Statine bij type 1 diabetes mellitus

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Wanneer starten met een statine bij volwassenen met T1DM: bij welke risicofactoren, en op welke leeftijd?

Aanbeveling

Behandel in geval van secundaire preventie patiënten met type 1 diabetes met cholesterolverlagende therapie in de vorm van een statine.

 

Behandel in geval van primaire preventie patiënten met type 1 diabetes met een statine bij een leeftijd boven de 40 jaar én aanwezigheid van één of meerdere cardiovasculaire risicofactoren.

 

Overweeg behandeling met een statine bij patiënten onder de 40 jaar en meerdere cardiovasculaire risicofactoren óf een LDL >2,5mmol/l.

 

Wees erg terughoudend met behandeling met statines bij vrouwen onder de 40 jaar.

Overwegingen

Hoewel de overgrote meerderheid van de deelnemers van de CTT meta-analyse type 2 diabetes heeft, is er geen bewijs dat de effecten van behandeling met een statine op cardiovasculaire events bij patiënten met type 1 diabetes verschillen van degenen met type 2. In de bovengenoemde meta-analyse is de reductie van events bij type 1 diabetes bij een strenge alpha van 0,01 net niet statistisch significant (bij een alpha van 0,05 zou wel statistische significantie zijn bereikt). Er wordt dus toch enige suggestie gewekt dat het behandelen met een statine zinvol zou kunnen zijn.

De ADA richtlijn adviseert behandeling met een statine, naast lifestyle adviezen, onafhankelijk van baseline cholesterolwaarden, voor alle diabetespatiënten met evidente cardiovasculaire comorbiditeit, en voor patiënten zonder cardiovasculaire comorbiditeit die ouder zijn dan 40 jaar en één of meer cardiovasculaire risicofactoren hebben (level of evidence A). Voor patiënten met een lager risico en een leeftijd onder de 40 jaar kan behandeling met een statine worden overwogen wanneer het LDL-cholesterol hoger dan 100mg/dL (2.6 mmol/l) blijft ondanks lifestyle interventie of bij meerdere cardiovasculaire risicofactoren (expert opinion). De ADA maakt in hun aanbevelingen geen onderscheidt tussen type 1 en type 2 diabetes.

De aanbevelingen uit bestaande Nederlandse cardiovasculaire risicomanagement adviezen voor mensen met en zonder diabetes komen al grotendeels overeen met bovenstaande ADA richtlijn, zeker voor secundaire preventie.

Tot slot dient in de overwegingen te worden meegenomen dat de Heart Protection Study (Heart Protection Study Collaborative Group, 2002) heeft laten zien dat een generieke statine die leidt tot een gemiddelde LDL-cholesterol reductie van 1 mmol/l al kosten-effectief is bij patiënten die een cardiovasculair risico hebben van 1% per jaar. Dit suggereert dat statines waarschijnlijk kosten-effectief zijn voor vrijwel alle diabetespatiënten en kan meegenomen worden in de overweging om een statine voor te schrijven.

Ten aanzien van de veiligheid kan gezegd worden dat uit eerdere CTT-meta-analyses geen duidelijke nadelige effecten van behandeling met statines aan het licht zijn gekomen.

Wel dient bij vrouwen in de fertiele leeftijd en zeker onder de 40 jaar rekening gehouden te worden met de contra-indicatie voor statines bij zwangerschap. Zwangerschapswens en kans op ongeplande zwangerschap (anticonceptie) zou actief besproken moeten worden bij de overweging tot start behandeling met een statine.

Inleiding

De richtlijnen voor het voorschrijven van statines bij mensen met DM2 zijn helder en breed geaccepteerd: ‘Ja, tenzij’. Volgens de NHG-standaard type 2 diabetes dient hierbij gestreefd te worden naar een LDL < 2.5 mmol/l of een totaal cholesterol < 4.5 mmol/l. Bij mensen met DM1 zijn de aanbevelingen ten aanzien van het voorschrijven van statines minder eenduidig in de internationale richtlijnen. Zo hanteren de ADA en SIGN een leeftijdsgrens van boven de 40 jaar. Hierbij moet er volgens de ADA dan ook nog een cardiovasculaire risicofactor aanwezig zijn, terwijl er bij SIGN zelfs sprake moet zijn van cardiovasculaire comorbiditeit. Verder is de aan-/afwezigheid van microalbuminurie in sommige richtlijnen ook een extra argument om een statine voor te schrijven bij mensen met DM1.

 

Er is gezocht naar literatuur waarin wordt bekeken wanneer het starten van cholesterolverlagende therapie zinvol is bij patiënten met DM1, teneinde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit te voorkomen. Er is gezocht vanaf 1-1-2004 op systematische reviews, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek in de databases Medline, Embase en de Cochrane Library. Uit het totaal van 102 treffers werd op basis van titel en abstract, één artikel geselecteerd. Het betreft een meta-analyse uit 2008 van de Cholesterol Treatment Trialists’(CTT) Collaborators. De zoekactie leverde geen relevante recentere RCT’s op.

Conclusies

 

 

HOOG

 

 

Behandeling met een statine leidt niet tot een afname van de totale mortaliteit, maar wel tot een reductie van nieuwe cardiovasculair events bij patiënten met diabetes mellitus type 1 (gecombineerde primaire en secundaire preventie).

 

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, 2008

 

 

 MATIG

 

Het is niet bewezen voor type 1 diabetes dat behandeling met een statine leidt tot vermindering van cardiovasculaire events in het kader van primaire preventie.

 

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, 2008

 

Samenvatting literatuur

De zoekactie leverde één meta-analyse op, verricht door de Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, waarin data van 18.686 individuen met diabetes (1466 met type 1 en 17.220 met type 2) worden onderzocht in de context van 71.370 patiënten zonder diabetes in 14 gerandomiseerde trials over statine therapie (Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, 2008).

De resultaten van een meta-analyse van deze 14 gerandomiseerde statine-trials toonden eerder dat verlaging van het LDL-cholesterol met 1 mmol/l het risico op major vascular events (gedefinieerd als het samengestelde eindpunt van myocardinfarct, overlijden ten gevolge van coronairlijden, coronaire revascularisatie of beroerte) met ongeveer een vijfde verlaagde, in een grote groep van hoog-risico patiënten, grotendeels onafhankelijk van het basale lipidenprofiel of andere karakteristieken zoals diabetes.

Om in deze groep met diabetespatiënten het afzonderlijke effect van statines op nieuwe cardiovasculaire events te onderzoeken, alsmede het effect van statines bij diabetespatiënten zonder bekende vaatziekten, werd de huidige meta-analyse verricht onder de 18.686 patiënten met diabetes in de 14 statine trials die aan de CTT-meta-analyse deelnamen. De inclusiecriteria en de geselecteerde studies staan beschreven in de evidence-tabel. Aangezien behandeling met een statine een internationaal geaccepteerde standaard is voor secundaire preventie bij zowel mensen met als zonder diabetes, werd bij de beoordeling van de literatuur vooral gelet op primaire preventie bij DM1.

Van alle 14 studies zijn de individuele data van deelnemende patiënten met diabetes beschikbaar en meegenomen in een meta-analyse. In drie van de 14 studies gaat het alleen om type 2 diabetespatiënten, in de overige 11 zijn in totaal 1466 type 1 diabetespatiënten onderzocht, variërend van 3 tot 615 (Heart Protection Study Collaborative Group, 2002) per studie. Hiervan hebben 827 patiënten een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte en betreft het dus secundaire preventie. Bij de overige 639 patiënten is sprake van primaire preventie, waarvan het merendeel afkomstig is uit de Heart Protection Study, 2002. De gemiddelde follow-up duur is 4,3 jaar (1,9-5,6 jaar).

Studie deelnemers met diabetes hebben per mmol/l LDL-cholesterol reductie een niet-significante 9% reductie in all-cause mortality (RR 0.91, 99% BI 0.82-1.01; p=0.02), en een significante 21% reductie van de incidentie van een nieuw cardiovasculaire event (0.79, 99% BI 0.72-0.86; p<0.0001). Het effect is vergelijkbaar voor patiënten met en zonder symptomatische cardiovasculaire ziekte in de voorgeschiedenis, met en zonder hypertensie, en ongeacht de uitgangswaarde van het LDL-cholesterol, geslacht, leeftijd, BMI, roken en eGFR.

In de subgroep met type 1 diabetes wordt in de statine groep per mmol/l verlaging van LDL-cholesterol een reductie gezien in nieuwe cardiovasculaire events (0.79, 99% BI 0.62-1.01; p=0.01). Let wel, vanwege de herhaaldelijke onderverdeling van data werd gekozen voor de strenge alpha van 0,01. Verder werd er in de groep type 1 diabetes geen onderscheid gemaakt tussen primaire preventie en secundaire preventie.

In de meta-analyse van alle patiënten uit de eerste CTT-cyclus, gaf behandeling met een statine geen verhoging van het risico op non-vasculair overlijden of kanker wanneer een matige dosis werd gebruikt gedurende vijf jaar. Voor de deelnemers met diabetes gold hetzelfde. Tevens werd geen verhoogde incidentie van rhabdomyolyse gerapporteerd.

Volgens de auteurs is statine therapie alleen onwenselijk wanneer er dwingende redenen zijn om de therapie niet toe te passen, zoals bij zorgen over de veiligheid (bijvoorbeeld in de zwangerschap) of bij een laag korte termijn absoluut risico op cardiovasculaire ziekten (zoals bij kinderen met type 1 diabetes).

Referenties

  1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. (2008). Effi cacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet, 371, 117–125.
  2. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. (2010). Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet, 376, 1670-1681.
  3. Heart Protection Study Collaborative Group. (2002). Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 360, 7-22.
  4. Miller, R. G., Secrest, A. M., Sharma, R. K., Songer, T. J., & Orchard, T. J. (2012). Improvements in the life expectancy of type 1 diabetes: the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications study cohort. Diabetes, 61, 2987-92.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.