SSRI bij behandeling van depressie bij jeugd

Beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen SSRI's ingezet te worden voor de behandeling van kinderen en adolescenten met een depressie, rekening houdend met de aard, ernst en beloop?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan om in de behandeling van depressies bij kinderen en adolescenten voortdurend de gevaren van de stoornis (risico op geslaagde suïcide, langdurige uitval van functioneren op sociaal, emotioneel en cognitief gebied) af te wegen tegen de risico's van de behandeling (met name risico op toename van suïcidale gedachten bij behandeling met SSRI's) en de beschikbaarheid van psychotherapie.

Gezien de risico's en mogelijke bijwerkingen dient medicatie niet als eerste stap te worden voorgeschreven in de behandeling van kinderen en adolescenten met lichte of matige depressies.

Bij ernstige depressies bij kinderen ouder dan 8 jaar kan fluoxetine als eerste stap in de behandeling overwogen worden. Bij ernstige depressies is echter de voorkeursbehandeling om CGT te combineren met medicatie (fluoxetine) om een sneller resultaat te verkrijgen (zie module ‘Combinatiebehandeling’). Voorschrijven van fluoxetine dient altijd gecombineerd te worden met psycho-educatie en psychologische begeleiding.

Bij het voorschrijven van medicatie bij kinderen en jongeren met een depressie dient zorgvuldige informatie te worden gegeven over de reden voor de medicatie, over de tijd die het duurt voordat therapeutische effecten zichtbaar worden, de mogelijke bijwerkingen inclusief mogelijke toename van suïcidale gedachten en handelingen, het risico op terugval bij afbouwen van medicatie (ongeveer 60% terugval wanneer na een behandeling met fluoxetine een placebo werd gegeven) en over het belang van een goede therapietrouw. Tevens moet informatie gegeven worden over het risico van terugval bij het stoppen van medicatie. Vooral in het begin van de behandeling dient frequente, wekelijkse controle plaats te vinden van mogelijke suïcidale gedachten, intenties en handelingen. SSRI's bij kinderen en jongeren dienen alleen te worden voorgeschreven door een kinderen jeugdpsychiater. De patiënt en zijn ouders/verzorgers dienen te worden geïnstrueerd om contact op te nemen met de behandelend arts bij het later optreden of onvoldoende verminderen van dit soort symptomen. Ouders/verzorgers en het kind of de adolescent dienen actief betrokken te worden bij het besluitvormingsproces inzake de behandelstrategie.

Jeugdigen met ernstige depressies dienen wekelijks gezien te worden. Frequente monitoring is noodzakelijk.

Bij het optreden van een klinische respons op fluoxetine wordt aangeraden gedurende tenminste 6 maanden de medicatie te continueren. De medicatie dient over een periode van 4-6 weken afgebouwd te worden. Hierbij dient altijd psychologische ondersteuning aangeboden te worden gezien het risico op terugval (zie ook de module over combinatiebehandeling).

Bij non-respons op behandeling met fluoxetine gedurende 12 weken dient overgegaan te worden op sertraline of citalopram, in combinatie met cognitieve gedragstherapie. Hierbij dient vastgesteld te worden dat er nog steeds sprake is van een matig ernstige tot ernstige depressie die medicamenteuze behandeling behoeft.

Wanneer bij een matig ernstige of ernstige depressie gestart is met cognitieve gedragstherapie of IPT, dient, bij onvoldoende resultaat na 3 maanden, medicatie (fluoxetine) te worden overwogen. Hierbij dient vastgesteld te worden dat er nog steeds sprake is van een matig ernstige tot ernstige depressie die medicamenteuze behandeling behoeft.

De werkgroep beveelt aan dat het voorschrijven van medicatie alleen dient te gebeuren na diagnostiek door iemand met specialistische kennis op dit terrein, doorgaans een kinderpsychiater.

Nader onderzoek is nodig naar de duur van de voortgezette behandeling bij respons op medicatie of CGT en IPT, en naar effectieve strategieën ter voorkoming van terugval.

Onderzoek is nodig naar de verschillende behandelstrategieën waarbij psychologische interventies en medicatie met elkaar vergeleken worden.

Onderzoek is nodig naar de meest effectieve behandeling van depressies die optreden als eerste manifestatie van een bipolaire stoornis bij kinderen en adolescenten.

Overwegingen

De hoge placeborespons en het geringe verschil in respons tussen placebo en medicatie geeft aan dat aspecifieke factoren (zoals het geven van goede uitleg, psycho-educatie, geven van hoop op herstel, goede therapeutische relatie, uitgebreide monitoring van symptomen) een grote rol spelen bij de respons op SSRI's.

Hierbij sluit aan dat er een groot verschil in effectiviteit bestaat tussen het effect van placebobehandeling en dat van een wachtlijstcontrolegroep. Placebo is effectiever dan een wachtlijstgroep. Het verschil tussen placebo en wachtlijst zijn de aspecifieke factoren.

Alle resultaten van RCT's zijn afkomstig uit strak opgezette algoritmisch uitgevoerde behandelingen met frequente afspraken, en zelfmonitoring, waarbij aspecifieke factoren belangrijk zijn. Dit kan betekenen dat de effecten van fluoxetine in de RCT's een overschatting zijn ten opzichte van de resultaten in de doorsnee klinische praktijk.

Toename van suïcidale gedachten, intenties en handelingen dient ook zonder gerapporteerde geslaagde suïcides als klinisch relevant te worden beschouwd, gezien de impact ervan op de persoon zelf en zijn of haar omgeving.

Onder het begrip suïcidale ideatie vallen allerlei gedachten en ideeën over de dood en een einde aan je leven maken. Daarnaast echter vallen hier ook onder gedachten aan zelfbeschadiging en jezelf pijn doen. Het begrip suïcidale ideatie is daarmee opgerekt. Deze gedachten zijn in potentie ernstige signalen maar ze zijn niet per definitie ernstig.

Een belangrijk medisch-ethisch principe is 'geen schade doen'. Dat betekent dat behandelingen niet alleen geëvalueerd moeten worden in termen van hun therapeutische werkzaamheid, maar ook in termen van het potentieel schade toebrengen aan de cliënt

Het is onbekend hoe kinderen en jongeren met een depressie en verhoogd suïciderisico of met comorbide psychiatrische aandoeningen reageren op SSRI's. Verhoogd risico op suïcidaliteit en aanwezigheid van comorbide stoornissen waren uitsluitingscriteria in de RCT's.

Tot 2003 is suïcidale ideatie en suïcidaal gedrag niet prospectief in de medicatiestudies meegenomen; baseline metingen ontbreken. De TADS is de enige studie die prospectief naar suïcidaliteit heeft gekeken. Hieruit bleek dat er in de fluoxetine-conditie niet zozeer een significante toename van suïcidale ideaties was, als wel minder afname ervan dan in de andere behandelcondities (zie ook de module over combinatiebehandeling). De fluoxetinetoediening in combinatie met CGT vond in TADS niet dubbel-blind plaats. Dit is een methodologische beperking van TADS. De fluoxetinetoediening alleen en de placeboconditie zijn wel dubbel-blind uitgevoerd. De publicatie van Emslie (2002) vermeldt niet of dit onderzoek dubbel-blind is uitgevoerd. Omdat dit onderzoek samen met Emslie (1997) de basis vormde voor het registratiedossier van fluoxetine in zowel de USA als in Europa moet wel aangenomen worden dat Emslie (2002) dubbel-blind is uitgevoerd.

De werkgroep heeft ook de afzonderlijke RCT's met fluoxetine bekeken (Emslie et al., 1997, 2002; TADS, 2004) en meent dat de bewijskracht van de studies voor de werkzaamheid van fluoxetine voldoende is. De twee relapse preventie studies (Emslie et 2004; Emslie et al, 2008) ondersteunen dit verder.

Er is weinig bekend over de kans op remissie en functioneel herstel bij behandeling van depressie met een SSRI. In de TADS studie hadden de meeste klinische responders nog functionele beperkingen en waren ze niet in remissie bij 12 weken behandeling (Vitiello et al., 2006; Kennard et al., 2006).

De resultaten van de twee continueringstudies met fluoxetine sluiten aan bij de resultaten van soortgelijke studies bij volwassenen. In overeenstemming met de Multidisciplinaire Richtlijn voor de behandeling van depressies bij volwassenen dient bij het bereiken van een klinische response tenminste 6-9 maanden te worden doorbehandeld met medicatie. Afbouwen van de medicatie is op basis van de ernst van de depressie en beloop en dient geleidelijk te gebeuren, in een periode van 4-6 weken. Zie verder de module over combinatietherapie over het toevoegen van CGT na het bereiken van een klinische respons.

Er is onvoldoende bekend over het effect van SSRI's op het zich ontwikkelende brein.

In ongeveer 30% van de gevallen is sprake van terugval van depressie binnen een periode van 5 jaar. Er zijn geen gegevens beschikbaar over effectieve strategieën ter preventie van relapse van depressie bij kinderen en adolescenten.

Depressie bij kinderen en adolescenten kan de eerste manifestatie zijn van een bipolaire stoornis. Onderzoek naar de optimale behandeling hiervan ontbreekt.

Fluoxetine is als enige SSRI in Nederland geregistreerd voor de behandeling van depressies vanaf de leeftijd van 8 jaar.

De resultaten van verschillende onderzoeken naar de effectiviteit van venlaflaxine zijn tegenstrijdig. Venlaflaxine komt goed uit de bus als tweedelijns SSRI, gecombineerd met CGT, in het TORDIA onderzoek, maar blijkt in geen enkele meta-analyse afzonderlijk, dus zonder CGT, effectiever dan placebo. Daarnaast is het bijwerkingenprofiel van venlaflaxine, inclusief het risico op suïcidaliteit, ongunstig (NICE Richtlijn, 2005).

De NICE richtlijn beveelt sertraline of citalopram aan als tweedelijns SSRI's bij kinderen en adolescenten met depresies.

De werkgroep is van mening dat het voorschrijven van medicatie alleen dient te gebeuren na diagnostiek door iemand met specialistische kennis op dit terrein, doorgaans een kinderpsychiater

Er zijn aanwijzingen dat bij non-respons op behandeling met fluoxetine gedurende 12 weken overgegaan dient te worden op sertraline of citalopram, in combinatie met cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie. Hierbij dient vastgesteld te worden dat er nog steeds sprake is van een matig ernstige tot ernstige depressie die medicamenteuze behandeling behoeft (TORDIA onderzoek, zie Brent, 2008).

Onderbouwing

Achtergrond

Serotonine-heropname remmers (SSRI's) zijn geneesmiddelen die selectief de heropname van serotonine in de synapsspleet remmen en zo de beschikbaarheid van serotonine verhogen. SSRI's zijn veel gebruikte middelen in de behandeling van depressies bij volwassenen. Een recente meta-analyse van RCT's bij depressies op volwassen leeftijd liet slechts een gering verschil zien in werkzaamheid tussen SSRI en placebo, ook bij de patiënten met ernstige depressies (Kirsch, 2008). Dit geringe verschil in werkzaamheid is vooral toe te schrijven aan de hoge respons op placebo die schommelt rond de 45%, terwijl de respons op SSRI's schommelt rond de 55%. De belangrijkste SSRI's zijn fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram en escitalopram.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat behandeling met fluoxetine van zowel kinderen als adolescenten met een depressie vaker leidt tot een klinische respons dan bij behandeling met placebo (RR=1,86 95% CI: 1,49-2,32).

A1: Hetrick 2008

Niveau 1

Het is niet aangetoond dat het effect van de overige SSRI's (paroxetine, sertraline, citalopram) op vermindering van depressieve symptomen significant verschillend is van de behandeling met placebo.

A1: Hetrick 2008

Niveau 1

Wanneer wordt gekeken naar de resultaten van alle onderzochte SSRI's bij elkaar (fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram) blijkt er een significant verhoogd risico te bestaan op suïcidale gedachten en intenties en suïcidale handelingen en zelfbeschadigingsgedrag bij patiënten die behandeld worden met SSRI's in vergelijking met placebo (RR=1,80 95% CI: 1,19 - 2,72).

A1: Hetrick 2008

Niveau 1

Specifiek voor fluoxetine geldt echter dat het niet is aangetoond dat er een significant verhoogd risico is op suïcidale gedachten en intenties en suïcidale handelingen en zelfbeschadigingsgedrag bij patiënten die behandeld worden met fluoxetine in vergelijking met placebo (RR=1,55 95%CI: 0,77 - 3,11).

Er zijn in RCT's met fluoxetine geen geslaagde suïcides geobserveerd.

A1: Hetrick 2008

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat bij adolescenten met een depressie die eerst onvoldoende gereageerd hebben op behandeling met alleen een SSRI gedurende 8 weken, behandeling met een combinatie van een andere SSRI of venlaflaxine met cognitieve gedragstherapie effectiever is dan behandeling met een andere SSRI of venlaflaxine zonder cognitieve gedragstherapie

A2: Brent et al., 2008

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat bij het stoppen van fluoxetine een groot deel van de kinderen en jongeren terugvalt (in twee studies respectievelijk 60% en 69% terugval wanneer ze placebo kregen na een periode van behandeling met fluoxetine ten opzichte van 34% en 42% terugval bij continuering van fluoxetine)

A2: Emslie et al. 2004; Emslie et al., 2009

Samenvatting literatuur

Over de effectiviteit en veiligheid van SSRI's in vergelijking met een placebo in de behandeling van depressies bij jeugdigen zijn 7 systematische reviews verschenen (Hetrick 2008; Bridge 2007; Usula 2008; Tsapakis 2008; Dubicka 2007; Tauscher- Wisniewski 2007; Wohlfarth 2006), waarin voor een deel dezelfde studies zijn beschreven en geanalyseerd. We baseren ons primair op de Cochrane review die het meest uitvoerig is en methodologisch het beste onderbouwd (Hetrick 2008).

In deze Cochrane review zijn 12 RCTs naar de effectiviteit van SSRI's bij jeugdigen geïncludeerd (Hetrick 2008). De respons was iets hoger bij behandeling met SSRI's (respons tussen de 40 en 70%) dan bij behandeling met placebo (respons tussen de 30 en 60%) (RR=1,28, 95% CI: 1,17-1,41). Fluoxetine was de enige SSRI waarbij consistent in 3 van de 4 beschreven RCT's (Emslie 1997; Emslie 2002; TADS, 2004 en Simeon, 1990) en zowel bij kinderen als adolescenten een significante reductie van depressieve symptomen werd bereikt (RR=1,86 95%CI: 1,49-2,32). Het effect van fluoxetine lijkt bij kinderen iets groter (RR=2,43) dan bij adolescenten (RR=1,74). Er was ook significant vaker sprake van een klinische respons bij behandeling met fluoxetine dan met placebo. In de RCT van fluoxetine versus placebo (Emslie, 1997) waren er 22/48 uitvallers op placebo, tegen 14/48 op fluoxetine. Dit verschil werd vooral veroorzaakt door gebrek aan effectiviteit (placebo 19, fluoxetine 7). De NICE richtlijn voor depressie bij kinderen en jongeren concludeert eveneens dat fluoxetine de enige SSRI is met evidentie voor klinische effectiviteit over een brede range van uitkomstmaten (NICE, 2005).

De werkzaamheid van fluoxetine is ook onderzocht in de continueringsfase van de behandeling ter voorkoming van terugval in twee dubbel-blinde placebo- gecontroleerde onderzoeken. Het eerste onderzoek is een vervolg op Emslie et al. (2002). Responders op fluoxetine (20, 40 of 60 mg) werden gerandomiseerd over voorgezette behandeling met fluoxetine (N = 20) of vervolgbehandeling met placebo (N = 20) van week 19 tot week 51 (Emslie et al., 2004). De geschatte terugval was 34% bij diegenen met voorgezette fluoxetine behandeling, tegen 60% bij de placebobehandeling (p < .05). De tijd tot terugval was significant langer bij de fluoxetine dan bij de placebobehandeling. Er waren geen verschillen in bijwerkingen tussen beide condities. In een tweede onafhankelijk onderzoek werden 102 responders op fluoxetine gerandomiseerd over voorgezette behandeling met fluoxetine (N = 50) of voorgezette behandeling met placebo (Emslie et al., 2009). De terugval was 42,0 % in de fluoxetine groep tegen 69,2 % in de placebo groep (p < .05). De tijd tot terugval was significant korter in de placebo conditie. Er waren geen verschillen in bijwerkingen tussen beide groepen.

Voor de hele groep SSRI's was sprake van een verhoogd risico op suïcidale gedachten of een suïcidepoging in vergelijking met placebo (RR=1,80 95%CI: 1,19 - 2,72). Voor fluoxetine was deze toename van suïcidale gedachten of suïcidepogingen niet significant (RR=1,55 95%CI: 0,77 - 3,11). Er zijn geen geslaagde suïcides gerapporteerd in deze RCTs naar de effectiviteit van SSRI's. Behandeling met SSRI's leidde niet tot een significante verbetering van het algemeen functioneren, zoals vastgesteld met een CGAS of GAF schaal (Hetrick, 2008).

Er worden echter methodologische kanttekeningen geplaatst bij de RCT's die in de systematische review geïncludeerd zijn. Vaak is niet goed beschreven hoe de blindering in de studies was en is niet nagegaan of de blindering succesvol was. In vergelijking met de klinische praktijk zijn in de RCT's veelal patiënten met comorbiditeit en suïciderisico geëxcludeerd. Tot slot zijn zeer verschillende meetinstrumenten en uitkomsten gehanteerd in de afzonderlijke RCT's.

In de reviews van Bridge (2007) en Usula (2008) zijn grotendeels dezelfde studies geïncludeerd als in de review van Hetrick (2008), maar zijn de methoden van de review en de meta-analyse minder uitvoerig beschreven dan in de review van Hetrick. Usula (2008) toonde aan dat de effectiviteit, uitgaande van de uitkomst in oorspronkelijke studies bij behandeling met SSRI's beter was dan bij behandeling met placebo (OR=1,57 95%CI: 1,29 - 1,91). Het effect is groter bij de vergelijking tussen fluoxetine behandeling en placebo (OR=2,39 95%CI: 1,693,39).

In de systematische review van Bridge (2007) zijn 15 RCTs opgenomen naar de effectiviteit van diverse antidepressiva bij kinderen en adolescenten met een depressieve stoornis. De gemiddelde respons bij SSRI's was 61% versus 50% bij placebo (verschil 11 %, 95%CI: 7-15%). Bij kinderen was het verschil in de respons 7% (95%CI: -1 - 15%), bij adolescenten 13% (95%CI: 8 - 17%). Het percentage patiënten met suïcidale gedachten of een suïcidepoging was 3% in de SSRI groep en 2% in de placebogroep (verschil 1%, 95% CI: -1 - 2%). Een andere recente meta-analyse omvat 12 RCT's met een SSRI, maar maakt in de conclusies geen onderscheid tussen verschillende SSRI's (Tsapakis et al., 2008). Het behandeleffect over alle SSRI's ten opzichte van placebo was beperkt (RR 1,23, 95%CI 1,14-1,33, Number Needed to Treat 8,85).

Drie meta-analyses hebben alleen gekeken naar suïcide-gerichte bijwerkingen van SSRI's. Dubicka (2007) vond in de SSRI groep bij 4,8% van de patiënten een aan suïcide gerelateerde gebeurtenis, terwijl dit in de placebogroep bij 3,0% optrad (OR=1,7 95% CI: 1,13-2,54). In de review van Tauscher-Wisniewski (2007) zijn 5 RCT's naar fluoxetine geanalyseerd. Hierbij werd gezocht naar agressie-gerelateerde trefwoorden in beschikbare databases van alle placebo gecontroleerde met fluoxetine studies uitgevoerd door farmaceutisch bedrijf Eli Lilly. Bij het samennemen van alle categorieën van agressie werden geen verschillen gevonden in de frequentie van agressie tussen de fluoxetine (2,1%) en placebo (3,1%). In de meta-analyse van Wohlfarth (2006) werden 22 studies naar de effecten van SSRI's en SNRI's bij kinderen en adolescenten met een depressie of angststoornis geïncludeerd. Deze meta-analyse bevat weinig details over de afzonderlijke studies. Er werden geen geslaagde suïcides gerapporteerd. Het risico op suïcidale gedachten of suïcidepogingen was verhoogd bij zowel depressies (OR 1,67 95%CI 1,05-2,65) als bij angststoornissen (OR 1,33 95%CI 0,33-5,35).

In de Treatment for Adolescents with Depression (TADS) studie zijn 77 adolescenten met depressie gedurende 36 weken behandeld met fluoxetine alleen, en 86 behandeld met fluoxetine in combinatie met cognitieve gedragstherapie (TADS team, 2007), zie voor verdere informatie de module over Combinatiebehandeling. Suïcidale ideatie en suïcidale handelingen traden vaker op bij fluoxetine monotherapie (14,7%) dan bij de combinatiebehandeling (8,4%) en bij alleen gedragstherapie (6,3%). Er waren geen geslaagde suïcides in deze trial. Zie voor een verdere bespreking van dit onderzoek ook de module over Combinatiebehandeling.

De mate waarin SSRI's verdragen worden en effectief zijn, kan verder worden afgeleid uit het aantal uitvallers van de RCT's. In Emslie (2002) vielen 42/110 deelnemers uit die behandeld werden met placebo, tegen 19/109 die behandeld werden met fluoxetine (RR 1.34, p < .001). In het TADS onderzoek (2004, 2007) was het aantal uitvallers bij 12 weken voor placebo (23/111) en voor fluoxetine (18/109) ongeveer gelijk, evenals het aantal uitvallers bij 36 weken voor fluoxetine (54/109) en voor CGT (56/111).

Informatie over het behandelbeleid bij jongeren met een depressieve stoornis waarbij behandeling (minimaal 8 weken) met een SSRI in eerste instantie onvoldoende resultaat oplevert wordt aangeleverd in het zogenaamde TORDIA onderzoek door Brent et al. (2008). In totaal nemen 334 jongeren aan de studie deel die at random worden verdeeld over 4 condities: het vervangen van de oude medicatie door venlafaxine (een serotonine en noradrenaline heropname- remmer; n=83), het vervangen van de oude medicatie door venlafaxine + cognitieve gedragstherapie (n=83), het vervangen van de oude medicatie door een andere SSRI (n=85) of het vervangen van de oude medicatie door een andere SSRI + cognitieve gedragstherapie (n=83). Uit de intention-to-treat analyse kwam naar voren dat de toevoeging van CGT leidde tot een significant groter aantal jongeren dat verbeterde (54,8% met CGT vs. 40,5% zonder CGT gemeten met CGI-I + CDRS-R). Er was geen sprake van een significant verschil tussen de medicatiegroepen onderling. Dezelfde resultaten werden gevonden met een completers-only analyse, ook een gevoeligheidsanalyse zonder de respondenten waarbij de blindering geschaad was leverde vergelijkbare resultaten. Er werden geen significante verschillen gevonden voor de tijd die nodig was voor een verbetering, zelfgerapporteerde depressieve klachten (BDI), algeheel functioneren en suïcidaliteit. Ook werd er geen verschil gevonden in incidenten (zelfbeschadiging, zelfmoordpogingen) en in de meeste bijwerkingen (venlafaxine veroorzaakte wel meer huiduitslag). Zie voor een verdere bespreking van dit onderzoek ook de module over Combinatiebehandeling.

Referenties

Brent D., Emslie G., Clarke G., Wagner K.D., Asarnow J.R., Keller M., Vitiello B., Ritz L., Iyengar S., Abebe K., Birmaher B., Ryan N., Kennard B., Hughes C., DeBar L., McCracken J., Strober M., Suddath R., Spirito A., Leonard H., Melhem N., Porta G., Onorta M., Zelazny J. (2008). The Journal Of The American Medical Association (JAMA). 299(8): 901-913.
Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, Barbe RP, Birmaher B, Pincus HA, Ren L, Brent DA. (2007). Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatrie antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 18;297(15):1683-96.
Cohen D., Paillère-Martinot M.L., Basquin M. (1997). Use of electroconvulsive therapy in adolescents. Convulsive Therapy. 13(1): 25-31.
Dubicka B, Hadley S, Roberts C. (2006). Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: meta-analysis. Br J Psychiatry.189:393-8.
Emslie G.J. (2009). Understanding placebo response in pediatric depression trails. The American Journal Of Psychiatry. 166(1): 1-3.
Emslie G.J., Heiligenstein J.H., Hoog S.L., Wagner K.D., Findling R.L., McCracken J.T., Nilsson M.E., Jacobson J.G. (2004). Journal Of The American Academy Of Child and Adolescent Psychiatry 43(11): 1397-1405.
Emslie G.J., Heiligenstein J.H., Wagner K.D., Hoog S.L., Ernest D.E., Brown E., Nilsson M., Jacobson J.G. (2002). Fluoxetine for acute treatment of depresison in children and adolescents: a placebo-controlled, randomized clinical trial. Journal Of The American Academy Of Child and Adolescent Psychiatry. 41(10): 1205-1215.
Geller B., Cooper T. B., Zimerman B., Frazier J., Williams M., Heath J., Warner K. (1998). Journal Of Affective Disorders. 51(2): 165-175.
Hazell P, O'Connell D, Heathcote D, Robertson J, Henry D. (1995). Efficacy of tricyclic drugs in treating child and adolescent depression: a meta-analysis. BMJ. 310(6984):897-901.
Hetrick S, Merry S, McKenzie J, Sindahl P, Proctor M. (2008). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 18(3):CD004851.
Kirsch I., Deacon B.J., Huedo-Medina T.B., Scoboria A., Moore T.J., Johnson B.T. (2008). Plos Medicine 5(2): e45.
Lin P.Y., Su K.P. (2007). A Meta-analytic review of double-blind, placebo-controlled trails of antidepressant efficacy of omega-3 fatty acids. The journal of Clinical Psychiatry. 68 (7): 1056-61.
March JS, Silva S, Vitiello B, & The TADS team. (2006). The treatment for adolescents with depression study (TADS): methods and message at 12 weeks. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 45(12): 1393-1403.
Nemets, H. Nemets, B. Apter, A. Bracha, Z. Belmaker, R.H. (2006). Omega-3 Treatment of Childhood Depression: A controlled, double-blind pilot study. Am J Psychiatry 163:1098-1100.
Osher Y., Belmaker R.H., Nemets B. (2006) Clinical trials of PUFAs in depression: State of the art. The World Journal Of Biological Psychiatry: The Officials Journal Of The World Federation Of Societies Of Biological Psychiatry. 7(4): 223-230.
NICE, (2005). Schizophrenia, Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and second care. NICE clinical guideline 82.
Rey J.M., Walter G. (1997). Half a century of ECT use in young people. Am J Psychiatry. 154(5):595-602.
Swedo, S.E. Allen, A.J. Glod, C.A. Clark, C.H. Teicher, M.H. Richter, D. Hoffman, C. Hamburger, S.D. Dow, S. Brown, Ch. Rosenthal, N.E. (1997). Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry: A Controlled Trial of Light Therapy for the Treatment of Pediatric Seasonel Affective Disorder. American Academy of Child & Adolescent Psychiatry volume 36 (6):816-821.
Tauscher-Wisniewski S, Nilsson M, Caldwell C, Plewes J, Allen AJ. (2007). Meta-analysis of aggression and/or hostility-related events in children and adolescents treated with fluoxetine compared with placebo. J Child Adolesc Psychopharmacol.;17(5):713-8.
Tsapakis E.M., Soldani F., Tondo L., Baldessarini R.J. (2008). The Britisch Journal Of Mental Science. 193(1): 10-17.
Usala T, Clavenna A, Zuddas A, Bonati M. (2008). Randomised controlled trials of selective serotonin reuptake inhibitors in treating depression in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol.;18(1):62-73.
Weersing VR, Brent DA. (2003). Cognitive behavioral therapy for adolescent depression. In Kazdin AE, Weisz JR, eds. Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. New York: Guilford Press::135-147.

Evidence tabellen

referentie	Mate van bewijs	Studie type	Aantal patiënten	Patiënten kenmerken	Interventie (incl. duur, dosering)	Controle/ vergelijking (incl. duur, dosering)	Uitkomstmaten	Resultaten	Overige opmerkingen
Bridge 2007	A1	Systematische review	27 RCTs: 15 x depression (n=3430); 6x OCD (n=718); 6x non- OCD anxiety (n = 1162);	Major depression (MDD), obsessive- compulsory disorder (OCD), non-OCD anxiety disorder; Leeftijd <19 jr	SSRI -fluoxetine -paroxetine -sertraline -citalopram -escitaopram -venlafaxine -nefazodone -mirtazapine	placebo	Response rate -SSRI -placebo -ARR -NNT -SSRI -placebo -ARR -NNT -SSRI -placebo -ARR -NNT Suicidal ideation / suicidal attempt -SSRI -placebo -ARR -NNT -SSRI -placebo -ARR -NNT -SSRI -placebo -ARR -NNT	MDD 61% 50% 11% (95%CI 7-15%) 10 OCD 52% 32% 20% (95%CI 13-27%) 6 Non-OCD anxiety 69% 39% 37% (95%CI 23-52%) 3 MDD 3% 2% 1% (95%CI -0.1-2%) 112 OCD 1% 0.3% 0.5% (95%CI -1-2%) 200 Non-OCD anxiety 1% 0.2% 0.7% (95%CI -0.4-2%) 143	Update van Wittington 2004, en bredere pa- tientenpopulatie; Search Medline, referenties, FDA, congressen; Beoordeling kwaliteit vdoor 2 onafh reviewers Geen informatie over slectie artikelen en data-extractie
Dubicka 2007	A1	Meta-analyse			Fluoxetine Sertraline Citalopram Paroxetine Venlafaxine mirtazapine	placebo	suicidaliteit
Hazell 1995	A1	Systematische review Meta-analyse	12 studies;	6-18jr	TCA		Effect size		Literatuuronderzoek Medline en Ecerpta medica (t/m 1992) Kwaliteitsbeoordeling door 2 onafh reviewers; selectie en data- extractie?
Hetrick 2008	A1 Zie tabel onder								Zie tabel onder: apart uitgewerkt
Tauscher- wisniewski 2007	A1	Meta-analyse			fluoxetine	Placebo	Agressie / hostility related events
TADS 2007	A2	RCT	327	12-17 jaar primaire diagnose major depressie DSM- IV; 45% man; bij 86,5% eerste episode baseline gem score CDRS-R 59,8; suicidal ideation volgens SIQ-Jr (score>31) bij 30,3%	Fluoxetine & Cognitieve gedragstherapie (CBT - 15x 1 uur) Totaal 36 weken;t/m week 12 intensief	Alleen CBT of alleen fluoxetine	- CDRS-R - Responder CGI-I (much / very much improved) - suicidal ideation volgens suicidal ideation quest. Junior SlQ-Jr (score>31)	Cdrs-s 12 weken: Combi 33,65 Fluox 35,98 CBT 40,33 CDRS-S 36 weken: Combi 27,62 Fluox 28,44 CBT 28,49 Respons CGI-I 12 weken: Combi 73% Fluox 62% CBT 48% Respons CGI-I 36 weken: Combi 86% Fluox 81% CBT 81% SIQ-Jr week 36 Combi 2,5% Fluox 13,7% CBT3,9%	Geen blindering; alleen eerste 12 weken fluoxetine vergeleken met placebo. Uitkomsten analyse door geblindeerd effectbeoordelaar Intention to treat analyse Uitval tijdens gehele studie 25,7% (19,6% combi; 29,4% fluox; 27,9% bij CBT)
Usala 2008	A1	Syst review; meta-analysis	13 studies 2350 patienten	Kinderen en adolescenten	SSRI -fluoxetine -paroxetine -citalopram -sertraline -escitalopram	placebo	Uitkomst als in studie CGI-I	Totaal OR=1,57 (95%CI 1,29 - 1,191) Fluoxetine OR=2,39 (95%CI1,69- 3,39) Totaal OR=1,68 (95%CI 1,382,03)	Zelfde studies als in Cochrane review van Hetrick; MEDLINE/ EMBASE/ PsychINFO/ register controlled trials t/m jan 2007 Kwaliteit onafhankelijk door 2 reviewers beoordeeld Verder methoden summier beschreven Zelfde studies als in Hetrick, dus zelfde kanttekeningen hierbij
Wohlfarth 2006	A1	Syst review en meta-analyse	22 studies; 4000	Kinderen en adolescenten met major depressie; obsessive- compulsory disorder; generalised anxiety disorder; social anxiety disorder	SSRI en NSRI; geen informatie over welke specifieke medicijnen / dosering etc Duur behandeling 6-12 weken		Events gerelateerd aan suicidaliteit	Alleen studies depressie: OR=1,67 (95% CI1,05-2,65)	Onduidelijke welke studies zijn geincludeerd (studies gebruikt bij registratie- aanvragen - alleen codes weergegeven) Geen informatie over oorspronkelijke studies; validiteit niet goed te beoordelen
Whittington 2004		Syst review			SSRI				Vergelijking resultaten van gepubliceerde en ongepubliceerde gegevens Alle gepubliceerde trials ook in recentere review Hetrick / Usala Onvoldoende beschrijving van de niet gepubliceerde artikelen

Referentie

Mate van bewijs

Studie

type

Aantal

patiënten

Patiënten

Kenmer

ken

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/

vergelij

king

(incl. duur, dosering)

Uitkomst-

maten

Resultaten

Uitkomst

respons

(Kinderen/

adolescen

ten)

Uitkomst ernst van de klachten (Kinderen/ adolescenten)

Uitkomst

suicide-risi-

co/bijwer-

kingen

Overige opmerkingen

Hetrick

2008

Syst

review;

meta-

analyse

studies;

paroxetine (n = 646)

fluoxetine (n = 527)

sertraline

(n=364)

citalopram

(n=435)

Kinderen

6-18 jr;

DSM/ICD

diagnose

depressive

disorder

SSRI

(7-12

weken)

-fluoxetine

-paroxetine

-citalopram

-sertraline

placebo

- remissie depressie volgens DSM/ ICD

- suicide

- respons -depression symptoms

Respons :

-SSRI totaal, Pooled RR = 1,28 (95%CI 1.17-1.41)

-paroxetine, Pooled RR= 1,09 (95%CI 0,95-1,26)

-fluoxetine Pooled RR = 1,86 (95%CI 1,49-2,32)

-sertraline Pooled RR= 1,17 (95%CI 1,00-1,36)

- citalopram Pooled RR= 1,3 (95%CI 1,02-1,67)

Fluoxetine :

Stratified : Children RR = 2.43 (1.30-4.56) (Emslie 2002))

Adolescents Pooled RR = 1.74 (1.32-2.34) (Emslie 2002 and TADS 2004)

Children and adolescents RR = 1.87 (1.153.03)

(Emslie 1997)

Fluoxetine:

Depression symptom severity: Pooled overall effect: -5.63 (-7.38 - -3.88)

Stratified: Children Pooled mean difference = -6.72 (-10.55 - -2.88)

(Emslie 1997, 2002))

Adolescents Pooled mean difference = -5.34 (-7.31 - -3.38)

(Emslie 1997, 2002 and TADS 2004)

Fluoxetine:

Suicide related outcomes (ideation and attempt): Pooled RR: 1.55 (0.775.13)

Stratified: Children RR = 1.20 (0.28-5.13) (Emslie 2002))

Adolescents Pooled RR = 1.67 (0.753.71)

(Emslie 1997, 2002 and TADS 2004)

Children and adolescents Not reported

Cochrane

review;

MEDLINE,

PSYCHINFO,

CENTRAL; t/m

oktober 2005;

Selectie

onafhankelijk

door 2

reviewrs ;

beoordeling

kwaliteit

onafhankelijk

door 3

reviewers;

data-extractie

onafhankelijk

door 3

reviewers;

Remissie depressie geen uitkomst studies; respons verschillend gedefinieerd: CGI = 1 of 2 / daling op CDRS-R met 30-50% / daling mAdRS of K-SADS met 50% / CDRS-R< 28

Niet alle studies voldoende rapportage over wie geblindeerd waren en of dit succesvol was

Aanwijzingen voor reporting bias

Meeste studies door farmaceuten gefinancieerd

Emslie 1997

RCT

Leeftijd 7-17 jr

Gemidd leeftijd fluox/ placebo 12.2 (sd 2.7) / 12.5 (sd 2.6)

ernst:

CDRS-R

58.5/57.6

Bij 47.9% 1^eepisode

Duur huidige episode 14.6/13.7 wk

Fluoxetine 8 weken 20 mg p dag

Placebo 8 weken 1 pil dag

Responder CGI-I (rating very much or much improved)

CGI

CDRS-R

BDI

WSAS

BPRS-C

CGAS

Responder CGI-I Fluox 56% Placebo 33%

(p=.02)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Geplande herbeoordeling :

Uiterlijk in 2015 wordt bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een vervroegd herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is samengesteld in samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (nwp)*
Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (ajn)*
Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (nvp/vkjp)*
Federatie Vaktherapieen (fvb)*
Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie (nvpmt)*
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn)*
Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg)**
Nederlands Instituut van Psychologen, Sector jeugd (nip)*
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (vgct)*
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (nvk)*

* Organisaties die deze richtlijn hebben geautoriseerd

** Organisaties die geen procedure kennen voor het autoriseren van multidisciplinaire richtlijnen

Doel en doelgroep

Het addendum Depressie bij Jeugd geeft aanbevelingen ter ondersteuning van mensen die op enigerlei wijze betrokken zijn bij de herkenning, diagnostiek of behandeling van depressie bij jeugdigen. Hierbij kan gedacht worden aan GGZ hulpverleners, jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen en professionals van de GGD. Het addendum betreft kinderen en adolescenten van 8 tot 18 jaar. De werkgroep heeft besloten geen aanbevelingen te doen voor de groep van 0 tot 8 jaar.

Voor deze leeftijdsgroep gelden andere concepten. De uitgangsvragen worden waar mogelijk apart beantwoord voor de groep kinderen (8-12) en de groep adolescenten (12-18). De richtlijn duidt de groep 8-12 jarigen aan met de term kinderen. De groep 12-18 jarigen wordt aangeduid met de term adolescenten. De term jeugdigen omvat de hele groep (8-18 jarigen).

Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed ('optimaal') handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van depressie bij jeugdigen.

Afbakening

Alle soorten depressie zijn meegenomen in het addendum, behalve depressie tijdens zwangerschap en postnatale depressie. Er worden in dit Addendum geen aanbevelingen gegeven voor de diagnostiek en behandeling van dysthyme stoornissen. Studies over kinderen en jongeren met subklinische symptomen zijn meegenomen, met als reden dat patiënten met een subklinische depressie vaak jaren later evenveel risico hebben op een depressie als patiënten met een 'normale' depressie. Over het onderwerp bipolaire depressie zijn geen aanbevelingen gedaan, maar de categorie bipolaire depressie is niet uitgesloten in de literatuursearches. Artikelen waarbij de termen kinderen/jeugd alleen zijn opgenomen in de keywords, maar waarbij geen specifieke data over deze groep worden vermeld, zijn niet meegenomen in het addendum.

In het kader van de beperkte vraagstelling van dit addendum blijft het onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van psychodiagnostisch onderzoek en de aanvullende waarde ervan voor de behandeling en de behandeluitkomsten buiten beschouwing. Hierover worden dan ook geen uitspraken gedaan.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Addendum Depressie bij Jeugd is op initiatief van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ opgesteld door de werkgroep Depressie bij Jeugd. Hierin werkten beroepsverenigingen en organisaties samen. Het Trimbos-instituut heeft de werkgroep - in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO - methodologisch en organisatorisch ondersteund.

Samenwerkende beroepsverengingen en organisaties:

Werkgroep

Naam	Beroepsvereniging	Werkzaam bij
1. Buitelaar, prof.dr. J.K. (Jan) (voorzitter)	Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)	UMC St.Radboud, Karakter Kinder- en Jeugdpsychiatrie Universitair Centrum, Nijmegen
2. Keulen van, drs. M. (Marijke)	Artsen(vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)	GGD Regio IJssel-Vecht
3. Nauta, dr. M.H. (Maaike)	Nederlands Instituut van Psychologen (NIP/VGCt)	Vakgroep Klinische en Ontwikkelingspsychologie RuG; Accare, Universitair Centrum Kinderen Jeugdpsychiatrie
4. Stikkelbroek, drs. Y.A.J. (Yvonne)	Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (NVP/ VKJP)	Universiteit Utrecht, faculteit Sociale Wetenschappen, IPEDON, Ambulatorium
5. Ruiter, M, dr. (Marijke)	Richtlijnadviseur	Trimbos-instituut
6. Duin van, D. drs. (Daniëlle)	Projectleider en richtlijnadviseur	Trimbos-instituut

Klankbordgroep

Naam	Beroepsvereniging	Werkzaam bij
1. Foks-Appelman, T.L.M. (Theresa)	Federatie Vaktherapieën (FVB)	Praktijk voor Creatieve Therapie op Zolder
2. Samaritter, R. (Rosemarie)	Federatie Vaktherapieën (FVB)	Praktijk Therapie-in-beweging, Maastricht
3. Jacobs, drs. M. (Maarten)	Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)	Medisch centrum Maandereng, Ede
4. Dr. J.A.M. Widdershoven	Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)	Jeroen Bosch Ziekenhuis (’s Hertogenbosch)
5. Haasteren - Rollema, van, T. (Talitha)	Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie (NVPMT)	Rivierduinen, afd GGZ- Leiden
6. Tuinman, F. (Frits)	Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)	Mondriaan Zorggroep, divisie K&J

Commentaarfase

Naam	Beroepsvereniging
Bestuur	1. Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Vakcie GGZ (V&VN)
Bestuur	2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Bestuur	3. Nederlands Instituut van Psychologen, Sector jeugd (NIP)
Bestuur	4. Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGcT)
Bestuur	5. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
Bestuur	6. Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (NVP / VKJP)
Bestuur	7. Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
Bestuur	8. Federatie Vaktherapieën (FVB)
Bestuur	9. Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)
Bestuur	10. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Bestuur	11. Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO)
Bestuur	12. Stichting Pandora

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van prof. dr. J.K. Buitelaar. Leden van deze werkgroep waren, naast de voorzitter: mw. M. Nauta, mw. Y. Stikkelbroek en mw. M. van Keulen.

Het ontwikkelproces werd begeleid door mw. D. van Duin, richtlijnadviseur en projectleider van het Trimbos-instituut.

De beoordeling en beschrijving van de literatuur werd gedaan door mw. M. Moret van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) en mw. S. Onrust van het Trimbos-instituut.

Een gedeelte van de literatuur rond de onderwerpen medicatie en psychotherapie heeft een tweede beoordeling gekregen door mw. M Vonk-Noordegraaf-Schouten van Pallas Health Research and consultancy. Een klankbordgroep gaf reactie op het werk van de werkgroep.

In totaal vertegenwoordigden 4 werkgroepleden en 6 klankbordgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van depressie bij jeugdigen. Daarnaast nam een aantal beroepsverenigingen deel aan de commentaarfase. Voor een volledig overzicht van de werkgroepleden, de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen en de overige medewerkers, wordt verwezen naar de samenstelling werkgroep.

De werkgroep kwam negen keer bijeen in een periode van dertien maanden. De leden van de werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving.

De conceptrichtlijn is door de werkgroepleden ter becommentariëring en voor akkoord aan hun achterban voorgelegd. Caroline de Pater, van Denk en Doewerk, bood de richtlijnwerkgroep tijdens de commentaarfase ondersteuning in de rol van ambtelijk secretaris. Bij de laatste vergadering van de werkgroep zijn twee extra experts (mw. dr. C. Reichart en mw. Prof. dr. C. Braet) aanwezig geweest die eerder vanuit respectievelijk de NVvP en de VCGT commentaar hadden geleverd op de conceptrichtlijn. Naar aanleiding van uitlatingen in de pers is ook dr. D. Bijl, hoofdredacteur van het Geneesmiddelbulletin uitgenodigd om zijn visie op de effectiviteit en veiligheid van antidepressiva in de vergadering toe te lichten. De heer Bijl bleek verhinderd, maar heeft de werkgroep schriftelijk van zijn visie op de hoogte gesteld.

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

De richtlijn is geïnitieerd door de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ en ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden is, door informatiespecialisten van het Trimbos-instituut, gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van 1994 (verschijnen DSM-IV) tot heden (aangevuld met 'sleutelartikelen' van vóór 1994). Onder de publicatiedatum 'heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk augustus 2008) zijn geaccepteerd door een tijdschrift en al zijn verschenen in pubmed. Uitzondering is gemaakt voor een belangwekkend artikel over voortgezette behandeling en het voorkomen van terugval dat verschenen is in 2009.

Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg rond depressie bij jeugdigen, en systematische reviews of meta-analyses.

De NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft een richtlijn gemaakt voor de identificatie en management van depressie bij kinderen en adolescenten in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg en bij klinische opname (2005). Het addendum is zoveel mogelijk afgestemd op deze NICE richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden In de literatuursearches is gebruik gemaakt van o.a. de volgende zoektermen:

Depressie: KW depressie, Bipolar Disorder, Major Depression, Anaclitic Depression, Dysthymic Disorder, Endogenous Depression, Reactive Depression, Recurrent Depression, Treatment Resistant Depression, Atypical Depression
Jeugd: KW + Ti + AB: child*, young*, adolescen*, teen*.
Screening en diagnostiek: KOPP kinderen, offspring, hoog risico groep, STAR*D, signalering, sub-threshold, sub-clinical, symptoms, screen*, risicofactor, YSR, TRF, RCADS, K-SADS, CES-D, suïcide, KDVK, Hamilton, projectietesten, tekenen, HTP, TAT, CAT, Columbus, DISC, CIDI, ADIS, ZALC, Zung, SCICA, assessment, Rorschach, questionnaire, diagnostic, interview, SIQ, anamnese, NPVJ, informant agreement, rater perspective, CBCL, SDQ, 4 DKL, SPSY
Preventie: TI + KW prevent, preventing, preventive, Prevention, children of depressed parents, children of depressed mothers, bipolar parents, depressed parents, maternal depression, maternal anxiety, At Risk Populations, Offspring.
Minimale interventies/preventies: Bibliotherapy, Self Help Techniques, Self Management, Psychoeducation, Yoga, Mindfulness, Meditation, Counseling, Peer Counseling, Psychotherapeutic Counseling, Family Therapy, Problem Solving, Anagram Problem Solving, Cognitive Hypothesis Testing, Group Problem Solving, Heuristics, Running, Physical Therapy, Exercise, Aerobic Exercise, Weightlifting, Online Therapy, Computer Assisted Therapy, minimal intervention, watchful waiting, running therapy, physiotraining therapy, exercise, behavioral activation, behavioural activation, computer*, e-health, e-mental health, internet* Coping with depression course, Pak Aan (Braet), Stemmingmakerij, Taking action (Kendall), SERT.
Psychotherapie: Psychotherapy, Adlerian Psychotherapy, Adolescent Psychotherapy, Analytical Psychotherapy, Autogenic Training, Behavior Therapy, Brief Psychotherapy, Child Psychotherapy, Client Centered Therapy, Cognitive Behavior Therapy, Eclectic Psychotherapy, Emotion Focused Therapy, Existential Therapy, Experiential Psychotherapy, Expressive Psychotherapy, Eye Movement Desensitization Therapy, Feminist Therapy, Geriatric Psychotherapy, Gestalt Therapy, Group Psychotherapy, Guided Imagery, Humanistic Psychotherapy, Hypnotherapy, Individual Psychotherapy, Insight Therapy, Integrative Psychotherapy, Interpersonal Psychotherapy, Logotherapy, Narrative Therapy, Persuasion Therapy, Primal Therapy, Psychoanalysis, Psychodrama, Psychodynamic Psychotherapy, Psychotherapeutic Counseling, Rational Emotive Behavior Therapy, Reality Therapy, Relationship Therapy, Solution Focused Therapy, Supportive Psychotherapy, Transactional Analysis, Behavior Therapy, Aversion Therapy, Exposure Therapy, Implosive Therapy, Reciprocal Inhibition Therapy, Response Cost, Systematic Desensitization Therapy,Child Psychotherapy, Play Therapy, Group Psychotherapy, Encounter Group Therapy, Therapeutic Community, Humanistic Psychotherapy, Client Centered Therapy, Hypnotherapy, Age Regression (Hypnotic, Psychoanalysis, Adlerian Psychotherapy, Dream Analysis, Self Analysis, Psychotherapeutic Counseling, Family TherapyConjoint Therapy, TI psychological interventions or KW psychological interventions.Nortriptyline, Serotonin Reuptake Inhibitors, Chlorimipramine, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Zimeldine, Antidepressant Drugs, Bupropion, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Iproniazid, Isocarboxazid, Lithium Carbonate, Methylphenidate, Mianserin, Moclobemide, Molindone, Nefazodone, Nialamide, Nomifensine, Paroxetine, Phenelzine, Pheniprazine, Pipradrol, Serotonin, Norepinephrine, Reuptake Inhibitors, Sertraline, Sulpiride, Tranylcypromine, Trazodone, Tricyclic Antidepressant Drugs, Venlafaxine, Zimeldine, Electroconvulsive Shock Therapy, Hypericum Perforatum, TI st. john's wort or KW st. john's wort, Shock therapy.
Gezinscontext: Parents, Adoptive Parents, Fathers, Foster Parents, Homosexual Parents, Mothers, Single Parents, Stepparents, Surrogate Parents (Humans), Parental Characteristics, Parent Educational Background, Parental Attitudes, Parental Occupation, Parental Permissiveness, Parental Role, Parenting Skills, Parenting Style, Parental Expectations, Parenting Style, Parental Permissiveness, Childrearing Practices, Child Discipline, Weaning, Father Child Relations,Mother Child Relations, Parent Child Relations, Children of Alcoholics, Parent Child Communication, Dysfunctional Family, Parental Investment, Parental Involvement, Family Therapy, Conjoint Therapy, Family Intervention, Family Life Education, Parent Training, Family Socioeconomic Level, Family Systems Theory, Parental Absence, Father Absence, Mother Absence, Family Structure, Family Relations
Biologische behandeling: Drug Therapy, Antidepressant Drugs, Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors, Venlafaxine, Tricyclic Antidepressant Drugs, Amitriptyline, Chlorimipramine, Desipramine, Doxepin, Imipramine, Maprotiline,

Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd.

Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network.
Systematic reviews: De Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006? Mei 2008 oid?.
Systematic reviews + oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Pilots.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het Trimbos-instituut op methodologische kwaliteit beoordeeld met het AGREE-instrument. Alleen de richtlijnen die in dit opzicht voldoende waren, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists welke zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt (tabel 1).

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow- up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

De werkgroep sluit zich aan bij de voor GGZ-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van deze tabel, waarbij ook single blind RCT's in de richtlijn een A niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

Niveau van bewijs van conslusie

Conclusie	Gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de verschillende teksten onder het kopje 'wetenschappelijke onderbouwing'. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs.

Richtlijnendatabase

Depressie bij jeugd

Depressie bij jeugd

SSRI bij behandeling van depressie bij jeugd

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Bijlagen