Randvoorwaarden zelfregulatie patiënten DM

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Wat zijn de randvoorwaarden voor zelfregulatie van diabetespatiënten tijdens opname in het ziekenhuis en pre- en postoperatief?

Aanbeveling

Bij deze module werden geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Voorop staat dat een patiënt zijn/haar diabetes zelf moet willen en kunnen reguleren tijdens ziekenhuisopname. Het is dan aan de zorgverlener om in te schatten of een patiënt zowel psychisch als fysiek in staat is om adequate zelfregulatie te verrichten tijdens ziekenhuisopname. Vervolgens dienen patiënt en zorgverlener duidelijke afspraken te maken over de wederzijdse verantwoordelijkheden ten aanzien van de diabetesregulatie. 

 

Organisatorische randvoorwaarden

Het is belangrijk dat er een multidisciplinair diabetesteam aanwezig is om zorgverlener en patiënt zo nodig te ondersteunen bij het uitvoeren van diabetes zelfregulatie door de patiënt.

Er dient schriftelijke patiënteninformatie ter beschikking gesteld te worden over het uitvoeren van diabetes zelfregulatie tijdens ziekenhuisopname, waarin het volgende beschreven wordt:

  • De verantwoordelijkheden van zorgverlener en patiënt;

  • Glucosestreefwaarden;

  • Wenselijke controlefrequentie van de glucosewaarden;

  • Welke benodigde materialen het ziekenhuis aan de patiënt kan leveren en wat de patiënt zelf moet meebrengen, bijvoorbeeld insulinepen, naaldjes, meetapparatuur, glucosestrips, slangetjes voor insulinepomp, diabetesdagboek, glucosetabletten;

  • Situaties waarin de patiënt de zorgverlener moet waarschuwen, bijvoorbeeld bij een hypoglykemie, als de patiënt zich niet meer in staat voelt om zelfregulatie toe te passen;

  • Situaties waarin zelfregulatie (tijdelijk) onderbroken wordt, bijvoorbeeld bij het niet naleven van de gemaakte afspraken, of rondom een operatie.

 

Indien de patiënt de eigen glucosemeter gebruikt tijdens de ziekenhuisopname, dient deze geijkt te worden om de betrouwbaarheid van de metingen te waarborgen.

 

Verantwoordelijkheden van de zorgverlener

Het is de taak van de zorgverlener om in te schatten of een patiënt, zowel fysiek als psychisch, in staat kan worden geacht om gedurende de opname adequaat diabetes zelfregulatie toe te toepassen. Het is van groot belang dat de zorgverlener tijdens de gehele ziekenhuisopname alert blijft op veranderingen in de toestand van de patiënt die het vermogen van zelfregulatie negatief beïnvloeden.

De zorgverlener maakt, aan de hand van schriftelijke informatie, afspraken met de patiënt over de wederzijdse verantwoordelijkheden ten aanzien van de diabetesregulatie en voorziet de patiënt van de benodigde materialen om de diabetesregulatie uit te voeren, voor zover het ziekenhuis deze kan verstrekken.

De zorgverlener noteert in het medisch dossier dat de patiënt zelf de diabetes reguleert en neemt op de afgesproken glucose-controletijden de glucosewaarden en insulinedosering uit het diabetesdagboek van de patiënt over in het dossier.

Daarnaast is het belangrijk dat de zorgverlener de patiënt informeert over de mogelijke invloed van een behandeling of onderzoek op de glucosewaarden. Te denken valt aan bijvoorbeeld nuchter zijn, sondevoeding en medicatie zoals corticosteroïden.

 

Verantwoordelijkheden van de patiënt

De patiënt komt de met de zorgverlener gemaakte afspraken over de diabetesregulatie na en geeft het aan bij de zorgverlener als hij/zij zich niet meer in staat voelt om zelfregulatie uit te voeren of dit niet meer wil.

De patiënt neemt, volgens afspraak met de zorgverlener, de materialen mee die nodig zijn voor het uitvoeren van diabetes zelfregulatie. Tijdens opname houdt de patiënt een diabetesdagboek bij, waarin hij/zij alle gemeten glucosewaarden en toegediende insulinehoeveelheden noteert om deze vervolgens door te geven aan de zorgverlener tijdens de afgesproken controlemomenten.

 

Beëindiging van zelfregulatie

Zelfregulatie van de diabetes wordt onderbroken in de volgende situaties:

  • Als de patiënt aangeeft dat hij/zij zelfregulatie niet meer wil of kan voortzetten;

  • Als de zorgverlener inschat dat zelfregulatie niet meer veilig kan plaatsvinden omdat de gezondheidstoestand van de patiënt het vermogen tot zelfregulatie negatief beïnvloedt. De zorgverlener houdt hierbij rekening met het verwachte ziektebeloop, bijwerkingen van (bijvoorbeeld sederende) medicatie en veranderingen in het bewustzijn of psychische toestand;

  • In situaties waarin het gebruikelijke medicatieregime van de patiënt onderbroken wordt, bijvoorbeeld bij intraveneuze toediening van insuline en in de periode rondom een operatie;

  • Als de patiënt zich niet aan de gemaakte afspraken houdt.

 De werkgroep suggereert om lokale ziekenhuisprotocol te verzamelen en op een website te publiceren, met als doel om uitwisseling van protocollen te stimuleren. Vanuit de NIV wordt  momenteel nagedacht over de haalbaarheid en invulling hiervan. 

Inleiding

Diabetes zelfregulatie door de patiënt is de hoeksteen van de ambulante diabetesbehandeling. Patiënten die zelfregulatie toepassen zijn in staat om zelf de insuline toe te dienen in een dosering die aangepast wordt op de gemeten glucosewaarden. In het ziekenhuis wordt vaak de diabetesbehandeling overgenomen van de patiënt. Dit wordt met name door patiënten die veel ervaring hebben met zelfregulatie als zeer negatief ervaren. Zij hebben vaak meer kennis dan de zorgverlener over de eigen insulinebehoefte en glucoseregulatie.

Voor de zorgverleners is zelfregulatie door diabetespatiënten vaak een onbekend terrein. Er is behoefte aan duidelijkheid ten aanzien van de juridische verantwoordelijkheden van patiënt en zorgverlener bij het uitvoeren van zelfregulatie in het ziekenhuis.

Doel van deze uitgangsvraag is om duidelijkheid te geven over de juridische verantwoordelijkheden van patiënt en zorgverlener bij het uitvoeren van zelfregulatie tijdens opname. En tevens om de randvoorwaarden aan te geven waaronder zelfregulatie tijdens opname veilig kan verlopen (bijvoorbeeld conditie van de patiënt, documenteren van afspraken met de patiënt over zelfregulatie).

Zoeken en selecteren

Er is geen literatuur gevonden over de randvoorwaarden voor zelfregulatie van diabetes tijdens opname in het ziekenhuis. Onderstaande tekst is gebaseerd op de mening van de werkgroep en de richtlijn perioperatieve diabeteszorg van de NHS (2011). Ten aanzien van de juridische verantwoordelijkheden is een jurist geconsulteerd. 

Referenties

  1. Selfmanagement of diabetes in hospital. (2012). Joint British societies for inpatient care group.
  2. LoKale protocollen, UMC St Radboud.
  3. NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.