Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor kinderen en adolescenten met een depressie. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Screening op depressie bij kinderen en adolescenten
    • De instrumenten voor het vaststellen en classificeren van een depressie in de jeugd
    • Risicofactoren voor het krijgen van een depressie in de jeugd en hoog-risicogroepen
    • Methodes ter voorkoming van een depressie bij kinderen en adolescenten
    • Psychotherapeutische en andere niet-medische behandelingen van kinderen en adolescenten met een depressie
    • Medicamenteuze behandeling van kinderen en adolescenten met een depressie
    • Lichttherapie voor de behandeling van kinderen en adolescenten met een depressie
    • Electroconvulsie therapie (ECT) voor de behandeling van kinderen en adolescenten met een depressie
    • Combinatiebehandelingen van kinderen en adolescenten met een depressie
    • Het betrekken van de gezinscontext bij de behandeling van kinderen en adolescenten met een depressie

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen en adolescenten van 8 tot 18 jaar met een depressie.

 

Voor patiënten

Een depressie is een aandoening die valt onder de 'stemmingsstoornissen'. Van een depressieve stemming is sprake als er gedurende een langere periode een niet normale somberheid en/of lusteloosheid bestaat.

Vaak is er ook sprake van verlies van interesse, van levenslust of plezier. Andere klachten die kunnen voorkomen zijn onder andere slaapstoornissen, gewichtsveranderingen, vermoeidheid, concentratieproblemen of gedachtes over de dood. Men spreekt pas van een depressie wanneer er meerdere depressieve verschijnselen bestaan gedurende meer dan twee weken.

 

Er zijn vele redenen die een depressie kunnen veroorzaken, maar een depressie kan ook zonder duidelijke aanleiding voorkomen. Een depressie bij kinderen is vaak minder makkelijk vast te stellen. Bij kinderen uit de depressie zich vaak in gedragsproblemen, terwijl de sombere stemming niet altijd duidelijk of herkenbaar is. Bij oudere kinderen en jongvolwassenen kan het gebruik van drugs of alcohol een extra aanwijzing zijn voor depressiviteit. Depressie bij kinderen is geen zeldzame stoornis, onder jongeren heeft 2 tot 3 procent ooit last van een depressie.

 

Bij aanverwante informatie op deze website is een link te vinden naar publieksinformatie.

 

Meer informatie over depressie is te vinden op Thuisarts:

https://www.thuisarts.nl/depressie

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van  de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de kinderpsychiaters, jeugdartsen, psychotherapeuten en psychologen. Daarnaast werd bij de ontwikkeling van de richtlijn samengewerkt met vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen van huisartsen, kinderartsen, psychomotorische therapeuten en verpleegkundigen.

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2015 wordt bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een vervroegd herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Deze richtlijn is samengesteld in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (nwp)*
  • Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (ajn)*
  • Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (nvp/vkjp)*
  • Federatie Vaktherapieen (fvb)*
  • Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie (nvpmt)*
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn)*
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg)**
  • Nederlands Instituut van Psychologen, Sector jeugd (nip)*
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (vgct)*
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (nvk)*

 

* Organisaties die deze richtlijn hebben geautoriseerd

** Organisaties die geen procedure kennen voor het autoriseren van multidisciplinaire richtlijnen

Doel en doelgroep

Het addendum Depressie bij Jeugd geeft aanbevelingen ter ondersteuning van mensen die op enigerlei wijze betrokken zijn bij de herkenning, diagnostiek of behandeling van depressie bij jeugdigen. Hierbij kan gedacht worden aan GGZ hulpverleners, jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen en professionals van de GGD. Het addendum betreft kinderen en adolescenten van 8 tot 18 jaar. De werkgroep heeft besloten geen aanbevelingen te doen voor de groep van 0 tot 8 jaar.

Voor deze leeftijdsgroep gelden andere concepten. De uitgangsvragen worden waar mogelijk apart beantwoord voor de groep kinderen (8-12) en de groep adolescenten (12-18). De richtlijn duidt de groep 8-12 jarigen aan met de term kinderen. De groep 12-18 jarigen wordt aangeduid met de term adolescenten. De term jeugdigen omvat de hele groep (8-18 jarigen).

Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed ('optimaal') handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van depressie bij jeugdigen.

 

Afbakening

Alle soorten depressie zijn meegenomen in het addendum, behalve depressie tijdens zwangerschap en postnatale depressie. Er worden in dit Addendum geen aanbevelingen gegeven voor de diagnostiek en behandeling van dysthyme stoornissen. Studies over kinderen en jongeren met subklinische symptomen zijn meegenomen, met als reden dat patiënten met een subklinische depressie vaak jaren later evenveel risico hebben op een depressie als patiënten met een 'normale' depressie. Over het onderwerp bipolaire depressie zijn geen aanbevelingen gedaan, maar de categorie bipolaire depressie is niet uitgesloten in de literatuursearches. Artikelen waarbij de termen kinderen/jeugd alleen zijn opgenomen in de keywords, maar waarbij geen specifieke data over deze groep worden vermeld, zijn niet meegenomen in het addendum.

In het kader van de beperkte vraagstelling van dit addendum blijft het onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van psychodiagnostisch onderzoek en de aanvullende waarde ervan voor de behandeling en de behandeluitkomsten buiten beschouwing. Hierover worden dan ook geen uitspraken gedaan.

Samenstelling werkgroep

De multidisciplinaire richtlijn Addendum Depressie bij Jeugd is op initiatief van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ opgesteld door de werkgroep Depressie bij Jeugd. Hierin werkten beroepsverenigingen en organisaties samen. Het Trimbos-instituut heeft de werkgroep - in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO - methodologisch en organisatorisch ondersteund.

 

Samenwerkende beroepsverengingen en organisaties:

 Werkgroep

Naam

Beroepsvereniging

Werkzaam bij

1. Buitelaar, prof.dr. J.K. (Jan) (voorzitter)

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

UMC St.Radboud, Karakter Kinder- en Jeugdpsychiatrie Universitair Centrum, Nijmegen

2. Keulen van, drs. M. (Marijke)

Artsen(vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

GGD Regio IJssel-Vecht

3. Nauta, dr. M.H. (Maaike)

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP/VGCt)

Vakgroep Klinische en Ontwikkelingspsycholo­gie RuG; Accare, Univer­sitair Centrum Kinder­en Jeugdpsychiatrie

4. Stikkelbroek, drs. Y.A.J. (Yvonne)

Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (NVP/ VKJP)

Universiteit Utrecht, faculteit Sociale Wetenschappen, IPEDON, Ambulatorium

5. Ruiter, M, dr. (Marijke)

Richtlijnadviseur

Trimbos-instituut

6. Duin van, D. drs. (Daniëlle)

Projectleider en richtlijn­adviseur

Trimbos-instituut

 

Klankbordgroep

Naam

Beroepsvereniging        

Werkzaam bij

1. Foks-Appelman, T.L.M. (Theresa)

Federatie Vaktherapieën  (FVB)

Praktijk voor Creatieve Therapie op Zolder

2. Samaritter, R. (Rosemarie)

Federatie Vaktherapieën (FVB)

Praktijk Therapie-in-beweging, Maastricht

3. Jacobs, drs. M. (Maarten)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Medisch centrum Maandereng, Ede

4. Dr. J.A.M. Widdershoven

Nederlandse Vereniging  voor Kindergeneeskunde (NVK)

Jeroen Bosch Ziekenhuis (’s Hertogenbosch)

5. Haasteren - Rollema, van, T. (Talitha)

Nederlandse Vereniging  voor Psychomotorische Therapie (NVPMT)

Rivierduinen, afd GGZ- Leiden

 

6. Tuinman, F. (Frits)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Mondriaan Zorggroep, divisie K&J

 

Commentaarfase

Naam

Beroepsvereniging

Bestuur

1. Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Vakcie GGZ (V&VN)

Bestuur

2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Bestuur

3. Nederlands Instituut van Psychologen, Sector jeugd (NIP)

Bestuur

4. Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGcT)

Bestuur

5. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Bestuur

6. Nederlandse Vereniging voor (kinder- en jeugd) Psychotherapie (NVP / VKJP)

Bestuur

7. Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)

Bestuur

8. Federatie Vaktherapieën (FVB)

Bestuur

9. Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Bestuur

10. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Bestuur

11. Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO)

Bestuur

12. Stichting Pandora

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van prof. dr. J.K. Buitelaar. Leden van deze werkgroep waren, naast de voorzitter: mw. M. Nauta, mw. Y. Stikkelbroek en mw. M. van Keulen.

Het ontwikkelproces werd begeleid door mw. D. van Duin, richtlijnadviseur en projectleider van het Trimbos-instituut.

De beoordeling en beschrijving van de literatuur werd gedaan door mw. M. Moret van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) en mw. S. Onrust van het Trimbos-instituut.

Een gedeelte van de literatuur rond de onderwerpen medicatie en psychotherapie heeft een tweede beoordeling gekregen door mw. M Vonk-Noordegraaf-Schouten van Pallas Health Research and consultancy. Een klankbordgroep gaf reactie op het werk van de werkgroep.

In totaal vertegenwoordigden 4 werkgroepleden en 6 klankbordgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van depressie bij jeugdigen. Daarnaast nam een aantal beroepsverenigingen deel aan de commentaarfase. Voor een volledig overzicht van de werkgroepleden, de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen en de overige medewerkers, wordt verwezen naar de samenstelling werkgroep.

De werkgroep kwam negen keer bijeen in een periode van dertien maanden. De leden van de werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving.

De conceptrichtlijn is door de werkgroepleden ter becommentariëring en voor akkoord aan hun achterban voorgelegd. Caroline de Pater, van Denk en Doewerk, bood de richtlijnwerkgroep tijdens de commentaarfase ondersteuning in de rol van ambtelijk secretaris. Bij de laatste vergadering van de werkgroep zijn twee extra experts (mw. dr. C. Reichart en mw. Prof. dr. C. Braet) aanwezig geweest die eerder vanuit respectievelijk de NVvP en de VCGT commentaar hadden geleverd op de conceptrichtlijn. Naar aanleiding van uitlatingen in de pers is ook dr. D. Bijl, hoofdredacteur van het Geneesmiddelbulletin uitgenodigd om zijn visie op de effectiviteit en veiligheid van antidepressiva in de vergadering toe te lichten. De heer Bijl bleek verhinderd, maar heeft de werkgroep schriftelijk van zijn visie op de hoogte gesteld.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

De richtlijn is geïnitieerd door de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijn­ontwikkeling GGZ en ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden is, door informatiespecialisten van het Trimbos-instituut, gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van 1994 (verschijnen DSM-IV) tot heden (aangevuld met 'sleutelartikelen' van vóór 1994). Onder de publicatiedatum 'heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk augustus 2008) zijn geaccepteerd door een tijdschrift en al zijn verschenen in pubmed. Uitzondering is gemaakt voor een belangwekkend artikel over voortgezette behandeling en het voorkomen van terugval dat verschenen is in 2009.

 

Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg rond depressie bij jeugdigen, en systematische reviews of meta-analyses.

De NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft een richtlijn gemaakt voor de identificatie en management van depressie bij kinderen en adolescenten in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg en bij klinische opname (2005). Het addendum is zoveel mogelijk afgestemd op deze NICE richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden In de literatuursearches is gebruik gemaakt van o.a. de volgende zoektermen:

  • Depressie: KW depressie, Bipolar Disorder, Major Depression, Anaclitic Depression, Dysthymic Disorder, Endogenous Depression, Reactive Depression, Recurrent Depression, Treatment Resistant Depression, Atypical Depression
  • Jeugd: KW + Ti + AB: child*, young*, adolescen*, teen*.
  • Screening en diagnostiek: KOPP kinderen, offspring, hoog risico groep, STAR*D, signalering, sub-threshold, sub-clinical, symptoms, screen*, risicofactor, YSR, TRF, RCADS, K-SADS, CES-D, suïcide, KDVK, Hamilton, projectietesten, tekenen, HTP, TAT, CAT, Columbus, DISC, CIDI, ADIS, ZALC, Zung, SCICA, assessment, Rorschach, questionnaire, diagnostic, interview, SIQ, anamnese, NPVJ, informant agreement, rater perspective, CBCL, SDQ, 4 DKL, SPSY
  • Preventie: TI + KW prevent, preventing, preventive, Prevention, children of depressed parents, children of depressed mothers, bipolar parents, depressed parents, maternal depression, maternal anxiety, At Risk Populations, Offspring.
  • Minimale interventies/preventies: Bibliotherapy, Self Help Techniques, Self Management, Psychoeducation, Yoga, Mindfulness, Meditation, Counseling, Peer Counseling, Psychotherapeutic Counseling, Family Therapy, Problem Solving, Anagram Problem Solving, Cognitive Hypothesis Testing, Group Problem Solving, Heuristics, Running, Physical Therapy, Exercise, Aerobic Exercise, Weightlifting, Online Therapy, Computer Assisted Therapy, minimal intervention, watchful waiting, running therapy, physiotraining therapy, exercise, behavioral activation, behavioural activation, computer*, e-health, e-mental health, internet* Coping with depression course, Pak Aan (Braet), Stemmingmakerij, Taking action (Kendall), SERT.
  • Psychotherapie: Psychotherapy, Adlerian Psychotherapy, Adolescent Psychotherapy, Analytical Psychotherapy, Autogenic Training, Behavior Therapy, Brief Psychotherapy, Child Psychotherapy, Client Centered Therapy, Cognitive Behavior Therapy, Eclectic Psychotherapy, Emotion Focused Therapy, Existential Therapy, Experiential Psychotherapy, Expressive Psychotherapy, Eye Movement Desensitization Therapy, Feminist Therapy, Geriatric Psychotherapy, Gestalt Therapy, Group Psychotherapy, Guided Imagery, Humanistic Psychotherapy, Hypnotherapy, Individual Psychotherapy, Insight Therapy, Integrative Psychotherapy, Interpersonal Psychotherapy, Logotherapy, Narrative Therapy, Persuasion Therapy, Primal Therapy, Psychoanalysis, Psychodrama, Psychodynamic Psychotherapy, Psychotherapeutic Counseling, Rational Emotive Behavior Therapy, Reality Therapy, Relationship Therapy, Solution Focused Therapy, Supportive Psychotherapy, Transactional Analysis, Behavior Therapy, Aversion Therapy, Exposure Therapy, Implosive Therapy, Reciprocal Inhibition Therapy, Response Cost, Systematic Desensitization Therapy,Child Psychotherapy, Play Therapy, Group Psychotherapy, Encounter Group Therapy, Therapeutic Community, Humanistic Psychotherapy, Client Centered Therapy, Hypnotherapy, Age Regression (Hypnotic, Psychoanalysis, Adlerian Psychotherapy, Dream Analysis, Self Analysis, Psychotherapeutic Counseling, Family TherapyConjoint Therapy, TI psychological interventions or KW psychological interventions.Nortriptyline, Serotonin Reuptake Inhibitors, Chlorimipramine, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Zimeldine, Antidepressant Drugs, Bupropion, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Iproniazid, Isocarboxazid, Lithium Carbonate, Methylphenidate, Mianserin, Moclobemide, Molindone, Nefazodone, Nialamide, Nomifensine, Paroxetine, Phenelzine, Pheniprazine, Pipradrol, Serotonin, Norepinephrine, Reuptake Inhibitors, Sertraline, Sulpiride, Tranylcypromine, Trazodone, Tricyclic Antidepressant Drugs, Venlafaxine, Zimeldine, Electroconvulsive Shock Therapy, Hypericum Perforatum, TI st. john's wort or KW st. john's wort, Shock therapy.
  • Gezinscontext: Parents, Adoptive Parents, Fathers, Foster Parents, Homosexual Parents, Mothers, Single Parents, Stepparents, Surrogate Parents (Humans), Parental Characteristics, Parent Educational Background, Parental Attitudes, Parental Occupation, Parental Permissiveness, Parental Role, Parenting Skills, Parenting Style, Parental Expectations, Parenting Style, Parental Permissiveness, Childrearing Practices, Child Discipline, Weaning, Father Child Relations,Mother Child Relations, Parent Child Relations, Children of Alcoholics, Parent Child Communication, Dysfunctional Family, Parental Investment, Parental Involvement, Family Therapy, Conjoint Therapy, Family Intervention, Family Life Education, Parent Training, Family Socioeconomic Level, Family Systems Theory, Parental Absence, Father Absence, Mother Absence, Family Structure, Family Relations
  • Biologische behandeling: Drug Therapy, Antidepressant Drugs, Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors, Venlafaxine, Tricyclic Antidepressant Drugs, Amitriptyline, Chlorimipramine, Desipramine, Doxepin, Imipramine, Maprotiline,

 

Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd.

 

Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network.
  • Systematic reviews: De Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006? Mei 2008 oid?.
  • Systematic reviews + oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Pilots.

 

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het Trimbos-instituut op methodologische kwaliteit beoordeeld met het AGREE-instrument. Alleen de richtlijnen die in dit opzicht voldoende waren, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists welke zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt (tabel 1).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch

accuratesse

onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow- up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen 

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor GGZ-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van deze tabel, waarbij ook single blind RCT's in de richtlijn een A niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Niveau van bewijs van conslusie

Conclusie

Gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de verschillende teksten onder het kopje 'wetenschappelijke onderbouwing'. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs.