Uitgangsvraag

Op welke wijze dient systematische psychotherapie ingezet te worden in de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek?

  • Effectiviteit van psychologische/psychotherapeutische behandelingen bij depressie.

Aanbeveling

Bij de depressieve stoornis kan - in vergelijking met farmacotherapie - een globaal even effectieve psychologische/psychotherapeutische behandeling worden aangeboden. Dit geldt met name voor patiënten met een lichte, maar ook voor de matige en ernstige depressieve stoornis. Bij patiënten met een lichte depressie zou CGT als eerste keuze overwogen moeten worden, mede gezien het duurzame effect.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en kortdurende psychodynamische psychotherapie bij patiënten met een depressieve stoornis vergelijkbaar is met de resultaten van behandeling met antidepressiva.

Samenvatting literatuur

Zoals blijkt uit 2 meta-analyses betreffende 36 en 48 direct vergelijkende onderzoeken met een intention-to-treat-analyse is de posttherapie-effectiviteit van CGT bij overwegend matig ernstige depressieve stoornis groter (maat voor effectgrootte d = 0,44) dan van een antidepressivum (niet in alle onderzoeken optimaal gedoseerd, doorgaans alleen acute behandeling zonder vervolgbehandeling) (Dorrepaal e.a., 1998; Gloaguen e.a., 1998). De patiënten die CT en IPT kregen, hadden een gemiddelde BDI-score van 24 en een HDRS-score van 20 (17-itemversie). De gemiddelde verbetering met ongeveer 13 punten op de BDI (d = 1,95) en met 9 punten op de HDRS (d = 2,20) betekent dat een gemiddeld matig-ernstige depressie verminderde tot 'lichte depressieve symptomen', wat als een klinisch relevante verandering is te beschouwen. Vergelijkend onderzoek met betrekking tot specifieke subpopulaties (depressieve patiënten met een kritische partner (Leff e.a., 2000) (medicatie versus relatietherapie); recidiverende depressies (Blackburn & Moore, 1997) (CGT versus diverse - vrijgelaten - medicatie) werd gekenmerkt door relatief grote uitval in de follow-up. In deze twee onderzoeken werd een beter effect van de psychotherapeutische benaderingen gezien. Ook een recente RCT (n=240) waarin gerandomiseerd werd over medicatie, CT versus een pil-placebo conditie wees uit dat CT op lange termijn effectiever is dan AD (DeRubeis e.a., 2005). Een Nederlandse mega-analyse (gebaseerd op 3 RCTDs) wees uit dat kortdurende psychodynamische psychotherapie (16 sessies) even effectief is als een behandeling met antidepressiva en de combinatie van beide bleek effectiever dan de enkelvoudige behandeling (de Maat e.a., 2007).

In een driearmig onderzoek met (108) patiënten met een atypische depressie (CGT versus fenelzine versus placebo) waren CGT en medicatie even effectief en beide effectiever dan placebo (Jarrett e.a., 1999).

Zoeken en selecteren

Voor de gehanteerde zoekstrategie wordt verwezen naar de zoekverantwoording. Een noodzakelijke nadere schifting heeft vervolgens plaats gehad op grond van successievelijk: a) het onderwerp of de titel; b) de samenvatting; en - zo nodig - c) de inhoud van het artikel. Het onderzoek naar effectiviteit heeft zich uiteindelijk beperkt tot niet-psychotische (unipolair) depressieve volwassen patiënten in de leeftijd van ongeveer 18 tot 65 jaar.

Hierbij werden onderzoeken uitgesloten die zich specifiek richtten op specifieke probleemgebieden, zoals depressies in verband met lichamelijke ziekten (zoals multiple sclerose, kanker), postnatale depressies en subsyndromale depressies, de ontrafeling van de mogelijk werkzame bestanddelen van (effectieve) psychotherapieën en mogelijke predictoren van therapiesucces, met uitzondering van onderzoeken over de ernst van depressies.

Zeer kleine onderzoeken (met onderzoeksgroepen met minder dan 12 patiënten) zijn niet nader bestudeerd, evenmin als „dissertation abstracts” of onderzoeken gekenmerkt door obscuriteit van de behandeling of onduidelijkheid over de medicatie. Via referenties in de aldus geselecteerde onderzoeken, maar ook via andere bronnen konden nog (enkele) onderzoeken worden toegevoegd.

Uiteindelijk zijn zo'n 119 onderzoeken, voornamelijk in de vorm van artikelen, geselecteerd en beoordeeld, waaronder 22 meta-analyses en reviews en 25 (gecontroleerde) „nieuwe” onderzoeken, dat wil zeggen onderzoeken die nog niet in de meta-analyses en reviews betrokken waren. De in de meta-analyses geïncludeerde onderzoeken verschilden onderling soms sterk op kenmerken als: ernst van de depressie, precieze inhoud en vorm van de interventie, gebruikte uitkomstmaten en leeftijd, vergelijkingsgroepen en follow-upduur. Veel voorkomende exclusiecriteria waren: schizofrenie, alcoholmisbruik, bipolaire stoornis, psychotische verschijnselen, drugsmisbruik, psycho-organische stoornis, suïcidaliteit, lopende psychotherapie, en antisociale persoonlijkheid.

Alvorens tot een gedetailleerde bespreking van de geselecteerde studies over te gaan, is nog een tweetal opmerkingen op hun plaats - betreffende de generaliseerbaarheid van onderzoeksresultaten en de optimale duur of intensiteit van de behandeling - opmerkingen die overigens niet alleen van belang zouden kunnen zijn voor psychologische/psychotherapeutische behandelingen maar voor behandelingen in het algemeen.

Er ontbreken tot nog toe empirische gegevens om een uitspraak te kunnen doen over de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten en over de optimale duur of intensiteit van behandeling.

Het over depressies gepubliceerde merendeels Amerikaanse en Britse onderzoek betreft – voor zover valt na te gaan - bijna uitsluitend autochtone westerse depressieve patiënten. In hoeverre de conclusies uit deze onderzoeken generaliseerbaar zijn voor andere culturen en subculturen is grotendeels onbekend. Overigens moet men zich realiseren dat ook de „autochtone” Amerikaanse en Britse samenlevingen al menig multicultureel aspect vertonen. Verder gaat het in deze onderzoeken voornamelijk om de effectiviteit van relatief kortdurende behandelingen, van gewoonlijk niet meer dan twintig sessies. Zelfs met psychotherapieën van korte duur kunnen al duurzame effecten worden bereikt. Over de effectiviteit van langer durende therapieën bij depressies zijn tot nu toe nog niet veel wetenschappelijke gegevens voorhanden. Zouden de nu al positieve behandelingseffecten nog beter uitpakken of maakt het geen verschil?

Een aantal relevante onderzoek die na mei 2007 zijn verschenen zijn ook meegenomen, te weten; Vittengl e.a., 2007, Cuijpers e.a., 2007 in press, en de Maat e.a., 2007, Leykin e.a., 2007, JCCP.

Uiteindelijk bleven 17 artikelen over die relevant en van voldoende kwaliteit bleken om te verwerken in de update van deze uitgangsvraag (Bharucha, 2006 is buiten beschouwing gelaten gezien de zeer specifieke doelgroep, namelijk ouderen in een verzorgingstehuis), het betrof 9 meta-analyses (waarvan 2 meta-regressie analyses), 3 reviews en 5 RCT’s.

Referenties

  1. Blackburn, I-M., & Moore, R.G. (1997). Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy and pharmacotherapy in out-patients with recurrent depression. British Journal of Psychiatry, 171, 328-334.
  2. de Maat, S.M., Dekker, J., Schoevers, R.A., & de Jonghe, F. Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: a meta-analysis. European Psychiatry: The Journal Of The Association Of European Psychiatrists. 2007 Jan; Vol., vol. 22, no. 1, pp. 1-8.
  3. DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., Young, P.R., Salomon, R.M., O'Reardon, J.P., Lovett, M.L., Gladis, M.M., Brown, L.L., & Gallop, R. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives Of General Psychiatry, 2005 Apr; Vol., vol. 62, no. 4, pp. 409-416.
  4. Dorrepaal, E., van Nieuwenhuizen, C., Schene, A., e.a. (1998). De effectiviteit van cognitieve en interpersoonlijke therapie bij depressiebehandeling: een meta-analyse. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 27-39. Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., e.a. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, 59-72.
  5. Jarrett, R.B., Schaffer, M., McIntire, D., e.a. (1999). Treatment of atypical depression with cognitive therapy or phenelzine, a double-blind placebo-controlled trial. Archives of General Psychiatry, 56, 431-437.
  6. Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C.R., e.a. (2000). The London intervention trial: randomised controlled trial of antidepressants v. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner: clinical outcome and costs. British Journal of Psychiatry, 177, 95-100.
  7. Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., e.a. (2002). The Dodo bird verdict is alive and well - mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 2-12 ; commentaren 13-34.
  8. Maat, S de, Jonghe, F de. (in press). Over de werkzaamheid van Kortdurende Psychoanalytische Therapie. Een overzicht van empirisch onderzoek.

Overwegingen

De methodologische kwaliteit van de CT-onderzoeken liep sterk uiteen en was over het algemeen niet hoog. Anders dan men misschien zou verwachten, bleek echter juist een hogere methodologische kwaliteit gerelateerd te zijn aan een groter gemeten effect. De onderzoeksresultaten lijken dan ook niet geflatteerd te zijn.

Volgens het onderzoek van het National Institute of Mental Health (NIMH) heeft CGT een wat groter preventief effect wat betreft het voorkómen van terugval dan IPT.

Niettemin lijkt de formulering gewettigd, mede gezien de doorgaans hogere drop-outpercentages bij medicatie en de bijwerkingen, dat CGT minstens zo effectief gebleken is als medicatie. Ook in deze onderzoeken kan - zowel in de medicatie als in de psychotherapieonderzoeken - 'allegiance' een rol hebben gespeeld (Luborsky e.a., 2002).

Impliciet geldt ook voor de andere psychotherapievormen (zie boven), hoewel die nauwelijks rechtstreeks met medicatie zijn vergeleken, dat zij minstens even effectief zouden kunnen zijn als de behandeling met medicatie.

De twee meta-analyses van Dorrepaal e.a. (1998) en Gloaguen e.a. (1998) hebben de medicatieonderzoeken niet geselecteerd op adequaatheid wat betreft de toegepaste therapievormen en daardoor zijn onderzoeken waarin antidepressiva niet adequaat zijn gegeven, niet uitgesloten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.