Niet-medische interventies depressie jeugd

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen:

  • psychotherapie (cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, gezinstherapie, psychodynamische therapie en andere vormen van psychotherapie) en
  • andere niet-medische interventies (online interventies, running, probleemoplossing, counseling, watchfull waiting, psycho-educatie, zelfhulp, bibliotherapie, vaktherapie)

ingezet te worden voor de behandeling van een depressie bij kinderen (8-12) en adolescenten (12­18), rekening houdend met de ernst van de depressie?

Aanbeveling

Bij lichte, matige en ernstige depressies bij kinderen (8-12 jaar) dient CGT als eerste stap in de behandeling overwogen te worden. Bij jongeren (13-17 jaar) met een lichte, matige of ernstige depressie dienen IPT en CGT te worden overwogen. Bij ernstige depressies is echter de voorkeursbehandeling om CGT te combineren met medicatie (fluoxetine) om een sneller resultaat te verkrijgen (zie module ‘Combinatiebehandeling’).

De compliance met de behandeling is van belang voor de effectiviteit van de behandeling. Houdt daarom rekening met de preferenties van de patiënt.

Wanneer begonnen is met psychotherapie, dient bij onvoldoende respons na drie maanden een andere interventie overwogen te worden, zoals het inzetten van een andere vorm van psychotherapie of het toevoegen van medicatie naast de psychotherapie.

Er dient nader onderzoek gedaan te worden naar de effectiviteit van lichamelijke activiteit in de behandeling van depressieve kinderen en jongeren.

Gezinstherapie lijkt vooralsnog geen kerninterventie te zijn in de behandeling van kinderen en jongeren met depressie. Ouders moeten wel goed geïnformeerd worden over de aard van de problematiek en de aard van de behandeling, en bij de behandeling worden betrokken.

Kinderen en jongeren die behandeld zijn voor depressie hebben een hoge kans op terugval. Het is belangrijk om zorgvuldig om te gaan met het afsluiten van een behandeling en informatie en adviezen te geven over mogelijke terugval. Het is nog onduidelijk wat het beste beleid is ten aanzien van het moment van beëindigen van psychotherapie of het voorkómen van recidieven bij kinderen en jongeren. Het is verstandig om tenminste door te gaan met behandelen tot er geen depressieve symptomen meer zijn en remissie is bereikt. Het is raadzaam om aansluitend boostersessies of een preventieve interventie aan te bieden (zoals bij volwassenen het geval is). Hiernaar dient verder onderzoek gedaan te worden.

Online interventies zoals www.gripopjedip.nl en www.pratenonline.nl zijn laagdrempelige interventies waar jongeren zonder wachtlijst terecht kunnen voor screening en een interventie. De werkgroep beveelt deze interventie aan in die gevallen waarin reguliere cognitieve gedragstherapie niet voorhanden is (bijvoorbeeld vanwege wachtlijsten of fysieke afstand).

Onderzoek is nodig naar de meest effectieve behandeling van depressies die optreden als eerste manifestatie van een bipolaire stoornis bij jeugdigen.

Onderzoek naar psychotherapie dient beter rekening te houden met de eis van blindering. Het is bijvoorbeeld mogelijk om degene die de metingen doet blind te houden voor behandelconditie.

Onderzoek is nodig naar de kosteneffectiviteit van psychotherapeutische interventies, ook in vergelijking met medicamenteuze interventies.

Onderzoek is nodig naar effectieve laagdrempelige behandelvormen bij kinderen en jongeren die uitgevoerd kunnen worden in de eerste lijn / niet gespecialiseerde setting (bijvoorbeeld oor een huisarts of POH-GGZ).

Onderzoek is nodig naar de effectiviteit van vaktherapie bij jeugdigen.

Overwegingen

Een aantal studies rapporteerde gegevens over follow-up en terugval na psychologische behandeling. In de studies die follow-up resultaten lieten zien, was het effect aanmerkelijk minder sterk dan direct na de interventie. Het lijkt erop dat het verstandig is om boostersessies voor kinderen en jongeren aan te bieden na afronding van de reguliere behandeling, teneinde terugval te voorkomen.

De NICE richtlijn geeft aan dat klinische opname moet worden overwogen bij ernstige klachten (voedselweigering, suïcidaal gedrag, zelfverwondend gedrag), uitval op school of te weinig draagkracht in het gezin. De ernst van de klachten alleen is over het algemeen geen indicatie voor klinische opname.

De cognitief gedragstherapeutische interventies verschillen onderling erg sterk van inhoud. Er zou meer inzicht moeten komen in de werkzame bestanddelen van CGT. Brent (2007) beargumenteerde dat de resultaten van CGT in bijvoorbeeld de TADS-studie mogelijk tegenvallen doordat er teveel behandelingrediënten in zitten. Dit kan mogelijk geleid hebben tot verdunning van de interventies en dit zou pleiten voor het kiezen van één focus dat duidelijk in de behandeling gevolgd wordt.

Spielmans (2007) betoogt dat alle bonafide behandelvormen (duidelijke theoretische achtergrond, duidelijke rationale, duidelijke cliënt-therapeut relatie met contactgroeimogelijkheden) beter werken dan niet bonafide behandelvormen. In een meta-analyse werden IPT en CGT als bonafide gecategoriseerd en effectiever bevonden dan allerlei andere behandelvormen. Het is nog te voorbarig te concluderen dat alle bonafide behandelvormen succesvol zijn, aangezien alleen CGT en IPT werden onderzocht.

De effecten van een minder strak CGT programma in de klinische praktijk is onderzocht door Weersing en Weisz (2002). Zij vergeleken de effecten van psychotherapie bij een steekproef van 67 depressieve jongeren die zijn aangemeld bij community mental health centers met effecten van CGT, zoals die gevonden worden in wetenschappelijk onderzoek. Zij maken hiervoor gebruik van een benchmark strategie, waarbij twee aparte vergelijkingsgroepen worden gevormd aan de hand van 15 RCT's (de effecten van 13 CGT- behandelingen en de effecten die zijn gemeten bij de controlegroepen). De onderzochte behandeling is minder geprotocolleerd dan de CGT behandelingen uit de benchmark en bestaat uit psychodynamische, gedragstherapeutische en cognitieve technieken. De scores op de verschillende depressiematen werden voor de vergelijking eerst gestandaardiseerd (z-scores). De drie vergelijkingsgroepen leken voor de meeste variabelen niet erg van elkaar te verschillen. Wel leek de steekproef meer minderheden te bevatten en meer jongeren die kampten met comorbiditeit. Op de nameting waren de effecten van de behandeling in de klinische praktijk vergelijkbaar met die van de controlegroepen uit de RCT's en veel minder goed dan die van CGT uit de RCT's. Na verloop van tijd werden echter de effecten van CGT benaderd: het lijkt alsof het effect in de klinische praktijk later komt. Uit subgroepanalyses komt naar voren dat dit niet gold voor minderheden en jongeren die aan minder dan 8 sessies therapie zijn blootgesteld. Zij profiteerden ook op de langere termijn nauwelijks van de behandeling bij de community mental health centers.

In het beslissen van wie welke behandeling krijgt, dient ook de voorkeur van het kind of jongere te worden meegenomen. Adolescenten met een stemmingsstoornis hebben mogelijk een voorkeur voor actieve behandeling boven watchfull waiting en voor gesprekstherapie boven medicatie (Jaycox, 2006).

De toegang tot de GGZ zou mogelijk verbeterd kunnen worden door een goede voorlichting aan professionals in de eerste lijn. Asarnow (2002) beschrijft in een RCT hoe voorlichting, training en het inzetten van zorgmanagers niet alleen leidden tot betere verwijzing naar psychotherapie en medicatie, maar ook tot een significante reductie van depressieve symptomen bij de adolescenten (versus care as usual). Het is de vraag of en hoe deze gegevens uit Amerikaans onderzoek te vertalen zijn naar de Nederlandse situatie, maar het lijkt wel de moeite waard om de toegang tot zorg voor jongeren goed geregeld te hebben.

Uit onderzoek wordt nog niet goed duidelijk welke effectieve laagdrempelige behandelvormen bij kinderen en jongeren uitgevoerd kunnen worden in de eerste lijn / niet gespecialiseerde setting (bijvoorbeeld door een huisarts of POH-GGZ).

CGT is niet altijd overal en tijdig beschikbaar. Ook is het soms niet goed mogelijk om CGT te geven aan een kind of adolescent omdat deze niet in staat is om zijn gedachten te verwoorden, bijvoorbeeld bij een ernstige en/of geremde depressie.

Er is geen eenduidig antwoord op de vraag of er een verschil is in effectiviteit van psychologische interventies tussen kinderen (6-12 jaar) en jongeren (13-17 jaar). De meta-analyse van Weisz (2006) liet geen verschil zien tussen beide groepen, terwijl in de studie van Watanabe et al (2007) bleek dat de interventies geen effect hadden bij kinderen, en wel bij adolescenten. In z'n algemeenheid kan wel gesteld worden dat depressie bij kinderen minder voorkomt, en minder is onderzocht, en dat de uitkomsten minder sterk of eenduidig zijn dan bij adolescenten.

Het feit dat er geen effectstudies naar vaktherapie zijn gedaan voor kinderen en jongeren, betekent niet dat deze vorm van therapie niet werkt. De meerwaarde van deze vorm van therapie zou vooral kunnen blijken voor jonge kinderen die zich verbaal (nog) niet zo goed kunnen uitdrukken

Conclusies

Niveau 1

Psychologische behandelvormen, met name cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT) zijn effectief in de behandeling van depressie bij kinderen (CGT) en jongeren (CGT en IPT). Beide interventies bleken effectiever dan wachtlijst of actieve controlecondities. De interventies bleken tevens een positieve invloed te hebben op de mate van angst.

 

A1 Weisz et al., 2006; Watanabe et al., 2007

 

Niveau 1

Gezinstherapie en non-directieve steunende gesprekken zijn behandelvormen die een depressie bij kinderen en jongeren verminderen, maar zijn minder effectief dan CGT.

 

A2: Brent et al., 1997 en Kolko et al., 2004;

A1: Weisz et al., 2006; Watanabe et al., 2007

 

Niveau 1

De grootte van het effect van cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie is wisselend: de gerapporteerde overall effectgroottes zijn afhankelijk van de methodologie van de meta-analyses. Effect sizes op korte termijn zijn (veel) hoger dan de langere termijn effecten.

 

A1: Weisz et al., 2006; Watanabe et al., 2007; Klein et al., 2007; Cuijpers et al., 2006

 

Niveau 2

De effectiviteit van intensieve lichamelijke activiteit ter reductie van symptomen van depressie of angst is bij kinderen en jongeren niet aangetoond.

 

B: Larun, 2006

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat laagdrempelige e-mentalhealth effectief is in het reduceren van klachten bij kinderen en jongeren met subklinische en ernstiger depressieve klachten.

 

C: Ooijevaar et al., 2007; Gerrits et al., 2007

 

Niveau 3

Korte psycho-educatie (eenmalig 2 uur) bij ouders van jongeren met ernstige stemmingsstoornissen lijkt zinvol voor de ouders.

 

C: Brent et al., 1993

 

Niveau 4

Er zijn geen goede studies verschenen naar de effecten van andere laagdrempelige interventies (zoals bibliotherapie, zelfhulp, psycho-educatie, probleem oplossen (niet online) bij kinderen en jongeren met een daadwerkelijke depressieve stoornis.

 

Niveau 4

Er zijn onvoldoende studies verschenen over de effectiviteit van psychodynamische therapie en vaktherapie om uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit ervan.

Samenvatting literatuur

Psychologische Interventies

Er zijn het afgelopen decennium negen systematische reviews verschenen over de effectiviteit van psychologische interventies (chronologisch: Harrington, 1998; Lewinsohn & Clarke, 1999; Asarnow, Jaycox, & Thomson, 2001; Michael, 2002; Reinecke et al., 2002; Compton, 2004; Weersing & Brent, 2006; Weisz, 2006; Cuijpers, 2006; Klein, 2007; Dubicka, 2007; Watanabe, 2007). Echter, de manier waarop deze zijn gedaan, zijn dermate verschillend dat de resultaten ook sterk van elkaar verschillen. Het belangrijkste verschil tussen de meta-analyses is de keuze welke studies wel en niet werden geïncludeerd. Bij enkele meta-analyses werden alleen RCT's meegenomen waarbij de kinderen of jongeren daadwerkelijk een diagnose depressie hadden (zie bijvoorbeeld Klein, 2007). Andere studies richtten zich op het brede scala van kinderen met subklinische klachten op scholen (geïndiceerde preventie), hoog-risico kinderen (zoals kinderen van ouders met een stemmingsstoornis; selectieve preventie) en klinisch depressieve kinderen (bijvoorbeeld Weisz, 2006). Sommige studies kozen ervoor om alleen de effecten van cognitieve gedragstherapie te analyseren en geen andere psychologische interventies (bijvoorbeeld Klein, 2007), terwijl andere meta-analyses ook andere psychologische interventies bespraken (bijvoorbeeld Weisz et al., 2006). Voor dit Addendum is ervoor gekozen om de preventieve interventies in een aparte module te behandelen (module ‘Preventie’). Een ander belangrijk verschil tussen de meta- analyses was dat sommige meta-analyses hogere eisen stelden aan het design van de geïncludeerde studies dan anderen. Hogere eisen aan de kwaliteit van de studies leidden soms tot vraagtekens over de validiteit van de eindconclusies, terwijl lagere eisen leidden tot de inclusie van meer divers onderzoek bijvoorbeeld met lagere aantallen of ongepubliceerde data van proefschriften (en daardoor wellicht een hogere validiteit ten aanzien van de klinische praktijk) maar tevens tot vraagtekens met betrekking tot de betrouwbaarheid van de eindconclusies.

 

Helaas is er geen meta-analyse die precies aan de vraagstelling van deze module van de richtlijn voldoet. Derhalve is ervoor gekozen om vier meta-analyses te kiezen als basis voor deze richtlijn, om vervolgens per behandelvorm de conclusies te bespreken. Deze vier meta-analyses zijn de meest recente en de meest grondige en vullen elkaar goed aan. De meta-analyses die hier niet worden besproken waren van mindere kwaliteit of vertoonden een volledige overlap met de meta-analyses die wel zijn gekozen. In de bespreking van de meta-analyses worden effectgroottes gerapporteerd (effect sizes, ES; Cohen, 1992). Een ES van 0.30 wordt gezien als matig, 0.50 als medium en vanaf 0.80 als groot.

 

Meta-analyses over de effectiviteit van psychologische behandelingen

  1. Vroege interventie: klinisch relevante depressie na screening op scholen Cuijpers (2006) rapporteert de resultaten van een degelijke meta-analyse over 8 studies (met 12 vergelijkingsgroepen) naar de effecten van de behandeling van (klinisch relevante) depressie bij kinderen en jongeren. Alle geïncludeerde studies (publicaties tot juni 2005) evalueren de effecten van cognitieve gedragstherapie. Alleen RCT's waarin de kinderen en jongeren op school zijn gescreend (n = 5803) op de aanwezigheid van (klinisch) depressie (uiteindelijke inclusie 7,2%; n=413) zijn in de meta-analyse opgenomen. De meeste studies (n = 5) richtten zich op depressie bij kinderen (7-14 jaar), de overige studies (n = 3) hadden betrekking op adolescenten. De helft van de studies (n=4) maakte gebruik van een wachtlijst controlegroep, de andere studies vergeleken met care as usual. De kwaliteit van de studies was wisselend. De meta-analyse richtte zich op twee soorten uitkomsten: gestandaardiseerde effectgroottes en the Number-needed-to-screen (NNS = aantal jongeren dat gescreend moest worden om tot een succesvol behandelde depressie te komen). De gemiddelde ES uit alle studies was 0,55 (middelgroot tot groot effect) op de nameting (na 8 tot 16 sessies). Voorts bleek dat er 31 (betrouwbaarheidsinterval 27-32) kinderen gescreend moeten worden om bij één kind een depressie succesvol te behandelen (mate van bewijs B).
  2. Twee brede meta-analyses over psychotherapie bij (sub)klinische depressie De eerste uitgebreide meta-analyse werd uitgevoerd over 35 RCT's (Weisz et al.,2006). Er werden naast reguliere publicaties uit peer-reviewed tijdschriften ook niet-gepubliceerde dissertaties meegnomen en studies die zijn beschreven in niet peer-reviewed tijdschriften of hoofdstukken van boeken. De kwaliteit van de meta- analyse is goed. De hoofdanalyses wezen uit dat psychotherapie in het algemeen effectief is maar dat dit effect slechts matig is (ES = 0,34). Verschillende manieren van berekenen (afzonderlijke vergelijkingen, n = 44, alleen peer-reviewed en ULS) lieten een lichte variatie zien, echter nog steeds in de middelgrote range. In vergelijking met een meta-analyse voor psychotherapie bij kinderen en jeugd voor alle andere stoornissen dan depressie (ES = 0,69), blijft de effectiviteit van psychotherapie voor depressie achter. Het effect blijft de eerste maanden na de behandeling behouden, maar verdwijnt na verloop van tijd (1 jaar follow-up). Het effect van psychotherapie voor depressie bleek niet specifiek voor depressie, ook angstklachten namen af (ES = 0,39) en suïcidaliteit veranderde marginaal (ES = 0,18). Externaliserende problemen werden niet beïnvloed. Het effect was groter wanneer vergeleken werd met een passieve controlegroep (ES = 0,41) dan met een actieve controlegroep ( ES = 0,24, nog steeds significant). Voor de effectiviteit van psychotherapie maakte het niet uit of de behandeling wel een cognitieve component bevatte (ES = 0,35) of niet (ES = 0,47). Er was geen verschil in effectiviteit bij jongeren die zelf voor behandeling werden verwezen of die voor de behandelstudie via media werden geworven, en ook geen verschil tussen onderzoeks- en praktijktherapeuten. Ook werd geen verschil gevonden in effect voor kinderen of jongeren, groeps- of individuele therapie, korte of langere therapie en peer-reviewed en niet peer-reviewed studies. Wel was er verschil in rapportage door het kind zelf of door de ouders. Zelfrapportage liet grotere effecten zien (mate van bewijs A1). 
    Een tweede brede meta-analyse werd uitgevoerd over 27 RCT's (Watanabe et al., 2007), waarbij steeds minimaal één interventiegroep is vergeleken met minimaal één controlegroep (geen behandeling, wachtlijstcontrole, attention-placebo of Care as Usual). Terwijl de meta-analyse van Weisz (2006) koos voor vermindering van depressieve symptomen als hoofdmaat, is de primaire uitkomstmaat van deze meta- analyse de afwezigheid van depressie (meestal bepaald door score onder bepaald cut-off op depressieschaal). In totaal werden 35 vergelijkingen gemaakt en zijn 1744 kinderen (19% van 6-12 jaar) en jongeren (81% van 13-18 jaar) in de analyses betrokken. De studie zit methodologisch goed in elkaar. Op de nameting (post- treatment) had 49,6% van de jeugdigen in de psychotherapiegroep geen depressie meer tegenover 34,8 % van de jeugdigen in de controlegroep (RR = 1,39; 95% BI [1,18-1,65]; p = 0,0001). Er was sprake van heterogeniteit, waarschijnlijk door enkele studies met kleine steekproef. Na verwijdering van deze studies was de heterogeniteit verdwenen, maar bleef psychotherapie effectief (RR = 1,29; 95% BI [1,10-1,51]). Ook bleek er sprake van publicatiebias, echter na correctie hiervoor was psychotherapie nog steeds effectief (RR = 1,23; 95% BI [1,03­1,49]). In de twee follow-up perioden (1-6 maanden en 6-12 maanden) waren deze positieve effecten echter verdwenen. Uit subgroep analyses bleek het positieve effect van psychotherapie uitsluitend afkomstig van Cognitieve Gedragstherapie, Gedragstherapie en Inter-Persoonlijke Therapie. Het positieve effect gold alleen voor de nameting. Vergelijking met Care as usual of geen behandeling als controlegroep leverde geen significante verschillen op; vergelijking met attention- placebo alleen op de nameting en met een wachtlijst controlegroep op de nameting en in de eerste follow-up periode. Psychotherapie bleek effectief voor adolescenten (RR = 1,35 95% BI [1,10-1,66]), maar er werd geen significant effect bij kinderen van 6-12 jaar gevonden (in tegenstelling tot de meta-analyse van Weisz, waarin de uitkomsten voor kinderen en jongeren niet verschillend waren). Effecten werden behaald bij zowel lichte tot matige depressie als bij matig tot ernstig, en de effecten waren het grootst bij ernstiger klachten (mate van bewijs A1).
  3. Meta-analyse over CGT bij jongeren met een diagnose depressie Klein (2007) voerde een degelijke meta-analyse uit naar de effecten van cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een diagnose depressie. Er wordt expliciet voor een nauwere scope gekozen dan in de meta-analyse van Weisz (2006), waarin bijvoorbeeld ook preventie-studies werden meegenomen. In het artikel werd tevens een verklaring gezocht voor de afnemende effect groottes in recentere studies en meta-analyses. Daartoe werden verschillende voorspellende variabelen in meta-analyse meegenomen (duur van de behandeling: meer of minder dan 867 minuten; soort steekproef: leerlingen of jongeren in GGZ of justitiële setting; type controle groep: actief of niet actief; setting: klinisch of niet-klinisch; methodologie: voldoet aan meer of minder dan 17 van de 22 punten van CONSORT statement; aanstelling behandelaar: praktijk of onderzoeker; ernst depressie: z-score baseline depressie vergeleken met normscores klinische populatie). In de meta-analyse zijn 11 RCT's (809 jongeren) opgenomen uit de periode 1980-2006 (uit de databases MEDLINE & PsycInfo). Uitsluitend studies uit peer-reviewed tijdschriften gericht op de behandeling van depressie bij jongeren in de leeftijd van 12-18 jaar kwamen in aanmerking voor inclusie. De gemiddelde effectgrootte van cognitieve gedragstherapie op de nameting was 0,34 volgens het fixed-effects model en 0,53 volgens het random-effects model (beiden significant verschillend van 0). Negen studies bevatten ook follow-up uitkomsten (gemiddeld 5,58 maanden na het einde van de behandeling). De gemiddelde effectgrootte at follow-up was 0,62 volgens het fixed effects model en 0,59 volgens het random-effects model. De gevonden cumulatieve effectgroottes namen na verloop van tijd af (van 1,5 in 1986 naar 0,5 in 2004) en de betrouwbaarheidsintervallen werden steeds kleiner (indicatie dat de gevonden ES steeds dichter bij het populatie gemiddelde komt). De kwaliteit van de studies was bepalend voor de grootte van het effect (groter effect in slechtere studies, al was de kwaliteit van de meeste studies heel behoorlijk. Het gebruik van intention-to-treat analyses leidde tot significant lagere effecten (ES = 0,26 vs. ES = 0,94) en dit zelfde gold voor het gebruik van actieve controlegroepen (ES = 0,11 vs. ES = 0,72). Tevens waren de resultaten van studies in een non-klinische setting beter dan de resultaten in een klinische setting (ES = 0,95 vs. ES = 0,25). De andere variabelen leverden geen significante bijdrage aan de effectgrootte. Hierbij moet echter wel worden vermeld dat de studie uitsluitend over voldoende power beschikte om grote verschillen in effect aan te tonen. Het is dus niet gezegd dat de overige moderatoren helemaal niet van invloed zijn (mate van bewijs A1). In de onderstaande paragrafen worden telkens de verschillende psychologische behandelvormen beschreven, gevolgd door een samenvatting voor de evidentie ervan op basis van bovenstaande meta-analyses.

 

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Een cognitieve gedragstherapie van depressieve stoornissen kan uit de volgende componenten bestaan (McCarthy, 2007): psycho-educatie (informatie over depressie en rationale voor het ontstaan van de klachten en de behandeling ervan), haalbare doelen stellen (grotere doelen vertalen naar realistische, korte termijn doelen), zelfmonitoren (registreren van de eigen stemming, activiteiten en gedachten), activering (plannen van frequente, plezierige activiteiten), verbeteren van sociale vaardigheden en communicatievaardigheden (verbeteren en stimuleren van sociaal gedrag), ontspanningsvaardigheden, cognitieve herstructurering (identificeren en veranderen van onrealistische negatieve gedachten over zichzelf, anderen en gebeurtenissen), rollenspel en probleemoplossende vaardigheden (het leren creëren van oplossingen voor een problemen via brainstormen, kiezen, uitproberen en evalueren). Een behandeling neemt doorgaans 12-16 zittingen in beslag.

De effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij depressieve kinderen en adolescenten is veelvuldig onderzocht en CGT komt in de meta-analyses naar voren als een effectieve behandeling. De grootte van het effect verschilt nogal eens, maar is altijd significant groter dan 0. CGT bleek effectiever dan een wachtlijst (zie Weisz, 2006), alleen ontspanningsoefeningen (bijvoorbeeld Kahn et al., 1990; Wood et al., 1996), non-directieve steunende gesprekken (bijvoorbeeld Brent, 1997) of een gezinsinterventie (Brent, 1997).

 

Er is weinig onderzoek gedaan naar de langere termijn effecten van CGT, maar die weinige studies laten zien dat er aanwijzingen zijn dat de effecten op langere termijn mogelijk veel minder groot zijn (Klein et al., 2007; Watanabe et al., 2007). Er is nog weinig zicht op hoe deze terugval kan worden voorkomen. In één studie werd het effect van boostersessies beschreven in een open studie, waarin jongeren die een succesvolle behandeling voor depressie hadden gekregen werden gevolgd over tijd. 17 jongeren kregen gedurende zes maanden vervolgsessies CGT, die niet alleen waren gericht op klachtenreductie, maar ook op het versterken van bijvoorbeeld het sociale netwerk en het herkennen en tegengaan van terugval. De resultaten van deze 17 jongeren werden vergeleken met 12 jongeren die in het verleden ook behandeling hadden gehad in dezelfde polikliniek, maar dan zonder aanvullende CGT. Van de 17 jongeren viel 1 jongere terug binnen 6 maanden, terwijl van de 12 jongeren 6 opnieuw een depressie kregen in diezelfde periode.

Er lijken aanwijzingen te zijn voor het nut van een preventieve interventie rond terugval (Kroll et al., 1996) (mate van bewijs C).

 

Interpersoonlijke therapie (IPT)

De focus van interpersoonlijke psychotherapie ligt doorgaans bij een van de volgende probleemgebieden: interpersoonlijke conflicten (bijvoorbeeld met familie, leeftijdgenoten of leerkrachten), rol transities (bijvoorbeeld voortkomend uit de puberteit, de overgang naar een nieuwe school of scheiding van ouders), rouw, of interpersoonlijke tekortkomingen (aangaan van relaties, angst voor intimiteit).

De therapie is vervolgens opgebouwd uit drie fasen: in de startfase wordt verkend welke interpersoonlijke relaties de jongere heeft en hoe deze relaties eruit zien. In deze startfase wordt bovendien in kaart gebracht welke probleemgebieden voor de jongere spelen en waar de prioriteit ligt. Dit probleemgebied wordt vervolgens de focus voor de tweede fase van de therapie. In deze tweede fase leert de jongere nieuwe vaardigheden om verder te komen binnen het gekozen probleemgebied. Hierbij gebruikt de therapeut verschillende technieken zoals communicatieanalyse (waar gaat het fout binnen de communicatie van de jongere), rollenspelen, beslissingsanalyse (welke gedragsmogelijkheden zijn er en wat is de consequentie van deze verschillende alternatieven). In de slotfase van de therapie worden de meest succesvolle strategieën in kaart gebracht en wordt nagegaan hoe deze in de toekomst toegepast zouden kunnen worden in andere potentieel lastige situaties. Ook wordt aandacht besteed aan de manier waarop eventueel nieuwe depressieve episoden herkend kunnen worden en wat voor actie de jongere dan moet ondernemen. De hele therapie duurt 12 weken en de ouders worden actief bij de therapie betrokken. In de onderzoeken met de adolescentenversie van IPT werden jongeren van 12-18 jaar geïncludeerd.

Er zijn in totaal drie RCT's gedaan naar de effectivteit van IPT bij adolescenten (Mufson et al., 1999; Mufson et al., 2004 en Rosello & Bernal, 1999).

IPT bleek effectief in het verminderen van depressieve klachten en was effectiever dan een wachtlijst of reguliere zorg. Uit één studie bleek IPT even effectief als CGT. In één van de drie IPT-studies (Mufson, 2004) waren de therapeuten maatschappelijk werkers met een bescheiden basistraining die onder supervisie van een psychotherapeut de behandelingen uitvoerden. Deze interventie was effectiever dan de reguliere hulpverlening. Deze resultaten stemmen positief over de mogelijkheden van eventuele implementatie van de interventie en de inzet ervan in heel verschillende settingen en professionals.

 

Systeemtherapie en gezinstherapie

In de meta-analyses worden 5 studies beschreven die de effecten van gezinstherapie, systeemtherapie of ouderinterventies hebben onderzocht: Brent et al., 1997 (systematic behavioral family therapy); Clarke et al., 1999 (groepen CGT voor jongeren met paralel intensieve groepen voor de ouders); Diamond,

Reis, Diamond, Siqueland & Isaacs, 2002 (attachment based family therapy); en Lewinsohn et al. 1990 (CGT versus CGT + ouders; Trowell, 2007 (Systeem Geïntergreerde Gezinstherapie).

 

Systematische gedragsgezinstherapie, gecombineerde kinder- en ouderinterventies op basis van CGT en gezinstherapie gebaseerd op gehechtheid zijn effectieve interventies. Het betrekken van de ouders bij de behandeling lijkt echter geen meerwaarde te hebben met betrekking tot de uitkomsten voor het kind of de jongere (mate van bewijs A1; Weisz et al., 2006). Systeem Geïntegreerde Gezinstherapie (SGG) lijkt ook effectief te zijn ten aanzien van remissie van depressie, maar is niet vergeleken met een niet-actieve controle-conditie of met CGT of IPT, en is daarom moeilijk te vergelijken met andere vormen van psychotherapie (mate van bewijs B).

 

Psychodynamische psychotherapie

De effecten van Psychodynamische psychotherapie zijn weinig onderzocht. Eén RCT van Trowell (Trowell, 2007) vergeleek de effecten van individuele psychodynamische psychotherapie (IPP) met Systeem Geïntegreerde Gezinstherapie (SGG). In totaal namen 72 jongeren deel in de leeftijd van 9 tot 15 jaar met een DSM diagnose van een depressieve stoornis. Beide therapieën lieten een significante verbetering zien: in de IPP groep was op de nameting 74,3% hersteld van de depressie, hetgeen op de 6 maands-follow-up meting was toegenomen tot 100% (verbetering tussen alle meetmomenten was significant). In de SIG groep was op de nameting 75,7% hersteld, hetgeen op de 6 maands-follow-up meting was toegenomen tot 81% (verbetering tussen voormeting en nameting is significant, verbetering tussen nameting en follow-up meting niet). Door het ontbreken van een echte controlegroep in de vorm van ofwel geen echte behandeling ofwel een bewezen effectieve behandeling is het lastig om de resultaten te vergelijken met andere vormen van psychotherapie (mate van bewijs C).

 

Emotieregulatie therapie

Er is één pilotstudie (Kovacs, 2006) gedaan naar de effectiviteit van een nieuwe vorm van behandeling van chronische depressie of dysthemie bij jonge kinderen (7 - 12 jaar oud). Contextuele Emotieregulatie therapie (CERT) is een intensieve behandeling (30 sessies in 10 maanden) gebaseerd op de relatie tussen stress en coping. De belangrijkste aanname luidt dat het ontstaan van een depressieve stoornis vooraf wordt gegaan door een disfunctionele zelf-regulatie van stress en gevoelens van somberheid. Het kind is niet in staat om zelfstandig deze negatieve stemming en stress te reguleren, waardoor een opeenstapeling volgt van negatieve gevoelens. Het doel van CERT is het aanleren van vaardigheden om de emotie te kunnen reguleren. Hierbij wordt gebruik gemaakt van biologische, gedragsmatige, cognitieve en interpersoonlijke processen. Minimaal één van de ouders / verzorgers is actief in de behandeling betrokken. De behandeling is uitgeprobeerd bij 20 kinderen met een diagnose dysthymie, van hen maakten 15 kinderen de behandeling af. Na afloop van de behandeling hadden nog 7 kinderen (47%) een diagnose dysthymie. Zes maanden na de behandeling waren dit er nog 3 (21%) en na een jaar betrof dit nog een kind (8%). Ook comorbide MDD en angststoornissen namen af (MDD diagnose resp. 33%, 7%, 0% en 0%; diagnose angststoornis resp. 47%, 33%, 21% en 8%). De behandeling lijkt dus veelbelovend bij een normaal gesproken lastig te behandelen groep. Wel zullen deze bevindingen eerst moeten worden gerepliceerd in een gedegen effectonderzoek (mate van bewijs C).

 

Andere niet-medische interventies

Laagdrempelige behandeling van depressie in de eerste lijn

Er is één studie verschenen die laagdrempelige gesprekken voor jongeren van 14­15 jaar met een verpleegkundige in de eerste lijn heeft geëvalueerd (Walker et al., 2002). Er werden verschillende thema's aangeboden als onderwerp van gesprek, zoals sporten, afvallen, roken en drinken. Voor jongeren die hoge scores hadden op een depressiemaat (CESD > 16) was de kortdurende interventie superieur ten opzichte van standaardzorg, zowel op korte (16 weken) als langere (1 jaar) termijn. Onderdeel van de gesprekken met de verpleegkundige was het motiveren tot of in gang zetten van behandeling in de GGZ (mate van bewijs C).

 

Lichamelijke activiteit als interventie tegen depressieve klachten

Lichamelijke activiteit wordt in de multidisciplinaire richtlijn Depressie voor volwassenen aanbevolen als interventie in de eerste fase van behandeling van depressie. Bij kinderen en jongeren (11-19 jaar) is één meta-analyse gedaan (Larun, 2006), die zich baseerde op 16 RCT's van matige (4) en lage (12) kwaliteit.

In totaal namen 1191 kinderen en jongeren aan deze studies deel. De meeste geïncludeerde studies waren preventie studies (n = 13); de overige studies (n = 3) richtten zich op kinderen die reeds in behandeling waren bij een GGZ-instelling. Intensieve lichamelijke inspanning bestond uit lopen, rennen of aerobics (n = 12) en gewichtheffen (n=4) met een duur van 6 tot 40 weken. Uitkomstmaten waren angst en depressie, beide gemeten met verschillende meetinstrumenten in de afzonderlijke studies. De conclusie van de meta-analyse is dat er geen verschil in effectiviteit gevonden werd tussen lichamelijke interventies of controle-interventies op het gebied van scores voor angst of voor depressie. Bovendien was er geen verband tussen de effectiviteit van de interventie en de intensiteit (een langere of zwaardere training) of de aard (bijvoorbeeld rennen, aerobics of krachttraining) van de lichamelijke activiteit. De auteurs wijten de lage evidentie voor effectiviteit van lichamelijke activiteit ten aanzien van depressie bij kinderen en jongeren grotendeels aan het beperkt aantal studies en de diversiteit hierin (mate van bewijs B).

 

Zelfhulp

Er is te weinig onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van zelfhulp om hierover goede uitspraken te kunnen doen. Slechts één niet gerandomiseerde studie bij 22 jongeren met een depressie liet zien dat de negatieve cognities van de jongeren afnamen na een cognitieve bibliotherapie (Ackerson et al., 1998; mate van bewijs C).

 

Internet (e-mental health)

Het aanbieden van interventies via internet is relatief nieuw en er zijn nog weinig studies gedaan naar de effectiviteit ervan in het verminderen van depressieve symptomen. In Nederland zijn voor sombere jongeren wel diverse mogelijkheden van e-mental health. Op internet is informatie beschikbaar (psycho-educatie), er staan zelf-tests, er worden adviezen gegeven, er is de mogelijkheid van het mailen of chatten met een deskundige, of van het volgen van een cursus met chatsessies met een groep jongeren en een trainer (voor een overzicht van bestaande interventies, zie module ‘Preventie’ onder kopje overwegingen). Het programma 'Grip op je dip' is bedoeld voor jongeren van 16-25 jaar met een subklinische depressieve klachten en een eerste open studie liet positieve effecten zien wat betreft klachtenreductie en tevredenheid van jongeren en therapeuten (Gerrits et al., 2007; mate van bewijs C). De individuele chatsessies met een professional van http://www.pratenonline.nl/ voor depressieve jongeren met lichte, matige en ernstige klachten van 12-22 jaar zijn eveneens geëvalueerd in een open studie. Er was een significante afname van depressieve klachten en jongeren rapporteerden een hoge mate van tevredenheid over de interventie (Ooijevaar et al., 2007). Mate van bewijs C.

 

Psycho-educatie

Sanford (2006) onderzocht het effect van het toevoegen van psycho-educatie in gezinsverband aan de reguliere zorg in een RCT met 31 jongeren (in de leeftijd van 13 - 18 jaar) met een DSM-IV diagnose depressie. Psychoeducatie (n = 16) bestond uit 12 sessies aan huis van 90 minuten. Standaardzorg (n = 15) kon bestaan uit individuele of groepstherapie (counselling) en/of medicatie (SSRIs). Depressieve klachten werden gemeten met behulp van de Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS) voorafgaand aan de hulpverlening (score psycho-educatiegroep 79,9; controlegroep 78,2), na 2 weken, na 3 maanden, na 6 maanden en 9 maanden na aanvang van de therapie. Vervolgens werd met behulp van Hierarchical Linear Modeling (HLM) voor beide groepen de veranderingscurve gemodelleerd. Hieruit kwam naar voren dat in de experimentele groep de RADS-score elke 3 maanden gemiddeld met 5,7 punten afnam, terwijl de afname in de controlegroep 2,6 punten per 3 maanden bedroeg. Dit verschil was bijna statistisch significant (p = 0,052), hetgeen opvallend is gezien de zeer kleine steekproef. Om de grootte van het effect uit te drukken zijn tevens gestandaardiseerde effectgroottes uitgerekend (ES = 0,52 na 6 maanden en ES = 0,64 na 9 maanden, hetgeen volgens Lipsey overeenkomt met een middelgroot (6 maanden) en groot effect (9 maanden) (mate van bewijs B). In een open studie onderzochten Brent et al. (Brent et al.,1993) het effect van een 2 uur durende gezinssessie met psycho-educatie over depressie bij de ouders van 35 jongeren met stemmingsstoornissen en frequente suïcidale uitingen. De jongeren waren doorgaans al in behandeling (psychotherapie en/of medicatie). Ouders rapporteerden achteraf meer kennis over depressie en ze haden minder disfunctionele gedachten over depressie en de behandeling van depressie. Bovendien vonden ze het programma erg nuttig (97%) en hadden ze het gevoel veel geleerd te hebben (98%). Het beloop van de depressieve klachten van de jongeren voor en na deze interventie werd niet gerapporteerd. De auteurs vermoeden dat een dergelijk psycho-educatie-programma ook een gunstig effect kan hebben op het aangaan en afmaken van een (vervolg)behandeling, zoals in onderzoek bij volwassenen wel is aangetoond. Het psycho-educatieprogramma werd opgenomen als onderdeel van behandeling in de studie van Rent et al. (Rent et al., 1997). Binnen deze studie konden de effecten van psycho-educatie niet apart bekeken worden (mate van bewijs C).

 

Probleem oplossen, vaktherapie, watchfull waiting

Er zijn geen studies gevonden die de effecten van 'probleem oplossen', vaktherapie of watchfull waiting bij depressieve kinderen en jongeren beschrijven. Er is wel een online vorm van probleem oplossen beschikbaar voor depressieve jongeren van 12-23 jaar (zie verder hierboven over e-mental health en module ‘Preventie’, http://www.pratenonline.nl/).

Referenties

  1. Ackerson J., Scogin F., McKendree-Smith N., Lyman R.D. (1998). Cognitive bibliotherapy for mild and moderate adolescent depressive symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 66(4): 685-690.
  2. Brent, D.A., Roth, C.M., Holder, D.P., et al. (1997). Psychosocial interventions for treating adolescent suicidal depressions: a comparison of three psychosocial interventions. Psychological treatments for child and adolescent disorders: empirically based strategies for clinical practice. Hibbs ED, Jensen PS, eds, Washington DC: American Psychological Association, pp 187-206.
  3. Brent, D., Poling, K., McKain, B., & Baugher, M. (1993). A psychoeducational program for families of affectively ill children and adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 32(4), 770-774.
  4. Cuijpers, P., Straten, A. van, Smits, N., Smit, F., (2006). Screening and early psychological intervention for depression in schools. Eur Child Adolesc Psychiatry, 15, 300-307.
  5. Gerrits R., van der zander R., Visscher R., Conijn B. (2007). Master your mood online: A prventive chat group intervention for adolesecents. Australian e-journal for the Advancement of Mental Health. 6(3): 1-11.
  6. Kahn J.S., Kehle T.J., Jenson W.R., Clark E. (1990). Comparison of cognitive-behavioral, relaxation, and self-modeling interventions for depression among middle-school students. School Psychology Review. 19(2): 196-211.
  7. Klein, J.B., Jacobs, R.H., Reinecke, M.A. (2007). Cognitive-behavioral therapy for adolescent depression: a meta-analytic investigation of changes in effect-size estimates. J.Am.Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 46 (11), 1403-1413.
  8. Kovacs, M. Sherrill, J., George, C.J., Pollock, M., Tumuluru, R.V., Ho, V. (2006). Contextual emotion- regulation therapy for childhood depression: description and pilot testing of a new intervention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45 (8), 892-903.
  9. Kroll L, Harrington R, Jayson D, Fraser J, and Gowers S. 1996. "Pilot study of continuation cognitive- behavioral therapy for major depression in adolescent psychiatric patients." Journal Of The American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry 35, no. 9: 1156-1161.
  10. Larun, L., Nordheim, L.V., Ekeland, E., Hagen, K.B., Heian, F. (2006). Exercise in prevention and treatment of anxiety and depression among children and young people. Cochrane database of systematic reviews, Issue 3, Art. No. CD004691.
  11. McCarty, C.A., Weisz, J.R. (2007). Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: what we can (and can't) learn from meta-analysis and component profiling. J.Am.Acad. Child Adolesc Psychiatry, 46 (7).
  12. Mufson L., Darta K.P., Wickramaratne P., Nomura Y., Olfson M., Weissman M.M. (2004). A randomized effectiveness trials of interpersonal psychotherapy for depressive adolescents. Archives of General Psychiatry. 61(6): 577-584.
  13. Mufson L., Weissman, M.M., Moreau, D., Garfinkel, R. (1999). Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 56 (6), 573-579.
  14. Ooijevaar J.A. (2008) Praten online. een interventie voor depressieve jongeren. Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie. 35(3): 62-73.
  15. Rossello J., Bernal G. (1999). The efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 679%): 734¬745.
  16. Sanford, M., Boyle, M. McCleary, L., Miller, J., Steele, M., Duku, E., Offord, D. (2006). A pilot study of adjunctive family psychoeducation in adolescent major depression: feasibility and treatment effect. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45, 4, 386-495.
  17. Trowell, J., Joffe, I., Campbell, J., Clemente, C. et al. (2007). Childhood depression: a place for psychotherapy. Eur Child Adolesc Psychiatry, 16, 157-167.
  18. Walker, Z., Townsend, J., Oakley, L, Donovan, C., Smith, H., Hurst, Z., Bell, J., Marshall, S. (2002). Health promotion for adolescents in primary care: randomised controlled trial, BMJ, 325.
  19. Watanabe, N., Hunot, V., Omori, I.M., Churchill, R., Furukawa, T.A. (2007). Psychotherapy for depression among children and adolescents: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 116, 84-95.
  20. Wood A., Harrington R., Moore A. (1996) Controlled trials of a brief cognitive0behavioral intervention in adolescent patients with depressive disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines. 37(6): 737-746.
  21. Weersing, V., & Brent, D. (2006). Cognitive Behavioral Therapy for Depression in Youth. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 15(4), 939-957.
  22. Weisz, J.R., McCarty, C.A., Valeri, S.M., (2006). Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychological Bulletin, 132 (1), 132-149.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2015 wordt bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een vervroegd herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Deze richtlijn is samengesteld in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (nwp)*
  • Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (ajn)*
  • Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (nvp/vkjp)*
  • Federatie Vaktherapieen (fvb)*
  • Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie (nvpmt)*
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn)*
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg)**
  • Nederlands Instituut van Psychologen, Sector jeugd (nip)*
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (vgct)*
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (nvk)*

 

* Organisaties die deze richtlijn hebben geautoriseerd

** Organisaties die geen procedure kennen voor het autoriseren van multidisciplinaire richtlijnen

Doel en doelgroep

Het addendum Depressie bij Jeugd geeft aanbevelingen ter ondersteuning van mensen die op enigerlei wijze betrokken zijn bij de herkenning, diagnostiek of behandeling van depressie bij jeugdigen. Hierbij kan gedacht worden aan GGZ hulpverleners, jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen en professionals van de GGD. Het addendum betreft kinderen en adolescenten van 8 tot 18 jaar. De werkgroep heeft besloten geen aanbevelingen te doen voor de groep van 0 tot 8 jaar.

Voor deze leeftijdsgroep gelden andere concepten. De uitgangsvragen worden waar mogelijk apart beantwoord voor de groep kinderen (8-12) en de groep adolescenten (12-18). De richtlijn duidt de groep 8-12 jarigen aan met de term kinderen. De groep 12-18 jarigen wordt aangeduid met de term adolescenten. De term jeugdigen omvat de hele groep (8-18 jarigen).

Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed ('optimaal') handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van depressie bij jeugdigen.

 

Afbakening

Alle soorten depressie zijn meegenomen in het addendum, behalve depressie tijdens zwangerschap en postnatale depressie. Er worden in dit Addendum geen aanbevelingen gegeven voor de diagnostiek en behandeling van dysthyme stoornissen. Studies over kinderen en jongeren met subklinische symptomen zijn meegenomen, met als reden dat patiënten met een subklinische depressie vaak jaren later evenveel risico hebben op een depressie als patiënten met een 'normale' depressie. Over het onderwerp bipolaire depressie zijn geen aanbevelingen gedaan, maar de categorie bipolaire depressie is niet uitgesloten in de literatuursearches. Artikelen waarbij de termen kinderen/jeugd alleen zijn opgenomen in de keywords, maar waarbij geen specifieke data over deze groep worden vermeld, zijn niet meegenomen in het addendum.

In het kader van de beperkte vraagstelling van dit addendum blijft het onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van psychodiagnostisch onderzoek en de aanvullende waarde ervan voor de behandeling en de behandeluitkomsten buiten beschouwing. Hierover worden dan ook geen uitspraken gedaan.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Addendum Depressie bij Jeugd is op initiatief van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ opgesteld door de werkgroep Depressie bij Jeugd. Hierin werkten beroepsverenigingen en organisaties samen. Het Trimbos-instituut heeft de werkgroep - in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO - methodologisch en organisatorisch ondersteund.

 

Samenwerkende beroepsverengingen en organisaties:

 Werkgroep

Naam

Beroepsvereniging

Werkzaam bij

1. Buitelaar, prof.dr. J.K. (Jan) (voorzitter)

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

UMC St.Radboud, Karakter Kinder- en Jeugdpsychiatrie Universitair Centrum, Nijmegen

2. Keulen van, drs. M. (Marijke)

Artsen(vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

GGD Regio IJssel-Vecht

3. Nauta, dr. M.H. (Maaike)

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP/VGCt)

Vakgroep Klinische en Ontwikkelingspsycholo­gie RuG; Accare, Univer­sitair Centrum Kinder­en Jeugdpsychiatrie

4. Stikkelbroek, drs. Y.A.J. (Yvonne)

Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (NVP/ VKJP)

Universiteit Utrecht, faculteit Sociale Wetenschappen, IPEDON, Ambulatorium

5. Ruiter, M, dr. (Marijke)

Richtlijnadviseur

Trimbos-instituut

6. Duin van, D. drs. (Daniëlle)

Projectleider en richtlijn­adviseur

Trimbos-instituut

 

Klankbordgroep

Naam

Beroepsvereniging        

Werkzaam bij

1. Foks-Appelman, T.L.M. (Theresa)

Federatie Vaktherapieën  (FVB)

Praktijk voor Creatieve Therapie op Zolder

2. Samaritter, R. (Rosemarie)

Federatie Vaktherapieën (FVB)

Praktijk Therapie-in-beweging, Maastricht

3. Jacobs, drs. M. (Maarten)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Medisch centrum Maandereng, Ede

4. Dr. J.A.M. Widdershoven

Nederlandse Vereniging  voor Kindergeneeskunde (NVK)

Jeroen Bosch Ziekenhuis (’s Hertogenbosch)

5. Haasteren - Rollema, van, T. (Talitha)

Nederlandse Vereniging  voor Psychomotorische Therapie (NVPMT)

Rivierduinen, afd GGZ- Leiden

 

6. Tuinman, F. (Frits)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Mondriaan Zorggroep, divisie K&J

 

Commentaarfase

Naam

Beroepsvereniging

Bestuur

1. Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Vakcie GGZ (V&VN)

Bestuur

2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Bestuur

3. Nederlands Instituut van Psychologen, Sector jeugd (NIP)

Bestuur

4. Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGcT)

Bestuur

5. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Bestuur

6. Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (NVP / VKJP)

Bestuur

7. Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)

Bestuur

8. Federatie Vaktherapieën (FVB)

Bestuur

9. Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Bestuur

10. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Bestuur

11. Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO)

Bestuur

12. Stichting Pandora

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van prof. dr. J.K. Buitelaar. Leden van deze werkgroep waren, naast de voorzitter: mw. M. Nauta, mw. Y. Stikkelbroek en mw. M. van Keulen.

Het ontwikkelproces werd begeleid door mw. D. van Duin, richtlijnadviseur en projectleider van het Trimbos-instituut.

De beoordeling en beschrijving van de literatuur werd gedaan door mw. M. Moret van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) en mw. S. Onrust van het Trimbos-instituut.

Een gedeelte van de literatuur rond de onderwerpen medicatie en psychotherapie heeft een tweede beoordeling gekregen door mw. M Vonk-Noordegraaf-Schouten van Pallas Health Research and consultancy. Een klankbordgroep gaf reactie op het werk van de werkgroep.

In totaal vertegenwoordigden 4 werkgroepleden en 6 klankbordgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van depressie bij jeugdigen. Daarnaast nam een aantal beroepsverenigingen deel aan de commentaarfase. Voor een volledig overzicht van de werkgroepleden, de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen en de overige medewerkers, wordt verwezen naar de samenstelling werkgroep.

De werkgroep kwam negen keer bijeen in een periode van dertien maanden. De leden van de werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving.

De conceptrichtlijn is door de werkgroepleden ter becommentariëring en voor akkoord aan hun achterban voorgelegd. Caroline de Pater, van Denk en Doewerk, bood de richtlijnwerkgroep tijdens de commentaarfase ondersteuning in de rol van ambtelijk secretaris. Bij de laatste vergadering van de werkgroep zijn twee extra experts (mw. dr. C. Reichart en mw. Prof. dr. C. Braet) aanwezig geweest die eerder vanuit respectievelijk de NVvP en de VCGT commentaar hadden geleverd op de conceptrichtlijn. Naar aanleiding van uitlatingen in de pers is ook dr. D. Bijl, hoofdredacteur van het Geneesmiddelbulletin uitgenodigd om zijn visie op de effectiviteit en veiligheid van antidepressiva in de vergadering toe te lichten. De heer Bijl bleek verhinderd, maar heeft de werkgroep schriftelijk van zijn visie op de hoogte gesteld.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

De richtlijn is geïnitieerd door de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijn­ontwikkeling GGZ en ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden is, door informatiespecialisten van het Trimbos-instituut, gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van 1994 (verschijnen DSM-IV) tot heden (aangevuld met 'sleutelartikelen' van vóór 1994). Onder de publicatiedatum 'heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk augustus 2008) zijn geaccepteerd door een tijdschrift en al zijn verschenen in pubmed. Uitzondering is gemaakt voor een belangwekkend artikel over voortgezette behandeling en het voorkomen van terugval dat verschenen is in 2009.

 

Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg rond depressie bij jeugdigen, en systematische reviews of meta-analyses.

De NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft een richtlijn gemaakt voor de identificatie en management van depressie bij kinderen en adolescenten in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg en bij klinische opname (2005). Het addendum is zoveel mogelijk afgestemd op deze NICE richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden In de literatuursearches is gebruik gemaakt van o.a. de volgende zoektermen:

  • Depressie: KW depressie, Bipolar Disorder, Major Depression, Anaclitic Depression, Dysthymic Disorder, Endogenous Depression, Reactive Depression, Recurrent Depression, Treatment Resistant Depression, Atypical Depression
  • Jeugd: KW + Ti + AB: child*, young*, adolescen*, teen*.
  • Screening en diagnostiek: KOPP kinderen, offspring, hoog risico groep, STAR*D, signalering, sub-threshold, sub-clinical, symptoms, screen*, risicofactor, YSR, TRF, RCADS, K-SADS, CES-D, suïcide, KDVK, Hamilton, projectietesten, tekenen, HTP, TAT, CAT, Columbus, DISC, CIDI, ADIS, ZALC, Zung, SCICA, assessment, Rorschach, questionnaire, diagnostic, interview, SIQ, anamnese, NPVJ, informant agreement, rater perspective, CBCL, SDQ, 4 DKL, SPSY
  • Preventie: TI + KW prevent, preventing, preventive, Prevention, children of depressed parents, children of depressed mothers, bipolar parents, depressed parents, maternal depression, maternal anxiety, At Risk Populations, Offspring.
  • Minimale interventies/preventies: Bibliotherapy, Self Help Techniques, Self Management, Psychoeducation, Yoga, Mindfulness, Meditation, Counseling, Peer Counseling, Psychotherapeutic Counseling, Family Therapy, Problem Solving, Anagram Problem Solving, Cognitive Hypothesis Testing, Group Problem Solving, Heuristics, Running, Physical Therapy, Exercise, Aerobic Exercise, Weightlifting, Online Therapy, Computer Assisted Therapy, minimal intervention, watchful waiting, running therapy, physiotraining therapy, exercise, behavioral activation, behavioural activation, computer*, e-health, e-mental health, internet* Coping with depression course, Pak Aan (Braet), Stemmingmakerij, Taking action (Kendall), SERT.
  • Psychotherapie: Psychotherapy, Adlerian Psychotherapy, Adolescent Psychotherapy, Analytical Psychotherapy, Autogenic Training, Behavior Therapy, Brief Psychotherapy, Child Psychotherapy, Client Centered Therapy, Cognitive Behavior Therapy, Eclectic Psychotherapy, Emotion Focused Therapy, Existential Therapy, Experiential Psychotherapy, Expressive Psychotherapy, Eye Movement Desensitization Therapy, Feminist Therapy, Geriatric Psychotherapy, Gestalt Therapy, Group Psychotherapy, Guided Imagery, Humanistic Psychotherapy, Hypnotherapy, Individual Psychotherapy, Insight Therapy, Integrative Psychotherapy, Interpersonal Psychotherapy, Logotherapy, Narrative Therapy, Persuasion Therapy, Primal Therapy, Psychoanalysis, Psychodrama, Psychodynamic Psychotherapy, Psychotherapeutic Counseling, Rational Emotive Behavior Therapy, Reality Therapy, Relationship Therapy, Solution Focused Therapy, Supportive Psychotherapy, Transactional Analysis, Behavior Therapy, Aversion Therapy, Exposure Therapy, Implosive Therapy, Reciprocal Inhibition Therapy, Response Cost, Systematic Desensitization Therapy,Child Psychotherapy, Play Therapy, Group Psychotherapy, Encounter Group Therapy, Therapeutic Community, Humanistic Psychotherapy, Client Centered Therapy, Hypnotherapy, Age Regression (Hypnotic, Psychoanalysis, Adlerian Psychotherapy, Dream Analysis, Self Analysis, Psychotherapeutic Counseling, Family TherapyConjoint Therapy, TI psychological interventions or KW psychological interventions.Nortriptyline, Serotonin Reuptake Inhibitors, Chlorimipramine, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Zimeldine, Antidepressant Drugs, Bupropion, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Iproniazid, Isocarboxazid, Lithium Carbonate, Methylphenidate, Mianserin, Moclobemide, Molindone, Nefazodone, Nialamide, Nomifensine, Paroxetine, Phenelzine, Pheniprazine, Pipradrol, Serotonin, Norepinephrine, Reuptake Inhibitors, Sertraline, Sulpiride, Tranylcypromine, Trazodone, Tricyclic Antidepressant Drugs, Venlafaxine, Zimeldine, Electroconvulsive Shock Therapy, Hypericum Perforatum, TI st. john's wort or KW st. john's wort, Shock therapy.
  • Gezinscontext: Parents, Adoptive Parents, Fathers, Foster Parents, Homosexual Parents, Mothers, Single Parents, Stepparents, Surrogate Parents (Humans), Parental Characteristics, Parent Educational Background, Parental Attitudes, Parental Occupation, Parental Permissiveness, Parental Role, Parenting Skills, Parenting Style, Parental Expectations, Parenting Style, Parental Permissiveness, Childrearing Practices, Child Discipline, Weaning, Father Child Relations,Mother Child Relations, Parent Child Relations, Children of Alcoholics, Parent Child Communication, Dysfunctional Family, Parental Investment, Parental Involvement, Family Therapy, Conjoint Therapy, Family Intervention, Family Life Education, Parent Training, Family Socioeconomic Level, Family Systems Theory, Parental Absence, Father Absence, Mother Absence, Family Structure, Family Relations
  • Biologische behandeling: Drug Therapy, Antidepressant Drugs, Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors, Venlafaxine, Tricyclic Antidepressant Drugs, Amitriptyline, Chlorimipramine, Desipramine, Doxepin, Imipramine, Maprotiline,

 

Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd.

 

Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network.
  • Systematic reviews: De Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006? Mei 2008 oid?.
  • Systematic reviews + oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Pilots.

 

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het Trimbos-instituut op methodologische kwaliteit beoordeeld met het AGREE-instrument. Alleen de richtlijnen die in dit opzicht voldoende waren, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists welke zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt (tabel 1).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch

accuratesse

onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow- up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen 

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor GGZ-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van deze tabel, waarbij ook single blind RCT's in de richtlijn een A niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Niveau van bewijs van conslusie

Conclusie

Gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de verschillende teksten onder het kopje 'wetenschappelijke onderbouwing'. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs.