Optimale zelfcontrole CSII gebruikers DM

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Welke mate van zelfcontrole is optimaal bij Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) gebruikers om betere resultaten in de bloedsuikerregulatie te krijgen?

Aanbeveling

Adviseer aan patiënten die gebruik maken van MDI of insulinepomptherapie minimaal drie keer per dag hun bloedglucosespiegel te controleren.

 

Bij de meerderheid van patiënten voldoet 4-5 maal daags zelfcontrole, in uitzonderingssituaties kan een hogere frequentie noodzakelijk zijn. 

Overwegingen

Onder zelfcontrole wordt verstaan, de meting en registratie van het eigen bloedglucosegehalte door mensen met diabetes mellitus en het verloop in de tijd daarvan. Er is sprake van zelfregulatie als de diabetes patient zelf in staat is om op basis van de uitkomsten van de metingen de behandeling aan te passen (EADV/NAD, 2012). Zelfcontrole dient meerdere doelen (EADV/NAD, 2012): (1) diabetesgerelateerde educatie waarbij zelfcontrole de patient inzicht kan geven in de aard en het verloop van het ziektebeeld; (2) vaststelling van effecten op het bloedglucosegehalte van potentieel ontregelende invloeden, zoals afwijkingen in maaltijden, inspanningen en sport, lichamelijke en/of psychische stress, en nevenziekten; (3) het bepalen of aanpassen van de insulinedosis, de aard van de te gebruiken insuline en de verdeling van de insulinetoedieningen over de dag; (4) opsporing van acute ontregelingen, met name hypo- en hyperglykemie, met of zonder symptomen; (5) houvast in bepaalde situaties, zoals bij autorijden, of na oplossen van een hypoglykemie.Vanuit de praktijk is duidelijk dat wanneer mensen met DM meer controleren en van daaruit ook anticiperen op de gevonden waarden, er  een betere regulatie bereikt  wordt, dan bij diegenen die dat niet doen. Een goed voorbeeld zijn de zwangere vrouwen met DM die over het algemeen frequent controleren en reguleren aan de hand van de gevonden waarden. Voor zover bekend bij de werkgroep is het meest ideale plaatje viermaal daags zelfcontrole met zelfregulatie en is er geen direct bewijs dat meer controleren additioneel meer effect bewerkstelligt. Er is op basis van de praktische ervaring gebleken dat mensen die gebruik maken van een Koolhydraat/Insuline ratio en deze ook combineren met een viermaal daags controle schema over het algemeen tot een betere instelling komen. Correct tellen/inschatten van KH is noodzakelijk om optimaal van de voordelen van CSII te profiteren. Voordat pomptherapie wordt ingesteld is het dan ook zinvol om eerst door een diëtist te laten evalueren of de patient KH correct telt/inschat. Deze evaluatie leidt er soms toe dat pomptherapie wordt uit- of afgesteld. Ook al ontbreekt aan wetenschappelijk bewijs bij volwassenen, op basis van bewijs verkregen bij de veel moeilijker te reguleren groep van adolescenten is het aannemelijk dat het viermaal daags controleren ook tot een beter resultaat leidt bij volwassen patiënten.Door de komst van e-health en andere vormen van communicatie zal het controleren en anticiperen op de glucosewaarden aanleiding kunnen geven tot betere regulatie.

Uit de ‘Richtlijn en aanbevelingen voor laboratorium analyse in de diagnose en management van diabetes mellitus’ (Sacks et al., 2002) blijkt dat de accuraatheid waarmee zelf bloedglucosespiegels worden gecontroleerd afhankelijk is van de gebruiker. De ADA beschrijft in een expert opinion dat het belangrijk is om bij elke patiënt te evalueren hoe de patiënt de controle uitvoert. Optimale zelfcontrole vereist een goede interpretatie van de data door de patiënt. Patiënten moeten leren hoe ze hun voedselinname, fysieke activiteit en medicatie moeten afstemmen op de controlegegevens, en hoe de glycemische doelen kunnen worden bereikt.  Deze controlevaardigheid zou regelmatig geëvalueerd moeten worden. De huidige mogelijkheden van e-health kunnen worden ingezet  om de behandeling sneller en gerichter aan te passen en zodoende de glycemische regulatie te verbeteren.

Inleiding

Een intensieve en kostbare behandeling als CSII dient door zowel behandelaar als patiënt optimaal te worden uitgevoerd. De winst van CSII is het snel en regelmatig kunnen adapteren van de behandeling op de veranderende situaties, teneinde de metabole regulatie optimaal te houden en zo weinig mogelijk hypoglykemieën en hyperglykemieën te krijgen. In de Amerikaanse richtlijn (ADA) wordt aangegeven dat bij intensieve insulinetherapie een minimum aantal van drie bloedglucosemetingen per dag gepaard gaat met betere uitkomsten, liefst vaker. De praktijk is dat een groot gedeelte van de mensen met CSII weinig frequent meet en daarmee kostbare feedbackmomenten van hun regulatie missen. Is er in de literatuur voldoende bewijskracht voor frequente zelfcontrole bij intensief behandelde patiënten?

De EADV heeft in haar richtlijn (EADV/NAD, 2012) over zelfcontrole aangegeven, dat voor personen met diabetes die behandeld worden met MDI of CSII, gerichte zelfcontrole van gemiddeld vier tot vijf keer per dag optimaal is en aanbevolen wordt. De NIV heeft geen reden hiervan af te wijken.

Conclusies

 

ZEER LAAG

 

Een hogere frequentie van zelfcontrole (HbA1c) bij adolescenten (13-18 jaar) met DM type 1 is geassocieerd met een lager HbA1c.

 

ADA Diabetes Care, January 2012; Ziegler et al., 2011

Samenvatting literatuur

Een grote databasestudie (Ziegler et al., 2011) correleert de frequentie van zelfcontrole op de bloedglucosespiegel aan de kwaliteit van de metabole controle, gemeten aan de hand van het hemoglobine A1C (HbA1c), de frequentie van hypoglycemie en ketoacidose, en keek in hoeverre de assosiatie tussen het zelf controleren van de bloedglucosespiegel en deze uitkomstmaten beïnvloed worden door de leeftijd van de patiënten of het behandelregime.

Voor de analyse werden de patiënten ingedeeld in groepen naar leeftijd ((0-5 jr., n =1989, 7,4%; 6-12 jr., n = 7568, 28,3%; en >12 jr.,n = 17166, 64,2%)) en behandeling (insulin infusion (CSII), n = 3142, 11,7%; multiple daily injections (MDI, 4 of meer dagelijkse injecties), n = 18 565, 69,5%; en standaard therapie (ST, 3 of minder dagelijkse injecties), n = 5016, 18,8%).

De studie laat een sterke associatie zien tussen meerdere keren per dag zelfcontrole toepassen (range 0-5 keer per dag) en een beter metabole controle bij adolescenten boven de 12 jaar (aanzienlijke verbetering van de metabole controle (HbA1c) bij twee of meer zelfcontrole bloedglucose metingen per dag), maar niet in jonge kinderen, met DM1, onafhankelijk van het behandelregime.

De frequentie van zelfcontrole verschilde significant in de verschillende groepen (p < 0,001), maar alleen voor de CSII groep was de frequentie aanzienlijk hoger, 5,3 keer per dag (CSII) vs 4,7 keer per dag (MDI) vs 4,6 keer per dag (standaardtherapie).

De zelfcontrolefrequentie was significant geassocieerd met betere metabole controle met een daling van het HbA1c van 0,2% voor één afzonderlijke zelfcontrole meting per dag (p < 0,001). Het verhogen van de zelfcontrole boven de vijf keer per dag leverde geen verdere verbetering op.

 

Deze studie is echter gedaan onder kinderen en adolescenten (13-18 jaar), het is niet duidelijk of de resultaten van deze studie ook voor volwassenen gelden, wat wel de doelgroep van deze richtlijn is. Daarnaast is het een observationele studie. Beide punten zorgen ervoor dat de mate van bewijs als zeer laag wordt gegradeerd.

Deze studie van Ziegler et al. (2011) is zowel door de ADA als door de EADV als belangrijkste literatuurbron gebruikt voor het opstellen van aanbevelingen betreffende de zelfcontrolefrequentie.

Zoeken en selecteren

Er is gezocht naar literatuur waarin de frequentie van zelfcontrole van de bloedglucosewaarden wordt vergeleken bij volwassen mensen (20-60 jaar) met DM1 en DM2 die insulinepomptherapie volgen. De uitkomstwaarden waren: glycemische controle (HbA1c), microvasculaire complicaties, macrovasculaire complicaties, overleving, morbiditeit, (ernstige) hypoglykemie en ziekenhuisopname als uitkomstmaat.

In 2010 bracht de American Diabetes Association (ADA) een advies uit over de frequentie waarmee de bloedglucosespiegel gecontroleerd moet worden bij patiënten met Diabetes Mellitus (DM) die gebruik maken van MII (Multiple Insulin Injections) of CSII (insuline pomp therapie). In 2011 werd deze aanbeveling bij een update van de richtlijn behouden (Standards of Medical Care in Diabetes—2012).

De werkgroep heeft besloten, in deze module, deze aanbeveling over te nemen zonder een systematisch review te verrichten. De ADA baseert de aanbeveling op twee studies; een grote database studie (Ziegler et al., 2011) en de systematische review van Welschen et al. (2005) wordt aangehaald. Deze systematische review geeft echter geen antwoord op de vraagstelling van deze module en is daarom ook niet meegenomen in deze module.

Het betreft hier een ADA c/e-level aanbevelingen. De NICE, SIGN, Duitse en Canadese richtlijn is gecontroleerd op tegenstrijdigheden in de aanbeveling. In deze richtlijnen stond echter niets over frequentie van zelfcontrole bij patiënten met DM1 en DM2 die insulinepomptherapie volgen. Er is geen update van literatuur over de laatste drie jaar gedaan, omdat de meest recente studie die de aanbeveling ondersteunt uit 2011 komt.  

Referenties

  1. ADA (2012). Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, 35, suppl 1, S1-S110.
  2. EADV /NAD (2012). Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van bloedglucosewaarden door mensen met diabetes.
  3. Sacks, D.B., Bruns, D.E., Goldstein, D.E., Maclaren, N.K., McDonald, J.M., & Parrott, M. (2002). Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem., 48, 436–472.
  4. Welschen, L.M., Bloemendal, E., Nijpels, G., Dekker, J.M., Heine, R.J., Stalman, W.A., & Bouter, L.M. (2005). Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care, 28, 1510–1517.
  5. Ziegler, R., Heidtmann, B., Hilgard, D., Hofer, S., Rosenbauer, J., Holl, R. & DPV-Wiss-Initiative. (2011). Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes., 12, 11–17.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.