E-health bij diabetes mellitus type 1

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Heeft het gebruik van e-health meerwaarde op de uitkomst van de behandeling van patiënten met DM1?

Aanbeveling

Overweeg bij iedere patient met DM type I, een educatieprogramma over het gebruik van KH/I ratio, correctiefactor en het juist berekenen van KH intake, ofwel een glucosemeter of insulinepomp met boluswizard al of niet in combinatie met een smartphone.

Overwegingen

Om een zo goed mogelijke diabetesregulatie te verkrijgen kunnen hulpmiddelen nuttig zijn. Voorwaarde voor het nut van hulpmiddelen is wel dat educatie over het beste gebruik hiervan gegeven wordt. Het is van belang dat iemand met DM1 in staat is tot zelfmanagement, dat wil zeggen om de insuline behandeling aan te passen aan de dagelijkse variatie in eten en activiteit. Dit vereist kennis van de werkingsduur van de verschillende insulines, de KH-samenstelling van de voeding en het effect van lichamelijke activiteit. Ook moet de patiënt in staat zijn een te hoge of te lage glucosewaarde op een juiste manier te corrigeren.

De bovengenoemde studies laten zien dat de beschreven toepassingen met daarbij gebruik van e-health een verbetering van het HbA1c kunnen geven, maar arbeidsintensief is en veel vraagt van patiënt en hulpverlener. Veel mensen met DM1 hebben echter een smartphone. Het gebruik van een app hierop die, afhankelijk van de ingestelde KH/I ratio en correctiefactor, een dosisadvies geeft maakt het een stuk makkelijker deze ook te gebruiken. Vaak wordt ook gebruik gemaakt van apps die ook het berekenen van de KH hoeveelheid per maaltijd vergemakkelijkt. Het dagelijks gebruik is niet voor iedereen haalbaar, maar bij goede resultaten en stabielere instelling motiveert het wel tot verder gebruik. Het is nog te vroeg om te weten of langdurig consequent gebruik ook leidt tot een betere regulatie op de lange termijn en een mogelijk gunstig effect op het optreden van complicaties.

Inleiding

Sinds de wijde beschikbaarheid van internet zijn de mogelijkheden voor e-health toegenomen.

E-health is het toepassen van informatie- en communicatietechnologie ten dienste van de gezondheidszorg. Naast begeleiden van mensen met chronische aandoeningen via internet met uitwisseling van gegevens (bijvoorbeeld bloedglucose dagcurve) en adviezen (aanpassing insuline dosering), kan bijvoorbeeld ook van mobiele telefonie gebruik worden gemaakt, zoals het sturen van een SMS-alert de dag voor een poliklinische controleafspraak. Bij een chronische aandoening zoals DM1 komen ‘compliance’ problemen regelmatig voor. E-health zou via diverse technieken en projecten hierbij kunnen ondersteunen. Vooral in de jongere patiëntencategorie zoals pubers en transitiegroepen zou e-health van grote meerwaarde kunnen zijn.

Er is gezocht naar systematische reviews en RCT’s bij patiënten met DM1 waarin een vorm van telemedicine vergeleken werd met usual care. Er is gezocht in de databases Medline en Embase. Uit het totaal van 149 treffers werden op basis van titel en abstract, 30 studies geselecteerd. Na bestuderen van de full text werden 3 RCT’s en 1 systematic review geïncludeerd.

Conclusies

 

LAAG

Het consequent gebruik van e-health in de vorm van een device met boluswizard en correctiefactor geeft op korte termijn een statisch significante en klinisch relevante daling van het HbA1c. Dit effect is meer uitgesproken indien er <24hr feedback is op de data door de behandelaar.

 

Rossi et al., 2010; Charpentier et al., 2011; Franc et al.,2011

 

 

LAAG

Mondelinge educatie over het rekenen met koolhydraten, gebruik van KH/I ratio’s en correctiefactor is even effectief in het verlagen van het HbA1c als het werken met een device met boluswizard en correctiefactor. Het gebruik van de device leidt tot een betere tevredenheid met de behandeling.

 

Rossi et al., 2010 

Samenvatting literatuur

Er zijn verschillende vormen van telemedicine onderzocht: alleen telefonische contacten, systemen die transfer van bloedglucosewaarden naar de hulpverlener mogelijk maken met retrospectieve feedback op de resultaten en PDA’s die automatische feedback geven (bolusadvies, correctiefactor) met daarnaast telefonische feedback achteraf.

De systematic review van Franc et al. (2011) betreft veel zeer kleine studies bij over het algemeen matig tot slechte diabetesregulatie. Het gebruik van devices met boluswizard en correctiefactor tonen een significante en relevante HbA1c daling na 6 en 12 maanden indien frequente upload naar de hulpverlener plaats vindt en feedback wordt gegeven binnen 24 uur ten opzicht van usual care of het gebruik van de device zonder feedback.

In de studie van McCarrier et al. (2009) bestond de telemedicine uit een web-based programma met de volgende elementen: eigen medische gegevens, mogelijkheid tot uploaden van glucosewaarden naar een viewer voor zowel patiënt als hulpverlener, dagboek voor registratie van genomen medicatie, voeding, activiteiten etcetera, een actieplanner voor verbetering self-efficacy en zelfmanagement en een educatie site. De HbA1c daling in the interventie groep was 0,37%, de controle groep steeg 0,11%. Het verschil tussen de groepen was statistisch niet significant. Hierbij moet vermeld worden dat tweederde van de deelnemers al vooraf een HbA1c tussen 7 en 8% had. Hoewel vooraf een onderscheid gemaakt wordt tussen mensen met een HbA1c<8% en >8% wordt niet gemeld of er een verschil in HbA1c daling tussen deze twee groepen optrad. Mogelijk waren de aantallen hiervoor ook te klein.

De studie van Rossi et al. (2010) vergeleek een PDA met app voor KH berekening, boluswizard en correctiefactor met conventionele educatie over het rekenen met koolhydraten, KH/I ratio en correctiefactor. Beide groepen verbeterden evenveel in HbA1c. De PDA met app was minder kostbaar in tijd en gaf een significant betere tevredenheid over de behandeling (WHO-DTSQ-score). De mensen in de PDA groep bleven stabiel wat betreft gewicht, de controle groep kwam gemiddeld 1,5kg aan in gewicht, doch dit verschil was statistisch niet significant.

De studie van Charpentier et al. (2011) betrof een PDA met boluswizard en correctiefactor waarbij niet alleen koolhydraten maar ook activiteiten kunnen worden ingevoerd (Diabeo). De interventie van zes maanden betrof ofwel alleen zelf met het Diabeo systeem werken of dit in combinatie met tweewekelijkse telefonische contacten met de hulpverlener. De controle groep kreeg de reguliere driemaandelijkse controles. Het HbA1c bij de start was in alle groepen gelijk (9%). Aan het eind van de studie was het HbA1c in de groep die het Diabeo systeem gebruikte gedaald naar 8,6%, in de groep die daarnaast ook regelmatig telefonische contacten onderhield 8,4%. De daling was alleen statistisch significant voor de laatste groep. De groep met alleen Diabeo gebruik verbeterde ook, maar statistisch niet significant ten opzichte van de controle groep. Opgemerkt wordt dat de beide interventie groepen in de zes maanden durende studie vijf uur meer polikliniekbezoeken hadden dan de controlegroep in verband met invoeren en wijzigen bolusadvies en correctiefactor.

 

Bij beoordelen van de studies volgens GRADE is de bewijskracht laag voor effecten van het gebruik van e-health/telemedicine op glycemische regulatie; er is één punt afgetrokken vanwege ernstige imprecisie (kleine studiegrootte, ook na poolen in de meta-analyse) en één punt voor de korte follow-up. Ook voor het  gebruik van een PDA voor het berekenen van KH, gebruik van boluswizard en correctiefactor is de bewijskracht bewijs laag in verband met het (nog) kleine aantal studies en de beperkte follow-up. Tevens bleek dat mondelinge educatie over het gebruik van KH/Insuline ratio’s bij het bepalen van de boluswizard even effectief was als met een PDA. Het gebruik van de PDA leverde wel tijdswinst op en verbetering van welbevinden. Er zijn langere termijn studies nodig om te beoordelen of de effecten van het gebruik van PDA voor bolusadvies etcetera op de lange duur effectief blijft.

Referenties

  1. Charpentier, G., Benhamou, P.Y., Dardari, D., Clergeot, A., Franc, S., Schaepelynck-Belicar, P., Catargi, B., Melki, V.,…. (2011). The Diabeo software enabling individualized insulin dose adjustments combined with telemedicine support improves HbA1c in poorly controlled type 1 diabetic patients: a 6-month, randomized, open-label, parallel-group, multicenter trial (TeleDiab 1 Study). Diabetes Care, 34, 533-539.
  2. Franc, S., Daoudi, A., Mounier, S., Boucherie, B., Dardari, D., Laroye, H., Neraud B, Requeda E, (2011). Telemedicine and diabetes: achievements and prospects. Diabetes & Metabolism, 37, 463-476.
  3. McCarrier, K.P., Ralston, J.D., Hirsch, I.B, Lewis, G., Martin, D.P., Zimmerman, F.J., & Goldberg, H.I. (2009). Web-based collaborative care for type 1 diabetes: a pilot randomized trial. Diabetes Technol Ther., 11, 211-217.
  4. Rossi, M.C., Nicolucci, A., Di, B.P., Bruttomesso, D., Girelli, A., Ampudia, F.J., Kerr D, Ceriello A, (2010). Diabetes Interactive Diary: a new telemedicine system enabling flexible diet and insulin therapy while improving quality of life: an open-label, international, multicenter, randomized study. Diabetes Care, 33, 109-115.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

This table is also suitable for diagnostic studies that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Research question: Does eHealth improve treatment compliance, metabolic control and quality of life in patients with type 1 diabetes?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Mc Carrier

2009

RCT

Poliklinisch

USA

Type 1DM

N=77

Exclusion: no MDI or pump, language problems, serious physical or mental illness

 

Interventie groep: 41

I: Computer only

Standardized and personal education: Living with Diabetes Program

 

 

Usual Care; Physician and diabetes nurse DVK

12mnd

HbA1c, D(iabetes)E(mpowerment)S(cale)= measure for self efficacy

 

HbA1c: non significant decrease  in intervention group

 

Sign increase in self-efficacy in intervention group P=0.04

Randomization random number tables

Concealment of central randomization

Not blinded

Drop-outs: 14,2/19,4%

Charpentier

2011

RCT, open label, parallel

F’rijk

Type 1

N=180, HbA1c chronisch >8%

G1= usual care

G2= Diabeo software op smartphone (wizzard)

G3= Diabeo+elke 2wk telecom

Contact

1xper 3mnd

6mnd

HbA1c

G1=8,9 to 9.1%

G2=9,2 to 8,6% p<0.001 vs G1

G3=9,1 to 8,4% p<0.001 vs G1

G2 en G3 in 6 mnd 5 hr more hospital visits

Rossi 2010

RCT, multicenter

N=130

 

Device for KH/I ratio, boluswizzard and correction factor

Personal education on KH counting, bolus calculation and correction factor

6mnd

I: HbA1c 8,2 naar 7,8%

C: HbA1c 8,4 naar 7,9%

No difference between groups

I: QoL better p<0.05

Education time

I: 6hr, C:12hr

Less costs in time and more QoL

Gew>  I ns minder dan in C

Franc 2011

 

Systematic Review

 

Thompson 1999

 

 

Montori 2004

Accucheck link

RCT/parallel

 

 

Jansa 2006

RCT/parallel

 

 

Gomez 2002

RCT, cross-over

 

Rigla 2007

RCT, crossover

 

Benhamou 2007 RCT, crossover

 

Framer 2005 RCT parallel

 

Type 1

N=23

 

 

N=31 HbA1c>7,8%

 

 

 

 

N=40, “poor controle”

 

 

 

N=10

 

 

 

N=10 CSII

 

 

N=30 CSII

 

 

 

N=93 HbA1c 8-11%

I: 50%:3xper week! 15min contact with diabetes nurse

 

 

I:every 2wks telefon feedback <24hr

 

 

 

Glucobeep 2x/wk, 9 telefo, 3face-to-face contacts

 

DIABTELl with feedback <24hr

 

 

DIABTEL with feedback <24hr

 

GlucoNet: datatransmission with weekly feedback via SMS and webbased coach

 

T+ system with datatransmission and at least every  2wks feedback

C usual care

 

 

 

C: every 2 wk transmission of data, feedback on demand

 

 

 

12 face-to-face contacts

 

 

Glucometer with memory; dairy

 

 

DIABTEL no feedback

 

 

GlucoNet no SMS feedback

 

 

 

T+ system without datatransmission and feedback

6mnd

 

 

 

6mnd

 

 

 

 

6mnd + 6mnd follow-up

 

 

 

2x6mnd

 

 

 

8wks

 

 

2x6mnd

 

 

 

9mnd

HbA1c

I: 9,6 to 7,8% p<0.01

C: 9,4 to 8,9%p<0.05

HbA1c

I: 9.to 7,8%

C: 8,8 to 8,2%

I versus C: p=0.03

 

HbA1c

I: 8,4 to 7,5(6m) en 7,6%(12m);

C: 8,9 to 7,7 (6m) en 7,6(12m)

No difference between groups

 

I: HbA1c 8,4 to 7,9% p=0,053

C: HbA1c 8,1 to 8,2%

No difference between groups

 

I: HbA1c 8,0 to 7,8% p=0,073

C: HbA1c no change

No difference between groups

 

I: HbA1c  8,3 to 8,2%

C: HbA1c 8,2 to 8,3%

No difference between groups

 

I: HbA1c 9,2 to 8,6%

C: HbA1c 9,3 to 8,9%

No difference between groups

Th:the nurse spent 17.25h

 /wk calling pats =a part-time post to cover 23pats

 

 

 

 

 

 

12 contacts in 6mnd!

Also less hypo’s and better QoL

Many techn problems with transmission of data via GlucoBeep

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.