Uitgangsvraag

Op welke wijze dient systematische psychotherapie ingezet te worden in de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek?

  • Duurzaamheid van de resultaten van pshychologische/pshychotherapeutische interventies depressie.

Aanbeveling

Ook bij patiënten met een ‘ernstige of recidiverende' depressieve stoornis dient een psychologische/psychotherapeutische interventie in overweging worden genomen, mede gezien het profylactische effect van met name C(G)T op toekomstige terugval.

 

CGT (en mogelijk ook gedragsmatige activatie en IPT), is aanbevolen in de acute fase van behandeling van depressie, vanwege de duurzaamheid van het effect ten aanzien van preventie van terugval.

 

Ter voorkoming van een recidief wordt ook een combinatie van farmacotherapie en CGT aanbevolen boven antidepressiva alleen.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat de lange termijn effectiviteit van CGT bij patiënten met een depressieve stoornis groter is dan die van een acute behandeling met antidepressiva zonder vervolgbehandeling.

 

Vittengl e. a., 2007; Guidi e. a.., 2011

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat de lange termijn effectiviteit van CGT zonder vervolgbehandeling na herstel, vergelijkbaar is met acute behandeling met antidepressiva mét vervolgbehandeling.

 

Vittengl e. a., 2007; Guidi e. a.., 2011

 

Niveau 1

Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva bij patiënten met een recidiverende depressieve stoornis effectiever is dan of CGT of antidepressiva alleen ter voorkoming van nieuwe recidieven.

 

Vittengl e. a. 2007; Friedman e. a. 2004

 

Niveau 2

Cognitieve therapie is niet alleen net zo effectief als een behandeling waarin antidepressiva worden gecontinueerd ter preventie van terugval, maar er zijn ook aanwijzingen dat het kosteneffectief is op de lange termijn.

 

Hollon e.a. 2005

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat Gedragsmatige activatie en IPT tevens een profylactisch effect hebben.

 

Dobson e. a., 2008, Barkham e.a., 1996; Barkham e.a., 1999

Samenvatting literatuur

Profylactisch effect

Een meta-analyse van Vittengl e.a. (2007) wees uit dat CT of CGT toegepast tijdens de acute depressieve fase een profylactisch effect heeft op de lange termijn. Deze meta-analyse (zes studies) wees uit dat de toevoeging van acute CT aan een acute behandeling met AD de kans op terugval significant reduceerde met 23% (Vittengl e.a., 2007). De toevoeging van CT aan AD was dus effectiever dan de behandeling met AD alleen.

 

Twee trials lieten bovendien zien dat het preventieve effect van een cognitieve therapie toegepast tijdens de acute fase vergelijkbaar is met het voortzetten van antidepressiva (Evans e.a., 1992; Hollon e.a., 2005). Hollon e.a. (2005) toonden aan in hun RCT (n=104) dat patiënten met een matige tot ernstige depressie die in de acute fase met CT behandeld werden (en stopten na herstel) beduidend minder vaak terugvielen dan patiënten die met AD behandeld werden (en stopten na herstel), respectievelijk 30,8% versus 76,2%. Het terugvalpercentage van de patiënten die doorgingen met AD na herstel (47,2%) was hoger, maar niet significant verschillend van de patiënten in de conditie die stopten met de acute CT. Een recente studie bevestigde deze preventieve werking van CGT opnieuw. In deze studie werden 106 patiënten 2 jaar gevolgd nadat ze hersteld waren op de behandelingen in het kader van een RCT (Dobson et. al., 2008). Van de patiënten die behandeld zijn met antidepressiva die na herstel een placebo ontvingen, viel 59% terug gedurende een follow-up van een jaar, vergeleken met 50% terugval na een acute behandeling met gedragsmatige activatie en 39% na een acute behandeling met cognitieve therapie. Van de patiënten die het gebruik van antidepressiva niet staakten na herstel, viel na 1 jaar 53% terug. Beide psychologische interventies waren significant beter dan placebo-onderhoudstherapie. De drie actieve behandelingen samen (voorgaande gedragsmatige activatie, cognitieve therapie en voorzetting van antidepressiva) verschilden significant van placebo. Echter, het terugvalpercentage bij de groep patiënten die antidepressiva continueerde verschilde niet significant van continuatie met een placebo (59% voor placebo, 53% voor voortzetting van antidepressiva). Gedragsmatige activatie en cognitieve therapie welke gestopt was na herstel waren elk even effectief in de preventie van terugval na 2 jaar follow-up als voortzetting van antidepressiva na herstel (respectievelijk recurrence bij voorgaande gedragsmatige activatie 26%, bij CT 24% en bij continuatie met antidepressiva 52%). CT en gedragsmatige activatie reduceerde het risico op terugval met 63% ten opzichte van medicatieafbouw (hazard ratio BA en CT t.o.v. medicatie met afbouw: .37).

 

Cognitieve therapie is niet alleen net zo effectief als een behandeling waarin antidepressiva worden gecontinueerd ter preventie van terugval, maar ook kosteneffectief op de lange termijn (Hollon e.a. 2005). Gedragsmatige activatie lijkt tevens een profylactisch effect te hebben, al moeten deze bevinding gerepliceerd worden.

 

Volgens een andere meta-analyse is de follow-upeffectiviteit van IPT (inclusief ‘psychodynamische interpersoonlijke therapie', PIT) even groot als van CGT, bij therapieën met minstens 13 sessies. Bij (ultra)korte therapieën zijn er 2 onderzoeken die aangeven dat de follow-up effectiviteit groter is bij CGT dan bij IPT, althans de PIT (respectievelijk 8 en 3 sessies) (Barkham e.a., 1996; Barkham e.a., 1999). In een oudere studie kwam de terugvalbeperkende werking van IPT eveneens (enigszins) naar voren, in het bijzonder wanneer deze van goede kwaliteit was (Frank e.a., 1991). Uit de analyse van National Institute of Mental Health (NIMH) kwam een enigszins betere terugvalwerende werking van CGT naar voren dan van IPT (Dorrepaal e.a., 1998).

 

Benodigde therapieduur en herstel

Hoewel de meeste gepubliceerde onderzoeken een therapieduur van maximaal 20 sessies rapporteren, bestaat enige consensus over het feit dat dit aantal in de praktijk niet voor iedereen voldoende of nodig is (de Beurs e.a., 2001). Om snelle terugval te voorkomen, is het raadzaam te streven naar volledig herstel, bij voorkeur zonder restsymptomatologie (Beshai, e. a., 2011). Bij ernstig depressieve mensen duurt het doorgaans langer om dit resultaat te bereiken. Er is tevens een aanwijzing dat het bij lichte depressies juist goed is het aantal sessies te beperken (Barkham e.a., 1996).

Zoeken en selecteren

Voor de gehanteerde zoekstrategie wordt verwezen naar de zoekverantwoording. Een noodzakelijke nadere schifting heeft vervolgens plaats gehad op grond van successievelijk: a) het onderwerp of de titel; b) de samenvatting; en - zo nodig - c) de inhoud van het artikel. Het onderzoek naar effectiviteit heeft zich uiteindelijk beperkt tot niet-psychotische (unipolair) depressieve volwassen patiënten in de leeftijd van ongeveer 18 tot 65 jaar.

Hierbij werden onderzoeken uitgesloten die zich specifiek richtten op specifieke probleemgebieden, zoals depressies in verband met lichamelijke ziekten (zoals multiple sclerose, kanker), postnatale depressies en subsyndromale depressies, de ontrafeling van de mogelijk werkzame bestanddelen van (effectieve) psychotherapieën en mogelijke predictoren van therapiesucces, met uitzondering van onderzoeken over de ernst van depressies.

Zeer kleine onderzoeken (met onderzoeksgroepen met minder dan 12 patiënten) zijn niet nader bestudeerd, evenmin als „dissertation abstracts” of onderzoeken gekenmerkt door obscuriteit van de behandeling of onduidelijkheid over de medicatie. Via referenties in de aldus geselecteerde onderzoeken, maar ook via andere bronnen konden nog (enkele) onderzoeken worden toegevoegd.

Uiteindelijk zijn zo'n 119 onderzoeken, voornamelijk in de vorm van artikelen, geselecteerd en beoordeeld, waaronder 22 meta-analyses en reviews en 25 (gecontroleerde) „nieuwe” onderzoeken, dat wil zeggen onderzoeken die nog niet in de meta-analyses en reviews betrokken waren. De in de meta-analyses geïncludeerde onderzoeken verschilden onderling soms sterk op kenmerken als: ernst van de depressie, precieze inhoud en vorm van de interventie, gebruikte uitkomstmaten en leeftijd, vergelijkingsgroepen en follow-upduur. Veel voorkomende exclusiecriteria waren: schizofrenie, alcoholmisbruik, bipolaire stoornis, psychotische verschijnselen, drugsmisbruik, psycho-organische stoornis, suïcidaliteit, lopende psychotherapie, en antisociale persoonlijkheid.

Alvorens tot een gedetailleerde bespreking van de geselecteerde studies over te gaan, is nog een tweetal opmerkingen op hun plaats - betreffende de generaliseerbaarheid van onderzoeksresultaten en de optimale duur of intensiteit van de behandeling - opmerkingen die overigens niet alleen van belang zouden kunnen zijn voor psychologische/psychotherapeutische behandelingen maar voor behandelingen in het algemeen.

Er ontbreken tot nog toe empirische gegevens om een uitspraak te kunnen doen over de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten en over de optimale duur of intensiteit van behandeling.

Het over depressies gepubliceerde merendeels Amerikaanse en Britse onderzoek betreft – voor zover valt na te gaan - bijna uitsluitend autochtone westerse depressieve patiënten. In hoeverre de conclusies uit deze onderzoeken generaliseerbaar zijn voor andere culturen en subculturen is grotendeels onbekend. Overigens moet men zich realiseren dat ook de „autochtone” Amerikaanse en Britse samenlevingen al menig multicultureel aspect vertonen. Verder gaat het in deze onderzoeken voornamelijk om de effectiviteit van relatief kortdurende behandelingen, van gewoonlijk niet meer dan twintig sessies. Zelfs met psychotherapieën van korte duur kunnen al duurzame effecten worden bereikt. Over de effectiviteit van langer durende therapieën bij depressies zijn tot nu toe nog niet veel wetenschappelijke gegevens voorhanden. Zouden de nu al positieve behandelingseffecten nog beter uitpakken of maakt het geen verschil?

Een aantal relevante onderzoek die na mei 2007 zijn verschenen zijn ook meegenomen, te weten; Vittengl e.a., 2007, Cuijpers e.a., 2007 in press, en de Maat e.a., 2007, Leykin e.a., 2007, JCCP.

Uiteindelijk bleven 17 artikelen over die relevant en van voldoende kwaliteit bleken om te verwerken in de update van deze uitgangsvraag (Bharucha, 2006 is buiten beschouwing gelaten gezien de zeer specifieke doelgroep, namelijk ouderen in een verzorgingstehuis), het betrof 9 meta-analyses (waarvan 2 meta-regressie analyses), 3 reviews en 5 RCT’s.

Referenties

  1. Barkham, M., Rees, A., Shapiro, D.A., e.a. (1996). Outcomes of time-limited psychotherapy in applied settings: replicating the Second Sheffield Psychotherapy Project. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64,1079-85.
  2. Barkham, M., Shapiro, D.A., Hardy, G.E., e.a. (1999). Psychotherapy in two-plus-one sessions: outcomes of a randomized controlled trial of cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal therapy for subsyndromal depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 201-211.
  3. Beshai, S., Dobson, K.S., Bockting, C.L.H., Quigley, L. (2011). Relapse and recurrence prevention in depression: Current research and future prospects. Clinical Psychology Review, 31,8, 1349-60.
  4. Beurs, E. de, van Dyck, R., van Balkom, A.J.L.M., e.a. (2001). Geven ‘randomised controlled trials' de goede informatie voor de klinische praktijk? Tijdschrift voor Psychiatrie, 43, 41-47.
  5. Bockting, C. L., Schene, A. H., Spinhoven, P., Koeter, M. W., Wouters, L. F., Huyser, J., & Kamphuis, J. H. (2005). Preventing relapse/recurrence in recurrent depression with cognitive therapy: a randomized controlled trial, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 647-657.
  6. Bockting, C.L.H., Spinhoven, Ph., Koeter, M.W.J, Schene, A.H. (2009). Long term effects of preventive cognitive therapy in recurrent depression using: 5.5 years follow-up. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 1621-1628.
  7. Dobson KS, Hollon SD, Dimidjian S, Schmaling KB, Kohlenberg RJ, Gallop RJ, Rizvi SL, Gollan JK, Dunner DL, Jacobson NS. (2008). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. J Consult Clin Psychol., 76,468-77.
  8. Dorrepaal, E., van Nieuwenhuizen, C., Schene, A., e.a. (1998). De effectiviteit van cognitieve en interpersoonlijke therapie bij depressiebehandeling: een meta-analyse. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 27-39. Evans, M.D., Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., e.a. (1992). Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives of General Psychiatry, 49, 802-808.
  9. Frank, E., Kupfer, D.J., Wagner, E.F., e.a. (1991). Efficacy of interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment of recurrent depression. Contributing factors. Archives of General Psychiatry, 48, 1053-1059. Friedman MA, Detweiler-Bedel JB, Leventhal HE, Horne R, Keitner GI, Miller IW (2004) Combined psychotherapy and pharmacotherapy for the treatment of major depressive disorder. Clin Psychol Sci Prac 11, 47-68 (A2).
  10. Geddes, J.R., Carney, S.M., Davies, C., e.a. (2003). Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet, 361,653-661.
  11. Guidi J, Fava GA, Fava M, Papakostas GI. (2011). Efficacy of the sequential integration of psychotherapy and pharmacotherapy in major depressive disorder: a preliminary meta-analysis. Psychol Med. 2011 Feb;41(2):321-31.
  12. Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton, R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., O'Reardon, J.P., Lovett, M.L., Young, P.R., Haman, K.L., Freeman, B.B., & Gallop, R. (2005). "Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression", Archives of General Psychiatry, 62, 417-422.
  13. Kaymaz, N., van Os, J., Loonen, A.J.M., Nolen, W.A. (2008). Long-term treatment with antidepressants: evidence that patients with single verus recurrent depressive episodes are differentially sensitive to treatment discontinuation. A meta-analysis of placebo controlled trials Journal of Clinical Psychiatry, 69, 1423-36.
  14. Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarrett RB. (2007). Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy's effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75,475-88.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.