Behandeling ernstige hypoglykemie
Uitgangsvraag
Welke behandeling heeft de voorkeur bij volwassenen met DM1 of DM2 met ernstige hypoglykemie?
Aanbeveling
Eerste keus behandeling van ernstige hypoglykemie
-
Verlies geen tijd met zoeken naar juiste glucoseoplossing.
-
Start onmiddellijk met 5 gram glucose intraveneus:
-
Bij voorkeur in een oplossing van 10% glucose (50 cc);
-
Eventueel in een oplossing van 50% (10cc) of 5% (100 cc).
-
Herhaal behandeling indien de patiënt niet binnen drie minuten bijkomt totdat glucosespiegel >5 mmol/l is.
-
Controleer de glucosespiegel na 3 en/of 6 minuten (dus na 5 of 10 g glucose i.v.)
-
Wees beducht op rebound hypoglykemie.
-
Laat patiënt langwerkende koolhydraten (zoals een boterham) eten als hij bijkomt uit hypoglykemie.
-
Als patiënt niet bijkomt ondanks dat glucosespiegel >5 mmol/l dan glucose boven 5 mmol/l houden en periodiek controleren.
-
Overweeg andere oorzaken als patiënt niet bijkomt uit coma ondanks normale glucosespiegel.
Tweede keus behandeling ernstige hypoglykemie
-
Geef 1 mg glucagon intramusculair indien er (nog) geen intraveneuze toegang en/of intraveneuze glucoseoplossing beschikbaar is. Het herhalen hiervan is niet zinvol.
Overwegingen
In geval van een ernstige hypoglykemie, waarbij de patiënt afhankelijk is van derden (familielid, omstanders of medische hulpdiensten), is orale toediening van glucose vaak niet (meer) mogelijk. Intraveneuze glucosetoediening werkt het snelst, maar kan uiteraard alleen door medisch gekwalificeerd personeel met de juiste benodigdheden worden toegepast. Traditioneel worden hoog geconcentreerde glucoseoplossingen gebruikt van 40% of 50%. Deze oplossingen zijn echter hypertoon en daardoor irriterend voor de vaatwand (flebitis). Een onderzoek onder 51 patiënten met DM1 laat zien dat 50ml van een 10% glucoseoplossing net zo snel tot herstel van een ernstige hypoglykemie leidt als 10ml van een 50% glucoseoplossing (Moore & Woollard, 2005), terwijl de hyperglykemische stijging minder sterk is bij de 10% glucoseoplossing (6,2 vs. 9,4 mmol/l, p=0,003). Dit onderzoek laat bovendien zien dat 5 gram glucose in eerste instantie voldoet voor de behandeling van een ernstige hypoglykemie. Glucose 10% is echter vaak niet standaard op verpleegafdelingen aanwezig en hoewel het aannemelijk is dat met (100 ml) glucose 5% hetzelfde effect kan worden bereikt, is dat niet onderzocht.
In afwachting van professionele medische hulp (zoals de ambulance) kan 1 mg glucagon intramusculair worden toegediend. Meestal gebeurt dat door een daartoe geïnstrueerde partner of ander familielid. Glucagon stimuleert de glycogeenafbraak in de lever. Na injectie duurt het ongeveer 10 minuten voordat de glucosespiegel voldoende is gestegen. Dit duurt langer dan bij intraveneus glucose en dient daarom gereserveerd te worden voor situaties waarin (nog) geen glucose kan worden toegediend, oraal of intraveneus. Herhaling heeft geen zin en glucagon zal weinig effect hebben als de glycogeenvoorraad laag is (bijvoorbeeld bij ondervoeding). Alternatieven voor glucagon zijn er eigenlijk niet. Adrenaline toegediend middels een epipen blijkt niet effectief te zijn (Monsod et al., 2001), waarschijnlijk omdat de adrenalinespiegel tijdens een hypoglykemie al sterk verhoogd is, ook bij patiënten met diabetes. Ook intraveneus atropine (Hvidberg et al., 1995) of subcutaan octreotide (Fasano et al., 2008) blijkt voor de behandeling van (ernstige) hypoglykemie onvoldoende effectief. Tot slot blijkt glucagon dat rectaal of intranasaal (in Nederland niet verkrijgbaar) is toegediend, als alternatief voor intramusculaire toediening, geen effect op het herstel van een hypoglykemie te hebben (Parker et al., 2008).
Onderbouwing
Achtergrond
Ernstige hypoglykemieën zijn hypoglykemieën waarvoor de betrokken patiënt hulp van derden nodig heeft voor herstel. Hypoglykemieën zijn de meest voorkomende, acute bijwerking van glucoseverlagende behandeling met insuline en, in mindere mate, van sulfonylureumderivaten, die mensen met diabetes meestal zelf kunnen oplossen door het innemen van druivensuiker (15-20 gram) en/of het eten van een koolhydraathoudende snack. Het eten van een snack wordt vaak aangeraden om herhaling van een hypoglykemie te voorkomen, als er niet snel een maaltijd wordt gegeten (EADV, 2013). In geval van een ernstige hypoglykemie kan dat dus niet (meer). Ernstige hypoglykemieën komen jaarlijks bij ongeveer een derde van de mensen met DM1 en 8% van die met (insulinebehandelde) DM2 voor. Deze hypoglykemieën gaan per definitie gepaard met cognitieve stoornissen en vormen een potentieel risico op schade, overigens meestal veroorzaakt door de omstandigheden (bijvoorbeeld in het verkeer). Omdat de patiënt in de regel niet meer (voldoende) aanspreekbaar is voor orale toediening van koolhydraten, is parenterale behandeling aangewezen. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van plasmaglucoseverhogende middelen (bijvoorbeeld glucagon intramusculair) of van intraveneus toegediend glucoseoplossingen. Het doel van de behandeling is zo snel mogelijk de glucosespiegel te normaliseren zonder een te sterke hyperglykemische respons of herhaling van de hypoglykemie.
Conclusies
|
ZEER LAAG |
Bij een door insuline veroorzaakte hypoglykemisch coma leidt intraveneus glucose tot (zes minuten) sneller herstel van het normale bewustzijn en een sterkere stijging van de plasmaglucosespiegel dan intramusculair glucagon.
Patrick et al., 1990 |
|
ZEER LAAG |
De intraveneuze toediening van 1mg atropine heeft geen effect op de plasmaglucoseconcentratie of de glucoseproductie bij behandeling van een door insuline veroorzaakte hypoglykemie.
Hvidberg et al., 1995 |
|
ZEER LAAG |
Adrenalinetoediening heeft geen effect op de plasmaglucoseconcentratie tijdens een hypoglykemie.
Monsod et al., 2001 |
|
LAAG |
Dextrose-oplossingen met een concentratie van 10% of 50% zijn even effectief voor behandeling van ernstige hypoglykemieën. Wel stijgt de post-treatment bloedglucoseconcentratie mogelijk meer bij gebruik van 50% dextrose.
Moore et al., 2005 |
|
LAAG |
Octreotide subcutaan bovenop intraveneus en oraal glucosebehandeling is mogelijk van aanvullende waarde bij de behandeling van een door sulfonylureumderivaat veroorzaakte hypoglykemie.
Fasano et al., 2008 |
Samenvatting literatuur
Intramuscular glucagon vs intravenous dextrose
Eén RCT (Patrick et al., 1990) vergeleek het effect van de intramusculaire toediening van 1 mg glucagon (n=15) met intraveneuze toediening van 25 g dextrose (n=14) bij insuline behandelde mensen met diabetes met een hypoglykemisch coma. Zij vonden dat patiënten die dextrose kregen toegediend na gemiddeld drie minuten weer het normale bewustzijnsniveau bereikten; de glucagongroep deed hier gemiddeld negen minuten over (p<0,01). Ook de gemiddelde stijging van het plasmaglucoseniveau na vijf minuten was hoger in de dextrosegroep dan in de glucagongroep.
Intraveneus atropinesulfaat
De cross-over studie van Hvidberg et al. (1995) onderzocht het effect van 1 mg intraveneus atropinesulfaat in vergelijking met placebo direct na toediening en na 80 minuten bij acht insuline behandelde diabetespatiënten met een hypoglykemie. De toediening van atropine had geen effect op de plasma glucoseconcentratie of de glucoseproductie.
Intramusculair adrenaline vs. intramusculair glucagon
De cross-over studie van Monsod et al. (2001) onderzocht het effect van 0,3 mg adrenaline (intramusculair door middel van) in vergelijking met de intramusculaire toediening van 1 mg glucagon bij 10 kinderen met DM1 en hypoglykemie. Zij vonden dat de plasma glucoseconcentratie na de toediening van glucagon steeg met 1,7 ± 0,2 mmol/l na 10 minuten en 2,6 ± 0,2 mmol/l na 15 minuten. Na toediening van adrenaline werd geen glucosestijging gevonden, een significant verschil met de stijging na glucagontoediening (p<0,01).
Intraveneus 10% dextrose vs 50% dextrose
De RCT van Moore & Woollard (2005) vergeleek het effect van intraveneuze toediening van 10% (5 g, 50 ml) en 50% (5 g, 10 ml) dextrose bij 25 respectievelijk 26 patiënten die zich presenteerden met een ernstige hypoglykemie. De tijd tot herstel (gemeten met Glascow Coma Scale) was in beide groepen acht minuten (P=NS). De post-treatment bloedglucoseconcentratie was in de 50% groep hoger dan in de 10% groep (9,4 vs. 6,2 mmol/l, p=0,003).
Subcutaan octreotide vs placebo
Fasano et al. (2008) onderzocht bij patiënten met een hypoglykemie ontstaan tijdens gebruik van een sulfonylureumderivaat, al of niet in combinatie met insuline, het effect van 75μg octreotide subcutaan (n=22) versus placebobehandeling (n=18), toegevoegd aan intraveneus dextrose (1 ampul, 50% dextrose) en orale koolhydraatinname. De glucosespiegel steeg in de octreotidegroep iets sterker in de eerste drie uur dan in de placebogroep, maar dit verschil was niet significant; na acht uur was de glucosespiegel 7 mmol/l significant meer gestegen in de octreotide groep (p<0,001).
Bewijskracht van de literatuur
Het betreft allen kleine onderzoeken, waardoor deze ondanks een prospectieve en gerandomiseerde onderzoeksopzet, volgens strenge toepassing van de GRADE systematiek als laag tot zeer laag worden geclassificeerd. Dat betekent echter niet dat de uitkomsten geen (klinische) waarde hebben.
Intramuscular glucagon vs intravenous dextrose
De bewijskracht voor de uitkomstmaten plasmaglucoseniveau en bewustzijnsniveau is zeer laag, omdat het aantal studiedeelnemers laag is (imprecisie), de randomisatie niet geblindeerd is (ernstige beperkingen in de studieopzet) en de loss to follow up niet beschreven is.
Intraveneus atropinesulfaat
De bewijskracht voor de uitkomstmaten plasmaglucoseconcentratie en glucoseproductie is zeer laag omdat het aantal studiedeelnemers laag is (imprecisie), de randomisatie niet geblindeerd is (ernstige beperkingen in de studieopzet) en de loss to follow up niet beschreven is.
Intramusculair adrenaline vs intramusculair glucagon
De bewijskracht voor de uitkomstmaat plasmaglucoseconcentratie is zeer laag, omdathet aantal studiedeelnemers laag is (imprecisie), de studiepopulatie bestond uit kinderen (indirectheid) en de loss to follow up niet beschreven is.
Intraveneus 10% dextrose vs 50% dextrose
De bewijskracht voor de uitkomstenmaten tijd tot herstel en post-behandeling bloedglucose concentratie was laag, omdat het aantal studiedeelnemers laag is (imprecisie) en de randomisatie niet goed is verlopen (ernstige beperkingen uitvoer van de studie).
Subcutaan octreotide
De bewijskracht voor de uitkomstenmaat serum glucoseconcentratie is laag, omdat het aantal studiedeelnemers laag is (imprecisie) en de loss to follow up niet beschreven is.
Zoeken en selecteren
Er is gezocht naar literatuur over de behandelingen ‘glucose 10%’, ‘glucose 50%’, ‘glucagon’ en ‘adrenaline’ bij volwassen DM1 of DM2 diabetes patiënten met ernstige hypoglykemie. De uitkomstmaten waar naar gekeken is, zijn ‘duur herstel naar normoglykemie’, ‘hyperglykemische reactie’, ‘bloedglucoseconcentratie’ en ‘patiënt weer bij kennis’. Er is gezocht vanaf 1980 op systematische reviews en RCT’s, in de databases Medline, Embase en the Cochrane Library. Uit het totaal van 135 treffers werden op basis van titel en abstract, zes artikelen geselecteerd.
Referenties
- EADV 2013, via http://www.eadv.nl
- Hvidberg, A., & Cryer, P.E. (1995). Muscarinic cholinergic antagonism does not enhance recovery from hypoglycemia in IDDM. Diabetes Care, 18, 404-7.
- Monsod, T.P., Tamborlane, W.V., Coraluzzi, L., Bronson, M., Yong-Zhan, T., & Ahern, J.A. (2001). Epipen as an alternative to glucagon in the treatment of hypoglycemia in children with diabetes. Diabetes Care, 24(4), 701-4.
- Moore, C., & Woollard M. (2005) Dextrose 10% or 50% in the treatment of hypoglycaemia out of hospital? A randomised controlled trial. Emergency Medicine Journal, 22(7), 512-5.
- Fasano, C.J., O'Malley, G., Dominici, P., Aguilera, E., & Latta, D.R. (2008). Comparison of octreotide and standard therapy versus standard therapy alone for the treatment of sulfonylurea-induced hypoglycemia. Annals of Emergency Medicine, 51(4), 400-6.
- Parker, D.R., Braatvedt, G.D., Bargiota, A., Newrick, P.G., Brown, S., Gamble, G., & Corrall, R.J. (2008). Glucagon is absorbed from the rectum but does not hasten recovery from hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes. Br J Clin Pharmacol., 66(1), 43-9.
- Patrick, A.W., Collier, A., Hepburn, D.A., Steedman, D.J., Clarke, B.F. & Robertson, C. (1990). Comparison of intramuscular glucagon and intravenous dextrose in the treatment of hypoglycaemic coma in an accident and emergency department. Archives of Emergency Medicine, 7, 73-7.
Evidence tabellen
Uitgangsvraag 1: Behandeling ernstige hypoglykemie bij volwassen patiënten met type 1 diabetes en type 2 diabetes
Research question:
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Patrick, 1990 |
Type of study: RCT
Setting: Accident and emergency department
Country: UK
Source of funding: Not stated |
Inclusion criteria: Insulin treated diabetic patients Hypoglycaemic coma
Exclusion criteria: Not stated
N=29
Intervention group (Glucagon): N=15
Mean age ± SD:47 years
Sex: 80% M / 20% F
Other important characteristics: Duration of diabetes: 19 (2-33) years
Control group (Dextrose): N=14
Mean age ± SD: 48 years
Sex:71 % M / 29% F
Other important characteristics: Duration of diabetes: 20 (3-31) years
Groups comparable at baseline? Yes, not significantly different in terms of age, duration diabetes, initial plasma glucose, glycated haemoglobin or estimated duration of coma. |
1 mg glucagon intramuscular in right thigh. 12.5 g dextrose intravenously if satisfactory clinical recovery had not occurred 15 min after treatment
|
50ml 50% dextrose intravenous. 12.5 g dextrose intravenously if satisfactory clinical recovery had not occurred 15 min after treatment |
Endpoint of follow-up: Time to normal conscious level
For how many participants were no complete outcome data available? Not stated
Intervention group: N (%):
Control group: N (%):
Reasons for incomplete outcome data described? No
Significant differences between groups? Unknown |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Venous blood prior to treatment, 5, 10, 15 and 30 minutes: plasma glucose, alcohol, glycated haemoglobin. Time to recover normal contious level. Duration of hypoglycaemia.
Normal conscious level: I: 9 min (5-30) C: 3 min (2-15) p<0.01
Plasma glucose after 5 min: I: 2 mmol/l C: 12 mmol/l
Two glucagon treated patients required additional intravenous dextrose because failure to show recovery after 15 min treatment. None of the patients who received dextrose. |
|
|
Hvidberg, 1995 |
Type of study: Cross-over study
Setting:
Country: USA
Source of funding: U.S. Public Health Service Grants DK-27085, DK-44235, RR-00036, DK-20579 and American Diabetes Association |
Inclusion criteria: Insulin-dependent diabetes mellitus
Exclusion criteria: Not stated
N=8
Mean age ± SD: 32.3 ± 6.3 years
Sex: 37.5 % M /62.5 % F
Other important characteristics: BMI: 24.3 ± 1.5 Diabetes duration: 19 ± 7 years
|
Induction of hypoglycaemia by infusion of regular insulin.
|
See intervention |
Endpoint of follow-up: 240 min.
For how many participants were no complete outcome data available? Not described
Intervention group: N (%):
Control group: N (%):
Reasons for incomplete outcome data described? Not described
Significant differences between groups? Not described |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Arterialized venous blood samples for plasma glucose drawn every 10 min. Blood samples determination of tritium disintegrations per minute in glucose and those for plasma free insulin, glucagon, epinephrine, norepinephrine, cortisol and pancreatic polypeptide, serum growth hormone, nonesterified fatty acids, and blood alanine, j3-hydroxybutyrate, and lactate drawn every 20 through 240 min.
Atropine had no effect on plasma glucose concentration, rates of glucose production or utilization. |
|
|
Monsod, 2001 |
Type of study: Cross-over study
Setting: Yale Children’s Clinical Research Centre
Country: USA
Source of funding: Not stated |
Inclusion criteria: Children with type 1 diabetes
Exclusion criteria: Not stated
N=10
Mean age ± SD: 11.7 ± 2.4 years
Sex: 30 % M /70 % F
Other important characteristics: Duration of diabetes: 46 ± 22 months
Groups comparable at baseline? Baseline plasma glucose levels were slightly higher during epinephrine study than during glucagon study.
|
When blood glucose concentration was 2.8 mmol/L: 0.3 mg epinephrine (via Epipen) administered intramuscular
|
When blood glucose concentration was 2.8 mmol/L: 1.0 mg glucagon administered intramuscular
|
Endpoint of follow-up: Not stated
For how many participants were no complete outcome data available? Not stated
Intervention group: N (%):
Control group: N (%):
Reasons for incomplete outcome data described? Not stated
Significant differences between groups? Not stated |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Blood samples taken 20-to 30-min intervals during prehypoglycemic and 5- to 10-min intervals during hypoglycemia period for measurement insulin, glucagon, epinephrine, and norepinephrine levels. Blood glucose levels measured bedside at 5- to 10-min intervals throughout study. Symptoms of hypoglycaemia assessed 15-min intervals with questionnaire in which subjects asked to rate symptoms on scale of 0 (nonexistent) to 6 (extreme). The symptoms were: difficulty concentrating, headache, thinking slow, sweaty, anxious, shaky, and pounding heart (possible range 0 –36).
Injection of glucagon resulted in rapid and marked increase in plasma glucagon concentration (3032 ±420 ng/l) in contrast no change in plasma glucagon values observed after epinephrine (P<0.01).
Hypoglycemic symptoms scores higher in patients receiving epinephrine injection (peak score 10 ± 5 vs. 6 ± 3, p < 0.001) than in glucagon group.
|
Population of children, not adults |
|
Moore, 2005 |
Type of study: RCT
Setting: Out of hospital patients attended by paramedics
Country: UK
Source of funding: Wales Office of Research and Development |
Inclusion criteria: Hypoglycaemic patients aged 18 years or over. Level of consciousness and ability to cooperate did not allow administration of oral carbohydrates Blood sugar ≤4 mmol/L Intravenous access gained in three or fewer attempts.
Exclusion criteria: Conscious, cooperative patients, able to take oral carbohydrate. Administered dextrose, glucagon or Hypostop before arrival of paramedics
N= 51
Intervention group (10% dextrose): N= 25
Mean age ± SD: 56 years
Sex: 60% M /40 % F
Other important characteristics:
Control group (50% dextrose): N= 26
Mean age ± SD: 54 years
Sex: 62% M /38 % F
Other important characteristics:
Groups comparable at baseline? Yes, not significant differences between groups in age, sex or insulin dependent. |
5 g (50ml) intravenous aliquots of 10% dextrose to maximum of 25 g
|
5 g (10 ml) intravenous aliquots of 50% dextrose to maximum of 25 g |
Endpoint of follow-up: 24 hours
For how many participants were no complete outcome data available?
Intervention group: N (%): 5 (20%)
Control group: N (%):6 (23%)
Reasons for incomplete outcome data described? Yes, missing data.
Significant differences between groups? Yes. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): key outcome: intergroup comparison of time taken to regain a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 15. Secondary outcome measures: post-treatment blood glucose levels, total dose of dextrose given, and time required to achieve capillary blood sugar level of >4.5 mmol/l,
No significant differences: Time to recovery maximum consciousness (minutes to GCS=15), both groups had mean time of 8 minutes (P=0.733) Proportion of subjects with further hypoglycaemic episode within 24h (18% in both groups, p=1).
|
|
|
Fasano, 2007 |
Type of study: Prospective double-blind placebo controlled trial
Setting: Emergency department
Country: USA
Source of funding: Not stated |
Inclusion criteria: > 18 years and older Nonpregnant Hypoglycaemia (serum glucose < 60 mg/dL) Oral sulfonylurea, sulfonylurea combination product or combination of insulin and sulfonylurea.
Exclusion criteria: Only insulin or nonsulfonylurea oral agent. Or not taking any diabetes medication.
N=40
Intervention group: N=22
Mean age ± SD: 66 years
Sex: 32% M / 68% F
Other important characteristics: 96% black participants
Control group: N=18
Mean age ± SD: 70 years
Sex: 61% M / 39% F
Other important characteristics: 78% black participants
Groups comparable at baseline? No, disproportionate representation of male patients between groups (32% vs. 61%) |
1 ampule of 50% dextrose intravenously, carbohydrates orally + 1 dose octreotide 75μg subcutaneously |
1 ampule of 50% dextrose intravenously, carbohydrates orally + placebo (1 mL 0.9% normal saline solution) subcutaneously
|
Endpoint of follow-up: 24 hours
For how many participants were no complete outcome data available? Not stated
Intervention group: N (%):
Control group: N (%):
Reasons for incomplete outcome data described? Not stated
Significant differences between groups? Not stated |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): CBC count, electrolytes, glucose, renal function and estimated body mass index, Serum creatinine. Bedside glucose determinations were collected hourly for 4 hours and then every 2 hours for 24 hours.
Mean serum glucose values for octreotide patients were compared to control group higher during first 8 hours, but no difference in subsequent hours (p<0.0001). |
|
Methodology checklist – intervention studies
(The criteria used in this checklist are adapted from GRADE)
Uitgangsvraag 1: Behandeling ernstige hypoglykemie bij volwassen patiënten met type 1 diabetes en type 2 diabetes
Research question:
|
Study reference
(first author, year of publication) |
There was adequate concealment of allocation
(yes/no/unclear) |
Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation
(yes/no/unclear) |
Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation
(yes/no/unclear) |
Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention
(yes/no/unclear) |
Use of unvalidated or intermediate outcomes
(yes/no/unclear) |
Selective outcome reporting on basis of the results
(yes/no/unclear) |
Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable
(yes/no/unclear) |
Analysis by intention to treat
(yes/no/unclear) |
Other limitations
(yes/no/unclear) |
|
Patrick, 1990 |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
Unclear |
No |
Randomization method not described |
|
Hvidberg, 1995 |
No |
Yes |
No |
No |
No |
No |
Unclear |
No |
|
|
Monsod, 2001 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
No |
Unclear |
No |
|
|
Moore, 2005 |
Yes |
No |
No |
No |
No |
No |
Yes |
Yes |
4 randomization envelopes opened out of sequence. Protocol violation: one participant in 10% group had total dose of 30 g rather than 25g. |
|
Fasano, 2007 |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
No |
No |
Unclear |
No |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-02-2014
Laatst geautoriseerd : 20-02-2014
Geplande herbeoordeling :
De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
IN SAMENWERKING MET
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
MET ONDERSTEUNING VAN
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).
De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.
Samenstelling werkgroep
Totstandkoming werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
· Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);
· Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie
· Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie;
· Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;
· Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;
· Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;
· Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;
Met ondersteuning van:
· Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
· Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
· Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
· Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
· Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
· Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
· Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.
Methode richtlijnontwikkeling
Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Adaptatie
De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:
-
niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);
-
niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie.
Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten
De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.
Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur
Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen.
* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.
Beoordeling van de kwaliteit van studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven.
|
EBRO |
bewoording |
|
Niveau 1 |
Hoog |
|
Niveau 2 |
Matig |
|
Niveau 3 |
Laag |
|
Niveau 4 |
Zeer laag |
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Procedure voor commentaar en autorisatie
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities