Psychotherapie voor therapieresistente depressie
Uitgangsvraag
Welke psychotherapie is het meest effectief bij de behandeling van therapieresistente depressie?
Aanbeveling
We bevelen psychotherapie aan bij therapieresistente depressie bij volwassenen zoals CGT, CBASP en MBCT.
We bevelen een combinatiebehandeling aan bij een therapieresistente depressie bij volwassenen.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Overweeg bij indicatie voor het type psychotherapie gezien de grote diversiteit van de vormen van therapieresistentie (van non-respons tot een goede respons maar wel restklachten, zoals partieel herstel), de mate van respons en de huidige ernst van depressie. De kwaliteit van het bewijs was laag voor het effect van CGT met antidepressiva op respons en zelf gerapporteerde symptomen vergeleken met antidepressiva zonder psychotherapie bij patiënten met therapieresistente depressie. Voor symptomen door clinici gerapporteerd geldt een zeer lage kwaliteit van het bewijs. De vermindering in kwaliteit van bewijs heeft te maken met onnauwkeurigheid van de resultaten en kans op vertekening.
Voor het effect van psychotherapie, waaronder CGT, als aanvulling op TAU vergeleken met TAU op zelf gerapporteerde symptomen, respons en remissie bij volwassenen met therapieresistente depressie is de kwaliteit van het bewijs beoordeeld als laag tot redelijk. Dit geldt voor zowel direct na de behandeling als na de follow-up van 0-6 maanden na behandeling. Voor de follow-up van 7-12 maanden na behandeling geldt een uiteenlopende kwaliteit in het bewijs (van zeer laag tot redelijk), voornamelijk door een verschil in nauwkeurigheid van de resultaten. Voor de follow-up van >12 maanden geldt dat het bewijs zeer laag was voor de uitkomsten zelf gerapporteerde symptomen en respons. Dit heeft te maken met inconsistentie van de studies, onnauwkeurigheid en kans op vertekening. Voor uitval geldt een lage tot zeer lage kwaliteit van het bewijs, door onnauwkeurigheid in de resultaten en kans op vertekening.
De zoekstrategie naar de relevante literatuur heeft geleden onder het ontbreken van een eenduidige definitie van therapieresistentie, waardoor een breed spectrum aan studies is verzameld waaronder veel studies met slechts een eerdere en niet succesvolle behandeling met een antidepressivum. De resultaten moeten derhalve met deze kennis beoordeeld worden en de Werkgroep heeft ervoor gekozen ook de aanbevelingen van de eerdere versie van de richtlijn met betrekking tot dit onderwerp terug te laten komen in de huidige aanbevelingen.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Een combinatiebehandeling van psychotherapie met medicatie lijkt effectiever te zijn dan enkel medicamenteuze behandeling in het behandelen van therapieresistente depressie bij volwassenen (van Bronswijk et al., 2018; Ijaz et al., 2018). Daarnaast lijkt de combinatie van psychotherapie met medicatie niet te resulteren in een verschil in uitval vergeleken met enkel een medicamenteuze behandeling. Er is zelfs bewijs dat suggereert dat de combinatiebehandeling van psychotherapie en medicatie resulteert in een kleinere kans op uitval (bij follow-up > 12 maanden na interventie) (Ijaz et al., 2018).
Naar de behandeling van kinderen en adolescenten met therapieresistente depressie is beperkt wetenschappelijk bewijs. Nogmaals, het is belangrijk om te benoemen dat het interpreteren van studieresultaten naar therapieresistente depressie wordt bemoeilijkt door een gebrek aan een uniforme definitie van therapieresistente depressie.
Patiëntenperspectief
Bij patiënten lijkt minder uitval op te treden in de behandeling van therapieresistente depressie in het geval een combinatiebehandeling aangeboden wordt. Een nadeel kan zijn dat combinatiebehandeling meer tijd vraagt van een patiënt dan het inzetten van farmacotherapie alleen. Daarnaast zullen sommige patiënten negatief staan ten opzichte van het gebruik van medicatie, met name in verband met de bijwerkingen.
Professioneel perspectief
Het is in de specialistische GGZ gangbaar bij de behandeling van therapieresistente depressies om combinatiebehandelingen aan te bieden. De onderlinge afstemming tussen behandelaren is geborgd door de veelal interdisciplinaire samenstelling van teams.
Middelenbeslag
Aanhoudende depressie leidt tot meer verzuim, verminderd functioneren en arbeidsongeschiktheid. Een combinatiebehandeling is duurder dan alleen medicatie of psychotherapie en wat betreft schaalgrootte is depressie de meest behandelde psychische aandoening. Wel is combinatiebehandeling waarschijnlijk succesvoller op de korte termijn en dit heeft ook impact op de lange termijn maatschappelijke kosten. Dit betreft vooral kosten die in de toekomst worden gemaakt met betrekking tot zorg, werk en persoonlijke omstandigheden.
Organisatie van zorg
Combinatiebehandeling van therapieresistente depressie zal mede met het oog op multidisciplinaire samenwerking met name in de specialistische-GGZ plaats moeten vinden. Van belang is een goede afstemming met de huisarts, alsook andere zorgverleners in andere echelons en het sociale domein. Zie hiervoor het hoofdstuk over organisatie van zorg.
Maatschappelijk perspectief
Therapieresistente depressie wordt gekarakteriseerd door aanzienlijke functionele beperkingen. Doorbehandelen is ook vanuit maatschappelijk perspectief essentieel.
Onderbouwing
Achtergrond
Deze inleidende tekst is overgenomen uit de vorige richtlijn (multidisciplinaire richtlijn depressie, 3e revisie 2013) en is niet herzien
De uitgangsvraag ten aanzien van chronische en therapieresistente depressie luidde: op welke wijze dienen interventies (basisinterventies, psychofarmaca, psychotherapie, combinatiebehandeling) ingezet te worden voor de behandeling van volwassen patiënten (18-65 jaar) met een chronische of behandelresistente, niet-psychotische (unipolaire) depressieve stoornis? Er is systematisch gezocht naar literatuur uit de periode 1 januari 2001 tot en met 31 januari 2009 in de volgende internationale literatuur databases: Embase, Medline en PsycINFO. De zoekstrategie beperkte zich tot systematische reviews en/of meta-analyses. Dit leverde 830 artikelen op. Aanvullend werd gezocht naar specifieke artikelen (ook RCT's, tot en met september 2009) over chronische en behandelresistente depressie (65 artikelen) en over de behandeling Cognitive Behavorial Analysis System of Psychotherapy (CBASP) (23 artikelen); CBASP is een vorm van psychotherapie specifiek ontwikkeld voor chronische depressie. Handmatig selecteerden inhoudelijk experts van de kerngroep de artikelen die een antwoord gaven op de uitgangsvraag. Artikelen over het onderwerp dysthymie werden gereserveerd voor een volgende herziening. De selectie vond plaats op grond van successievelijk de titel en de samenvatting en - zo nodig - het full-text artikel. Naast de systematische literatuursearch is ook gebruik gemaakt van de referenties in artikelen die relevant waren voor de beantwoording van de uitgangsvraag en zijn experts gevraagd naar ontbrekende artikelen. De chronische depressieve stoornis wordt volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) gedefinieerd als een depressieve episode met een duur van 2 jaar of langer. In de wetenschappelijke literatuur worden ook dubbele depressies (dysthymie met bijkomende depressieve episoden) en de recidiverende depressieve stoornis met incompleet herstel tussen de episodes tot chronische depressies gerekend. Er zijn overigens sterke aanwijzingen dat de overeenkomsten tussen deze categorieën groter zijn dan de verschillen en dat het onderscheid dus niet altijd even relevant is (McCullough et al., 2003). Chroniciteit is een belangrijk klinisch probleem en gaat gepaard met psychische en somatische comorbiditeit. Zo'n 10 tot 20% van de depressieve episoden gaan over in een chronisch beloop en de schatting is dat in specialistische behandelcentra meer dan 30% van de behandelde patiënten reeds een chronisch beloop kent (Rush et al., 1995). Een groot deel van deze patiënten zal tevens therapieresistent zijn maar beide begrippen zijn niet identiek. Een depressieve patiënt kan gezien de duur van de klachten als chronisch worden beschouwd maar hoeft dan niet therapieresistent te zijn als er nog geen of inadequate behandeling is aangeboden. Complicerend is dat de definities van therapieresistentie niet eenduidig zijn en alleen maar betrekking hebben op de biologische behandelingen. De mate van therapieresistentie wordt dan uitgedrukt in het aantal niet-succesvolle medicatiestappen die adequaat zijn uitgevoerd met betrekking tot dosering en duur. Dit levert een stagering in therapieresistentie op (Mahli et al., 2005, Berlim & Gurecki, 2007). In de literatuur worden chroniciteit en therapieresistentie ook nogal eens door elkaar gebruikt en bij de beoordeling van de literatuur wordt daarom steeds apart aangegeven of het om chronische dan wel therapieresistente depressie gaat. In het vervolg komen eerst de biologische behandelingen aan bod, vervolgens de psychotherapeutische, en dan de combinatiebehandeling. Er wordt aandacht besteed aan rehabilitatie en de organisatie van de zorg alvorens met aanbevelingen af te sluiten.
Psychotherapeutische behandelingen
Deze tekst is overgenomen uit de vorige richtlijn (multidisciplinaire richtlijn depressie, 3e revisie 2013) en is niet herzien
Wetenschappelijke onderbouwing
Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een psychotherapeutische behandeling specifiek gericht op patiënten met chronische depressie (o.a. Nemeroff, 2007). Cuijpers et al. (2010) hebben een systematische review gemaakt over de behandeling van chronische depressie en dysthymie. Zeven van de zestien, voornamelijk oudere, studies van deze review hadden betrekking op chronische depressie (waaronder drie studies bij 'dubbele depressie'). Voor het effect van psychotherapie versus controle condities werd over alle studies een effect size gevonden van d = 0.23 (95%CI: 0.06-0.41) zonder dat er grote verschillen werden gevonden tussen studies die alleen dysthymie includeerden versus studies bij chronische depressie. De resultaten van psychotherapie bij chronische depressie lijken daarmee minder goed dan bij de behandeling van de niet-chronische depressie zoals ook uit ander onderzoek blijkt (Blom et al., 2007; Riso & Newman, 2003; Kocsis, 2003; Fournier et al., 2009). Er is enige evidentie dat patiënten met chronische depressie mogelijk meer dan een standaardvorm van psychotherapie nodig hebben. In een studie met 84 MDD patiënten versus patiënten met ‘dubbele depressie' (Thase et al., 1994) waren de herstelpercentages na CBT groter in de MDD groep (55% versus 27%). De herstelpercentages liepen uiteen toen de CBT sessies werden afgebouwd, hetgeen suggereert dat psychotherapie bij chronische depressie langer en intensiever moet zijn dan bij niet-chronische depressie. Er ontbreekt echter nog empirische evidentie voor de wijze van intensivering en duur van verlenging van de behandeling; toekomstig onderzoek zal dit moeten uitwijzen. Een Nederlandse studie (den Boer et al., 2007) vergeleek bij chronisch depressieve patiënten en patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis (n=151) cognitieve zelfhulptherapie ten opzichte van de reguliere zorg. De patiënten verbeterden in beide condities, maar er was geen verschil tussen beide behandelingen.
Combinatiebehandeling
Deze tekst is overgenomen uit de richtlijn Depressie van 2013 en is niet herzien.
Wetenschappelijke onderbouwing
De combinatie van antidepressiva met psychotherapie lijkt tot betere resultaten te leiden bij chronisch depressieve patiënten dan monotherapie met een van de twee (Thase et al., 1997; Keller et al., 2000; Pampallona et al., 2004; Hollon et al., 2005; de Maat et al., 2006). In de eerdere genoemde studie van Cuijpers et al. (2010) bleek combinatiebehandeling effectiever dan medicatie (d = 0.23 (95% CI: -0.01 -0.47, p < 0.001) (remissiepercentage 48%) dan monotherapie met CBASP (remissiepercentage 33%) of medicatie (remissiepercentage 29%) (Keller et al., 2000). Het effect van de combinatie blijft behouden in de voortgezette behandelfase (Koscis et al., 2003) en ook beschermde een maandelijkse psychotherapie sessie tegen terugval voor diegenen die waren hersteld met de combinatiebehandeling (Klein et al., 2004). Deze bevindingen moeten nog gerepliceerd worden. Een recente studie van Koscis et al. (2009) onderzocht chronisch depressieve patiënten die in de eerste 12 weken niet herstelden op een antidepressivum; deze patiënten werden in de tweede fase gerandomiseerd over een combinatiebehandeling van antidepressiva met CBASP versus deze medicatie plus kortdurend ondersteunende psychotherapie versus voortzetting van antidepressiva in optimale dosis alleen, ook weer gedurende 12 weken. In tegenstelling tot de voorgaande studies vond men geen significante verschillen tussen de 3 behandelgroepen in het percentage herstel (15.0%), gedeeltelijk herstel (22.5%), and non-respons (62.5%) of verandering in HAM-D scores. De toevoeging van CBASP of kortdurende ondersteunende psychotherapie had dus geen toevoegde waarde boven antidepressiva alleen.
Conclusies
Kinderen en adolescenten
|
⊕⊕◯◯ |
CGT + SSRI lijkt te resulteren in een verhoging van door clinici gerapporteerde depressie vergeleken met SSRI alleen bij kinderen en adolescenten met therapieresistente depressie. Hetrick (2011)* |
|
⊕⊕◯◯ |
CGT + SSRI lijkt nauwelijks te resulteren in een verschil van zelf gerapporteerde depressie vergeleken met SSRI alleen bij kinderen en adolescenten met therapieresistente depressie. Hetrick (2011)* |
|
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van CGT + SSRI vergeleken met SSRI alleen op clinici gerapporteerde symptomen bij kinderen en adolescenten met therapieresistente depressie. Hetrick (2011)* |
* Conclusies gebaseerd op literatuur die niet ge-update is.
Volwassenen
|
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie toegevoegd aan TAU lijkt symptomen van depressie te verminderen vergeleken met TAU bij volwassenen met therapieresistente depressie waaronder partieel herstel. Bronswijk (2018) |
|
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie toegevoegd aan TAU lijkt zelf gerapporteerde depressie symptomen te verminderen 0-6 maanden na behandeling vergeleken met TAU bij volwassenen met therapieresistente depressie. Ijaz (2018) |
|
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie toegevoegd aan TAU lijkt de kans op respons te verhogen 0-6 maanden na behandeling vergeleken met TAU bij volwassenen met therapieresistente depressie. Ijaz (2018) |
|
⊕⊕⊕◯ |
Psychotherapie toegevoegd aan TAU verhoogt waarschijnlijk de kans op remissie 0-6 maanden na behandeling vergeleken met TAU bij volwassenen met therapieresistente depressie. Ijaz (2018) |
|
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie toegevoegd aan TAU vergeleken met TAU op zelf gerapporteerde depressie symptomen 7-12 maanden na interventie bij volwassenen met therapieresistente depressie. Ijaz (2018) |
|
⊕⊕⊕◯ |
Psychotherapie toegevoegd aan TAU verhoogt waarschijnlijk de kans op respons en remissie bij patiënten met therapieresistente depressie 7-12 maanden na interventie vergeleken met TAU bij volwassenen met therapieresistente depressie. Ijaz (2018) |
|
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie toegevoegd aan TAU op zelf gerapporteerde depressie symptomen, respons en remissie vergeleken met TAU >12 maanden na de interventie bij volwassenen met therapieresistente depressie. Ijaz (2018) |
|
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie toegevoegd aan TAU lijkt nauwelijks te resulteren in een verschil in uitval vergeleken met TAU tot 6 maanden na de interventie bij volwassenen met therapieresistente depressie. Ijaz (2018) |
|
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie toegevoegd aan TAU op uitval vergeleken met TAU 7-12 maanden na de interventie bij volwassenen met therapieresistente depressie. Ijaz (2018) |
|
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie toegevoegd aan TAU lijkt te resulteren in een lagere kans op uitval vergeleken met TAU >12 maanden na de interventie bij volwassenen met therapieresistente depressie. Ijaz (2018) |
|
Geen evidentie |
|
Psychotherapeutische behandelingen
Deze tekst is overgenomen uit de richtlijn Depressie van 2013 en is niet herzien.
|
Niveau 2 |
Er zijn sterke aanwijzingen dat psychotherapeutische behandelingen bij chronische depressie effectief zijn. B Thase et al.,1994; Riso & Newman, 2003; Markowitz, 2003; Kocsis, 2003; Blom et al. 2007; Fournier et al., 2009; A1 Cuijpers et al., 2010.
|
|
Niveau 2 |
Er zijn aanwijzingen dat psychotherapeutische behandelingen bij chronische depressie minder effectief zijn dan bij niet-chronische depressie. B Thase et al.,1994; Riso & Newman, 2003; Markowitz, 2003; Kocsis, 2003; Blom et al. 2007; Fournier et al., 2009; A1 Cuijpers et al., 2010. |
Combinatiebehandeling
Deze tekst is overgenomen uit de richtlijn Depressie van 2013 en is niet herzien.
|
Niveau 1 |
Er is bewijs dat de combinatie van psychotherapie en antidepressieve medicatie effectiever is bij chronische depressie dan een van de monotherapieen. A1 Thase et al., 1997; Keller et al. 2000; Pampallona et al., 2004; Hollon et al., 2005; de Maat et al., 2006; Cuijpers et al., 2010 |
|
Niveau 1 |
De studies naar de effectiviteit van de combinatie van CBASP en antidepressieve medicatie bij chronische depressie tonen tegenstrijdige uitkomsten. A1 Keller et al., 2000; Koscis et al., 2009 |
Samenvatting literatuur
Hetrick et al. (2011)
Hetrick en collega’s hebben in 2011 een systematische review en meta-analyse uitgevoerd waarin ze de effectiviteit van medicamenteuze interventies alleen of in combinatie met cognitieve gedragstherapie (CGT), onderzochten bij kinderen en adolescenten met therapieresistente depressie. Doordat 1 geïncludeerde RCT was teruggetrokken, zijn er uiteindelijk 3 RCT’s geïncludeerd (N= 569, leeftijd van 14-18 jaar, 71,3% vrouw). In de drie studies werden verschillende definities van therapieresistente depressie gehanteerd. In één studie werd dit gedefinieerd als het onvoldoende reageren na minstens 8 weken op behandeling met een SSRI. In de tweede studie werden patiënten geïncludeerd met een persisterende depressieve stoornis, waarbij er sprake is van onvoldoende effect na twee korte initiële sessies van support en psychoeducatie interventies met een psychiater. De laatste studie had als inclusiecriterium dat de patiënten doorverwezen moesten zijn naar het ziekenhuis door het niet reageren op verscheidene psychosociale en/of farmacologische interventies. De primaire uitkomstmaat van de meta-analyse was een klinisch relevante respons, gedefinieerd als Clinical Global Impressions (CGI) improvement score van ≤ 2. De secundaire uitkomstmaat was reductie in depressiesymptomen (op basis van zelfrapportages en door clinici gerapporteerde scores). In de analyses werd SSRI in combinatie met CGT vergeleken met alleen SSRI (nadat men niet gerespondeerd heeft op een antidepressivum). Er is geen significant effect gevonden voor CGT in combinatie met antidepressiva in het verhogen van respons, vergeleken met antidepressiva alleen. Ook waren er geen significante verschillen gevonden tussen de interventie- en controlegroepen in het verminderen van zelf gerapporteerde en door clinici beoordeelde depressiesymptomen. Zie tabel 8.2 in de bijlage van dit hoofdstuk (sectie Evidence-tabellen) voor een overzicht van de resultaten en GRADE beoordeling.
Van Bronswijk et al. (2018)
In de meta-analyse van Bronswijk et al., 2018 werd de effectiviteit van psychotherapie in 21 RCTs onderzocht bij patiënten (>18 jaar; N= 3539) met therapieresistente depressie (het onvoldoende reageren op minstens 1 adequate behandeling met antidepressiva tijdens de huidige episode, onafhankelijk van de duur van de episode). Het betrof een brede inclusie, zo werden ook studies meegenomen van mensen die goed respondeerden, maar niet tot volledig herstel kwamen (zoals gedeeltelijk herstel). Er werd onderscheid gemaakt tussen psychotherapie alleen en een combinatie van psychotherapie met TAU vergeleken met TAU. TAU bestond uit klinisch management en het starten, verhogen, optimaliseren en continueren van farmacotherapie. De verschillende psychotherapieën die zijn onderzocht in de RCT’s zijn cognitieve gedragstherapie (k=6), cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy (k=6), interpersoonlijke psychotherapie (k=2) en mindfulness-based cognitieve therapie (k=4). De post-interventie depressie scores zijn gem. 12.8 weken na de start van interventie gemeten. Er zijn geen follow-up data bekend.
De gemeten uitkomstmaat is het verschil tussen de gemiddelde verandering in depressie scores tussen interventie en controle condities. De mate van depressie is vastgesteld met de BDI, HAM-D, IDS en QIDS-C. Er is een hoger gemiddeld verschil gevonden in depressie scores in de psychotherapie + TAU groep vergeleken met TAU. Zie tabel 8.3 in de bijlage van dit hoofdstuk (sectie Evidence-tabellen) voor effecten en GRADE beoordeling van de resultaten.
Ijaz et al. (2018)
In deze Cochrane review van Ijaz en collega’s (2018) is het effect van verschillende psychotherapieën onderzocht bij patiënten (18-74 jaar) met therapieresistente depressie (k=6, N=698). Alle geïncludeerde RCT’s vergeleken psychotherapie + TAU (o.a. antidepressiva) met TAU alleen. De verschillende onderzochte psychotherapieën zijn: cognitieve gedragstherapie (k=3), intensieve kortdurende dynamische psychotherapie (k=1), interpersoonlijke therapie (k=1) en groepsdialectische gedragstherapie (k=1). Het aantal weken van behandeling varieerde van 16-20 weken. De gebruikte definitie voor therapieresistente depressie was het niet reageren op minimaal vier weken van behandeling met antidepressiva door patiënten met unipolaire depressie. 69,2% van de onderzoeksgroep was vrouw met een gemiddelde leeftijdsrange van 40,6-49,3 jaar. De uitkomstmaten waren depressiesymptomen (klinisch en zelf gerapporteerd, vastgesteld met BDI of PHQ-9), respons (50% reductie van depressiesymptomen t.o.v. baseline, vastgesteld met HAMD of BDI) en remissie (<7 HAMD of <10 BDI). Deze uitkomsten zijn gemeten binnen 6 maanden, tussen 7-12 maanden en na 12 maanden.
Een meta-analyse van 6 RCT’s liet zien dat psychotherapie + TAU vs. TAU leidde tot significant minder zelf gerapporteerde depressiesymptomen op korte termijn. Ook was er significant meer respons en remissie te zien bij de behandelgroep vergeleken met TAU. Na 7 tot 12 maanden lijken deze effecten er nog steeds te zijn voor respons en remissie. Voor zelf gerapporteerde depressiesymptomen is echter geen significant beter resultaat gevonden voor psychotherapie + TAU vergeleken met TAU. Zie tabel 3 voor een overzicht van de resultaten en GRADE beoordeling van de resultaten tot 6 maanden, tabel 4 voor de resultaten na 7 tot 12 maanden en tabel 5 voor de resultaten >12 maanden. Ook bij de follow-up van >12 maanden zijn deze positieve effecten te zien voor psychotherapie + TAU vergeleken met TAU. De mate van uitval lijkt niet te verschillen tussen psychotherapie + TAU vergeleken met TAU bij een follow-up van 0-6 maanden en 7-12 maanden. Bij de follow-up van >12 maanden lijkt er in enigszins mindere mate sprake te zijn van uitval bij psychotherapie + TAU vergeleken met TAU. Zie tabellen 8.4 t/m 8.7 in de bijlage van dit hoofdstuk (sectie Evidence-tabellen) voor een overzicht van de resultaten en GRADE beoordeling.
Zoeken en selecteren
Tabel 12.1 PICO
|
Patients |
Patiënten met een therapieresistente depressie* |
|
Intervention |
Psychotherapie + antidepressivum gevolgd door psychotherapie en/of antidepressivum |
|
Control |
TAU, placebo, wachtlijst, alleen psychotherapie, alleen farmacotherapie |
|
Outcome |
Kritisch: symptomatisch herstel Belangrijk: functioneel herstel, kwaliteit van leven, werkhervatting |
* De definitie van therapieresistent verschilt per studie. Ook is een studie geïncludeerd naar persisterende depressie.
Zoekstrategie
Op 1 december 2021 is er een search uitgevoerd in de PsychInfo, Medline, Embase en Cochrane databanken. Er is specifiek gekeken naar systematische reviews en meta-analyses van RCT’s. Van de 71 artikelen, bleven er na beoordeling op titel en abstract 16 referenties over voor de selectie op basis van de volledige teksten (Cuijpers, 2020; Cuijpers, 2010; Furukawa, 2018; Kriston, 2014; Machmutow, 2019; Spijker, 2013; Von Wolff, 2012; Zakhour, 2020; Bronswijk, 2018; Strawbridge, 2019; Carter, 2020; Zhou, 2014; Trivedi, 2010; Boylan, 2020; Hetrick, 2011; Ijaz, 2018). Exclusieredenen waren het niet voldoen aan de PICO van de stoornis, het studiedesign of interventie. Na het beoordelen van de volledige tekst zijn er 3 reviews (Ijaz, 2018; Bronswijk, 2018; Hetrick, 2011) geïncludeerd. Redenen van exclusie van de andere 13 artikelen waren het niet voldoen aan de PICO (Cuijpers, 2020; Machmutow, 2019; Zakhour, 2020; Strawbridge, 2019; Zhou, 2014; Boylan, 2020), het missen van een analyse van de resultaten (Carter, 2020) en overlap van de geïncludeerde studies (Kriston, 2014; Cuijpers, 2010; Furukawa, 2018; Spijker, 2013; Von Wolff, 2012; Trivedi, 2010).
Belangrijk om te benoemen is dat het interpreteren van studieresultaten naar therapieresistente depressie wordt bemoeilijkt door een gebrek aan een uniforme definitie van therapieresistente depressie.
Referenties
- American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4de, herziene versie). Washington, DC: American Psychiatric Press.
- Berlim MT, Turecki G (2007). What is the meaning of treatment resistant/refractory major depression (TRD)? A systematic review of current randomized trials. Eur Neuropsychopharmacol, 17, 696-707.
- Blom, M. B., Spinhoven, P., Hoffman, T., Jonker, K., Hoencamp, E., Haffmans, P. M., & van Dyck, R. (2007). Severity and duration of depression, not personality factors, predict short term outcome in the treatment of major depression. Journal of affective disorders, 104(1-3), 119-126. https://doi.org/10.1016/j.jad.2007.03.010
- Bronswijk, van, S., Moopen, N., Beijers, L., Ruhe, H. G., & Peeters, F. (2019). Effectiveness of psychotherapy for treatment-resistant depression: a meta-analysis and meta-regression. Psychological medicine, 49(3), 366-379.
- Cuijpers, P., van Straten, A., Schuurmans, J., van Oppen, P., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis. Clinical psychology review, 30(1), 51-62.
- den Boer, P. C., Wiersma, D., Ten Vaarwerk, I., Span, M. M., Stant, A. D., & Van den Bosch, R. J. (2007). Cognitive self-therapy for chronic depression and anxiety: a multi-centre randomized controlled study. Psychological medicine, 37(3), 329-339. https://doi.org/10.1017/S0033291706009214
- Fournier, J. C., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., & Gallop, R. (2009). Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression. Journal of consulting and clinical psychology, 77(4), 775-787. https://doi.org/10.1037/a0015401
- Hetrick, S. E., Cox, G. R., & Merry, S. N. (2011). Treatment-resistant depression in adolescents: is the addition of cognitive behavioral therapy of benefit?. Psychology research and behavior management, 4, 97.
- Ijaz, S., Davies, P., Williams, C. J., Kessler, D., Lewis, G., & Wiles, N. (2018). Psychological therapies for treatment?resistant depression in adults. Cochrane database of systematic reviews, (5).
- Furukawa, T. A., Efthimiou, O., Weitz, E. S., Cipriani, A., Keller, M. B., Kocsis, J. H., & Schramm, E. (2018). Cognitive-behavioral analysis system of psychotherapy, drug, or their combination for persistent depressive disorder: personalizing the treatment choice using individual participant data network metaregression. Psychotherapy and psychosomatics, 87(3), 140-153.
- Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton R et al. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy versus medication in moderate to severe depression. archives of general psychiatry, 62, 417-422.
- Keller MB, McCullough JP, Klein DN et al. (2000). A comparison of nefazodone, cognitive behavorial analysis system of psychotherapy and their combination for the treatment of chronic depression. New Eng J Med 342, 1462-1470.
- Klein DN, Santiago NJ, Vivian D et al. (2004). Cognitive-behavorial analysis system of psychotherapy as a maintenance treatment for chronic depression. J Consult Clin Psychol 72, 681-688.
- Kocsis, J.H. (2003). Pharmacotherapy for chronic depression. Journal of Clinical Psychology, 59, 885-892.
- Kocsis, J.H., Gelenberg, A.J., Rothbaum B.O., et al. (2009). Cognitive behavorial Analysis system of psychotherapy and brief supportive psychotherapy for augmentation of antidepressant nonresponse in chronic depression. The Revamp trial. Archives of General psychiatry, 66, 1178-1188.
- Maat de SM, Dekker J, Schoevers RA, de Jonghe F (2006). Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: a meta-analysis. European Psychiatry 22, 1-8.
- Mahli GS, Paker GB, Crawford J, Wilhelm K, Mitchell P (2005). Treatment resistant depression. Resistant to definition? Acta Pscychiatrica Scand 112, 302-309.
- McCullough, J. P., Jr, Klein, D. N., Borian, F. E., Howland, R. H., Riso, L. P., Keller, M. B., & Banks, P. L. (2003). Group comparisons of DSM-IV subtypes of chronic depression: validity of the distinctions, part 2. Journal of abnormal psychology, 112(4), 614-622. https://doi.org/10.1037/0021-843X.112.4.614
- Nemeroff C. B. (2007). Prevalence and management of treatment-resistant depression. The Journal of clinical psychiatry, 68 Suppl 8, 17-25.
- Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kuepelnick, B, Munizza C (2004). Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression. Arch Gen Psychiatr 61, 714-719.
- Riso, L. P., & Newman, C. F. (2003). Cognitive therapy for chronic depression. Journal of clinical psychology, 59(8), 817-831. https://doi.org/10.1002/jclp.10175
- Rush AJ, Laux G, Giles DE (1995). Clinical characteristics of outpatients with chronic major depression, Journal of Affective disorders, 34, 25-32.
- Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, et al. (1997) Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Archives of General Psychiatry, 54, 1009-1015.
- Zakhour, S., Nardi, A. E., Levitan, M., & Appolinario, J. C. (2020). Cognitive-behavioral therapy for treatment-resistant depression in adults and adolescents: a systematic review. Trends in psychiatry and psychotherapy, 42, 92-101.
- Zhou, X., Michael, K. D., Liu, Y., Del Giovane, C., Qin, B., Cohen, D., ... & Xie, P. (2014). Systematic review of management for treatment-resistant depression in adolescents. BMC psychiatry, 14(1), 1-9.
Evidence tabellen
Hetrick et al. (2011)
Tabel 12.2 Effect van CGT + SSRI op depressiesymptomen vergeleken met SSRI alleen bij kinderen en adolescenten met een therapieresistente depressie
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met TAU |
Risico met CBT + TAU |
|||||
|
Respons |
461 per 1.000 |
410 per 1.000 |
RR 0.89 |
536 |
⊕⊕◯◯ |
CGT + SSRI lijkt nauwelijks te resulteren in een verschil in kans op respons vergeleken met SSRI alleen bij kinderen en adolescenten met therapieresistente depressie. |
|
Zelf gerapporteerde symptomen |
- |
SMD 0.06 SD lager* |
- |
533 |
⊕⊕◯◯ |
CGT + SSRI lijkt nauwelijks te resulteren in een verschil van zelfgerapporteerde depressie vergeleken met SSRI alleen bij kinderen en adolescenten met therapieresistente depressie. |
|
Clinici gerapporteerde symptomen (Vastgesteld met CDRS-R) |
|
SMD 0.30 SD lager* |
|
533 |
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van CGT + SSRI vergeleken met SSRI alleen op clinici gerapporteerde symptomen bij kinderen en adolescenten met therapieresistente depressie. |
* SMD lager is in het voordeel van de controlegroep.
a. Kans op vertekening: er is onduidelijkheid over allocation concealment (1 RCT), geen sprake van blinding van outcome assessor (1 RCT) en sprake van andere bias (2 RCT’s).
b. Ernstige onnauwkeurigheid: het 95% BI is zowel in het voordeel als in het nadeel van de interventie.
c. Onnauwkeurigheid: het 95% BI valt in niet-klinisch relevant gebied
Bronswijk et al. (2018)
Tabel 12.3 Psychotherapie + TAU (o.a. farmacotherapie) vergeleken met TAU voor de behandeling van therapieresistente depressie
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
Mate van depressie |
SMD 0.42 SD hoger* |
3226 |
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie + TAU lijkt depressie symptomen te verminderen vergeleken met TAU bij volwassenen met therapieresistente depressie. |
* SMD hoger is in het voordeel van de interventiegroep
a. Inconsistentie: er is sprake van aanzienlijke heterogeniteit (I2 > 50%).
b. Kans op vertekening: er is geen sprake van random sequence generation (6 RCTs), allocation concealment (5 RCTs), blinding of outcome assessment (1 RCT) en incomplete outcome data (9 RCTs).
Ijaz et al. (2018)
Tabel 12.4 Effect van psychotherapie + TAU op depressiesymptomen, respons en remissie vergeleken met TAU bij patiënten met een therapieresistente depressie (follow-up 0-6 maanden)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met TAU |
Risico met psychotherapie + TAU |
|||||
|
Zelf gerapporteerde depressie symptomen |
- |
SMD 0.4 lager* |
- |
635 |
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie + TAU lijkt zelf gerapporteerde depressie symptomen te verminderen 0-6 maanden na behandeling vergeleken met TAU . |
|
Respons |
264 per 1.000 |
476 per 1.000 |
RR 1.80 |
556 |
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie + TAU lijkt de kans op respons te verhogen 0-6 maanden na behandeling vergeleken met TAU. |
|
Remissie |
166 per 1.000 |
319 per 1.000 |
RR 1.92 |
635 |
⊕⊕⊕◯ |
Psychotherapie + TAU verhoogt waarschijnlijk de kans op remissie 0-6 maanden na behandeling vergeleken met TAU. |
* SMD lager is in het voordeel van de interventiegroep.
a. Kans op vertekening: er is geen sprake van blinde outcome assessment (6 RCT's) en onduidelijk of er sprake is van allocation concealment (1 RCT).
b. Onnauwkeurigheid: het 95%BI valt binnen niet-klinisch relevant gebied.
c. Kans op vertekening: er is geen sprake van blinde outcome assessment (4 RCT's) en er is waarschijnlijk sprake van reporting bias aangezien respons minder vaak gerapporteerd is dan remissie.
d. Inconsistentie: er is sprake van aanzienlijke heterogeniteit (I > 50%).
Tabel 12.5 Effect van psychotherapie + TAU op depressiesymptomen, respons en remissie vergeleken met TAU bij patiënten met een therapieresistente depressie (follow-up 7-12 maanden)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met TAU |
Risico met psychotherapie + TAU |
|||||
|
Zelf gerapporteerde depressie symptomen |
|
MD 3.4 lager |
- |
475 |
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie + TAU vergeleken met TAU op zelf gerapporteerde depressie symptomen 7-12 maanden na interventie. |
|
Respons |
345 per 1.000 |
596 per 1.000 |
RR 1.73 |
475 |
⊕⊕⊕◯ |
Psychotherapie + TAU verhoogt waarschijnlijk de kans op respons bij patiënten met therapieresistente depressie 7-12 maanden na interventie vergeleken met TAU. |
|
Remissie |
223 per 1.000 |
439 per 1.000 |
RR 1.97 |
475 |
⊕⊕⊕◯ |
Psychotherapie + TAU verhoogt waarschijnlijk de kans op remissie bij patiënten met therapieresistente depressie 7-12 maanden na interventie vergeleken met TAU. |
a. Kans op vertekening: er is geen sprake van blinde outcome assessment (2 RCT’s).
b. Ernstige onnauwkeurigheid: het 95% betrouwbaarheidsinterval is in het voordeel van zowel controle- als behandelgroep.
Tabel 12.6 Effect van psychotherapie + TAU op depressiesymptomen, respons en remissie vergeleken met TAU bij patiënten met een therapieresistente depressie (follow up >12 maanden)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met TAU |
Risico met psychotherapie + TAU |
|||||
|
Zelf gerapporteerde depressie symptomen |
|
MD 4.2 lager |
- |
248 |
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie + TAU op zelf gerapporteerde depressie symptomen vergeleken met TAU >12 maanden na de interventie. |
|
Respons |
268 per 1.000 |
434 per 1.000 |
RR 1.62 |
248 |
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie + TAU op respons vergeleken met TAU >12 maanden na de interventie. |
|
Remissie |
179 per 1.000 |
279 per 1.000 |
RR 1.56 |
248 |
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie + TAU op remissie vergeleken met TAU >12 maanden na de interventie. |
a. Onnauwkeurigheid: het 95%BI valt binnen niet klinisch relevant gebied.
b. Onnauwkeurigheid: het 95% betrouwbaarheidsinterval is zeer breed.
c. Kans op vertekening: er is geen sprake van blinde outcome assessment.
d. Onnauwkeurigheid: gebaseerd op 1 enkele RCT.
Tabel 12.7 Effect van psychotherapie + TAU op uitval vergeleken met TAU bij patiënten met een therapieresistente depressie (follow-up van 0-6, 7-12 en >12 maanden)
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
Uitval (tot 6 maanden) |
RR 0.85 |
698 (6 RCT’s) |
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie + TAU lijkt nauwelijks te resulteren in een verschil in uitval vergeleken met TAU tot 6 maanden na de interventie. |
|
Uitval (7 tot 12 maanden) |
RR 0.98 |
549 |
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie + op uitval vergeleken met TAU 7-12 maanden na de interventie. |
|
Uitval (>12 maanden) |
RR 0.80 |
469 |
⊕⊕◯◯ |
Psychotherapie + TAU lijkt te resulteren in een lagere kans op uitval vergeleken met TAU >12 maanden na de interventie. |
a. Kans op vertekening: er is geen sprake van blinde outcome assessment (2 RCT’s) en onduidelijk of er sprake is van allocation concealment (1 RCT).
b. Onnauwkeurigheid: het 95%BI valt binnen niet klinisch relevant gebied.
c. Ernstige onnauwkeurigheid: het 95% BI is in het voordeel van zowel de controle- als behandelgroep.
d. Kans op vertekening: er is geen sprake van blinde outcome assessment.
e. Onnauwkeurigheid: gebaseerd op 1 enkele RCT.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.