5-32% grotere kans op het niet ondergaan van een noodzakelijk jaarlijks onderzoek, HbA1c meting of retinaonderzoek (Frayne et al., 2005).

3. Is er afname van de levensverwachting door DM (bij ernstige psychiatrische ziekte)?

In acht Amerikaanse staten wordt een verkorte levensverwachting gevonden van 14 jaar (Virginia) tot 32 jaar (Arizona) (Colton & Manderscheid, 2006). Elders wordt een vergelijkbaar fors verkorte levensverwachting gevonden. In Finland was de verkorting in 1996 25 jaar, 10 jaar later fractioneel lager, namelijk 22,5 jaar (2006) (Tiihonen et al., 2009). Voor heel Scandinavië bedroeg de verkortte levensverwachting 15 jaar (vrouwen) – 20 jaar (mannen) (Wahlbeck et al., 2011).

Opgesplitst naar ziektebeeld wordt een sterke verkorting van de levensverwachting gevonden van 16,3 (vrouwen)-18,7 (mannen) jaar bij schizofrenie en 12,1 (vrouwen) - 13,6 (mannen) jaar bij bipolaire stoornis (Laursen et al., 2011).

Deze beperking van de levensverwachting hangt in belangrijke mate samen met cardiovasculaire mortaliteit. Stelselmatig wordt een duidelijk verhoogde odds-ratio gevonden, die ligt tussen de 1.8-2.2. Deze uitkomst geldt voor studies in uiteenlopende continenten, zoals Australie (Lawrence et al., 2003) en Zweden (Osby et al., 2000). Uiteindelijk overlijdt 5% van alle schizofrenie patienten aan suicide of trauma en heeft 50-75% in de loop van hun leven een cardiovasculaire aandoening, een getal wat hoger ligt dan in de algehele bevolking. Van alle oversterfte bij schizofrenie is 2/3 cardiovasculair. Voor de toekomst is de meest zorgelijke uitkomst de bevinding dat de vooruitgang aan medische CV-zorg en -interventies aan de EPA-patienten voorbijgaat (Lawrence et al., 2003; Saha Arch et al. 2007), waardoor de verschillen in CV-mortaliteit stijgen in plaats van dalen (Hippisley-Cox et al., 2007; Petersen et al., 2003; Weiss et al., 2006; Plomondon et al., 2007; Desai et al., 2002; Lawrence et al. 2010).

4. Hebben patiënten met DM en een ernstige psychiatrische aandoening een lagere therapietrouw dan patiënten met DM zonder psychiatrische aandoening?

Patiënten met EPA hebben vaak niet alleen problemen met de dagelijks beschikbare hoeveelheid energie, maar ook met hun vermogen tot organisatie en planning. Ze zijn daardoor kwetsbaar voor verminderde therapietrouw. Therapie-ontrouw bij schizofrenie is een bekend probleem. In een meta-analyse van 24 onderzoeken met antipsychotica, werd de algehele therapie-ontrouw geschat op 42% (Cramer & Rosenheck, 1998), waarbij de gehanteerde schattingsmethodes de therapie-ontrouw wellicht onderschatten (Byerly et al., 2007). Omdat dit probleem zich ook voordoet met betrekking tot afspraken en activiteiten met de psychiatrische hulpverlening, is een aangepast hulpaanbod ontwikkeld, Functionele Assertive Community Treatment (FACT, zie eerder).

5. Is het hebben van DM een belemmering voor de psychiatrische therapie?

Het is bekend dat antipsychotica, met name de moderne atypische middelen, kunnen leiden tot obesitas en DM. Aangezien de meeste EPA-patienten met atypische antipsychotica worden behandeld, kan de aanwezigheid van DM het gevolg zijn van de medicamenteuze behandeling van de psychiatrische aandoening. De werkingsmechanismen, die hierbij een rol spelen zijn: toename van de eetlust, verminderde energie en verminderde lichamelijke activiteit, toegenomen slaap en toename insuline-resistentie. Tevens is van belang om te weten dat er tussen de verschillende atypische antipsychotica relevante verschillen bestaan in hun metabole effect (Cohen & Correll, 2009):

1. Sterk metabool effect: clozapine, olanzapine;
2. Matig metabool effect: quetiapine, risperidone, sertindol, paliperidon;
3. Licht/geen metabool effect: aripiprazol.

In die zin kan de aanwezigheid van DM een rol spelen bij de keus door de psychiater van het antipsychoticum. Voor de internist is het van belang om te weten dat diabetische ketoacidose (DKA) en Hyperosmolair hyperglykemisch syndroom (HHS) vaker voorkomt bij behandeling met atypische antipsychotica en dan met name in de initiele fase,  de eerste 3-6 maanden van de behandeling (Cohen et al., 2004). Cohen et al., 2012).

Niet-EPA psychiatrische aandoeningen

De meest voorkomende psychiatrische aandoeningen bij diabetes zijn depressie en angststoornis, al of niet in combinatie met een persoonlijkheidsstoornis. De werkgroep wil nogmaals benadrukken dat waar psychiatrische stoornissen mogelijk kunnen interfereren met de diabetesbehandeling, het voor de internist niet meer dan een signaleringstaak is en dat voor de behandeling van de psychiatrische aandoening contact opgenomen moet worden met de huisarts of psychiater.

Depressie

Buitenlandse en binnenlandse literatuur laten zien dat bij DM type 2 depressie vaak voorkomt; de percentages variëren van 10–30% voor depressieve klachten en 7,8–12,2% voor een depressieve stoornis (Major Depressive Disorder volgens DSM-criteria; van de Feltz-Cornelis et al., 2010; Ali et al., 2006).

Anderzijds hebben personen met een depressie vaker diabetes (Fagiolini & Goracci, 2009). Personen met diabetes en een depressie hebben een 80% kans op een recidief binnen vijf jaar na een depressie (Kayton, 2000).

Het gevolg van de combinatie depressie en diabetes is een slechtere metabole regulatie (van de Feltz-Cornelis et al., 2010), meer ziekenhuisopnames (Mai et al., 2011) en een 47% hogere mortaliteit. Ook als er al complicaties zijn van de diabetes, zoals diabetische voet, leidt een begeleidende depressie tot tweevoudig verhoogde kans op mortaliteit (Winkley et al., 2012)en er zijn aanwijzingen dat er op den duur een grotere kans is op progressie van de complicaties van diabetes (van de Feltz-Cornelis et al., 2010).

Dit hangt mogelijk samen met de waarneming dat bij depressie (en diverse andere psychiatrische aandoeningen), ondanks een gelijke toegankelijkheid tot de zorg, gemeten aan aantal polikliniekbezoeken, een verlaagd aantal follow-up tests gevonden wordt (HbA1c metingen, LDL-cholesterol bepaling, microalbuminurie) (Mai et al., 2011).

De prevalentie van DM type 1 in combinatie met depressie is 12% vs. 3,2% in gezonde controles (Barnard et al., 2006). Bij vrouwelijke type 1 diabetes patiënten toont een cohort studie dat het gebruik van antidepressiva gepaard gaat met een lagere overleving (Ahola et al., 2012).

Een verklaring hiervoor is  de nonadherentie aan de therapieadviezen. Deze worden gevonden bij zowel DM type 1 als DM type 2 en zowel bij volwassenen als bij kinderen en adolescenten, alhoewel het effect daar groter lijkt te zijn (Gonzalez et al., 2008). Het effect is “in the medium range”. Minder literatuur is er over DM in combinatie met angststoornissen en eetstoornissen.

De NDF stelt momenteel een richtlijn op, ’ Signalering en monitoring van depressieve klachten bij diabetes’ , gericht op screenen op depressie bij diabetespatiënten. Hiermee hoopt zij op een cultuuromslag, waarbij daadwerkelijk gericht wordt gezocht naar depressie en behandeling wordt aangeboden. De NIV sluit hierop aan met deze richtlijn om een bredere cultuuromslag te realiseren: signaleren van de invloed van psychiatrische aandoeningen op de somatische behandeling en de barrières voor een effectieve zorg proberen te verminderen.

Na de aanvankelijke searches op psychiatrische aandoeningen en diabetes (in totaal meer dan 1000 titels) viel het gering aantal titels met angststoornis en met eetstoornis op; er is een aanvullende search verricht naar angststoornis en diabetes (24 titels) en een aanvullende search naar bulimia en diabetes (131 titels waarvan 60 gepubliceerd na 2000). Ook werd een gefilterde search verricht naar prospectieve cohort studies binnen angststoornissen en binnen eetstoornissen bij diabetes (44 titels voor angststoornis en 32 titels voor eetstoornis). De paragraaf van eetstoornissen is niet gebaseerd  op de prevalentie (die is veel te laag om inclusie in de richtlijn te rechtvaardigen) maar op de interferentie van de eetstoornis op de behandeling van de DM. Hieronder volgt een beknopte weergave van de literatuur.

Angststoornissen

Combinatie angststoornis en diabetes: angststoornis komt bij 14% van diabetes patienten voor (Grigsby et al., 2002). In totaal had 40% van de diabetes patienten symptomen van angst. Een relatie met metabole controle werd niet duidelijk gevonden (Anderson et al., 2002). 

Behandeling van de angststoornis leidde niet tot verbetering van metabole regulatie (Cimpean et al., 2011).

Op prognose: geen literatuur gevonden.

Verklaringen: geen literatuur gevonden.

Effect op compliance ten aanzien van behandeling: geen literatuur gevonden.

Minder aanbieden zorg: geen literatuur gevonden.

Voor de gebruikte zoektermen, zie 'Zoekverantwoording'.

Eetstoornissen

Gevolg van combinatie eetstoornis en diabetes: anorexia nervosa komt bij DM type 1 in 0,2-0,8% voor, dat is even hoog als in de algehele bevolking (DDG Guideline 2005; Curr Diabetes Reviews), hetzelfde geldt voor bulimia: in 0-3% bij diabetes. Binge eating disorder komt frequent voor bij DM, zowel type 1 (1,8 %) als type 2 (3,4-6% punt prevalentie; 6-15% lifetime prevalentie) (Gorin et al., 2008) en eating disorders komen voor bij tot 30% van alle diabetes patienten. De literatuur geeft niet aan of dit meer is dan in de algehele bevolking, wel is er een relatie met BMI (hoe hoger BMI, hoe meer eating disorder). De eetstoornissen lijken vooral milde stoornissen te zijn en worden in de onderzochte literatuur niet gerekend tot ernstig psychiatrische aandoeningen.

Klinische relevantie

De EASD/ADA richtlijnen van 2012 met als doelstellingen voor de behandeling van DM, onderstaande, met de patient overeengekomen doelstellingen:

1. Reductie HbA1c;
2. Voorkomen hypoglykemische episoden (voor definitie,  zie module hypoglykemie);
3. Voorkomen complicaties van DM ;
4. Verbeteren QoL;
5. Betaalbaarheid;

zijn door de werkgroep in aanmerking genomen.

Vanuit de klinische praktijk is een populatie daling HbA1c van 0,2 % (2 mmol/mol) of meer klinisch relevant voor de populatie, mits niet gepaard gaande met toename van hypo’s en mits niet gepaard gaand met achteruitgang van QoL. Bij hogere groeps/populatie waarden van HbA1c ( > 8,6 % ofwel  70 mmol/mol) is een HbA1c daling van 0,5 % (5 mmol/mol) klinisch relevant, omdat dit eenvoudiger bereikt kan worden dan bij lagere HbA1c waarden.

Voor het voorkomen van hypo’s bij psychiatrische patiënten met DM gelden dezelfde criteria wat betreft klinische relevantie als bij reguliere DM type 2 patiënten: elke daling is klinisch relevant, mits niet gepaard gaand met stijging HbA1c of daling QoL.

De preventie van complicaties is een van de doelstellingen, niet de voornaamste. Vanuit de klinische praktijk is dit zeer wenselijk en is elke verbetering, hoe klein ook, klinisch relevant. Met name de groep psychiatrische patiënten heeft in dit opzicht een slechte prognose. De realiteit gebied te zeggen dat dit pas over een periode van vele jaren beoordeeld kan worden bij grote groepen; daar studies in psychiatrische patiënten met DM vooralsnog kleine aantallen betreft is het niet te verwachten dat dit eindpunt gevonden wordt.

Elke verbetering van QoL is klinisch relevant, hoe klein ook,  juist bij psychiatrische patiënten; hier ontbreekt de expertise in de werkgroep om te oordelen bij welke scoreverandering er een duidelijke verbetering van de QoL optreedt; voor dit onderdeel is met name het patiëntenoordeel belangrijk. Daarnaast kan zich bij mensen met een EPA een paradoxaal effect voordoen: soms verbetert de situatie, maar waardeert de patiënt de QoL toch slechter, omdat hij zich beter bewust is van zijn beperkingen.

Betaalbaarheid. Wat betreft een grote groep mensen met milde depressieve klachten; voor deze groep zijn de (goedkope) inspanningen te verwachten kosten-efficiënt, als hiermee verbetering optreedt van een van de bovengenoemde vijf criteria.