Start insulineschema bij diabetes mellitus

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Met welk insulineschema start je bij een volwassene met een nieuw ontdekte type 1 diabetes zonder acidose?

Aanbeveling

Bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus type 1 zonder acidose:

    • Start met een basis/bolusschema;

    • Overweeg in eerste instantie MDI;

    • Gebruik bij voorkeur geen pre-mixed tweemaal daags schema;

    • Startdosering van 0,2 units/kg per dag, verdeeld over meerdere injecties.

Overwegingen

In het algemeen wordt voor patiënten met DM1 aanbevolen een keuze te maken voor een basis/ bolusschema met een pen (Multiple Daily Injections, MDI) dan wel via Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII). In de praktijk wordt meestal gestart met een langwerkend insuline voor de nacht in combinatie met een kortwerkend insuline bij elke maaltijd. Een afwijkend schema kan gebaseerd zijn op een individuele dagindeling, zoals bijvoorbeeld een schema met een pre-mixed insuline bij het ontbijt, kortwerkend insuline bij het avondeten en langwerkend insuline voor de nacht. Aangezien er uit de DCCT aanwijzingen zijn dat de complicatie incidentie bij een pre-mixed schema van tweemaal daags hoger is (DCCT Research Group, 1993; Nathan et al., 2005), wordt hier in de praktijk alleen voor gekozen als de patiënt hier een sterke voorkeur voor heeft. Het voordeel van dit schema is dat patiënten minder vaak insuline hoeven te spuiten in tegenstelling tot 4 dd bij het basis/bolusschema, wat mede als voordeel heeft dat werkende/ studerende patiënten dit thuis kunnen toedienen in plaats van op de werkplek.

In de praktijk wordt vaak gekozen voor een startdosering van 0,2 units/kg, waarbij de helft daarvan als kortwerkend insuline wordt gegeven en de andere helft als langwerkend insuline.

In de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en bijbehorende follow-up studie (EDIC, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications trial) is aangetoond dat glycemische controle nadat de diagnose DM gesteld is, het risico op lange termijn micro- en macrovasculaire complicaties vermindert (DCCT Research Group 1993; Nathan et al., 2005; White et al., 2008). Het verminderde risico bijvoorbeeld op retinopathie, bij de intensief behandelde groep bleef na 10 jaar follow-up bestaan ondanks het feit dat het verschil in HbA1c tussen de intensief behandelde en conventioneel behandelde groep verdween (DCCT Research Group, 1993; Nathan et al., 2005). De intensief behandelde groep werd met tenminste drie dagelijkse insuline injecties behandeld of CSII (basis-bolus principe), terwijl de conventionele groep met slechts één-twee insuline injecties per dag werd behandeld (met name pre-mixed schema’s).

Er zijn een aantal redenen waarom het bereiken van vroege glycemische controle niet altijd mogelijk is, zoals het optreden van, of de angst voor hypoglycemieën, en de noodzaak voor intensief dagelijkse management van de diabetes met frequente glucosemetingen en aanpassingen in insulinedosering. Naast het hoofddoel om vroege glycemische controle te bereiken, wordt de keuze van het optimale insuline schema dan ook bepaald door een groot aantal factoren, zoals: leeftijd, leefstijl/dagindeling, beroep, comorbiditeit, motivatie, mogelijkheid tot zelfcontrole en zelfregulatie.

 

Samenvattend zijn er na het stellen van de diagnose DM1, in grote lijnen twee startschema’s met MDI mogelijk:

1)  Basis/bolusschema via een insuline pen:

     3 dd (ultra)kortwerkende insuline bij de maaltijd + 1-2 dd een (middel)langwerkende insuline.

2)  Pre-mixed insuline:

  • Tweemaal daags schema;

  • Pre-mixed insuline in combinatie met kortwerkende en/of langwerkende insuline (bijvoorbeeld pre-mixed insuline bij het ontbijt, kortwerkende bij het avondeten en een  langwerkende voor de nacht).

Het voordeel van dit schema is dat patiënten minder vaak insuline hoeven te spuiten. Het grote nadeel is echter dat het de endogene insuline-excretie niet goed nabootst wordt en er daardoor minder goede glycemische controle bestaat en striktere voedingsvoorschriften nodig zijn. Dit schema heeft derhalve niet de eerste voorkeur, maar kan op grond van individuele patiëntomstandigheden worden overwogen.

Inleiding

Bij Diabetes Mellitus type 1 (DM1) is er sprake van een absoluut insuline tekort en dient de behandeling altijd te bestaan uit het toedienen van insuline. De meest logische en fysiologische behandeling bij DM1 is een basis/bolus regime. Soms wordt echter vanwege praktische redenen gestart met een tweemaal daags regime met mix-insulines of een combinatie van mix- en kortwerkende insuline.

De uitgangsvraag is hoe een volwassene met een nieuw ontdekte DM1 zonder acidose optimaal kan worden behandeld: bij welk insulineschema is de kans op acute en late complicaties het kleinst? De relevante uitkomstmaten zijn micro- en macrovasculaire complicaties, glycemische controle (HbA1c), en bijwerkingen (hypoglycemie).

 

Er is gezocht naar literatuur waarin de effectiviteit van insulineschema’s wordt vergeleken bij volwassen patiënten met nieuw ontdekte DM1, met micro- en macrovasculaire complicaties, glycemische controle (HbA1c) en bijwerkingen als uitkomstmaat. De buitenlandse richtlijnen NICE en ADA 2012 geven geen duidelijk advies voor een startschema. Aanvullend is gezocht vanaf 1-1-2008 op systematische reviews en RCT’s, in de databases Medline, Embase en de Cochrane Library. Uit het totaal van 34 treffers werden op basis van titel en abstract, vier studies geselecteerd (Thraikill et al., 2011; Hassan et al., 2008; Rabbone et al., 2008; Skogsberg et al., 2008). Bij analyse van de full text zijn alle vier de RCT’s geëxcludeerd op grond van de studiepopulaties die geheel dan wel grotendeels uit kinderen of adolescenten bestaan.

Conclusies

De literatuursearch heeft geen geschikte studies opgeleverd die een antwoord geven op de uitgangsvraag.

Samenvatting literatuur

De zoekactie leverde geen RCT’s op die zijn uitgevoerd bij volwassenen met nieuw gediagnosticeerde DM1. Veel studies zijn bij kinderen en adolescenten uitgevoerd. De aanpak bij deze patiëntencategorie verschilt echter van de aanpak bij volwassenen, omdat bij kinderen en adolescenten, groei, hormonale veranderingen en therapietrouw meer op de voorgrond zal staan dan bij volwassenen. Bij volwassenen ligt de nadruk minder op therapietrouw en meer op het voorkomen van lange termijn complicaties en hypoglycemieën.

Zoeken en selecteren

Er is gezocht naar literatuur waarin de effectiviteit van insulineschema’s wordt vergeleken bij volwassen patiënten met nieuw ontdekte DM1, met micro- en macrovasculaire complicaties, glycemische controle (HbA1c) en bijwerkingen als uitkomstmaat. De buitenlandse richtlijnen NICE en ADA 2012 geven geen duidelijk advies voor een startschema. Aanvullend is gezocht vanaf 1-1-2008 op systematische reviews en RCT’s, in de databases Medline, Embase en de Cochrane Library. Uit het totaal van 34 treffers werden op basis van titel en abstract, vier studies geselecteerd (Thraikill et al., 2011; Hassan et al., 2008; Rabbone et al., 2008; Skogsberg et al., 2008). Bij analyse van de full text zijn alle vier de RCT’s geëxcludeerd op grond van de studiepopulaties die geheel dan wel grotendeels uit kinderen of adolescenten bestaan.

Referenties

  1. DCCT Research Group. (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med., 329, 977-986.
  2. Hassan, K., Rodriguez, L. M., Johnson, S. E., Tadlock, S., & Heptulla, R.A. (2008). A randomized, controlled trial comparing twice-a-day insulin glargine mixed with rapid-acting insulin analogs versus standard neutral protamine Hagedorn (NPH) therapy in newly diagnosed type 1 diabetes. Pediatrics, 121, e466-e472.
  3. Nathan, D.M., Cleary, P.A., Backlund, J.Y., Genuth, S.M., Lachin, J.M., Orchard, T.J., Raskin, P., Zinman, B. & Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. (2005). Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med., 353, 2643-2653.
  4. Rabbone, I., Bobbio, A., Di Gianni, V., Sacchetti, C., & Cerutti, F. (2008) Intensive insulin therapy in preschool-aged diabetic children: from multiple daily injections to continuous subcutaneous insulin infusion through indwelling catheters. J Endocrinol Invest., 31, 193-195.
  5. Skogsberg, L., Fors, H., Hanas, R., Chaplin, J. E., Lindman, E., & Skogsberg, J. (2008). Improved treatment satisfaction but no difference in metabolic control when using continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections in children at onset of type 1 diabetes mellitus. Pediatric diabetes, 9, 472-479.
  6. Thrailkill, K.M., Moreau, C.S., Swearingen, C., Rettiganti, M., Edwards, K., Morales, A.E., Kemp, S.F., Frindik, J.P., & Fowlkes, J.L. (2011). Insulin pump therapy started at the time of diagnosis: effects on glycemic control and pancreatic beta-cell function in type 1 diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics, 13, 1023-1030.
  7. White, N.H., Sun, W., Cleary, P.A., Danis, R.P., Davis, M.D., Hainsworth, D.P., Hubbard, L.D.,Lachin, J.M.,… (2008). Prolonged effect of intensive therapy on the risk of retinopathy complications in patients with type 1 diabetes mellitus: 10 years after the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol., 126(12), 1707-15.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.