Gezinscontext bij depressie bij jeugd

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen professionals de gezinscontext te betrekken bij de behandeling van depressie bij kinderen (8-12) en adolescenten (12-18)?

Aanbeveling

Behandelaren dienen kinderen en adolescenten met depresssies en hun ouders en overige gezinsleden goede uitleg te geven over alle aspecten van depressie, inclusief signalen die kunnen wijzen op verslechtering of complicaties (met name suïcidaliteit, psychose, zelfverwaarlozing, zelf-beschadiging) en inclusief uitleg over de aard en de principes van de behandeling (psycho-educatie). Tevens dienen ouders geadviseerd te worden hoe ze het kind het beste kunnen ondersteunen in de behandeling. Deze psycho-educatie heeft als doel de medewerking aan de behandeling te optimaliseren en drop-out te voorkomen.

De ouders en overige gezinsleden dienen bij de behandeling te worden betrokken op basis van het klinisch oordeel. Daarbij dient in het bijzonder rekening gehouden te worden met het saneren van negatieve en onderhoudende factoren in de gezinsomgeving (conflicten, onveiligheid, vijandigheid, gepest worden, enzovoort)

Er is onderzoek nodig naar de wijze waarop de betrokkenheid van ouders bij de behandeling van depressieve adolescenten en kinderen de mate van effectiviteit van de psychotherapeutische behandeling kan vergroten.

Overwegingen

De studie van Clarke (1991) en Lewinsohn (1990) heeft de participanten in het onderzoek geworven in de algemene populatie en niet binnen een klinische populatie. De geldigheid van hun bevindingen voor een klinische populatie is daarmee niet aangetoond.

Lewinsohn (1990) opperde dat de geringe effectiviteit van de oudermodule mogelijk te verklaren is door het feit dat er geen gezamenlijke sessies met ouders en adolescent plaatsvinden waarin vaardigheden geoefend konden worden. Binnen de TADS studie (Wells, 2005) is dat wel het geval maar blijft de effectiviteit van CBT zelfs lager dan in vergelijking met andere vergelijkbare RCT's.

IPT behandeling bevat een aantal sessies waarbij de ouders betrokken worden.

Inleiding

Kinderen en adolescenten leven veelal in gezinsverband. Vroege ouder-kind relatiepatronen en opvoedingsstijlen zijn belangrijke depressogene determinanten (Trimbemont, 2005). Binnen de klinische praktijk is het dan ook gebruikelijk om de ouders in de vorm van ouderbegeleiding bij de behandeling te betrekken. Sterker nog, het wordt van essentieel belang geacht voor het slagen van de behandeling. Er zijn twee effectieve psychotherapeutische behandelingen CBT en IPT (zie de module over Psychotherapie). De CBT behandeling is een individuele behandeling maar wordt ook in groepen aangeboden. Alhoewel IPT een individuele therapie is, vinden er wel sessies met de ouders plaats aan het begin, in het midden en aan het eind van de behandeling. De sessies zijn gericht op psycho- educatie, communicatieve vaardigheden, probleemoplossende vaardigheden en terugvalpreventie. Binnen de gezinstherapie worden ouders wel intensief bij de behandeling betrokken. Gezinstherapie richt zich op eerder genoemde determinanten en ander gezinsfactoren die een rol kunnen spelen. Echter, de effectiviteit van gezinstherapie is onvoldoende aangetoond en lijkt vooralsnog minder effectief dan cognitieve gedragstherapie (zie de module over Psychotherapie). Doel van deze module is om de vraag te beantwoorden hoe de gezinscontext (de ouders in het bijzonder) binnen de behandeling een plek dient te krijgen. Binnen de NICE richtlijn (2005) wordt de volgende richtlijn geformuleerd: 'De therapeut moet een werkrelatie ontwikkelen met het gezin. Indien dit lastig is, kan er overwogen worden om een andere therapeut voor het gezin te regelen'.

Conclusies

Niveau 1

Het is niet aangetoond dat het aanbieden van een groepstraining aan ouders, naast het aanbieden van CGT voor het kind of de adolescent zelf, tot sterkere behandeleffecten leidt.

 

A2: Lewinsohn (1990), Clarke (1999).

 

Niveau 1

Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar de wijze waarop ouders bij de behandeling van kinderen en adolescenten met depressies betrokken kunnen worden zodanig dat de effectiviteit van de behandeling vergroot kan worden, zowel voor het bewerkstelligen van remissie als het voorkomen van relapse.

 

A1: Sander(2005)

 

Niveau 3

De wijze waarop ouders en de overige gezinsleden bij de behandeling betrokken dienen te worden, is een beslissing die met de huidige kennis alleen gebaseerd kan worden op een klinisch oordeel.

 

C: Weitzman (2006)

 

Niveau 3

Het betrekken van ouders en overige gezinsleden bij de CGT is essentieel voor het identificeren van adequate doelen waarop de CGT zich kan richten. De klinische indruk is dat als dit achterwege blijft, de therapietrouw vermindert, de mate van drop out groter is, en/of de overtuiging ontstaat dat de therapie niet relevant of helpend is.

 

C: Wells (2005)

Samenvatting literatuur

Sander en McCarty (2005) geven in hun review aan dat de grotendeels ontbrekende evidentie voor de effectiviteit van het betrekken van de ouders bij de behandeling van adolescenten, wordt veroorzaakt door het feit dat voor het overgrote deel van de klinische studies naar depressie bij adolescenten geen ouders zijn betrokken. Slechts 32% van de depressie behandelingen, die werden getest in klinische trials en zijn opgenomen in een recente meta-analyse (Weisz et al, 2006), betrokken de ouders in enige vorm. Sander en McCarty geven in hun review een overzicht van de mate waarin ouders betrokken zijn geweest in verschillende studies rond depressie bij jeugdigen. Ze doen dit door het hergroeperen en analyseren van de klinische trials in de eerder benoemde meta-analyse van Weisz en collega's. Zij concluderen dat de grote meerderheid (68%) van de studies exclusief gericht zijn op adolescenten, zonder enige betrokkenheid van de ouders. De gemiddelde effectgrootte van behandelingen die exclusief op adolescenten gericht waren is .45 (een middelgroot effect). In de meta-analyse van Weisz et al. is geen enkele studie opgenomen die zich exclusief richt op behandeling van de ouders. Enkele studies in de meta-analyse van Weisz (18%) gaven psycho-educatie aan de ouders over depressie en over de doelen van de behandeling (het niveau: 'ouders als partners'). Gemiddeld gaven de studies met 'ouders als partners' een effectgrootte van .25 (een klein effect). Studies waarbij de ouders werden ingezet als 'agents of change' waren het minst vertegenwoordigd in de meta-analyse van Weisz (5%). De gewogen gemiddelde effectgrootte van deze studies was .40 (een middelgroot effect). Deze effectgrootte ligt opvallend dicht bij die van behandelingen die zich exclusief richten op jeugdigen. Ook de 'overall' effectiviteit van behandelingen die exclusief gericht zijn op kinderen en adolescenten is vergelijkbaar met die van behandelingen die ouders betrekken in de behandeling. Echter, de op effectiviteit onderzochte behandelingen verschillen sterk voor wat betreft de mate van betrokkenheid van het gezin maar ook voor wat betreft de mate van effectiviteit. De auteurs bepleiten dat het voorbarig is om de betrokkenheid van ouders bij de behandeling van depressie bij adolescenten als onnodig te bestempelen. Het is belangrijk dat duidelijk wordt welke kenmerken van de ouders en kind of adolescent van belang zijn om te bepalen of al dan niet ouders bij de behandeling betrokken moeten worden. Daarvoor is verder wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk. Hierbij is een 'one-size-fits-all' benadering noch gepast noch mogelijk.

 

Lewinsohn en collega's (1990) vergelijken in een RCT de efficacy van twee vormen van cognitieve gedragsmatige interventies voor adolescenten met een depressie. Een groep van 59 high school studenten (14-18 jaar) met een depressie (volgens deDSM-III criteria en de RDC criteria) werd gerandomiseerd ingedeeld in één van de drie condities: adolescent en ouder (n = 24), alleen adolescent (n = 19) en wachtlijst (n = 19). De behandelingen waren: a) een CGT interventie en b) een interventie voor de ouders. De behandeling voor de ouders bestond uit een CWD-A cursus (Coping With Depression Course for Adolescents), gecombineerd met een aparte behandelmodule voor de ouders. Er waren gedetaileerde behandelprotocollen aanwezig en elke behandelsessie werd op video opgenomen om de navolging van deze protocollen in kaart te brengen. Uitkomsten werden gemeten met het KSADS-E interview, de BDI, de CES-D en enkele schalen in ontwikkeling. Metingen bij de ouders verliepen met de CBCL. De studie toont duidelijk de effectiviteit van de CWD-A cursus voor adolescenten met een depressie. Hoewel er een sterke trend zichtbaar was in het voordeel van de 'adolescent en ouder' conditie boven de 'alleen adolescent' conditie, werd echter slechts in één van de talloze vergelijkingen een statistisch significant verschil tussen deze groepen gevonden. De auteurs melden dat er meerdere verklaringen voor deze bevindingen mogelijk zijn. Een belangrijke reden is de geringe power van de studie, vanwege de kleine onderzoeksgroep, waardoor kleinere effecten niet aangetoond kunnen worden. Een andere reden is de dat de ouder module in de CWD-A niet zo goed was als hij hoorde te zijn. Zo leerden de adolescenten en hun ouders beiden vaardigheden voor onderhandeling en conflicthantering, maar ze werden tijdens de training niet bij elkaar gebracht om hun nieuwe vaardigheden met elkaar te oefenen. De auteurs geven aan dat het niet terecht is om op basis van deze resultaten te concluderen dat betrokkenheid van de ouders binnen de behandeling onbelangrijk is.

 

Clarke en collega's (1999) vergelijken in een RCT de effecten van kortdurende acute CGT met de effecten van CGT met vervolgsessies (boostersessies). Een in de populatie geworven groep van 123 adolescenten (14-18 jaar) met een DSM- III-R diagnose 'major depressie' of 'dysthyme depressie' werd willekeurig ingedeeld in één van de drie 8-weken durende condities: adolescenten groep CGT (n=45), adolescenten groep CGT met een aparte oudergroep (n=42) of de wachtlijstconditie (n = 36). Na het doorlopen van de acute CGT fase werden de groepen ingedeeld in één van de drie condities binnen de 24-maanden follow-up periode: 4-maandelijkse metingen met boostersessies, 4-maandelijkse metingen zonder boostersessies of jaarlijkse metingen zonder boostersessies. Uitkomsten werden gemonitord via een score op de HAM-D (ingevuld door een interviewer), een score op 'huidig niveau van functioneren' (volgens LIFE criteria), een score op de GAF (ingevuld door de interviewer), een score op de BDI (ingevuld door de adolescent) en een score op de CBCL (ingevuld door de ouder). De auteurs rapporteren een breed scala aan resultaten en conclusies. Voor deze module is vooral van belang dat de uitkomsten voor de groep met alleen adolescenten en de groep adolescenten + ouder niet significant van elkaar verschilden. Ook hier geldt dat de power van de studie te gering is om kleinere effecten aan te tonen. Beide condities waren overigens superieur aan de wachtlijstconditie. Dit onderzoek is een replicatiestudie, waarin de resultaten uit eerder onderzoek door dezelfde onderzoeksgroep deels worden bevestigd. Was er in de eerdere studie (Lewinsohn 1990) nog sprake van een trend, in de replicatiestudie was dat niet meer het geval. Net als in deze eerdere studie erkennen de auteurs, dat het uitblijven van een verhoogde vooruitgang in de conditie met ouderparticipatie ingaat tegen het wijdverbreide klinische geloof betreffende het belang van het betrekken van de ouders in iedere behandeling van kinderen of adolescenten. Ze geven een aantal beperkingen aan. In beide studies is sprake van slechts één methode van ouderparticipatie, de opkomst van de ouders ( met name vaders) was niet perfect en de interventie met ouderparticipatie was niet de primaire focus van de studie. De auteurs geven aan dat het mogelijk is dat een geïntegreerde familietherapie betere uitkomsten zou genereren. Maar ze benadrukken ook dat hun resultaten op dit vlak stroken met die van Brent et al (1996), die ook geen voordeel vonden van familietherapie ten opzichte van individuele CGT bij een adolescent met een depressie.

 

Weitzman (2006) beschrijft in zijn paper de literatuur rond familietherapie en adolescenten tot 2002. Hij geeft aan dat deze literatuur (Denton and Walsch 2002, Brent et al 1997;1998) aantoont dat adolescenten met depressie beter reageren op CGT dan op familietherapie. De familietherapie interventies hadden echter wel een positief effect op conflicten tussen kind en ouder, wat werd geassocieerd met lagere terugval percentages. Weitzman wijst erop dat in de bekende RCT van Brent en collega's (Brent 1997;1998) maar één model voor familietherapie is gebruikt terwijl er tientallen modellen bestaan. Hij wijst op de mogelijkheid dat combinatiebehandelingen die zowel CGT als familie-gerichte interventies gebruiken tot betere uitkomsten leiden, of dat familie-georiënteerde interventies, zoals ouder-educatie, aangeboden dient te worden voorafgaand aan traditionele gezinstherapie. Studies die deze vragen onderzoeken zijn echter niet uitgevoerd. Hij gaat ervan uit dat de methodologische problemen voor het uitvoeren van dit soort studies de oorzaak zijn van het ontbreken van dit type onderzoek. Weitzman geeft aan dat er 3 familie-georiënteerde therapievormen volgens evidence-based standaarden zijn onderzocht met positief resultaat: Interpersonal Therapy (ITP), Multysystemic Therapy (MST) en Attachment-Based Family Therapy (ABFT). Hoewel er nog weinig studies zijn die deze familietherapie interventies vergelijken met andere benaderingen, en terwijl er enig bewijs ontstaat dat de timing waarop een familie-georiënteerde interventie ingezet moet worden ertoe doet, komen er meer studies die getuigen van de relatieve effectiviteit van familie-georiënteerde behandeling voor deze populatie. Ondanks het gebrek aan RCT's op dit vlak raden alle deskundigen in het veld van depressie bij adolescenten enige vorm van betrokkenheid van de familie in het behandelproces aan.

 

Wells (2005) beschrijft de wijze waarop binnen de 'Treatment for Adolescents with Depression Study' (TADS) ( N=439) de ouders bij de behandeling betrokken zijn. Op basis van bevindingen uit eerder onderzoek en klinische ervaringen werd een modulaire (gedeeltelijk optioneel) behandeling aan de ouders aangeboden. Zo bleek uit het onderzoek van van Birmaher et al. (2000) dat de aanwezigheid van ouder- kind conflicten voorafgaand aan de start van de behandeling en gedurende de follow-up predictoren waren voor een gebrek aan herstel, chroniciteit van depressie en terugkeer van depressie. Kenmerken van gezinsprocessen worden geassocieerd met depressie van adolescenten. Denk aan excessieve verwachtingen van de ouders in combinatie met lage mate van beloning door de ouders, gebrekkige probleemoplossend vermogen van het gezin, gezinsinteracties die gekenmerkt worden door grote mate van expressed emotions en grote mate van kritiek. Ouders van adolescenten met depressieve symptomen bleken meer vijandig, afwijzend en minder effectief in het gebruik van opvoedingsmethoden dan ouders van niet depressieve adolescenten. Bovendien was de klinische ervaring dat psycho-educatie aan de ouders de betrokkenheid van de ouders bij de behandeling vergrootte en dat daarmee vroegtijdige dropout werd voorkomen. De modulaire behandeling die gericht is op de ouders omvatte twee sessies voor de ouders waarin psycho-educatie gegeven werd over depressieve stoornissen en over CBt behandeling en vijf (optionele) sessies voor de ouders samen met de adolescent die gericht zijn op het oefenen van vaardigheden en veranderen van interactionele processen met ondersteuning en feedback van de therapeut. Door de ouders in een vroeg stadium te betrekken bij de behandeling was er sprake van grotere mate van samenwerking en therapietrouw bij de ouders. Bij het uitvoeren van de modules voor de ouders worden de volgende problemen gesignaleerd: mate van betrokkenheid van de ouders (variërend van overbetrokken tot afwezig), ouderlijke psychopathologie (depressieve stoornissen, angststoornissen, middelenmisbruik, gezinsgeweld en ouderlijk antisociaal gedrag), gezinsconstellatie (o.a. éénoudergezinnen, samengestelde gezinnen, pleeggezinnen) en medewerking aan de module (ondermeer weerstand, wegblijven, afwijzen van interventies, andere prioriteiten stellen). De ervaring van de therapeuten is dat de aandacht voor de gezinscontext van essentieel belang is voor het identificeren van adequate doelen waarop de CBT gericht moet worden. Er is een sterk vermoeden dat indien dit niet meegenomen was in de behandeling dat het geleid zou hebben tot geringe medewerking aan de therapie, uitval, de therapie als niet helpend of als niet relevant ervaren was door de adolescent. Dit is echter niet empirisch vastgesteld.

Referenties

  1. Brent, D.A., Roth, C.M., Holder, D.P., et al. (1997). Psychosocial interventions for treating adolescent suicidal depressions: a comparison of three psychosocial interventions. Psychological treatments for child and adolescent disorders: empirically based strategies for clinical practice. Hibbs ED, Jensen PS, eds, Washington DC: American Psychological Association, pp 187-206.
  2. Clarke, G.N., Rohde, P., Lewinsohn, P.M., Hops, H., Seeley, J.R. (1999). CGT of adolescent Depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. J.Am.Acad.Child.Adolesc.Psychiatry, 38 (3), 272-279.
  3. Lewinsohn, P.M., Clarke, G.N., Hops, H., Andrews, J. (1990). Gognitive-behavioral group treatment of depression in adolescents. Behav Ther (21), 385-401.
  4. Nice richtlijn (2005)
  5. Sander, J.B., McCarty, C.A. (2005). Youth depression in the family context: familial risk factors and models of treatment. Clinical child and family psychology review, 8(3), 203-219.
  6. Timbremont, B., Braet, C. (2005). Depressie bij kinderen en adolescenten, recente inzichten. Kind en Adolescent praktijk, 26 , 150-168.
  7. Weitzman, J. (2006). The family's role in adolescent depression and treatment: Recent findings. Journal of Family Psychotherapy S2- Journal of Psychotherapy & the Family, vol. 17, 37-48.
  8. Wells, K.C. (2005). Parent Involvement in CBT treatment of Adolescent Depression: Experiences in Treatment for Adolescent with depression study (TADS). Cognitive and Behavioral Practice, 12, 209-220.
  9. Lewinsohn, P.M., Clarke, G.N., Hops, H., Andrews, J. (1990). Gognitive-behavioral group treatment of depression in adolescents. Behav Ther (21), 385-401.
  10. Nice richtlijn (2005)
  11. Sander, J.B., McCarty, C.A. (2005). Youth depression in the family context: familial risk factors and models of treatment. Clinical child and family psychology review, 8(3), 203-219.
  12. Timbremont, B., Braet, C. (2005). Depressie bij kinderen en adolescenten, recente inzichten. Kind en Adolescent praktijk, 26 , 150-168.
  13. Weitzman, J. (2006). The family's role in adolescent depression and treatment: Recent findings. Journal of Family Psychotherapy S2- Journal of Psychotherapy & the Family, vol. 17, 37-48.
  14. Wells, K.C. (2005). Parent Involvement in CBT treatment of Adolescent Depression: Experiences in Treatment for Adolescent with depression study (TADS). Cognitive and Behavioral Practice, 12, 209-220.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2015 wordt bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een vervroegd herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Deze richtlijn is samengesteld in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (nwp)*
  • Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (ajn)*
  • Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (nvp/vkjp)*
  • Federatie Vaktherapieen (fvb)*
  • Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie (nvpmt)*
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn)*
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg)**
  • Nederlands Instituut van Psychologen, Sector jeugd (nip)*
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (vgct)*
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (nvk)*

 

* Organisaties die deze richtlijn hebben geautoriseerd

** Organisaties die geen procedure kennen voor het autoriseren van multidisciplinaire richtlijnen

Doel en doelgroep

Het addendum Depressie bij Jeugd geeft aanbevelingen ter ondersteuning van mensen die op enigerlei wijze betrokken zijn bij de herkenning, diagnostiek of behandeling van depressie bij jeugdigen. Hierbij kan gedacht worden aan GGZ hulpverleners, jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen en professionals van de GGD. Het addendum betreft kinderen en adolescenten van 8 tot 18 jaar. De werkgroep heeft besloten geen aanbevelingen te doen voor de groep van 0 tot 8 jaar.

Voor deze leeftijdsgroep gelden andere concepten. De uitgangsvragen worden waar mogelijk apart beantwoord voor de groep kinderen (8-12) en de groep adolescenten (12-18). De richtlijn duidt de groep 8-12 jarigen aan met de term kinderen. De groep 12-18 jarigen wordt aangeduid met de term adolescenten. De term jeugdigen omvat de hele groep (8-18 jarigen).

Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed ('optimaal') handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van depressie bij jeugdigen.

 

Afbakening

Alle soorten depressie zijn meegenomen in het addendum, behalve depressie tijdens zwangerschap en postnatale depressie. Er worden in dit Addendum geen aanbevelingen gegeven voor de diagnostiek en behandeling van dysthyme stoornissen. Studies over kinderen en jongeren met subklinische symptomen zijn meegenomen, met als reden dat patiënten met een subklinische depressie vaak jaren later evenveel risico hebben op een depressie als patiënten met een 'normale' depressie. Over het onderwerp bipolaire depressie zijn geen aanbevelingen gedaan, maar de categorie bipolaire depressie is niet uitgesloten in de literatuursearches. Artikelen waarbij de termen kinderen/jeugd alleen zijn opgenomen in de keywords, maar waarbij geen specifieke data over deze groep worden vermeld, zijn niet meegenomen in het addendum.

In het kader van de beperkte vraagstelling van dit addendum blijft het onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van psychodiagnostisch onderzoek en de aanvullende waarde ervan voor de behandeling en de behandeluitkomsten buiten beschouwing. Hierover worden dan ook geen uitspraken gedaan.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Addendum Depressie bij Jeugd is op initiatief van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ opgesteld door de werkgroep Depressie bij Jeugd. Hierin werkten beroepsverenigingen en organisaties samen. Het Trimbos-instituut heeft de werkgroep - in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO - methodologisch en organisatorisch ondersteund.

 

Samenwerkende beroepsverengingen en organisaties:

 Werkgroep

Naam

Beroepsvereniging

Werkzaam bij

1. Buitelaar, prof.dr. J.K. (Jan) (voorzitter)

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

UMC St.Radboud, Karakter Kinder- en Jeugdpsychiatrie Universitair Centrum, Nijmegen

2. Keulen van, drs. M. (Marijke)

Artsen(vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

GGD Regio IJssel-Vecht

3. Nauta, dr. M.H. (Maaike)

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP/VGCt)

Vakgroep Klinische en Ontwikkelingspsycholo­gie RuG; Accare, Univer­sitair Centrum Kinder­en Jeugdpsychiatrie

4. Stikkelbroek, drs. Y.A.J. (Yvonne)

Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (NVP/ VKJP)

Universiteit Utrecht, faculteit Sociale Wetenschappen, IPEDON, Ambulatorium

5. Ruiter, M, dr. (Marijke)

Richtlijnadviseur

Trimbos-instituut

6. Duin van, D. drs. (Daniëlle)

Projectleider en richtlijn­adviseur

Trimbos-instituut

 

Klankbordgroep

Naam

Beroepsvereniging        

Werkzaam bij

1. Foks-Appelman, T.L.M. (Theresa)

Federatie Vaktherapieën  (FVB)

Praktijk voor Creatieve Therapie op Zolder

2. Samaritter, R. (Rosemarie)

Federatie Vaktherapieën (FVB)

Praktijk Therapie-in-beweging, Maastricht

3. Jacobs, drs. M. (Maarten)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Medisch centrum Maandereng, Ede

4. Dr. J.A.M. Widdershoven

Nederlandse Vereniging  voor Kindergeneeskunde (NVK)

Jeroen Bosch Ziekenhuis (’s Hertogenbosch)

5. Haasteren - Rollema, van, T. (Talitha)

Nederlandse Vereniging  voor Psychomotorische Therapie (NVPMT)

Rivierduinen, afd GGZ- Leiden

 

6. Tuinman, F. (Frits)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Mondriaan Zorggroep, divisie K&J

 

Commentaarfase

Naam

Beroepsvereniging

Bestuur

1. Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Vakcie GGZ (V&VN)

Bestuur

2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Bestuur

3. Nederlands Instituut van Psychologen, Sector jeugd (NIP)

Bestuur

4. Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGcT)

Bestuur

5. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Bestuur

6. Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (NVP / VKJP)

Bestuur

7. Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)

Bestuur

8. Federatie Vaktherapieën (FVB)

Bestuur

9. Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Bestuur

10. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Bestuur

11. Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO)

Bestuur

12. Stichting Pandora

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van prof. dr. J.K. Buitelaar. Leden van deze werkgroep waren, naast de voorzitter: mw. M. Nauta, mw. Y. Stikkelbroek en mw. M. van Keulen.

Het ontwikkelproces werd begeleid door mw. D. van Duin, richtlijnadviseur en projectleider van het Trimbos-instituut.

De beoordeling en beschrijving van de literatuur werd gedaan door mw. M. Moret van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) en mw. S. Onrust van het Trimbos-instituut.

Een gedeelte van de literatuur rond de onderwerpen medicatie en psychotherapie heeft een tweede beoordeling gekregen door mw. M Vonk-Noordegraaf-Schouten van Pallas Health Research and consultancy. Een klankbordgroep gaf reactie op het werk van de werkgroep.

In totaal vertegenwoordigden 4 werkgroepleden en 6 klankbordgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van depressie bij jeugdigen. Daarnaast nam een aantal beroepsverenigingen deel aan de commentaarfase. Voor een volledig overzicht van de werkgroepleden, de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen en de overige medewerkers, wordt verwezen naar de samenstelling werkgroep.

De werkgroep kwam negen keer bijeen in een periode van dertien maanden. De leden van de werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving.

De conceptrichtlijn is door de werkgroepleden ter becommentariëring en voor akkoord aan hun achterban voorgelegd. Caroline de Pater, van Denk en Doewerk, bood de richtlijnwerkgroep tijdens de commentaarfase ondersteuning in de rol van ambtelijk secretaris. Bij de laatste vergadering van de werkgroep zijn twee extra experts (mw. dr. C. Reichart en mw. Prof. dr. C. Braet) aanwezig geweest die eerder vanuit respectievelijk de NVvP en de VCGT commentaar hadden geleverd op de conceptrichtlijn. Naar aanleiding van uitlatingen in de pers is ook dr. D. Bijl, hoofdredacteur van het Geneesmiddelbulletin uitgenodigd om zijn visie op de effectiviteit en veiligheid van antidepressiva in de vergadering toe te lichten. De heer Bijl bleek verhinderd, maar heeft de werkgroep schriftelijk van zijn visie op de hoogte gesteld.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

De richtlijn is geïnitieerd door de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijn­ontwikkeling GGZ en ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden is, door informatiespecialisten van het Trimbos-instituut, gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van 1994 (verschijnen DSM-IV) tot heden (aangevuld met 'sleutelartikelen' van vóór 1994). Onder de publicatiedatum 'heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk augustus 2008) zijn geaccepteerd door een tijdschrift en al zijn verschenen in pubmed. Uitzondering is gemaakt voor een belangwekkend artikel over voortgezette behandeling en het voorkomen van terugval dat verschenen is in 2009.

 

Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg rond depressie bij jeugdigen, en systematische reviews of meta-analyses.

De NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft een richtlijn gemaakt voor de identificatie en management van depressie bij kinderen en adolescenten in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg en bij klinische opname (2005). Het addendum is zoveel mogelijk afgestemd op deze NICE richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden In de literatuursearches is gebruik gemaakt van o.a. de volgende zoektermen:

  • Depressie: KW depressie, Bipolar Disorder, Major Depression, Anaclitic Depression, Dysthymic Disorder, Endogenous Depression, Reactive Depression, Recurrent Depression, Treatment Resistant Depression, Atypical Depression
  • Jeugd: KW + Ti + AB: child*, young*, adolescen*, teen*.
  • Screening en diagnostiek: KOPP kinderen, offspring, hoog risico groep, STAR*D, signalering, sub-threshold, sub-clinical, symptoms, screen*, risicofactor, YSR, TRF, RCADS, K-SADS, CES-D, suïcide, KDVK, Hamilton, projectietesten, tekenen, HTP, TAT, CAT, Columbus, DISC, CIDI, ADIS, ZALC, Zung, SCICA, assessment, Rorschach, questionnaire, diagnostic, interview, SIQ, anamnese, NPVJ, informant agreement, rater perspective, CBCL, SDQ, 4 DKL, SPSY
  • Preventie: TI + KW prevent, preventing, preventive, Prevention, children of depressed parents, children of depressed mothers, bipolar parents, depressed parents, maternal depression, maternal anxiety, At Risk Populations, Offspring.
  • Minimale interventies/preventies: Bibliotherapy, Self Help Techniques, Self Management, Psychoeducation, Yoga, Mindfulness, Meditation, Counseling, Peer Counseling, Psychotherapeutic Counseling, Family Therapy, Problem Solving, Anagram Problem Solving, Cognitive Hypothesis Testing, Group Problem Solving, Heuristics, Running, Physical Therapy, Exercise, Aerobic Exercise, Weightlifting, Online Therapy, Computer Assisted Therapy, minimal intervention, watchful waiting, running therapy, physiotraining therapy, exercise, behavioral activation, behavioural activation, computer*, e-health, e-mental health, internet* Coping with depression course, Pak Aan (Braet), Stemmingmakerij, Taking action (Kendall), SERT.
  • Psychotherapie: Psychotherapy, Adlerian Psychotherapy, Adolescent Psychotherapy, Analytical Psychotherapy, Autogenic Training, Behavior Therapy, Brief Psychotherapy, Child Psychotherapy, Client Centered Therapy, Cognitive Behavior Therapy, Eclectic Psychotherapy, Emotion Focused Therapy, Existential Therapy, Experiential Psychotherapy, Expressive Psychotherapy, Eye Movement Desensitization Therapy, Feminist Therapy, Geriatric Psychotherapy, Gestalt Therapy, Group Psychotherapy, Guided Imagery, Humanistic Psychotherapy, Hypnotherapy, Individual Psychotherapy, Insight Therapy, Integrative Psychotherapy, Interpersonal Psychotherapy, Logotherapy, Narrative Therapy, Persuasion Therapy, Primal Therapy, Psychoanalysis, Psychodrama, Psychodynamic Psychotherapy, Psychotherapeutic Counseling, Rational Emotive Behavior Therapy, Reality Therapy, Relationship Therapy, Solution Focused Therapy, Supportive Psychotherapy, Transactional Analysis, Behavior Therapy, Aversion Therapy, Exposure Therapy, Implosive Therapy, Reciprocal Inhibition Therapy, Response Cost, Systematic Desensitization Therapy,Child Psychotherapy, Play Therapy, Group Psychotherapy, Encounter Group Therapy, Therapeutic Community, Humanistic Psychotherapy, Client Centered Therapy, Hypnotherapy, Age Regression (Hypnotic, Psychoanalysis, Adlerian Psychotherapy, Dream Analysis, Self Analysis, Psychotherapeutic Counseling, Family TherapyConjoint Therapy, TI psychological interventions or KW psychological interventions.Nortriptyline, Serotonin Reuptake Inhibitors, Chlorimipramine, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Zimeldine, Antidepressant Drugs, Bupropion, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Iproniazid, Isocarboxazid, Lithium Carbonate, Methylphenidate, Mianserin, Moclobemide, Molindone, Nefazodone, Nialamide, Nomifensine, Paroxetine, Phenelzine, Pheniprazine, Pipradrol, Serotonin, Norepinephrine, Reuptake Inhibitors, Sertraline, Sulpiride, Tranylcypromine, Trazodone, Tricyclic Antidepressant Drugs, Venlafaxine, Zimeldine, Electroconvulsive Shock Therapy, Hypericum Perforatum, TI st. john's wort or KW st. john's wort, Shock therapy.
  • Gezinscontext: Parents, Adoptive Parents, Fathers, Foster Parents, Homosexual Parents, Mothers, Single Parents, Stepparents, Surrogate Parents (Humans), Parental Characteristics, Parent Educational Background, Parental Attitudes, Parental Occupation, Parental Permissiveness, Parental Role, Parenting Skills, Parenting Style, Parental Expectations, Parenting Style, Parental Permissiveness, Childrearing Practices, Child Discipline, Weaning, Father Child Relations,Mother Child Relations, Parent Child Relations, Children of Alcoholics, Parent Child Communication, Dysfunctional Family, Parental Investment, Parental Involvement, Family Therapy, Conjoint Therapy, Family Intervention, Family Life Education, Parent Training, Family Socioeconomic Level, Family Systems Theory, Parental Absence, Father Absence, Mother Absence, Family Structure, Family Relations
  • Biologische behandeling: Drug Therapy, Antidepressant Drugs, Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors, Venlafaxine, Tricyclic Antidepressant Drugs, Amitriptyline, Chlorimipramine, Desipramine, Doxepin, Imipramine, Maprotiline,

 

Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd.

 

Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network.
  • Systematic reviews: De Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006? Mei 2008 oid?.
  • Systematic reviews + oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Pilots.

 

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het Trimbos-instituut op methodologische kwaliteit beoordeeld met het AGREE-instrument. Alleen de richtlijnen die in dit opzicht voldoende waren, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists welke zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt (tabel 1).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch

accuratesse

onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow- up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen 

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor GGZ-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van deze tabel, waarbij ook single blind RCT's in de richtlijn een A niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Niveau van bewijs van conslusie

Conclusie

Gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de verschillende teksten onder het kopje 'wetenschappelijke onderbouwing'. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs.