Zorgorganisatie tweedelijn diabetes mellitus

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van een endocrinoloog of diabetoloog in vergelijking tot een internist (generalist/ander deelspecialisme) in de behandeling van volwassenen met DM1?

Aanbeveling

Behandel mensen met type 1 diabetes altijd binnen een multidisciplinair behandelteam (internist, diabetesverpleegkundige, diëtist, voetenteam en op afroep, psycholoog, gynaecoloog, en anderen) in de tweede lijn. Interacteer als internist actief binnen dit behandelteam. 

Overwegingen

De literatuur geeft ons geen antwoord op de vraag of iemand met DM1 door een endocrinoloog of diabetoloog behandeld dient te worden. Op grond van de lage prevalentie van DM1 en specifieke ziektegerelateerde problemen, zou naar analogie van ‘volume normen’ in de chirurgie, gesteld kunnen worden dat een internist zonder het aandachtsgebied/profiel endocrinologie/diabetes te weinig ervaring kan hebben met een aantal situaties die voorkomen bij DM1.

Derhalve zouden er omstandigheden gedefinieerd kunnen worden, waarbij de patiënt met DM1 baat zou kunnen hebben bij begeleiding door een endocrinoloog/internist met diabetesprofiel:

  • Transitiegroep/jong volwassenen (acceptatie/alcohol/(top)sporters;

  • Vrouwen met een (toekomstig) kinderwens en zwangeren;

  • DM1 patiënten met preterminaal nierfalen: screening nier-/pancreastransplantatie?

  • Hypoglycemia unawareness;

  • CSII;

  • Indicaties voor CGM (continuous glucose monitoring);

Alle nieuwe DM1 patiënten ter beoordeling indicatie immunosupressiva.

 

Het nut van ondersteuning van de diabetes specialist door diabetesverpleegkundige is onomstotelijk bewezen. Een niet-internist-endocrinoloog dient dan ook tenminste nauw samen te werken met een diabetesverpleegkundige.

 

In de Landelijke Transmurale Afspraken (Sluiter et al., 2012), opgesteld door het NHG en de NIV, staat dat DM1 in de tweede lijn behandeld dient te worden.


De ADA richtlijn adviseert het screenen op andere auto-immuun aandoeningen (zoals hypothyreoidie, vitamine B12 deficiëntie en coeliaki) in overweging te nemen, in het bijzonder in aanwezigheid van specifieke symptomen. Periodieke screening wordt niet aanbevolen.

Inleiding

DM1 is een chronische ziekte met een hoge complexiteit, die meestal al op jonge leeftijd ontstaat en waarmee mensen met DM1 de rest van hun leven dienen om te gaan. Iedere levensfase kan opnieuw problemen met zich meebrengen die specifieke aandacht vereist van de medische professional, zoals opstandigheid gedurende de puberteit, op stap gaan en uitslapen, alcohol drinken, arbeid, intensief sporten, zwangerschapswens.

Daarbij komt nog dat DM1 gepaard kan gaan met andere auto-immuun aandoeningen, zoals meest voorkomend auto-immuun geïnduceerde hypothyreoidie (bij 25%), maar ook alle andere onderdelen van polyendocriene syndromen (bijnierschorsinsufficiëntie, hypoparathyreoïdie, vitamine B12 deficiëntie, prematuur ovarieel falen). Ook coeliakie komt vaker voor bij mensen met DM1.

Tot slot zijn er ook nog de reguliere ziektespecifieke aandachtspunten, zoals goede metabole controle bereiken, voorkomen hypoglycemieën en ‘hypoglycemia unawareness’, voorkomen en behandelen van de complicaties van DM.

Bovengenoemde punten vereisen begeleiding van een medische professional die zich bewust is van deze problematiek en die ook voldoende up to date is ten aanzien van nieuwe ontwikkelingen in bijvoorbeeld CSII, CGM en e-health. Uit praktisch oogpunt komt het in Nederland voor dat een patiënt met DM1 behandeld wordt door een internist met een niet-endocrinologisch aandachtsgebied.

Wij vragen ons af of er bewijs voor is, dat de complexe zorg voor een DM1 patiënt door een internist-endocrinoloog gegeven dient te worden, of dat er specifieke indicaties zijn om de zorg over te dragen aan een internist-endocrinoloog.

 

Er is gezocht naar literatuur waarin het effect van behandeling door een endocrinoloog of diabetoloog wordt vergeleken met behandeling door een internist (generalist) ten aanzien van glycemische controle (HbA1c), hypoglycemieën en complicaties als uitkomstmaat. Er is gezocht vanaf 1-1-2000 op systematische reviews, RCT’s, en ander vergelijkend onderzoek, in de databases Medline, Embase en the Cochrane Library. Uit het totaal van 145 treffers werden op basis van titel en abstract, twee artikelen geselecteerd (Zgibor et al., 2000; Zgibor et al., 2002).

Conclusies

ZEER LAAG

Er zijn geen goede studies beschikbaar waarbij uitkomstmaten/kwaliteit van zorg bij type 1 diabetes wordt vergeleken tussen een internist-endocrinoloog en een internist zonder endocrinologie of diabetes als aandachtsgebied.

Samenvatting literatuur

De zoekactie leverde twee artikelen op van dezelfde onderzoeksgroep betreffende een Noord-Amerikaans cohortstudie, waarbij de oudste studie een cross-sectionele analyse betreft (Zgibor et al., 2000) en de tweede studie prospectieve (10-jaars follow-up) resultaten beschrijft (Zgibor et al., 2002). Het gaat om 429 DM1 patiënten, waarvan 212 behandeld werden door een geregistreerd endocrinoloog of diabetoloog (interventie) en 217 behandeld werden door een generalist/niet-specialist (controle). Uitkomstmaten in de cross-sectionele studie zijn met name glycemische controle en in de prospectieve studie de incidentie van diabetescomplicaties.

In de beschrijving van de ‘Methodes’ wordt helaas niet duidelijk omschreven wat de definitie van de generalist is: of dit een huisarts of een internist betreft. ‘Specialist care’ wordt heel duidelijk gedefinieerd als een specialist die bij de American Board van Medisch Specialisten geregistreerd staat als endocrinoloog of diabetoloog. Maar de beschrijving van de ‘Nonspecialist’ ontbreekt in het geheel. Verder zijn de patiënten niet gerandomiseerd en is de indeling per groep dus gebaseerd op hoe ze historisch in de groep terecht zijn gekomen. Waarbij uit de cross-sectionele studie naar voren kwam dat in de ‘Specialist care’ groep het gemiddelde opleidingsniveau en inkomensniveau hoger is (Zgibor et al., 2000). In de ‘Specialist care’ groep was er significant vaker een HbA1c bekend van de afgelopen zes maanden (85% vs 66% in de ‘nonspecialist’ groep, p<0,001) en het HbA1c was significant lager in de ‘Specialist care’ groep: 9,7% vs. 10,3%, p<0.001. Er is echter een duidelijke bias op grond van socio-economische status. In de prospectieve studie (10 jaar follow-up) werden de 429 deelnemers gesplitst in ‘nonspecialist’ groep (n=215) die <65% van hun diabetes duur behandeld waren in ‘Specialist care’ setting en ‘Specialist’ groep (n=214) die >65% van hun diabetesduur behandeld waren in ‘Specialist care’ setting (=door geregistreerd endocrinoloog of diabetoloog). Multivariaat analyse, waarbij gecontroleerd werd voor diabetes duur, demografische karakteristieken en ziektespecifieke risicofactoren (zoals HbA1c, lipiden profiel, hypertensie etcetera), toonde dat hogere consumptie binnen de ‘Specialist care’ onafhankelijk beschermend was voor ontwikkeling van klinisch manifeste nefropathie (OR 0.43, 95% BI 0.21-0.88) en mogelijk beschermend was tegen coronaire hartziekten (statistisch niet significant; OR 0.54, 95% BI 0.37-1.1).

 

Bij het beoordelen van deze twee studies is het belangrijkste bezwaar dat de vergelijking die in deze studies wordt gemaakt niet relevant is voor de Nederlandse situatie. Aangezien DM1 in Nederland in de tweede lijn wordt behandeld heeft het voor de Nederlandse situatie geen zin om eerste en tweede lijn met elkaar te vergelijken. Omdat het observationele studies betreft, en punten moeten worden afgetrokken vanwege indirectheid en ernstige tekortkomingen in studieopzet (zie boven), is de bewijskracht volgens GRADE zeer laag. 

Referenties

  1. ADA Guidelines 2012: Standards of Medical Care in Diabetes. (2012). Diabetes Care, 35(1), S11-S63. http://www.diabetes.org
  2. Sluiter, A.C., Van Wijland, J.J., Arntzenius, A.B., Bots, A.F.E., Dijkhorst-Oei, L.T., Van der Does, F.E.E., Palmen, J.V.H., Potter van Loon, B.J.,…(2012). Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes Mellitus type 2. Huisarts Wet, 55, S1-12.
  3. Zgibor, J.C., Songer, T.J., Kelsey, S.F., Weissfeld, J., Drash, A.L., Becker, D., & Orchard, T.J. (2000). The association of diabetes specialist care with health care practices and glycemic control in patients with type 1 diabetes: a cross-sectional analysis from the Pittsburgh epidemiology of diabetes complications study. Diabetes Care, 23, 472-6.
  4. Zgibor, J.C., Songer, T.J., Kelsey, S.F., Drash, A.L., & Orchard, T.J. (2002). Influence of health care providers on the development of diabetes complications: long-term follow-up from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care, 25, 1584-90.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.