Perioperatief beleid voor metformine bij DM

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Wat is het perioperatieve beleid voor metformine bij patiënten met diabetes mellitus?

Aanbeveling

Stop met metformine op de dag van de operatie  indien er sprake is van een verhoogd risico op het ontwikkelen van een lactaatacidose. 

 

Indien er risicofactoren zijn die predisponeren voor het ontwikkelen van een lactaatacidose of als er postoperatieve complicaties ontstaan (bijvoorbeeld hemodynamische instabiliteit, anoxie, hoge koorts, braken, diarree, achteruitgang van nierfunctie) is het raadzaam metformine postoperatief (voorlopig) niet te hervatten.

Overwegingen

Er is geen evidence voor de noodzaak om metformine 2 of meer dagen voor de operatie te stoppen.

Het optreden van een lactaatacidose ten gevolge van metformine is zeldzaam en meestal geassocieerd met comorbiditeit en risicofactoren (Renda etal., 2013). Metformine bindt niet aan plasma eiwitten en wordt niet afgebroken door de lever, maar onveranderd uitgescheiden door de nieren. Eliminatie van metformine is vertraagd bij patiënten met verminderde nierfunctie en is gecorreleerd aan creatinineklaring (Scheen, 1996).  Nierfalen leidt tot hogere serumconcentraties metformine waardoor het risico op een lactaatacidose toeneemt.

Het is aan te bevelen om metformine voor de operatie te staken indien er meerdere risicofactoren bestaan voor het ontwikkelen van een lactaatacidose. Daarnaast is het raadzaam patiënten en artsen in het postoperatieve traject goed te instrueren indien naast metformine nefrotoxische medicijnen worden voorgeschreven; bijvoorbeeld NSAID’s als postoperatieve pijnstilling en intraveneus contrast bij diagnostische onderzoeken.

Inleiding

Metformine is een veelgebruikt oraal bloedglucoseverlagend middel. In de praktijk wordt metformine preoperatief gestaakt omdat de patient nuchter moet zijn en met inname van bloedglucose verlagende middelen de kans op hypoglycemieën per- en postoperatief groter wordt. Een zeldzame maar vaak fatale bijwerking van metformine is lactaatacidose. Aandoeningen die geassocieerd worden met een verhoogde kans op lactaatacidose bij metforminegebruik zijn  chronische nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie, acuut of chronisch hartfalen en perifeer vaatlijden (Salpeter et al. 2010). Bij een operatie zijn er diverse omstandigheden waarbij de nierfunctie tijdelijk verminderd kan zijn (nefrotoxische medicatie/-dosering, hemodynamische instabiliteit, contrastonderzoek), waardoor het risico op lactaatacidose verhoogd is. Om deze reden wordt metformine vaak 2 dagen voor een ingreep gestaakt. Nadeel hiervan is dat de glucoseregulatie verslechtert. Het is de vraag of het risico van het ontstaan van een lactaatacidose opweegt tegen de gevolgen van hyperglycemie en daarmee samenhangende risico’s op een gecompliceerd postoperatief beloop.

Conclusies

MATIG

Het is niet aangetoond dat perioperatief metformine gebruik gepaard gaat met een verhoogde incidentie van lactaatacidose.

 

B Duncan et al., 2007; Baradari  et al., 2011

A2 Salpeter et al., 2010

Samenvatting literatuur

De literatuur over de risico’s op een lactaatacidose bij perioperatief gebruik van metformine is beperkt. In een retrospectief onderzoek van Duncan et al. (2007) werd gezocht naar lactaatacidose bij 1.284 patiënten met DM2 die een hartchirurgische ingreep ondergingen waarbij het gebruik van orale bloedglucose verlagende middelen werd gecontinueerd tot de dag van de ingreep. Op basis van propensity matching werden 524 patiënten met diabetes en metformine gebruik gekoppeld aan 760 patiënten met diabetes en orale bloedglucose verlagende middelen anders dan metformine. De totale follow-up bedroeg 10 dagen. In het geval van een acidose met een base deficit van > 5 mmol/l bij bloedgasanalyse werd serumlactaat bepaald. Dit gebeurde bij 72 patiënten waarvan 32 in metformine-groep en 40 in de controlegroep. Gemiddelde glucosewaardes waren vergelijkbaar tussen beide groepen. Deze studie suggereert dat ernstige acidose niet vaker voorkomt bij de metformine-behandelde groep in vergelijking met de niet-metformine behandelde groep patiënten (Duncan et al., 2007).

Baradari et al. (2011) beschrijven een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek bij 200 patiënten met DM2 die een Coronary Artery Bypass Graft (CABG) operatie ondergingen. Preoperatief zijn alle orale bloedglucose verlagende middelen gestopt en werden alle patiënten behandeld met insuline. Postoperatief zijn de patiënten gerandomiseerd voor behandeling met insuline en placebo (n=100 patiënten) of insuline en 2x daags 1000mg metformine (n=100). Primair eindpunt voor de studie was verhoogde lactaatspiegel. Tot 72 uur na de operatie worden pH, base deficit en lactaat gemeten. Tussen beide groepen waren geen verschillen in pH, BE en lactaatconcentraties. Geen enkele patiënt ontwikkelde een lactaatacidose. Baradari et al. (2011) concluderen dat een hoge dosis metformine in de postoperatieve periode niet leidt tot lactaatacidose.

Meer in het algemeen beschrijft Salpeter et al. (2010) dat de samengestelde data van 347 trials en cohort studies geen fatale lactaatacidose laten zien bij 70.490 patient-jaren behandeling met metformine   of bij 55.451 patiëntjaren  behandeling met andere orale middelen of placebo. In deze studie zijn prospectieve trials en observationele cohort studies van patiënten met DM2 met een duur van minstens één maand geincludeerd als zij metformine, alleen of in combinatietherapie, vergeleken met placebo of een andere glucoseverlagende therapie. Gebruik makend van Poisson-statistiek is de bovenlimiet voor de werkelijke incidentie van lactaat acidose per 100.000 patiëntjaren 4,3 cases in the metformine groep en 5,4 cases in de non-metformine groep. Er was geen verschil in lactaatspiegels voor metformine in vergelijking met non-metformine therapie. Salpeter et al. (2010) concluderen dat er geen bewijs is dat metformine geassocieerd is met een verhoogd risico op lactaatacidose of een verhoogde concentratie van lactaat in vergelijking met andere bloedglucose verlagende therapieën. In deze studie is geen subanalyse voor het perioperatieve traject opgenomen (Salpeter et al., 2010).

Zoeken en selecteren

Er is gezocht naar literatuur over het effect van perioperatief staken van metformine bij diabetespatiënten die een operatie ondergaan. De uitkomstmaten waarnaar gekeken is zijn ‘lactaat-acidose’ en ‘glycemische controle (hypoglycemie, hyperglycemie)’. Er is gezocht vanaf 1990 op systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek, in de databases Medline, Embase en Cochrane Library. Uit het totaal van 215 treffers werden op basis van titel en abstract drie artikelen geselecteerd.

Referenties

  1. Baradari, A.G., Habibi, M.R., & Khezri, H.D. (2011). Does high-dose metformin cause lactic acidosis in type 2 diabetic patients after CABG surgery? A double blind randomized clinical trial. Heart international, 6e8, 26-30.
  2. Duncan, A.I., Koch, C.G., Xu, M., Manlapaz, M., Batdorf, B., Pitas, G., & Starr, N. (2007). Recent metformin ingestion does not increase in-hospital morbidity or mortality after cardiac surgery. Anesthesia and analgesia, 104, 42-50.
  3. Renda, F., Mura, P., Finco, G., Ferrazin, F., Pani, L., & Landoni, G. (2013). Metformin-associated lactic acidosis requiring hospitalization. A national 10 year survey and a systematic literature review. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 17 Suppl 1, 45-49.Salpeter, S.R., Greyber, E., Pasternak, G.A., & Salpeter, E.E. (2010). Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev., 14, (4).
  4. Salpeter, S.R., Greyber, E., Pasternak, G.A., & Salpeter, E.E. (2010). Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev., 14, (4).
  5. Scheen, A.J. (1996). Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet 30, 359-371.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Uitgangsvraag2: Wat is het beste perioperatieve beleid voor metformine bij (type 1 of 2) diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname?

 

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Duncan, 2007

Retrospective follow-up

 

Setting:

Cardiac surgery

 

Land:

U.S.A.

 

Source of funding:

Not stated

Inclusion criteria:

Type 2 diabetes

Indication for elective cardiac surgery

 

Exclusion criteria:

Hospitalization on day before surgery

 

N=1284/886

 

Intervention group:

N=524/443

 

Median age:

65/66 yrs,

 

Sex: % M / % F

75,6/23,6

 

Other important characteristics:

None

 

Control group:

N= 760/443

 

Median age :

68/66 yrs.

 

Sex: % M / % F:

71,5/74,7

 

Other important characteristics:

None

 

Groups comparable at baseline?

Part I: No

Part II: Yes

 

Metformin use was continued till day before cardiac surgery. After extubation, metformin administration was resumed. Post-operative variables were investigated amongst them arterial blood gas analysis. In patients with acidosis and a large base deficit, lactate was determined.

 

 

Oral blood glucose lowering drugs, other than metformin, was continued till the day before surgery. After extubation, medication was resumed. Post-operative variables were investigated amongst them arterial blood gas analysis. In patients with acidosis and a large base deficit, lactate was determined.

Endpoint of follow-up:

Mortality, cardiac, neurologic, and renal morbidity, infections, prolonged intubation (>72 hrs).

Acid-base status was compared on day 5 and 10 post-surgery. After 10 days, follow-up was terminated.

.

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Intervention group:

N (%):

442 (99.7%) data on acidosis

32  (7.2%) data on lactate

 

Control group:

N (%):

442 (99.7%) data on acidosis

40 (9.1%) data on lactate

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No; Base deficit not reported

 

Significant differences between groups?

No

Acidosis (mean):

Metformin group: 7,40

Nonmetformin group: 7,40

p=0.08

 

Lactate (peak):

Metformin group: 7,3 mmol/l

Nonmetformin group: 5.9 mmol/l

p= 0.66

 

Median baseline glucose levels:

Metformin: 143 mg/dl

Non-metformin: 138 mg/dl

P=0.17

 

Median postoperative glucose levels:

Metformin: 191 mg/dl

Non-metformin: 189 mg/dl

P=0.68

Two studies in one report. Porpensity matching model seams reasonable. Almost complete follow-up, however, no description of lost-to-follow-up. Limited to cardiac surgery.

Baradari, 2011

Type of study:

Double blind randomized controlled trial

 

Setting:

CABG

 

Country:

Iran

 

Source of funding:

Not stated.

Inclusion criteria:

Age between 35 to

75 years

DM II, non-emergency

CABG surgery, cardiopulmonary

pump during operation and hemodynamic

stability (MAP > 60, lack of dangerous dysrhythmia

and heart rate between 50 to 100).

 

Exclusion criteria:

ASAT/ALAT>75 U/l, Serum creatinine more than 1.5

mg/dL in 2 consecutive tests, ejection fraction ratio less than 30%, contrast or history of angiography

within two days before operation.

 

N=200

 

Intervention group:

N=100

 

Mean age (CI 95%):

59.8 (58.3-61.2)

 

Sex: % M / % F

46.8%/53.2%

 

Other important characteristics:

 

Control group:

N=100

 

Mean age (CI 95%):

60.5 (59.2-61.8)

 

Sex: % M / % F

52.1%/47.9%

 

Other important characteristics:

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Intervention :

Addition of metformin to regular insulin infusion

 

 

Control:

Insulin infusion only

Endpoint of follow-up:

After 72 hours, follow-up was terminated. Other endpoints:

serum lactate > 5 mmol/L or  delta 2 mmol/L; pH less than 7.25 or serum base excess of less than -6 mmol/L, mean arterial oxygen pressure less than 60 mmHg,

Potassium drops of less than 3 mmol/L, nausea

and vomiting, use of metformin metabolism

inhibitors (e.g. amiodarone and cimetidine),

Use of high-dose inotrope drugs more than 3 h

after extubation and need for reoperation for

any reason.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Intervention group:

N (%): 94

 

Control group:

N (%):96

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes

 

Significant differences between groups?

No

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Every 12 hours, lactate, pH and base excess were compared.

 

Lactate multiple t-tests, p> 0.5 at all time points. No lactate measured.

 

pH: F(1, 187)=0.286; p=0.853

 

B.E.: F(1, 187)=0.159; P=0.932

Study limited to coronary bypass surgery, small numbers.. No correction for  multiple testing in the lactate analysis. A undefined number of patients with a lactate between 30 and 45 mg/dl are compared, but no description is given how many high lactate incidents occurred.

No description whether metformin use, limited the amount of insulin needed for blood glucose regulation.

Salpeter 2010

Voor de details van deze studie wordt verwezen naar het artikel zelf (Cochrane review).

 

 

 

 

 

 

 

Table of quality assessment – intervention studies

(The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)

 

Uitgangsvraag 2: Wat is het beste perioperatieve beleid voor metformine bij (type 1 of 2) diabetespatiënten tijdens ziekenhuisopname?

 

Research question:

Study reference

 

 

 

 

(first author, year of publication)

There was adequate concealment of allocation

 

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation

 

 

 

(yes/no/unclear)

Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention

 

(yes/no/unclear)

 Use of unvalidated or  intermediate

outcomes

 

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Selective outcome reporting on basis of the results

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Analysis by

intention to treat

 

 

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Other limitations

 

 

 

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Duncan, 2007

No

No

No

No

Yes, lactate only measured in arbitrary “severe” acidosis and large Base Deficit

No

Not described, but probably acceptable as lost to follow-up N=1

N.A.

Cardiac surgery

Baradari, 2011

Yes

Yes

Yes

Unclear, probably yes, but not explicitly described

No

Unclear. A undefined number of high lactate episodes occurred

Yes, acceptable

Yes

Coronary artery bypass grafting

Salpeter 2012

Voor de details van deze studie wordt verwezen naar het artikel zelf (Cochrane review).

 

 

 

 

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.