Doseringsalgoritme IV insuline perioperatief

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Welk doseringsalgoritme is geschikt (veilig en toepasbaar) voor het doseren van intraveneus toegediende insuline in de perioperatieve periode bij patiënten die op een gewone verpleegafdeling (low care afdeling; niet-intensive care afdeling) verblijven?

Aanbeveling

Gebruik een doseringsalgoritme bij continue intraveneuze toediening van insuline via een pomp.

 

Controleer de glucosewaarden minimaal eens per twee tot drie uur bij continue intraveneuze toediening van insuline via een pomp op gewone verpleegafdelingen. 

Overwegingen

Om een scherpe glucoseregulatie te bereiken is insulinetoediening via continue intraveneuze infusie in theorie het meest geschikt. Bij voorkeur wordt de intraveneuze toediening van insuline gestuurd door een doseringsalgoritme.

Meijering et al. (2006) verrichtten een systematic review van studies die een doseringsalgoritme gebruikten om intraveneuze insuline toe te dienen aan patiënten op een intensive care afdeling om een scherpe glucoseregulatie te bereiken. Zij concludeerden dat een algoritme waarbij de insulinedosering aangepast werd op basis van een glucosestreefwaarde in combinatie met minimaal de twee laatste glucosewaarden de beste glykemische controle gaf en de minste hypoglykemieën. Het is aannemelijk dat dit ook geldt voor doseringsalgoritmen die buiten een intensive care setting gebruikt worden.

Er zijn geen gerandomiseerde studies die de effectiviteit en veiligheid van een scherpe glucoseregulatie en daarmee het gebruik van een doseringsalgoritme voor intraveneuze insuline evalueerden bij patiënten die opgenomen zijn op een gewone verpleegafdeling (Kansangara et al., 2011). Een systematic review en meta-analyse van Murad et al. (2012) richtte zich op observationele studies die de effectiviteit en veiligheid van een scherpe glucoseregulatie bij patiënten op een low care afdeling evalueerden. Een aantal van deze studies includeerde (ook) patiënten op chirurgische afdelingen en onderzocht het effect van scherpe glucoseregulatie, waarbij gebruik gemaakt werd van een doseringsalgoritme om intraveneus insuline toe te dienen. Het is echter niet mogelijk om op basis van deze literatuur een voorkeur aan te geven voor een specifiek algoritme gezien het ontbreken van vergelijkende studies.

 

Concluderend zijn er meerdere voorbeelden van doseringsalgoritmen voor het intraveneus  toedienen van insuline te vinden in de literatuur, die met name gevalideerd zijn in een intensive care setting. De keuze dient mede gebaseerd te worden op de gewenste glucose streefwaarde. Het succes van scherpe glucoseregulatie is daarnaast mede afhankelijk van de deskundigheid, stiptheid en werkdruk van de uitvoerenden van het algoritme (Meijering et al., 2006; NHS, 2011).

 

Tot slot merkt de werkgroep op dat frequente controle van de glucosewaarden tijdens intraveneuze toediening van insuline noodzakelijk is. Een controlefrequentie van minimaal eens per twee uur wordt geadviseerd voor gewone verpleegafdelingen.

 

Enkele literatuurverwijzingen naar voorbeelden van doseringsalgoritmen:

  • Trence, D.L., Kelly, J.L., & Hirsch, I.B. (2003). The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab., 88, 2430–37.

  • Osburne, R.C., Cook, C.B., Stockton, L., Baird, M., Harmon, V., Keddo, A., Pounds, T., Lowey, L.,... (2006). Improving hyperglycemia management in the intensive care unit: preliminary report of a nurse-driven quality improvement project using a redesigned insulin infusion algorithm. Diabetes Educ., 32, 394–403.

  • Jacober, S.J., & Sowers, J.R. (1999). A Update on Perioperative Management of Diabetes. Arch Intern Med., 159(20), 2405-11.

  • Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (1999). Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient. Arch Intern Med., 8, 159(20), 2405-11.

  • Reed, A.S., & Coursin, D.B. (2006). Perioperative glucose control: how tight is just right for everyone? South Med J., 99(6), 557-8.

  • NHS. (2011). Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards

Inleiding

Intraveneuze insuline toediening via een continue pomp biedt de meest flexibele mogelijkheden om direct te reageren op wisselende glucosewaarden/insulinebehoefte. Er zijn veel studies die de insulinetoediening, gestuurd via een algoritme en het effect hiervan op de glucoseregulatie, onderzochten op een intensive care afdeling. Deze studies concluderen dat intraveneuze insulinetoediening gedoseerd via een algoritme veilig en efficiënt is (Vogelzang et al., 2008). De mogelijkheden en deskundigheid met betrekking tot de intensieve zorg voor de patiënt, inclusief frequente glucosecontroles en daaruit volgende aanpassingen van insulinedoseringen, zijn niet automatisch te extrapoleren naar de verpleegafdelingen waar de patiënt pre- en postoperatief verblijft. Een doseringsalgoritme, toepasbaar en uitvoerbaar op een low care afdeling (‘gewone’ verpleegafdeling), zou behulpzaam kunnen zijn.

Conclusies

Niveau 4

Op basis van de literatuur is niet te concluderen welk algoritme voor de toediening van intraveneuze insuline aan chirurgische patiënten in de perioperatieve periode de beste resultaten geeft met betrekking tot veiligheid en het bereiken van glucose streefwaarden.

 

Expert opinion

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies die de resultaten op de glucoseregulatie bestuderen door een groep patiënten te randomiseren voor verschillende doseringsalgoritmen voor intraveneuze insuline.

Referenties

  1. Jacober, S.J., & Sowers J.R. (1999). A Update on Perioperative Management of Diabetes. Arch Intern Med., 159(20), 2405-11.
  2. Kansagara, D., Fu, R., Freeman, M., Wolf, F., & Helfand, M. (2011). Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review. Ann Intern Med., 154(4), 268-82.
  3. Meijering, S., Corstjens, A.M., Tulleken, J., Meertens, J.H.J.M., Zijlstra, J.G., & Ligtenberg, J.J.M. (2006). Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control in critically ill patients: a systematic review of the literature. Critical care, 10, R19.
  4. Murad, M.H., Coburn, J.A., Coto-Yglesias, F., Dzyubak, S., Hazem, A., Lane, M.A., Prokop, L.J., & Montori, V.M. (2012). Glycemic control in non-critically ill hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab., 97(1), 49-58.
  5. NHS. 2011. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards.
  6. Osburne, R.C., Cook, C.B., Stockton, L., Baird, M., Harmon, V., Keddo, A., Pounds, T., Lowey, L.,… (2006). Improving hyperglycemia management in the intensive care unit: preliminary report of a nurse-driven quality improvement project using a redesigned insulin infusion algorithm. Diabetes Educ., 32, 394–403.
  7. Reed, A.S., & Coursin, D.B. (2006). Perioperative glucose control: how tight is just right for everyone? South Med J., 99(6), 557-8.
  8. Smiley, D.D., & Umpierrez, G.E. (1999). Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient. Arch Intern Med., 8, 159(20), 2405-11.
  9. Trence, D.L., Kelly, J.L., & Hirsch, I.B. (2003). The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab., 88, 2430–37.
  10. Vogelzang M, Loef BG, Regtien JG, van der Horst IC, van Assen H, Zijlstra F, Nijsten MW. (2008) Computer-assisted glucose control in critically ill patients. Intensive Care Med. 34(8):1421-7.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Uitgangsvraag 4: Leidt het gebruik van een doseringsalgoritme tot betere glucoseregulatie perioperatief bij het gebruik van continue toegediende iv insuline bij perioperatieve diabetespatiënten. 

 

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

1st author,

year of publication

 

Gonzalez-Michaca

2002

Type of study:

RCT, single centre, observational

 

Setting:

Post-operative setting

 

Country:

Mexico

 

Source of funding: not mentioned

 

Inclusion criteria:

Patient with non-insulin dependent diabetes mellitus who underwent major surgery under general anesthesia or spinal blockade

 

 

Exclusion criteria:

Patients with infections (fever or leukocytosis), hepatic damage, renal damage (Serum creat >1.9mg/dL), morbid obesity (BMI>40), malnutrition (serum albumin <1.9mg/dL and/or BMI <15), intolerance to oral nutrition, parenteral nutrition requirement, exclusive use of human insulin, allergy or resistance to bovine insulin, steroid ingestion, refusal to participate

 

N=

Intervention group 1 (subcutaneous):

N=19

 

Mean age ± SD: 62.26 +/- 11.2

 

Sex: 37% M /63 % F

 

Other important characteristics: -

 

Intervention group 2 (intravenous):

N=18

 

Mean age +/- SD:

60.77 +/- 10.8

 

Sex 39%M /61%

 

Other important characteristics

 

Control group:

N=25

 

Mean age ± SD:

66.08 +/- 13,2

 

Sex: 52% M /48 % F

 

Other important characteristics:-

 

Groups comparable at baseline?

Yes, exept for basal capillary glucose (patients in control group had lower basal cap glucose)

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

 

Intervention 1 (subcutaneous):

Subcutaneous insulin administration according  a developed algorithm (table 1).

In the first 48 hours after surgery (from returning to the hospital ward till oral feeding was reintroduced)

 

Intervention 2 (intravenous):

Intravenous insulin administration according  a developed algorithm (table 1).

In the first 48 hours after surgery (from returning to the hospital ward till oral feeding was reintroduced)

 

 

 

 

Describe  control (treatment/procedure/test):

 

 

Control:

Routine post-operative treatment at the instituto nacional de ciencias medicas y nutricion Salvador zubrian, which consisted of post-operative subcutaneous insulin administration with subjectively decided on and variable doses and frequency of application

Endpoint of follow-up:

Started after surgery from returning to the nursing ward, ended when oral route feeding was started, when total parenteral nutrition was initiated, or after 48 hours

 

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Intervention group 1:

N (%): not mentioned

 

Intervention group 2:

N(%) not mentiones

 

Control group:

N (%): not mentioned

 

Reasons for incomplete outcome data described?

-

 

Significant differences between groups?

Control group started at a lower basal glucose level.

 

 

C 194.9 +/- 26.8

I1 129.9 +/- 21

I2 131.6 +/- 20.4

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Capillary blood glucose

C 194.9 +/- 26.8

I1 129.9 +/- 21

I2 131.6 +/- 20.4

 

insulin dose administered:

(mean hourly requirement)

I1 0.644 (0.47) units

I2 0.341 (0.08)

C  0.304 (0,58)

I1 vs I2 p=0.003

 

 

Hyperglycemia events per patient:

I1 0.47 (0.8)

I2 0.50 (0.7)

C 1.60 (2.0)

 

P = 0.016

 

Hypoglycaemia:

1 event in I2 group, was attributable to a mistake in preparation of the glucose solution

 

Conclusion:

Post-operative control of NIDDM is similar with both tested methods. The use of algorithms improves metabolic control substantially. However IV-administration has the advantage of accomplishing adequate control with smaller insulin dose

Although the control group begins at a lower blood glucose level (p=0,01), comparisons of the area under the curve showed no difference among the three groups (table 3)

 

Table of quality assessment – intervention studies

(The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)

 

Uitgangsvraag 4: Leidt het gebruik van een doseringsalgoritme tot betere glucoseregulatie perioperatief bij het gebruik van continue toegediende iv insuline bij perioperatieve diabetespatiënten. 

 

Research question:

Study reference

 

(first author, year of publication)

There was adequate concealment of allocation

 

(yes/no/unclear)

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation

 

(yes/no/unclear)

Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation

 

(yes/no/unclear)

Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention

 

(yes/no/unclear)

 Use of unvalidated or  intermediate

outcomes

 

(yes/no/unclear)

Selective outcome reporting on basis of the results

 

(yes/no/unclear)

Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable

 

(yes/no/unclear)

Analysis by

intention to treat

 

(yes/no/unclear)

Other limitations

 

(yes/no/unclear)

Gonzalez-Michaca, 2002

yes

No, impossible

No, impossible

unclear

no

no

Not described, but little loss to follow-up is expected because of the short follow-up time (48 hours)

Unclear, very likely intention to treat analysis.

no

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.