CIPII versus CSII bij diabetes mellitus

Laatst beoordeeld: 20-02-2014

Uitgangsvraag

Is CIPII (Continuous Intraperitoneal Insulin Infusion) beter dan CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) voor geselecteerde patiënten?

Aanbeveling

Schrijf CIPII niet standaard voor, alleen als laatste redmiddel.

Overweeg CIPII bij patiënten met type 1 met ernstige hypoglycemieën.

Overwegingen

Er zijn aanwijzingen dat CIPII in een sterk geselecteerde patiëntengroep voordelen biedt wat betreft aantal ernstige hypoglycemieën, regulatie en kwaliteit van leven. De jaarlijkse kosten voor CIPII zijn echter €10.910,- tegenover €4.810,- euro voor CSII (Logtenberg et al., 2010). In de literatuur worden bij CIPII middels een externe pomp met een inwendig geplaatste catheter meer complicaties beschreven dan bij CSII.

De werkgroep is van mening dat in grote lijnen moet worden vastgehouden  aan de indicatiestelling uit 2007 (NIV), mede omdat deze indicatiestelling ook internationaal wordt gehanteerd. Wel is enige aanpassing in de indicatiestelling uit 2007 op z’n plaats vanwege recente ontwikkelingen (o.a. mogelijkheid pancreastransplantatie. De werkgroep adviseert daarom de volgende indicatiestelling voor CSII: subcutane insuline resistentie, labiele diabetes (‘brittle diabetes’), vertraagde insuline absorptie, allergie, en zeer ernstige (invaliderende) lipohypertrofie en lipoatrofie.

CIPII is in Nederland momenteel slechts in twee centra beschikbaar. De werkgroep is van mening dat de therapie met CSII eerst dient te worden geoptimaliseerd met CGMS. Indien dat geen verbetering van de regulatie geeft, kan behandeling met CIPII worden overwogen. Het is een therapie die gezien de complexiteit, beperkte beschikbaarheid, kosten en kans op complicaties alleen moet worden toegepast indien er geen andere opties meer zijn.

Als andere laatste optie zou eilandjestransplantatie kunnen worden overwogen. Dit is nog een experimentele behandeling. De kosten hiervan in het het eerste jaar worden geschat op €10.000,-. In Nederland is deze behandeling alleen in Leiden mogelijk.

Inleiding

CIPII is een vorm van insulinetoediening waarbij insuline middels een pomp continu intraperitoneaal wordt afgegeven, het zij via een implanteerbare pomp of een intraperitoneale catheter met een externe pomp. Doordat insuline intraperitoneaal wordt gegeven, wordt het direct via het poortadersysteem opgenomen en werkt dan ook direct op de lever, hetgeen veel meer overeenkomt met de normale fysiologie van insuline-afgifte, in tegenstelling tot de gangbare wijze van insuline subcutaan toe te dienen.

In Nederland doet zich de specifieke situatie voor dat naast CSII ook continu intraperitoneale insuline infusie (CIPII) geboden kan worden in een beperkt aantal gespecialiseerde centra (Zwolle, Gouda) voor die patiënten die ondanks een intensieve behandeling met CSII en CGMS hun doelstelling niet halen en waarbij de DM leidt tot aanzienlijke morbiditeit, gemeten aan frequente majeure hypoglykemieën. Deze patiënten kunnen ook in aanmerking komen voor eilandjestransplantatie (Leiden), hetgeen niet binnen de reguliere zorg valt. In deze richtlijn wordt aangegeven of en zo ja, wat de meerwaarde is van CIPII boven CSII. 

 

Er is gezocht naar literatuur waarin de effectiviteit van  CSII en CIPII wordt vergeleken bij mensen met DM1, met daarbij glycaemische controle (HbA1c), hypoglykemie, kwaliteit van leven en complicaties van de behandeling als uitkomstmaat. Er is gezocht binnen de periode 2009-2012 op systematische reviews en RCT’s, in de database Medline. Uit het totaal van negen treffers werden op basis van titel en abstract, drie artikelen geselecteerd. Deze artikelen betreffen twee studies; één randomized controlled trail (RCT) (Liebl et al., 2009) en een open-label, prospectieve, cross-over, randomized studie. Van de laatste studie zijn twee artikelen verschenen (Logtenberg et al., 2009; 2010). Aangezien er weinig gerandomiseerd onderzoek heeft plaatsgevonden, hebben we besloten om ook een observationele studie te bespreken. Dit betreft een retrospectief observationeel onderzoek van Schaepelynck et al., 2011. Ook hebben we een retrospectief observationeel onderzoek betreffende de complicaties toegevoegd (Haveman et al., 2010) en een onderzoek die de complicaties beschrijft (van Dijk et al., 2012).

Conclusies

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat CIPII in een geselecteerde patiëntengroep leidt tot een betere regulatie.

 

Logtenberg et al., 2009; 2010; Schaepelynck et al., 2011

 

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat CIPII in een geselecteerde patiëntengroep leidt tot minder voorkomen van ernstige hypoglycemieën. 

 

Liebl et al., 2009

 

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat CIPII in een sterk geselecteerde patiëntengroep leidt tot een betere kwaliteit van leven.

 

Logtenberg et al., 2010; Liebl et al., 2009

 

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat CIPII middels het Diaport systeem een hogere  kans op complicaties en heroperaties geeft.

 

Haveman et al., 2010; Liebl et al., 2009

Samenvatting literatuur

De zoekactie leverde een open-label, prospectieve, cross-over, randomized studie op, waarover twee artikelen zijn verschenen. Logtenberg et al. (2009) keken voornamelijk naar de veiligheid en doelmatigheid van CIPII vergeleken met subcutane insulinetherapie. Logtenberg et al. (2010) onderzochten het effect van CIPII op de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ en behandelingstevredenheid in vergelijking met subcutane insulinetherapie. Beide artikelen gebruikten dezelfde onderzoekspopulatie; mensen met niet goed ingestelde DM1. De inclusiecriteria van Logtenberg et  al., 2009 en 2010, en de belangrijkste karakteristieken van de geselecteerde studies zijn te vinden in de evidence-tabel (zie desbetreffende sectie).

De studies gebruikten de volgende uitkomstmaten: glycaemische controle (HbA1c), hypoglykemie en kwaliteit van leven. Het HbA1c daalde significant meer bij de groep met CIPII. Er was geen significant verschil tussen het aantal hypoglycemieën. Patiënten met CIPII waren een significant groter deel van de tijd euglycemisch. Wat betreft de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven was er een duidelijke verbetering en ook de behandelingstevredenheid verbeterde.

 

De randomized control trial van Liebl et al., 2009, vergelijkt CIPII middels het ”Diaport”systeem en CSII op de volgende uitkomstmaten: hypoglykemieën, glycemische controle, kwaliteit van leven en veiligheid. Het betreft een cross-over studie. De belangrijkste karakteristieken van de studie zijn terug te vinden in de evidence-tabel (zie desbetreffende sectie), belangrijk is de constatering dat deze studie wordt gekenmerkt door een grote studieuitval. Er is geen significant verschil tussen het aantal hypoglykemieën. Er was in deze studie een trend van afname van het aantal hypoglykemieën na een aantal maanden in de CIPII groep zichtbaar. Tevens zijn er significant minder ernstige hypoglykemieën bij CIPII (38,4 vs 86,1, p=0,013). Er is geen verschil in HbA1c vastgesteld. CIPII middels het Diaport systeem geeft een grote kans op complicaties in de vorm van lokale infecties. Na start met CIPII is er overall een  toename van kwaliteit van leven. Ook bij CSII is er verbetering in kwaliteit van leven.

 

De observationele studie van Schaepelynck et al. (2011) beoordeelde het effect op het HbA1c en de bijwerkingen na start met CIPII. Er was geen controlegroep en de resultaten werden vergeleken met baseline. Na één jaar follow-up was er een significante daling van het HbA1c (7,9 ± 1,2% naar 7,6 ± 1,2%, p<0.001) zichtbaar bij CIPII en dit bleef hetzelfde over een periode van vijf jaar.

 

De retrospectieve observationele cohortstudie van Haveman et al. (2010) beoordeelde de complicaties en de tijd tot heroperatie bij CIPII. Bij de externe pomp komen katheterobstructie, infectie en pijn frequent voor als complicatie. Hiervoor is vaak een heroperatie noodzakelijk. De afgelopen jaren is het aantal complicaties gedaald ten opzichte van de periode voor 2000. Voor het verwisselen van de batterij is ook een operatie noodzakelijk. Gemiddeld was de mediane operatie-vrije periode voor 2000, 21 maanden en na 2000 was dit 78 maanden.

 

Na 2000 is geen verdere voortuitgang geboekt met betrekking tot de lengte van de operatie-vrije periode (van Dijk et al., 2012). Bij 56 patiënten met 283 patiëntjaren ervaring waren 50 operaties wegens disfunctioneren of complicaties noodzakelijk. Wel is na 2007 met het MiniMed systeem implanteerbare pomp minder pompdisfunctie dan voordien: 1,8/100 patiëntjaren versus 4,9/100 patiëntjaren (p= 0.04) en leidt dit tot minder heroperaties  om te explanteren (3,5 versus 6,6 per 100 patiëntjaren; p=0,02).

 

Bij beoordelen van de studies volgens GRADE is de bewijskracht:

  • Laag voor het effect van CIPII ten opzichte van subcutane insulinetherapie op de glycaemische regulatie (HbA1c); er is één punt afgetrokken op basis van studiebeperking (afwezige blindering van zowel patiënten als behandelaars en mogelijk ook effectbeoordelaars). Tevens is er een punt afgetrokken voor imprecisie (kleine steekproef).

  • Zeer laag voor het effect van CIPII ten opzichte van CSII op het voorkomen van ernstige hypoglycemieen. Er is één punt afgetrokken op basis van studiebeperking (afwezige blindering van zowel patiënten als behandelaars en mogelijk ook effectbeoordelaars). Tevens is er een punt afgetrokken voor imprecisie (kleine steekproef). Ook is er een punt afgetrokken voor de grote uitval.

  • Zeer laag voor het effect van CIPII ten opzichte van subcutane insulinetherapie op de kwaliteit van leven. Er is één punt afgetrokken op basis van studiebeperking (afwezige blindering van zowel patiënten als behandelaars en mogelijk ook effectbeoordelaars). Tevens is er een punt afgetrokken voor imprecisie (kleine steekproef). Ook is er een punt afgetrokken voor de grote uitval.

  • Zeer laag voor het effect van CIPII ten opzichte van subcutane insulinetherapie op het voorkomen van complicaties. Er is één punt afgetrokken op basis van studiebeperking (afwezige blindering van zowel patiënten als behandelaars en mogelijk ook effectbeoordelaars). Tevens is er een punt afgetrokken voor imprecisie (kleine steekproef). Ook is er een punt afgetrokken voor de grote uitval.

     

    Op basis van de huidige stand van zaken lijkt er een kleine groep mensen voor CIPII in aanmerking te komen. In de komende jaren zal er ook veel aandacht besteed dienen te worden aan de veiligheid en duurzaamheid van de thans twee aanwezige systemen. Het lijkt dan ook opportuun om deze therapie alleen voor de huidige twee centra toe te staan, opdat er voldoende expertise opgebouwd wordt met deze vorm van behandeling.

Referenties

  1. Haveman, J.W., Logtenberg, S.J., Kleefstra, N., Groenier, K.H., Bilo, H.J., & Blomme, A.M. (2010). Sugical aspects and complications of continuous intraperitoneal insulin infusion with an implantable pump. Langenbecks Arch Surg., 395, 65-71.
  2. Liebl, A., Hoogma, R., Renard, E., Geelhoed-Duijvestijn, P.H., Klein, E., Diglas, J., Kessler, L., Melki, V. (2009). A reduction in severe hypoglycaemia in type 1 diabetes in a randomized crossover study of continuous intraperitoneal compared with subcutaneous insulin infusion. Diabetes Obes Metab., 11(11), 1001-8.
  3. Logtenberg, S.J., Kleefstra, N., Houweling, S.T., Groenier, K.H., Gans, R.O., van Ballegooie, E., & Bilo, H.J. (2009). Improved glycemic control with intraperitoneal versus subcutaneous insulin in type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 32(8), 1372-7.
  4. Logtenberg, S.J., Kleefstra, N., Houweling, S.T., Groenier, K.H., Gans, R.O., & Bilo, H.J. (2010). Health-related quality of life, treatment satisfaction, and costs associated with intraperitoneal versus subcutaneous insulin administration in type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 33(6), 1169-72.
  5. Schaepelynck, P., Renard, E., Jeandidier, N., Hanaire, H., Fermon, C., Rudoni, S., Catargi, B., Riveline, J.P.,.. (2011). A recent survey confirms the efficacy and safety of implanted insulin pumps during long-term use in poorly controlled type 1 diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther., 13(6), 657-60.
  6. Van Dijk, P.R., Logtenberg, S.J., Groenier, K.H., Haveman, J.W., Kleefstra, N., & Bilo, H.J. (2012). Complications of continuous intraperitoneal insulin infusion with an implantable pump. World J Diabetes, 3, 142-148.

Evidence tabellen

Research question 5: Is CIPII (Continuous intraperitoneal insulin infusion) better then CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) for selected patients?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

S.J. Logtenberg,

2009

Type of study:

open-label, prospective, crossover,

randomized, 16-month study.

 

Setting:

Single center?

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

The study was supported by metronic

Inclusion criteria:

-Subjects with type 1 diabetes with low fasting C-peptide concentrations

(<0.20 nmol/l) and intermediate or poor glycemic control, defined as A1C

≥7.5% and/or ≥5 incidents of hypoglycemia

(<4.0 mmol/l) per week, who were

aged 18–70 years and treated with MDI or CSII

 

Exclusion criteria:

- impaired renal

function;

-cardiac problems;

-insulin allergy;

-mental handicaps;

-current or past psychiatric treatment

for schizophrenia or a cognitive or

bipolar disorder;

-severe untreated proliferative

retinopathy;

-current use of oral corticosteroids or a condition that necessitated

oral or systemic corticosteroid use

more than once in the previous 12

months;

-substance abuse other than nicotine;

-a history of cancer, excluding well differentiated

thyroid carcinoma, breast carcinoma without lymph node metastases,

and skin carcinoma; and plans to engage

in activities that require going >25

feet below sea level.

 

N=24

 

Intervention group:

N= 12 (cross-over design)

 

Mean age ± SD:

43.3 ± 11.9

 

Sex: % M / % F

50/50

 

Other important characteristics:

Previous mode of insulin therapy:

CSII: 20, MDI 4.

 

Control group:

N= 12  (cross-over design)

 

Mean age ± SD:

43.9 ± 12.2

 

Sex: % M / % F

42/58

 

Other important characteristics:

 

Groups comparable:  at baseline?

Cross-over study

 

treatment

with continuous intraperitoneal

insulin infusion (CIPII)

 

 

 

 

 

subcutaneous insulin (Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) of multiple daily injections (MDIs)

Endpoint of follow-up:

Primary:

the incidence of hypoglycemic episodes

 

Secondary:

-glycemic control (as indicated

by A1C levels)

-time spent in hypoglycemia,

euglycemia, and hyperglycemia;

 

Other prespecified uutcomes:

-daily insulin usage;

-adverse events;

and device complications.

 

Adverse events of CIPII and device complications were

subdivided according to the following categories: pump malfunction, including

catheter obstruction; pump-site infection, defined as a culture-proven infection in

the subcutaneous pocket of the insulin pump; prolonged pain, defined as pain at the pump site, which lasted for >6 weeks after surgery; cutaneous erosion of the skin, defined as redness with signs of imminent perforation of the overlying skin at the pump site; and postoperative hematoma, defined as a swelling at the pump site caused by (re)bleeding.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

1

 

Intervention group:

N (%):

1/24= 4%

Control group:

N (%):

1/24=4%

(because of cross-over setting patients belong to both intervention and control group.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

One patient withdrew consent beduring the first treatment phase because of admission to a psychiatric hospital for a depressive disorder.

 

Significant differences between groups?

Change with treatment mode

A1C (%)

CIPII: -0,73 ± 1,25

SCI: 0,05 ± 0,54

Treatment effect adjusted for treatment order: -0.76 (-1.41 to -0.11)

p=0,03

Hypoglycemia grade 1 (n/week)

CIPII: -0,64 ± 2,11

SCI:- 0,15 ± 1,33

Treatment effect adjusted for treatment order: -0.50 (-1.16 to 0.17)

 p=0,13

Hypoglycemia grade 2 (n/week)

CIPII: -0,49 ± 1,68

SCI: -0,07 ± 1,07

Treatment effect adjusted for treatment order: -0.43 (-0.89 to 0.04)

p=0,07

Time spent in glucose range (%)

Hypoglycemia

CIPII: -3,0 ± 6,2

SCI: 1,3 ± 8,3

Treatment effect adjusted for treatment order: -2.0 (-5.4 to 1.3)

p=0,22

Euglycemia

CIPII: 7,8 ± 18,9

SCI: -4,1 ± 17,2

Treatment effect adjusted for treatment order: 10.9 (4.6 to 17.3)

p=0,002

Hyperglycemia

CIPII: -4,7 ± 22,0

SCI: 5,4 ± 19,5

Treatment effect adjusted for treatment order: -8.9 (-16.7 to -1.2)

p=0,03

 

No significant decrease in number of hypoglycemic events. Reduction of A1c% by 0.76%.

Increased time spent in euglycemia and less time in hyperglycemia.

 S.J. Logtenberg, 2010

Type of study:

open-label, prospective, crossover,

randomized, 16-month study.

 

Setting:

Single center?

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

The study was supported by metronic

Inclusion criteria:

-Subjects with type 1 diabetes with low fasting C-peptide concentrations

(<0.20 nmol/l) and intermediate or poor glycemic control, defined as A1C

≥7.5% and/or ≥5 incidents of hypoglycemia

(<4.0 mmol/l) per week, who were

aged 18–70 years and treated with MDI or CSII

 

Exclusion criteria:

- impaired renal

function;

-cardiac problems;

-insulin allergy;

-mental handicaps;

-current or past psychiatric treatment

for schizophrenia or a cognitive or

bipolar disorder;

-severe untreated proliferative

retinopathy;

-current use of oral corticosteroids or a condition that necessitated

oral or systemic corticosteroid use

more than once in the previous 12

months;

-substance abuse other than nicotine;

-a history of cancer, excluding well differentiated

thyroid carcinoma, breast carcinoma without lymph node metastases,

and skin carcinoma; and plans to engage

in activities that require going >25

feet below sea level.

 

N=24

 

Intervention group:

N= 12 (cross-over design)

 

Mean age ± SD:

43.3 ± 11.9

 

Sex: % M / % F

50/50

 

Other important characteristics:

Previous mode of insulin therapy:

CSII: 20, MDI 4.

 

Control group:

N= 12  (cross-over design)

 

Mean age ± SD:

43.9 ± 12.2

 

Sex: % M / % F

42/58

 

Other important characteristics:

 

Groups comparable:  at baseline?

Cross-over study

 

Treatment

with continuous intraperitoneal

insulin infusion (CIPII)

 

 

 

 

 

Subcutaneous insulin (Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) of multiple daily injections (MDIs)

Endpoint of follow-up:

Primary:

-health-related quality of life (HRQOL)(SF-36 (0-100 higher score= better HRQOL); WHO-5 (0-100 score <50 suggest poor emotional well being))

-treatment satisfaction (DTSQ; 0-36 higher score= higher satisfaction)

 

Secondary:

upto-date cost calculations of direct pumpand procedure-associated costs

(No comparison with costs for MDI was made)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

1

 

Intervention group:

N (%):

1/24= 4%

Control group:

N (%):

1/24=4%

(because of cross-over setting patients belong to both intervention and control group.)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

One patient withdrew consent beduring the first treatment phase because of admission to a psychiatric hospital for a depressive disorder.

 

Significant differences between groups?

SF-36

PCS

CIPII: 42,1 ± 10,3

Change from baseline: +8,7%

SC insulin: 37,3 ± 12,4

Change from baseline:-3,8 %

Treatment effect adjusted for treatment order: 4.8 (0.8 to 8.9)

P=0.02

 

MCS

CIPII: 50,8 ± 11,7

Change from baseline:+11,7 %

P<0.05

SC insulin: 44,7 ± 12,2

Change from baseline:-1,9 %

Treatment effect adjusted for treatment order:6.2 (2.1 to 10.3)

P<0.01

 

WHO-5

CIPII: 64,87 ± 22,69

Change from baseline:+ 41,3 % p<0.05

SC insulin: 45,2 ± 22,7

Change from baseline: - 1,5 %

Treatment effect adjusted for treatment order: 19.8 (9.9 to 29.6)

P<0.01

 

DTSQ

CIPII: 32,6 ± 3,9

Change from baseline:+37,2 % p<0.05

SC insulin: 23,3 ± 9,2

Change from baseline:- 1,6 %

Treatment effect adjusted for treatment order: 9.3 (4.8 to 13.9)

P<0.01

 

Costs

Direct pump- and procedureassociated

costs for treatment with CIPII

were estimated at €10,910 per year versus

€4,810 for CSII.

High costs of the IP pump (€20,000 at the time of the study) is largely responsible for the difference.

 

A. Liebl, 2009

Type of study:

Open-label, prospective, randomized, controlled, cross-over, 12-month study.

 

Setting:

 

Country:

Multinational

 

Source of funding: ?

 

Inclusion criteria:

Patients at least 18 years of age with type 1 diabetes treated with CSII but having frequent hypoglycemia as assessed by the local investigatoir and/or having HbA1c >7.0%

 

Exclusion criteria:

Lack of cooperation

Lack of mental capacity

Pregnancy or wish for pregnancy

Abuse of alcohol or drugs

Lack of personal hygiene

Frequent change of treating physicians

Severe liver disease

Current malignant disease

HIV infection

Continuous ambulatory peritoneal dialysis

Contra-indications for anaesthesia or surgical operations

Severe eating disorders

Severe psychological or psychiatric disorders

Lack of willingness to perform at least 4 blood glucose self-measurements per day.

 

N=

60 (cross-over)

 

Intervention group:

N= 30

 

Mean age ± SD:

45.3 (s.d. 11.7)

 

Sex: % M / % F

43/57

 

Other important characteristics:

 

Control group:

N= 30

 

Mean age ± SD:

50.5 (s.d. 10.8)

Sex: % M / % F

73/27

 

Other important characteristics:

 

Groups comparable at baseline?

Yes

CIPII through Diaports during 12 months

 

 

CSII during 6 months

 

 

Endpoint of follow-up:

Frequency of hypoglycemia per patient year.

Secondary endpoints: frequency of severe hypoglycemia, metabolic control, diabetes quality of life and safety.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

36 dropouts

 

Intervention group:

N (%):

24/30%

 

Control group:

N (%):

12/60 %

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 

Significant differences between groups?

 

Follow-up: 12 months (because high dropout rate in this study, efficacy results were analyzed as a comparison of two parallel groups. for safety the follow-up was 18months (after cross-over)

Hypoglycemia:

Frequency of all documented hypoglycemia CIPII 118.2 events per patient-year, CSII 115.8 events per patient-year.

Difference NS.

A trend towards reduction in hypo with CIPII after initial titration phase: months 1-3 138.1, 4-12 108.9

Severe hypo: significantly lower in CIPII than in CSII:

38.4 vs 86.1, p 0.013.

In initial phase more hypo than in stable therapy months in CIPII.

 

Quality of glycaemic control:

Similar improvements in HbA1c lever, no difference between mean glucose levels. Fluctuations of blood glucose were similar.

 

QoL:

CIPII: treatment impact (65.0 to 68.1, p 0.016) improved substantially and the overall DQoL score (68.9 to 71.4, p 0.033) as well.

CSII: improvement of social/vocational worries

(81.0 to 85.6, p 0.041)

 

Safety and complications:

Treatment-related complications mainly during CIPII. 81% of the complications was 'mild' or 'moderate'.

Severe complications mostly local infections or inflammations.

Severe abdominal pain 0.21 events per patient-year.

Severe insulin underdelivery 0.14 events per patient-year.

For CIPII higher dropout rate.

CIPII: weight constant, significant increase in CSII. (+1.5 kg, p=0.013)

 

 

Schaepelynck,

2011

Type of study:

Retrospective review

 

Setting:

Multicenter

 

Country:

France

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria:

All patients who started CIPII in the past years.

 

Exclusion criteria:

-

 

N= 181

 

Intervention group:

N= 181

 

Mean age ± SD:

43 (19-72 years)

 

Sex: % M / % F

42%/58%

 

Other important characteristics:

Previous mode of insulin therapy:

82.9% CSII.

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

CIPII

 

 

Describe  control (treatment/procedure/test):

 

None

Endpoint of follow-up: HbA1c, adverse effects.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

HbA1c:

Baseline 7.9% ± 1.2%

1 year: 7.6 ± 1.2%, subsequent years: 7.5-7.6%

 

Adverse effects leading to transitory pump explantations 6.2 per 100 patient-years.

 

Haveman et al, 2008

Type of study:

Retrospective longitudinal observational cohort study.

 

Study setting:

Single center

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

No financial interest

Inclusion criteria:

All patients who recieved their implantable pump for CIPII between 1990 through 2006.

 

Exclusion criteria:

-

 

N=  63

 

Group before 2000:

N= 28

 

Mean age ± SD:

38 ± 12

 

Sex: % M / % F

32%/68%

 

Group in and after 2000:

N=35

 

Mean age ± SD:

37 ± 15

 

Sex: % M / % F

20%/80%

 

Other important characteristics:

Significant difference in retinopathy and neuropathy. In the group with the pump implantation in or after 2000 there is less retinopathy and neuropathy.

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

CIPII, pump implanted before 2000

 

 

Describe  control (treatment/procedure/test):

 

CIPII, pump implanted in or after 2000

Endpoint of follow-up: operation free period and complications

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

The operation free period

increased from 21 (95% confidence interval (CI) 10–33)

months for patients operated initially before 2000 to 78

(95% CI 13–79) months for patients operated in or after

2000 (p=0.039). After excluding operations for pump replacement after expected battery end-of-life, this difference remained statistically significant

(p=0.048).

 

Twelve patients (19%) developed 19 complications, of which local infection and pain were most common. Nine (one in 3.1 patients) complications developed before 2000 and ten (one in 3.5 patients) after 2000.

Its retrospective design

might lead to an underestimation of the complication rate.

 

Research question 5: Is CIPII (Continuous intraperitoneal insulin infusion) better then CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) for selected patients?

Study reference

 

(first author, year of publication)

There was adequate concealment of allocation

 

(yes/no/unclear)

Participants receiving care were kept ‘blind’ to treatment allocation

 

(yes/no/unclear)

Care providers were kept ‘blind’ to treatment allocation

 

(yes/no/unclear)

Outcome assessors were kept ‘blind’ to participants’ exposure to the intervention

 

(yes/no/unclear)

 Use of unvalidated or  intermediate

outcomes

 

(yes/no/unclear)

Selective outcome reporting on basis of the results

 

(yes/no/unclear)

Loss to follow-up/incomplete outcome data described and acceptable

 

(yes/no/unclear)

Analysis by

intention to treat

 

(yes/no/unclear)

Other limitations

 

(yes/no/unclear)

Logtenberg, 2009

Yes

No

No

Unclear

No

No

Yes

No. Cross-over study.

 

Logtenberg,

2010

Yes

No

No

Unclear

No

No

Yes

No. Cross-over study

 

Liebl, 2009

Yes

No

No

Unclear

No

No

No (high drop-out)

No

High drop out

Schaepelynck,

2011

 

 

 

 

 

 

 

 

No intervention study.

Haveman, 2008

 

 

 

 

 

 

 

 

Retrospective longitudinal observational cohort study.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd : 20-02-2014

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is één integrale, modulair opgebouwde NIV richtlijn diabetes te ontwikkelen volgens het concept netwerkrichtlijnen. De richtlijn moet een praktisch handvat bieden aan de internist en zijn/haar team. De richtlijn richt zich op alle DM patiënten die verwezen worden naar de internist, i.e. alle patiënten DM type 1 en de patiënten DM type 2 in de tweede lijn (volwassen patiënten).

 

De primaire doelgroep van deze richtlijn is de internist en degenen in zijn/haar team, die onder eindverantwoordelijkheid van de internist zorg leveren. Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in de tweede lijn kennis nemen van deze richtlijn en deze ondersteunen.

 

Samenstelling werkgroep

Totstandkoming werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met DM te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling werkgroep

·         Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Nederlandse Internisten Vereniging (voorzitter);

·         Dr. B.E. de Galan, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C.B. Brouwer, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.H.L.M. Geelhoed, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. N.C. Schaper, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. R.P.L.M. Hoogma, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. P.J.M. van Gurp, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.D. Elving, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.F. Veneman, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. H.L. Lutgers, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Prof. dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie 

·         Dr. D. Cohen, psychiater; Nederlandse Vereniging van Psychiatrie; 

·         Dr. G.E.M.G. Storms, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. I. Hommel, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. T.W. van Haeften, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. A.D.M. Stork, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Nederlandse Vereniging voor Neurologie;

·         Mw. J.M. Ronday, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

·         Mw. drs. L.J.N. Wind, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.C.J. Knippels, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. M.M.L. Stikkelbroeck, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. S.M. van der Leij, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. L.C.G. de Graaff, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. C. van Noord, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. dr. I.J.A. de Bruin, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. C.K.A. van den Berge, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. M.P.A. Hoeks, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Mw. drs. Y.W. van den Berg, AIOS, Nederlandse Internisten Vereniging;

·         Dr. E.J.G. Peters, internist, Nederlandse Internisten Vereniging;

 

Met ondersteuning van:

·         Ir. T.A. van Barneveld, hoofd Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. V. Beaujean, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;

·         Mw. S. Jaber, MSc, beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.