Uitgangsvraag

Voorkomen van terugval na herstel met farmacotherapie bij depressie.

Aanbeveling

De optimale duur van de voortgezette behandeling is niet bekend en dient op grond van patiëntkenmerken (zoals bijvoorbeeld aard, ernst, beloop van de problematiek, comorbiditeit, voortdurende problemen en familie-anamnese) en in overleg met de patiënt te worden vastgesteld. Hierbij dient rekening te worden gehouden met voorspellende factoren voor een recidief-episode: eerdere recidieven en restsymptomen van een depressieve episode, de ernst van de depressies en familie-anamnese. Bij patiënten met een tweede of hoger aantal episoden, ernstiger c.q. psychotische depressies en een positieve familie-anamnese is de kans op een volgende recidivering groter.            

 

Bij patiënten met een eerste episode van een depressieve stoornis is het aan te bevelen bij herstel na behandeling met een antidepressivum, de behandeling tenminste 6 maanden tot een jaar voort te zetten. Daarbij is het aan te bevelen hetzelfde middel en in dezelfde dosis voor te schrijven als in de acute behandeling effectief was. Hierbij dient adequate voorlichting te worden gegeven, en dat bij herhaling, over het nut van de vervolg- c.q. onderhoudsbehandeling. Indien bijwerkingen therapietrouw hinderen kan overgegaan worden op een ander antidepressivum.           

 

Bij recidief-episoden is de kans op een volgende recidivering groter en is het aan te bevelen de behandeling gedurende minstens een jaar tot twee jaar voort te zetten en soms voor langere duur. Hierbij dient adequate voorlichting te worden gegeven, en dat bij herhaling, over het nut van de vervolg- c.q. onderhoudsbehandeling. Indien bijwerkingen therapietrouw hinderen kan overgegaan worden op een ander antidepressivum.

Bij recidief-episoden dient na deze voortgezette behandeling het gebruik van het antidepressivum geleidelijk (in de loop van maanden) te worden afgebouwd.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat bij patiënten met een recidiverende depressieve stoornis voortzetting van de behandeling met een antidepressivum effectief is.

 

A1 Geddes e.a., 2003; Kaymaz e.a., 2008; Williams e.a., 2009; Hansen e.a., 2008

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat voortzetting van de behandeling met een antidepressivum bij een depressieve stoornis na herstel de kans op een terugval ten opzichte van doorbehandeling met placebo minimaal halveert.

 

A1 Geddes e.a. 2003; Kaymaz e.a., 2008; Hansen e.a., 2008; Williams e.a., 2009

 

Niveau 1

De terugval-beschermende werking is zowel voor TCA's, SSRI's en SNRI's aangetoond.

 

A1 Geddes e.a., 2003; Kaymaz e.a., 2008; Hansen e.a., 2008; Williams e.a., 2009

 

Niveau 1

De beschermende werking op een terugval of recidief-episode van antidepressiva is groter in patiënten met een eerste depressieve episode dan in patiënten met recidief-episoden.

 

A1 Kaymaz e.a., 2008

 

Niveau 1

Bij afbouwen van antidepressiva is bij recidief-episoden een geleidelijke afbouw gunstiger ten aanzien van preventie van terugval.

 

A1 Kaymaz e.a. 2008

 

Niveau 1

De optimale duur van onderhoudsbehandeling is onbekend.

 

A1 Geddes e.a., 2003, Kaymaz et al., 2008, Hansen e.a., 2008; Williams e.a., 2009

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat patiënten in hoge mate niet-therapietrouw zijn of hulpverleners niet-adherent zijn bij vervolgbehandeling of onderhoudsbehandeling.

 

A2 Hansen e.a., 2008

Samenvatting literatuur

Voortgezette behandeling

Een voortgezette behandeling met antidepressiva, met name Tricyclische antidepressiva (TCA's), gedurende 2-6 maanden na herstel van een depressieve stoornis, gaat gepaard met een ten opzichte van placebo ongeveer gehalveerd (0,5) relatief risico van een terugval (Loonen e.a., 1991). Hetzelfde lijkt te gelden voor de niet-TCA's (Anderson e.a., 2000): in de eerste 3-4 maanden na herstel krijgt bij doorbehandeling met antidepressiva 25% van de patiënten een terugval of recidief-episode, tegenover 50% bij behandeling met placebo (Anderson e.a., 2000). In een systematische review van Hansen e.a. (2008) werden tweede-generatie antidepressiva (SSRI's en SNRI's) onderzocht in een adequate dosering bij patiënten die voortgezette behandeling kregen. De effecten zijn berekend voor patiënten met een ernstige depressieve stoornis in de vervolgfase (behandeling korter dan 1 jaar, berekend over 12 RCT's). De terugval in de vervolgfase bedroeg 22% in de interventiegroep en 42% in de placebogroep en dit verschil was significant (RR=0.54, 95% BI 0.46-0.62; NNT=5, 95% BI 4-6). Ook hier halveerde de interventie de kans op terugval.

 

Onderhoudsbehandeling

Na de fase van de voortgezette behandeling met een antidepressivum volgt de fase van onderhoudsbehandeling om een recidief-episode (recurrence) te voorkomen. Geddes e.a. (2003) hebben een meta-analyse uitgevoerd van 31 placebogecontroleerde RCT's bij patiënten met een doorgaans recidiverende depressieve stoornis naar het effect van onderhoudsbehandeling gedurende meestal 12 maanden, maar in sommige onderzoeken gedurende 36 tot maximaal 60 maanden (o.a. Frank e.a. 1990; Kupfer e.a., 1992). Hieruit bleek dat de kans op een recidief-episode ongeveer de helft bedraagt ten opzichte van placebo. Dit geldt voor diverse antidepressiva, inclusief SSRI's en TCA's. In de systematische review van Hansen e.a. (2008) werd het effect onderzocht van tweede-generatie antidepressiva (SSRI's en SNRI's), die langer dan 1 jaar werden gegeven in een adequate dosering. De effecten zijn ook berekend voor patiënten in de onderhoudsfase (behandeling langer dan 1 jaar, berekend over 11 RCT's). In de onderhoudsfase halveerde de onderhoudsbehandeling met een antidepressivum het voorkomen van een recidief. De kans op een recidief-episode bedroeg 26% in de interventiegroep en 48% in de placebogroep en ook dit verschil was significant (R=0.56, 95% BI 0.48-0.66; NNT=5, 95% BI 4-6).

De systematische review van Williams e.a. (2009) omvat 11 dubbelblinde RCT's met in totaal 3.745 patiënten. Patiënten kregen een onderhoudsbehandeling met een antidepressivum of placebo na respons op een acute behandeling. De meta-analyse laat zien dat de onderhoudsbehandeling met een TCA, SSRI of een SNRI significant effectiever was in het voorkomen van een recidief-episode dan de placebobehandeling (df=21, F=12.12, p=0.0001). Na een jaar was het recidief-percentage in de interventiegroep 23% en in de placebogroep 51%.

In een meta-analyse van 30 studies, met in totaal 4.683 patiënten, waarin zowel TCA's als SSRI's werden toegepast blijkt dat voortgezette behandeling met farmacotherapie het risico op een terugval/recidief terugbrengt met 70% (OR=0.30, 95% BI 0.25-0.35, p=0.000) (Kaymaz e.a., 2008). Er was geen significant verschil in dit opzicht tussen de TCA's en de SSRI's. Echter, bij mensen met meer voorgaande episodes was het beschermende effect van het doorslikken van het antidepressivum kleiner (OR=0.37 bij 2 of meer voorgaande episodes en OR=0.12 bij een eerste episode); Kaymaz et al., 2008). Deze meta-analyse laat zien dat patiënten resistent kunnen worden tegen het beschermende effect van antidepressiva wanneer er meer voorgaande episodes hebben plaatsgevonden.

 

Duur van de behandeling

De meta-analyse van Kaymaz (e.a., 2008) liet zien dat het effect van risicoreductie op terugval/recidief na drie maanden behandeling met antidepressiva niet anders was dan na 6, 9 of 12 maanden. Ook bleek de duur van de behandeling met een antidepressivum (<1 maand, 1-3 maanden, 3-6 maanden) voordat de patiënten gerandomiseerd werden naar placebo versus actieve behandeling, geen invloed te hebben op de risicoreductie ten aanzien van het optreden van terugval/recidief-episode. Williams e.a. (2009) concludeerden in een systematische review dat de kans op terugval elk jaar stijgt met 11%, zowel in de interventiegroep als in de placebogroep. Hun meta-analyse is gebaseerd op gegevens over terugval bij een behandelperiode van 3 jaar. In de interventiegroep bedroeg de recidief-episode na 1,2 en 3 jaar respectievelijk 23%, 34% en 45% en in de placebogroep respectievelijk 51%, 62% en 73%. Dit maakt het moeilijk om conclusies te trekken over de optimale duur van de behandeling. In de systematische reviews van Geddes e.a. (2003) en Hansen e.a. (2008) konden de auteurs geen conclusies trekken over de meest optimale duur van de vervolgbehandeling.

 

Dosering en wijze van afbouw

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar wat de optimale dosering is bij doorbehandeling. Bij voortzetting van de behandeling met tricyclische antidepressiva lijkt de oorspronkelijk werkzame dosering echter effectiever dan wanneer de dosering wordt verlaagd (Frank e.a., 1993; Anderson e.a., 2000).

Ten aanzien van de wijze van afbouwen van antidepressiva bleek er geen verschil in risico op een terugval/recidief-episode te zijn bij langzaam uitsluipen van het antidepressivum ten opzichte van het abrupt stoppen na een eerste episode. Maar bij patiënten met recidief-episoden was langzaam uitsluipen gunstiger met betrekking tot het risico op een terugval/recidief-episode risico (Kaymaz e.a., 2008). De duur van afbouwperiode liep in de studies op tot 10 weken.

 

Bijwerkingen

Patiënten uit de systematische review van Hansen e.a. (2008) tolereerden de medicatie in de vervolgfase en de onderhoudsfase goed. De meest voorkomende bijwerkingen waren hoofdpijn en misselijkheid (in de vervolgfase had 15.5% van de patiënten hiermee te maken en in de onderhoudsfase 7.4%). De uitval vanwege bijwerkingen was laag. Het verschil in uitval tussen de interventiegroep en de placebogroep was niet significant (respectievelijk 7% en 4%, RR=1.42, 95% BI 0.92-2.20). Niet alle systematische reviews naar de effectiviteit van vervolgbehandeling bevatten informatie over de bijwerkingen die samenhangen met die vervolgbehandeling (Williams e.a., 2009).

 

Uitval

De systematische review van Hansen e.a. (2008) keek ook naar de totale uitval van patiënten. De totale uitval was hoog in zowel de interventiegroep als de placebogroep (respectievelijk 50% en 68%, RR=0.75, 95% BI 0.69-0.83) en significant lager in de interventiegroep. Deze hoge totale uitval kan met de lange duur van de interventie (langer dan een jaar) en het preventieve karakter van de behandeling te maken hebben (bijv. door onvoldoende uitleg van de behandelaar over het nut van voortgezette behandeling).

 

Beperkingen

Er zijn beperkingen aan de aangehaalde meta-analyses. Er is geen rekening gehouden met het effect van publicatiebias (Turner e. a., 2008, Thornton, 2000). De meeste onderzoeken hebben een korte follow-up, tot maximaal 1 jaar (Geddes e.a. 2003). De studies zijn met name gedaan in de tweede lijn: reden om voorzichtig te zijn met de generaliseerbaarheid naar de eerste lijn. Het vaststellen van terugval en recidivering was bij sommige studies simpelweg op basis van de indruk van een behandelaar in plaats van vaststelling van een terugval of recidief-episode met een gevalideerd diagnostisch interview of een vragenlijst, terwijl andere studies terugval en recidief niet definieerden (Cook e.a., 1986; Koppen e.a., 1978; Davidson e.a., 1974; Glen e.a., 1984; Mindham e.a., 1972; Stein e.a., 1980; Eric, 1991; Klermen e.a., 1974; Lendresse e.a., 1985). Verschillende studies werden geïncludeerd met zeer kleine steekproeven met niet meer dan 20 patiënten (Cook e.a., 1986; Glen e.a., 1984; Bialos e.a., 1982; Harrison e.a., 1986; Kupfer e.a., 1992).

Zoeken en selecteren

Er is gezocht naar wetenschappelijke artikelen over farmacotherapeutische en/of psychotherapeutische interventies voor het voorkomen van terugval bij volwassenen met depressieve stoornissen. In de databases PsycInfo, PubMed en CINAHL is gezocht naar systematische reviews en meta-analyses over de periode 1 januari 2001 t/m 16 mei 2011. Alleen artikelen in het Engels, Duits, Frans en Nederlands zijn meegenomen.

De zoekstrategie is aangevuld met een handmatige search in de literatuurlijst van de geselecteerde studies. Daarnaast droegen werkgroepleden mogelijk relevante artikelen aan.

Referenties

  1. Anderson, I.M., Nutt, D.J., & Deakin, J.F.W. (2000). Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology, 14, 3-20. (A1/B)
  2. Barbui C, Cipriani A. Review: Maintenance antidepressants reduce risk of relapse but effect is not as great in recurrent depression. Evidence Based Mental Health 2009; 12(3):79.
  3. Beshai, S., Dobson, K.S., Bockting, C.L.H., Quigley, L. (2011). Relapse and recurrence prevention in depression: Current research and future prospects. Clinical Psychology Review, 31,8, 1349-60.
  4. Bialos D, Giller E, Jatlow P, Docherty J, HarknessL: Recurrence of depression after discontinuation of long-term amitriptyline treatment. Am J Psychiatry 1982; 139: 325-329.
  5. Bockting, C.L.H., Spinhoven, Ph., Koeter, M.W.J, Schene, A.H. (2009). Long term effects of preventive cognitive therapy in recurrent depression using: 5.5 years follow-up. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 1621-1628.
  6. Bockting, C.L.H., Spinhoven, Ph., Koeter, M.W.J., Wouters, L.F., Schene, A.H. & the DELTA study group (2006). Prediction of recurrence in recurrent depression and the influence of consecutive episodes on vulnerability: a 2-year prospective study. Journal of Clinical Psychiatry, 67,747-755.
  7. Bockting, C.L.H., Spinhoven, Ph., Huibers, M.J.H. (2010). Relapse prevention in recurrent depression using CBT. In: Richards, S., Perry, M. (Eds.) Relapse prevention for depression, American Psychological Association. Washington D.C.
  8. Coelho, H.F. Canter, P.H., Ernst, E. (2007). Mindfulness-based cognitive therapy: evaluating current evidence and informing future research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 1000-1005. Review.
  9. Cook BL, Helms PM, Smith RE, Tsai M: Unipolar depression in the elderly: reoccurrence on discontinuation of tricyclic antidepressants. J Affect Disord 1986; 10: 91-94.
  10. Coppen A, Ghose K, Montgomery S, Rama RV, Bailey J, Jorgensen A: Continuation therapy with amitriptyline in depression. Br J Psychiatry 1978; 133: 22-33.
  11. Davidson J, Raft D: Use of phenelzine in continuation therapy. Neuropsychobiology 1984; 11: 191-194.
  12. Dobson KS, Hollon SD, Dimidjian S, Schmaling KB, Kohlenberg RJ, Gallop RJ, Rizvi SL, Gollan JK, Dunner DL, Jacobson NS (2008). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. J Consult Clin Psychol. Jun; 76(3): 468-77.
  13. Eric L. A prospective double-blind comparative multi-centre study of paroxetine in preventing recurrent major depressive episodes. Biol Psychiatry 1991; 29: 11-14.
  14. Frank, E., Kupfer, D.J., Buysse, D.J., Swartz, H.A., Pilkonis, P.A., Houck, P.R., Rucci, P., Novick, D.M., Grochocinski, V.J., Stapf, D.M. (2007). Randomized trial of weekly, twice-monthly, and monthly interpersonal psychotherapy as maintenance treatment for women with recurrent depression. American Journal of Psychiatry,164,761-7.
  15. Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Jarrett, D.B., e.a. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099. (B)
  16. Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Mallinger, A.G., e.a. (1993). Comparison of full-dose versus half-dose pharmacotherapy in the maintenance treatment of recurrent depression. Journal of Affective Disorders, 27, 139-145. (B)
  17. Geddes, J.R., Carney, S.M., Davies, C., e.a. (2003). Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet, 361,653-661. (A1)
  18. Glen AI, Johnson AL, Shepherd M: Continuation therapy with lithium and amitriptyline in unipolar depressive illness: a randomized, double-blind, controlled trial. Psychol Med 1984; 14: 37-50.
  19. Glue P, Donovan MR, Kolluri S, Emir B. Meta-analysis of relapse prevention antidepressant trials in depressive disorders. Aust N Z J Psychiatry 2010; 44(8):697-705.
  20. Guidi J, Fava GA, Fava M, & Papakostas GI (2011). Efficacy of the sequential integration of psychotherapy and pharmacotherapy in major depressive disorder: a preliminary meta-analysis. Psychological Medicine, 41, 321-31.
  21. Hansen R, Gaynes B, Thieda P, Gartlehner G, Deveaugh-Geiss A, Krebs E et al. Meta-analysis of major depressive disorder relapse and recurrence with second-generation antidepressants. Psychiatric Services 2008; 59(10):1121-1130.
  22. Hardeveld F, Spijker J, De Graaf R, Nolen WA, Beekman AT. Recurrence of major depressive disorder and its predictors in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Psychol Med. 2012 Oct 31:1-10.
  23. Hardeveld, F., Spijker,J., de Graaf, R., Nolen, WA., Beekman, AT (2010). Prevalence and predictors of recurrence of major depressive disorder in the adult population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 122, 184-191.
  24. Harrison W, Rabkin J, Stewart JW, Grath PJ,Tricamo E, Quitkin F: Phenelzine for chronic depression: a study of continuation treatment.J Clin Psychiatry 1986; 47: 346-349.
  25. Kaymaz, N., van Os, J., Loonen, A.J.M., Nolen, W.A. (2008). Long-term treatment with antidepressants: evidence that patients with single verus recurrent depressive episodes are differentially sensitive to treatment discontinuation. A meta-analysis of placebo controlled trials Journal of Clinical Psychiatry, 69, 1423-36.
  26. Keller, M.M., Trivedi, M.H., Thase, M.E. Shelton, R.C., Kornstein, S.G e.a. (2007). The prevention of recurrent episodes of depression with venlafaxine for two years (PREVENT) study: outcomes of the two year and combined maintenance phases. J Clin Psychiatry 68, 1246-1256.
  27. Klerman GL, Dimascio A, Weissman M, Prusoff B, Paykel ES: Treatment of depression by drugs and psychotherapy. Am J Psychiatry 1974; 131: 186-191.
  28. Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, Cornes C,Mallinger AG, Thase ME, McEachran AB, Grochocinski VJ (1992). Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 49, 769-773. (B)
  29. Kuyken W, Byford S, Taylor RS, Watkins E, Holden E, White K, Barrett B, Byng R, Evans A, Mullan E, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. J Consult Clin Psychol. 2008;76:966-78.
  30. Lendresse PH, Chen MC, LeMarie JC: Traitement prolonge par nomifensine 75 mg dans les etats depressifs neurotiques et reactionnels. Psychiatr Fr 1985; 16: 56-158.
  31. Loonen, A.J., Peer, P.G., & Zwanikken, G.J. (1991). Continuation and maintenance therapy with antidepressive agents. meta-analysis of research. Pharmaceutisch Weekblad, Scientific Edition, 13, 167-175. (A1/B).
  32. Mindham RH, Howland C, Shepherd M: Continuation therapy with tricyclic antidepressants in depressive illness. Lancet 1972;2: 854-855.
  33. Peeters FPML, Ruhé HG, Beekman ATF, Spijker J, Schoevers R, Zitman F, Schene A. Stagering en profilering van unipolaire depressies. Tijdschrift voor Psychiatrie 54 (2012) 11,957-963.
  34. Piet, J. Hougaard, P.J. (2011). The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 1032-40
  35. Stein MK, Rickels K, Weise CC: Maintenance therapy with amitriptyline: a controlled trial. Am J Psychiatry 1980; 137: 370-371.
  36. Ten Doesschate, M.C., Bockting, C.L.H., Koeter, M.W.J., & Schene, A.H. (2010). Prediction of recurrence in recurrent depression: a 5.5-year prospective study. Journal of Clinical Psychiatry, 71,984-91.
  37. Thornton A, Lee P: Publication bias in metaanalysis:its causes and consequences. J Clin Epidemiol 2000; 53: 207-216.
  38. Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarrett RB. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy's effects. J Consult Clin Psychol. 2007;75:475-88.
  39. Vos, T., Haby, M.M., Barendregt, J.J., Kruijshaar, M., Corry, J., Andrews, G. (2004). The burden of major depression avoidable by longer-term treatment strategies. Archives of General Psychiatry, 6, 1097-103.
  40. Williams N, Simpson AN, Simpson K, Nahas Z. Relapse rates with long-term antidepressant drug therapy: A meta-analysis. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental 2009; 24(5):401-408.

Evidence tabellen

NB: Het niveau van bewijs geldt voor de primaire uitkomstmaat. Het niveau van bewijs voor andere uitkomstmaten kan lager zijn.

 

 Bewijstabel

Overwegingen

Alle niet-TCA's zijn geregistreerd mede op grond van bewijs dat deze niet alleen werkzaam zijn in de acute behandeling gedurende 4-6 weken, maar ook in de voortgezette behandeling gedurende 6-12 maanden na herstel. In de betreffende onderzoeken wordt overigens over het algemeen geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met een eerste versus een recidiverende depressieve episode.

 

Ook wordt in de meeste onderzoeken geen onderscheid gemaakt tussen behandeling met antidepressiva als eerste stap in de behandeling en antidepressiva als tweede of volgende behandelstap.

 

Kennis van de behandelaar over het nut van onderhoudsbehandeling bij de preventie van terugval van de depressie en daarmee de kracht van het motiveren van de patiënt door de behandelaar voor onderhoudsbehandeling kan een belangrijke factor zijn bij het voorkomen van terugval. De optimale duur van de voortgezette behandeling is niet bekend en dient op grond van patiëntkenmerken (zoals bijvoorbeeld aard, ernst, beloop van de problematiek, comorbiditeit, voortdurende problemen en familie-anamnese) en in overleg met de patiënt te worden vastgesteld. Hierbij dient rekening te worden gehouden met voorspellende factoren voor een recidief-episode: eerdere recidieven en restsymptomen van een depressieve episode, de ernst van de depressies en familie-anamnese.

 

De reeds lang in de klinische praktijk gehanteerde norm van 6 tot 12 maanden voortzetten van behandeling in de dosering die effectief was bij de huidige depressieve episode en van minimaal een tot twee jaar (en soms veel langer, afhankelijk van bijvoorbeeld voorgeschiedenis, ernst, familie-anamnese en comorbiditeit) bij recidief-episoden blijkt geen stevige onderbouwing te hebben, maar kan toch een leidraad zijn voor de behandelpraktijk. Voor sommige mensen is het belangrijk (veel) langer dan een jaar te behandelen met farmacotherapie, vanwege de beschermende werking (die bij farmacotherapie stopt zodra de behandeling stopt). Studies laten zien dat langer behandelen zinvol is, maar wat dit betekent voor de praktijk is niet bekend; voor welke patiënten dit zinvol is weten we niet.

 

Andere afwegingen voor het voorzichtig zijn met het te kort doorbehandelen met een antidepressivum is de mogelijkheid van het ontstaan ‘kindling' d.w.z. dat een recidief depressie steeds ‘makkelijker' bij geringere aanleidingen ontstaat dan eerste depressies, alsook de mogelijkheid van therapieresistentie op een antidepressivum dat eerder wel effectief was. Het beter stageren en profileren van de patiënt met een depressie zal mogelijk de keuze van behandeling en behandelingsduur bepalen (Peeters e.a., 2012).

 

Alhoewel er bewijs is voor het beschermende effect van antidepressiva ten aanzien van terugval en recidivering, zijn er aanzienlijke beperkingen aan de onderzoeken die in de afgelopen decennia gedaan zijn en dus ook aan de meta-analyses die deze studies hebben opgenomen. Er is behoefte aan onafhankelijk onderzoek met een grote steekproef naar het effect van antidepressiva ter preventie van terugval in de eerste en de tweede lijn. Nader onderzoek moet daarnaast uitwijzen voor wie welke vorm van preventie van terugval het beste werkt (predictoren) en wat de meest optimale duur van de vervolgbehandeling is. Bovendien zou onderzoek moeten uitwijzen of de indicatie voor doorbehandelen met antidepressiva op grond van deze profileringen tot een betere bescherming tegen recidive leidt. Ook onderzoek naar de duur en wijze van afbouw van antidepressiva is wenselijk.

 

Er is over het algemeen te weinig informatie over de negatieve gevolgen van een behandeling, waardoor het maken van een afweging tussen verschillende behandelmogelijkheden bemoeilijkt wordt. Toekomstig interventieonderzoek moet bijwerkingen van de interventies (zowel psychotherapeutische als farmacotherapeutische interventies) standaard meenemen.

 

Bij het opnieuw uitvoeren van interventieonderzoek is het belangrijk dat er ook uitkomstmaten ten aanzien van participatie worden meegenomen, zoals baan-behoud, productieverlies en maatschappelijk functioneren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.