Diabetes mellitus

Initiatief: NIV Aantal modules: 39

Continuous Subcutaneous Insulin Infusion

Bij het zoeken naar relevante literatuur deed zich de vraag voor; is alles wat statistisch significant is, ook klinisch relevant? De werkgroep heeft daartoe voor elke (sub)module aangegeven de relatie tussen significantie en klinische relevantie. Met name voor CSII was dit van belang, omdat de gevonden verschillen in een aantal uitkomstparameters klein bleken te zijn (zie verder de tekst in deze module).

 

Klinisch relevantie

In de EASD/ADA richtlijnen van 2012 zijn met de patiënt doelstellingen voor de behandeling van DM  overeengekomen, waarvan de volgende door de werkgroep in aanmerking genomen voor deze richtlijn:

  • Reductie HbA1c;

  • Voorkomen hypo's;

  • Verbeteren van kwaliteit van leven;

  • Voorkomen complicaties van DM;

  • Betaalbaarheid.

 

Vanuit de klinische praktijk is een populatiedaling HbA1c van 0,2% of meer klinisch relevant voor de populatie, mits niet gepaard gaande met toename van hypo’s en mits niet gepaard gaande met achteruitgang van kwaliteit van leven. Bij hogere groeps/populatie waarden van HbA1c (> 8,6 % ofwel 70 mmol/mol) is een HbA1c daling van 0,5% klinisch relevant, omdat dit eenvoudiger bereikt kan worden dan bij lagere HbA1c waarden.

Elke daling van hypo’s, hoe klein ook, is klinisch relevant; juist de patiënten brengen dit naar voren. Voor een definitie van (de ernst van) hypo’s zie de module Hypoglykemie.

Elke verbetering van kwaliteit van leven is klinisch relevant; hier ontbreekt echter de expertise in de werkgroep om te oordelen bij welke scoreverandering er een duidelijke verbetering  van de kwaliteit van leven optreedt; de werkgroep is van mening dat voor dit onderdeel met name het oordeel van de patiënten belangrijk is.

Het voorkomen van complicaties is één van de doelstellingen, maar niet de voornaamste. Vanuit de klinische praktijk is elke verbetering, hoe klein ook, klinisch relevant en zeer wenselijk.  De realiteit gebiedt te zeggen dat dit pas over een periode van vele jaren beoordeeld kan worden bij grote groepen; daar CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) vooralsnog kleine aantallen betreft is het niet te verwachten dat dit eindpunt gevonden wordt, zeker niet in het huidig tijdsgewricht met betere regulatie en een betere prognose van mensen met DM1 en sommige mensen met DM2 in vergelijking met 20 jaar geleden, toen deze harde eindpuntstudies grootschalig werden uitgevoerd.

Betaalbaarheid: momenteel is CSII € 3000/jaar duurder dan MDI (Multiple Daily Injections). Indien het op meerdere fronten van de vijf bovengenoemde doelstellingen verbetering  geeft (minimaal twee), dan is in de optiek van de werkgroep dit bedrag gerechtvaardigd.

 

Bij dit alles speelt mede een rol dat CSII al 30 jaar toegepast wordt, steeds meer, en op steeds jongere leeftijd. Een realiteit is dat er kinderen zijn, die direct met CSII starten (ongeveer 50%) en het gebruik van CSII steeds meer ingeslepen raakt in de klinische praktijk.

 

Bij mensen met DM2 wordt sinds kort  ook CSII toegepast. Omdat de discussie over de indicaties hierbij betrekking heeft op een veel grotere populatie, moet bij aanbevelingen rigoreus aan bovenstaande criteria worden gehouden. In het algemeen geldt dat er bij een lagere HbA1c waarde minder diabetesjaren voor de boeg zijn om complicaties te krijgen en dus minder hypo's dan bij mensen met DM1.. Anderzijds zijn bij mensen met DM2 de complicaties niet alleen afhankelijk van DM, maar van co-morbiditeit (hyperlipidaemie, hypertensie) die met een goedkopere en effectievere behandeling kunnen worden beïnvloed dan met CSII. Ten slotte speelt het kostencomponent bij mensen met DM2 een veel grotere rol door het grote aantal mensen met DM2. Indien subgroepen van mensen met DM2 voor CSII in aanmerking komen, dienen deze goed omschreven te zijn, evenals de evaluatiecriteria om kosteneffectief te kunnen zijn.

 

Additief:

CGMS (Continue Glucose Monitoring System; overall real time) kost bovenop CSII nog eens €3500,- per jaar. Met deze behandeling (CGMS augmented CSII; real time CGMS + CSII) is pas sinds kort ervaring opgedaan.

De mening van de werkgroep is dat deze extra €3500,-, dus in totaal €6500,- duurder dan de standaard therapie (MDI + bloedglucosemetingen met vingerprik) dan ook een belangrijk groter voordeel moet hebben boven de standaardtherapie om klinisch relevante voordelen te kunnen noemen. De werkgroep komt tot de volgende doelstellingen:

  • 4 mmol/mol HbA1c daling of meer ten opzichte van MDI; zonder toename in het aantal hypo's en zonder afname in de kwaliteit van leven, ten opzichte van MDI;

  • Daling van het aantal hypo's; zonder toename in HbA1c en zonder afname in de kwaliteit van leven, ten opzichte van MDI;

  • Verbetering van kwaliteit van leven; zonder toename van HbA1c of het aantal hypo’s, ten opzichte van MDI.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 20-02-2014

Laatst geautoriseerd  : 20-02-2014

Geplande herbeoordeling  :

De werkgroep streeft ernaar jaarlijks de aanbevelingen te updaten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête via internet. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS).

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NIV en via de Richtlijnendatabase.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), DiabetesVereniging Nederland (DVN), Zorgverzekeraars (ACHMEA en UVIT), farmacie/industrie (Nefarma), Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD) en arts-assistenten in opleiding (JNIV) van de NIV via een Invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie

De a/b/c/e-level ADA aanbevelingen (2011, USA) worden in principe overgenomen, mits deze:

  1. niet in tegenspraak zijn met deze uit de Duitse richtlijn (2010), de NICE richtlijn (update 2010, Engeland), de Sign richtlijn (2010, Schotland) en de Canadese richtlijn (2008);

  2. niet in tegenspraak zijn met de resultaten van een literatuur update van de laatste drie jaar; 3) geldig zijn voor de Nederlandse situatie. 

 

Vaststellen van de belangrijkste uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep heeft per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten vastgesteld die zij van belang achtte en hebben deze naar mate van belang voor de patiënt geordend. Hierbij was het streven om vooral harde klinische eindpunten te gebruiken. Tevens heeft de werkgroep aangegeven welk verschil zij klinisch relevant vinden.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Daar waar stukken uit de ADA-richtlijn* werden overgenomen werden aanvullende searches gedaan van de afgelopen drie jaar, i.e. van 2008 tot 2011. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken (uitzondering: onderwerpen van a/b level-ADA aanbevelingen: uitsluitend RCT’s; zie later). De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Voor de gebruikte zoekstrategieën zie de bijlagen. 

* De ADA-richtlijn wordt elk jaar geüpdate. Onduidelijk is of de richtlijn elk jaar volledig of partieel geüpdate wordt.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabel ‘Beoordeling kwaliteit studie’ in de bijlagen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruik zoals hieronder weergegeven. 

EBRO

bewoording

Niveau 1

Hoog

Niveau 2

Matig

Niveau 3

Laag

Niveau 4

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetesvereniging Nederland (DVN), de Beroepsorganisatie voor Diabeteszorgverleners (EADV), het Nederlands Huisartsen genootschap (NHG), Nefarma, de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NVKC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek per module staat in aanverwant 'Kennislacunes'.

Volgende:
Psychiatrische patiënt