Uitgangsvraag

Op welke wijze dient systematische psychotherapie ingezet te worden in de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek?

  • Duurzaam effectieve pschychologische/psychotherapeutische interventies bij depressie.

Aanbeveling

Als gekozen wordt voor psychotherapie wordt geadviseerd patiënten met een depressieve stoornis als eerste keuze cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie of interpersoonlijke therapie aan te bieden. Er zijn aanwijzingen dat kortdurende psychodynamische psychotherapie tevens effectief is.

 

De Richtlijnwerkgroep is van mening dat, als er naast de depressieve stoornis ook relatieproblemen bestaan, (gedragstherapeutische) relatietherapie overwogen kan worden.

 

De Richtlijnwerkgroep is van mening dat groepstherapie, bij daarvoor gemotiveerde patiënten met een lichte of matig ernstige depressieve stoornis, als „even effectieve behandeling” kan worden aangeboden als individuele psychotherapie. In geval van CGT lijkt individuele CGT effectiever dan groeps-CGT.

 

De Richtlijnwerkgroep adviseert verwijzers rekening te houden met therapeutvariabelen, zoals ervaring en de vaardigheid om een goede therapeutische relatie tot stand te brengen en te onderhouden. (Dit geldt overigens niet exclusief voor psychologische /psychotherapeutische interventies maar wellicht voor vele zo niet alle behandelingsvormen.)

 

De Richtlijnwerkgroep geeft ter overweging om in een in toenemende mate multiculturele samenleving als de Nederlandse, rekening te houden met de eventueel geringe generaliseerbaarheid van de resultaten van overwegend Amerikaans en Brits onderzoek. In geval van gebleken (grote) cultuurverschillen zou een niet-standaardbenadering overwogen kunnen worden.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat psychologische behandelmethoden, in het bijzonder cognitieve-gedragstherapie, gedragstherapie en interpersoonlijke therapie bij de depressieve stoornis effectief zijn; verschil in effectiviteit tussen de verschillende vormen is niet aangetoond.

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat als er naast de depressieve stoornis ook relatieproblemen bestaan (gedragstherapeutische) relatietherapie effectief is, zowel voor de depressie als voor de relatieproblemen.

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat andere psychologische behandelingen zoals kortdurende psychodynamische psychotherapie tevens effectief zijn.

 

Niveau 4

De effectiviteit van experiëntiële en humanistische psychotherapieën is nog onvoldoende vastgesteld.

Samenvatting literatuur

In de gepubliceerde literatuur is gezocht naar bewijs voor verschil in posttherapie-effectiviteit van de verschillende psychotherapeutische behandelvormen.

Volgens een grote meta-analyse uit 1998 is de posttherapie-effectiviteit van cognitieve therapie (CT), cognitieve-gedragstherapie (CGT) en gedragstherapie (GT) groter dan van andere psychotherapievormen (Gloaguen e.a., 1998). Volgens een Nederlandstalige meta-analyse uit hetzelfde jaar is de effectiviteit van CT, CGT, GT en interpersoonlijke psychotherapie (IPT) ongeveer even groot, hoewel het aantal IPT-onderzoeken gering was (Dorrepaal e.a., 1998). Een recente meta-analyse waarin 16 RCT’s (n=780) naar het effect van gedragmatige activatie (GT) opgenomen werden, wees uit dat GT effectief is (effectsize 0.87, 95% BI: 0.60-1.15). Daarnaast liet deze meta-analyse (10 studies met een controle groep bestaand uit CT) zien dat GT even effectief is als CT (pooled effectsizeverschil 0.02) (Cuijpers, Van Straten, Warmerdam, 2007). Uit een RCT verricht bij 241 depressie patiënten waarin gerandomiseerd werd over GT versus CT versus AD, bleek dat GT effectiever is dan CT, en even effectief als AD bij patiënten met een matig en ernstige depressie (Dimidijan, 2006). Een recente gerandomiseerde studie waarin IPT werd vergeleken met CGT, toonde aan dat IPT even effectief is als CGT, maar dat CGT effectiever is bij mensen met ernstige depressies (Luty e.a., 2007).

Een meta-(re)analyse van Wampold et al. (2002) waarin een re-analyse werd uitgevoerd over de bovengenoemde meta-analyse van Gloaguen (1998) met als vergelijkingsgroep CT en GT versus andere psychologische behandelingen, wees uit dat CT niet superieur is aan GT, maar wel superieur ten opzichte van overige psychologische behandelingen zoals psychodynamische en interpersoonlijke psychotherapie.

Cuijpers en Dekker (2005) voerden een systematische review uit over alle beschikbare meta-analyses van psychologische behandelingen van depressie bij verschillende doelgroepen. Het betrof de periode 2002-2004. De 132 studies die in de meta-analyses werden opgenomen vergeleken voornamelijk een specifieke behandelmethode met een controlegroep (wachtlijst) of reguliere zorg. Uit deze review bleek dat psychologische behandelingen een groot effect hebben op herstel bij depressie (odds ratio 3.01, gestandaardiseerde effectgrootte -0.90). Dit gold ook voor ouderen, zo bleek uit een meta-analyse van dezelfde groep onderzoekers waarin 25 studies naar de effectiviteit van psychologische behandeling van ouderen werden samengebracht (effectsize 0.72) (Cuijpers, van Straten, Smit, 2007). Deze systematische review van meta-analyses en een niet-numerieke review van Parker (2003) benadrukt dat hoewel CT en CGT de meest onderzochte behandeling was, er geen bewijs is dat deze twee behandelvormen superieur zijn ten opzichte van andere psychologische behandelingen als IPT of kortdurende psychodynamische interventies e.d. (Cuijpers, Dekker, 2005; Parker, 2003). Een Nederlandse mega-analyse (gebaseerd op 3 RCT’s) wees uit dat kortdurende psychodynamische psychotherapie (16 sessies) even effectief is als een behandeling met antidepressiva en de combinatie van beide bleek effectiever dan de enkelvoudige behandeling (de Maat e.a., 2007, zie tabel bewijsklasse). Een meta-analyse waarin 13 studies op het gebied van probleemoplossende therapie (PST) werden samengebracht vonden dat PST een kleiner effect had bij MDD (overall effectsize 0.34-0.83) (Cuijpers, van Straten, Warmerdam, 2007).

Ook volgens niet-numerieke review-artikelen en richtlijnen in het buitenland zijn C(G)T, GT en IPT ongeveer even effectief (Chambless & Ollendick, 2001; Craighead e.a., 1998; Department of Health, 2001; DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Rush & Thase, 1999). De effectiviteit van psychodynamische therapie (PDT), voor zover niet sterk overlappend met IPT (Leichsenring, 2001; Rush & Thase, 1999), is mogelijk kleiner (Rush & Thase, 1999) of minder duidelijk aangetoond (Chambless & Ollendick, 2001; Craighead e.a., 1998; Department of Health, 2001), maar soms werd vergelijkend onderzoek met CT/CGT uitgevoerd door aanhangers van CT/CGT, wat 'allegiance problemen’ kan impliceren (Balslev Jorgensen e.a., 1998; Rush & Thase, 1999). Bij spanningen in het huwelijk is (behavioral) marital therapy eveneens effectief (Beach e.a., 1999; Chambless & Ollendick, 2001; Rush & Thase, 1999) , ook ten opzichte van medicatie (Leff e.a., 2000), maar het aantal vergelijkende onderzoeken met CGT en IPT is gering (Beach e.a., 1999). Groepstherapieën zijn, voor daarvoor gemotiveerde patiënten, even effectief als individuele therapieën bij patiënten met een lichte/matig ernstige depressieve stoornis (McDermut e.a., 2001). Al wees de bovengenoemde systematische review van meta-analyses (Cuijpers, Dekker, 2005) uit dat individuele CGT effectiever is dan groeps-CGT. Dit werd niet gevonden in de meta-analyse bij ouderen (Cuijpers, van Straten, Smit, 2007). Een meta-analyse waarin 13 studies op het gebied van probleemoplossende therapie (PST) werden samengebracht vond weer dat groeps-PST effectiever is dan de individuele vorm (Cuijpers, van Straten, Warmerdam, 2007). Er zijn aanwijzingen dat groepstherapie op CGT-grondslag effectiever is dan op PST-grondslag (McDermut e.a., 2001). Een meta-analyse wees verder uit dat probleem oplossende therapie effectief is, maar men vond een minder grote effectsize bij MDD hetgeen zou kunnen wijzen op minder gunstige effect voor unipolaire depressies (Cuijpers, van Straten, Warmerdam, 2007). Al laat een zeer recente meta-regressieanalyse waarin over 83 studies ondermeer onderzocht werd wat het effect van ernst op therapierespons is, zien dat de ernst van de depressie geen voorspeller is van therapierespons (Cuijpers, van Straten, Warmerdam, Smits, in press). Wel dient men deze resultaten met enig voorbehoud te beschouwen. Er is namelijk in deze meta-regressieanalyse tussen de opgenomen studies grote variatie wat betreft ernst. Daarnaast zou het effect van ernst op therapierespons beter onderzocht kunnen worden in een RCT.

Relatief recent uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek bevestigt de effectiviteit bij atypische depressies van CT ten opzichte van een controlegroep die placebomedicatie kreeg (Jarrett e.a., 1999).

De effectiviteit van experiëntiële (onder meer body-oriented therapy, cliënt-centered therapy, psychodrama, process-experiential therapy) en humanistische psychotherapieën is onvoldoende systematisch onderzocht om een uitspraak te kunnen doen over de werkzaamheid ervan en de bestendigheid van de effecten (Elliott e.a., 2003).

Zoeken en selecteren

Voor de gehanteerde zoekstrategie wordt verwezen naar de zoekverantwoording. Een noodzakelijke nadere schifting heeft vervolgens plaats gehad op grond van successievelijk: a) het onderwerp of de titel; b) de samenvatting; en - zo nodig - c) de inhoud van het artikel. Het onderzoek naar effectiviteit heeft zich uiteindelijk beperkt tot niet-psychotische (unipolair) depressieve volwassen patiënten in de leeftijd van ongeveer 18 tot 65 jaar.

Hierbij werden onderzoeken uitgesloten die zich specifiek richtten op specifieke probleemgebieden, zoals depressies in verband met lichamelijke ziekten (zoals multiple sclerose, kanker), postnatale depressies en subsyndromale depressies, de ontrafeling van de mogelijk werkzame bestanddelen van (effectieve) psychotherapieën en mogelijke predictoren van therapiesucces, met uitzondering van onderzoeken over de ernst van depressies.

Zeer kleine onderzoeken (met onderzoeksgroepen met minder dan 12 patiënten) zijn niet nader bestudeerd, evenmin als „dissertation abstracts” of onderzoeken gekenmerkt door obscuriteit van de behandeling of onduidelijkheid over de medicatie. Via referenties in de aldus geselecteerde onderzoeken, maar ook via andere bronnen konden nog (enkele) onderzoeken worden toegevoegd.

Uiteindelijk zijn zo'n 119 onderzoeken, voornamelijk in de vorm van artikelen, geselecteerd en beoordeeld, waaronder 22 meta-analyses en reviews en 25 (gecontroleerde) „nieuwe” onderzoeken, dat wil zeggen onderzoeken die nog niet in de meta-analyses en reviews betrokken waren. De in de meta-analyses geïncludeerde onderzoeken verschilden onderling soms sterk op kenmerken als: ernst van de depressie, precieze inhoud en vorm van de interventie, gebruikte uitkomstmaten en leeftijd, vergelijkingsgroepen en follow-upduur. Veel voorkomende exclusiecriteria waren: schizofrenie, alcoholmisbruik, bipolaire stoornis, psychotische verschijnselen, drugsmisbruik, psycho-organische stoornis, suïcidaliteit, lopende psychotherapie, en antisociale persoonlijkheid.

Alvorens tot een gedetailleerde bespreking van de geselecteerde studies over te gaan, is nog een tweetal opmerkingen op hun plaats - betreffende de generaliseerbaarheid van onderzoeksresultaten en de optimale duur of intensiteit van de behandeling - opmerkingen die overigens niet alleen van belang zouden kunnen zijn voor psychologische/psychotherapeutische behandelingen maar voor behandelingen in het algemeen.

Er ontbreken tot nog toe empirische gegevens om een uitspraak te kunnen doen over de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten en over de optimale duur of intensiteit van behandeling.

Het over depressies gepubliceerde merendeels Amerikaanse en Britse onderzoek betreft – voor zover valt na te gaan - bijna uitsluitend autochtone westerse depressieve patiënten. In hoeverre de conclusies uit deze onderzoeken generaliseerbaar zijn voor andere culturen en subculturen is grotendeels onbekend. Overigens moet men zich realiseren dat ook de „autochtone” Amerikaanse en Britse samenlevingen al menig multicultureel aspect vertonen. Verder gaat het in deze onderzoeken voornamelijk om de effectiviteit van relatief kortdurende behandelingen, van gewoonlijk niet meer dan twintig sessies. Zelfs met psychotherapieën van korte duur kunnen al duurzame effecten worden bereikt. Over de effectiviteit van langer durende therapieën bij depressies zijn tot nu toe nog niet veel wetenschappelijke gegevens voorhanden. Zouden de nu al positieve behandelingseffecten nog beter uitpakken of maakt het geen verschil?

Een aantal relevante onderzoek die na mei 2007 zijn verschenen zijn ook meegenomen, te weten; Vittengl e.a., 2007, Cuijpers e.a., 2007 in press, en de Maat e.a., 2007, Leykin e.a., 2007, JCCP.

Uiteindelijk bleven 17 artikelen over die relevant en van voldoende kwaliteit bleken om te verwerken in de update van deze uitgangsvraag (Bharucha, 2006 is buiten beschouwing gelaten gezien de zeer specifieke doelgroep, namelijk ouderen in een verzorgingstehuis), het betrof 9 meta-analyses (waarvan 2 meta-regressie analyses), 3 reviews en 5 RCT’s.

Referenties

  1. Balslev Jorgensen, M., Dam, H., & Bolwig, T.G. (1998). The efficacy of psychotherapy in non-bipolar depression: a review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98, 1-13.
  2. Beach, S.R.H., Fincham, F.D., & Katz, J. (1998). Marital therapy in the treatment of depression: toward a third generation of therapy and research. Clinical Psychology Review, 18, 635-661.
  3. Chambless, D.L., & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716.
  4. Craighead, W., Craighead, L., & Ilardi, S. (1998). Psychosocial treatments for major depressive disorder. In P.E. Nathan & J.M. Gorman (Red.), A guide to treatments that work (pp. 226-239). Oxford: Oxford University Press.
  5. Cuijpers, P. (1998). Minimising interventions in the treatment and prevention of depression: Taking the consequences of the 'Dodo bird verdict'. Journal of Mental Health, 7, 355-365.
  6. Department of Health. (2001). Treatment choice in psychological therapies and counselling. Evidence based clinicalpractice guideline. Verkregen van internet via www.dh.gov.uk.
  7. Cuijpers P., Dekker J. (2005). Psychological treatment of depression; a systematic review of meta-analyses. Ned Tijdschr Geneeskd. 20,149, 1892-7.
  8. Cuijpers P., van Straten A., Smit F. (2006). Psychological treatment of late-life depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 1139-1149.
  9. Cuijpers, P., van Straten, A., & Warmerdam, L. "Problem solving therapies for depression: a meta-analysis", European Psychiatry: The Journal Of The Association Of European Psychiatrists., 2007 Jan; Vol., vol. 22, no. 1, pp. 9-15.
  10. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L (2007). Behavioral treatment of depression: A meta-analysis of activity scheduling. Clinical Psychology Review, 27, 318-326.
  11. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Smits N (2007). Characteristics of effective psychological treatments of depression; a meta-regression analysis. Psychotherapy Research. In press.
  12. de Maat, S.M., Dekker, J., Schoevers, R. A., & de Jonghe, F. Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: a meta-analysis. European Psychiatry: The Journal Of The Association Of European Psychiatrists. 2007 Jan; Vol., vol. 22, no. 1, pp. 1-8.
  13. DeRubeis, R.J., & Crits-Christoph, P. (1998). Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 37-52.
  14. Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., Gallop, R., McGlinchey, J. B., Markley, D. K., Gollan, J. K., Atkins, D. C., Dunner, D. L., & Jacobson, N.S. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 2006 Aug.; Vol., vol. 74, no. 4, pp. 658-670.
  15. Dorrepaal, E., van Nieuwenhuizen, C., Schene, A., e.a. (1998). De effectiviteit van cognitieve en interpersoonlijke therapie bij depressiebehandeling: een meta-analyse. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 27-39.
  16. Elkin, I. (1999). A major dilemma in psychotherapy outcome research: disentangling therapists from therapies. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 10-32.
  17. Elliott, R., Greenberg, L.S., & Lietaer, G. (2003). Research on Experiential Psychotherapies. In M.J. Lambert (Red.), Bergin and GarfieldDs Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5de druk). New York: Wiley.
  18. Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., e.a. (1998). A meta-analysis of the cognitive effects of therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, 59-72.
  19. Jarrett, R.B., Schaffer, M., McIntire, D., e.a. (1999). Treatment of atypical depression with cognitive therapy or phenelzine, a double-blind placebo-controlled trial. Archives of General Psychiatry, 56, 431-437.
  20. Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C.R., e.a. (2000). The London intervention trial: randomised controlled trial of antidepressants v. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner: clinical outcome and costs. British Journal of Psychiatry, 177, 95-100.
  21. Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clinical Psychology Review, 21, 401-419.
  22. Luborsky, L., Diguer, L., Seligman, D.A., e.a. (1999). The researcherüs own therapy allegiances: a „wild cardD in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 95-106; commentaren 116-132.
  23. Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., e.a. (2002). The Dodo bird verdict is alive and well - mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 2-12; commentaren 13-34.
  24. Luty, S.E., Carter, J.D., McKenzie, J.M., Rae, A.M., Frampton, C.M., Mulder, R.T., Joyce, P.R. (2007). Randomised controlled trial of interpersonal psychotherapy and cognitive-behavioural therapy for depression. Br J Psychiatry. 190 496-502.
  25. McDermut, W., Miller, I.W., & Brown, R.A. (2001). The efficacy of group psychotherapy for depression: a meta-analysis and review of the empirical research. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 98-116.
  26. Parker, G., Roy, K., & Eyers, K. "Cognitive behavior therapy for depression? Choose horses for courses", The American Journal Of Psychiatry, 2003 May; Vol., vol. 160, no. 5, pp. 825-834.
  27. Rush, A.J., & Thase, M.E. (1999). Psychotherapies for depressive disorders: a review. In M. Maj & N. Sartorius (Red.): Depressive disorders (pp. 161-206; commentaren 207-232). WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry, Vol.1. New York: Wiley.
  28. Scott, J. & Watkins, E. (2004). Brief psychotherapies for depression: Current status. Current Opinion in Psychiatry, vol. 17, pp. 3-7.
  29. Wampold, B.E. (2001). The greatpsychotherapy debate. Models, methods and findings. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
  30. Wampold, B.E., Minami, T., Baskin, T.W., Callen Tierney S. A meta-(re)analysis of the effects of cognitive therapy versus 'other therapies' for depression. J Affect Disord. 2002;68:159-65

Overwegingen

Onderzoek doen naar de effectiviteit van verschillende vormen van psychotherapie brengt een aantal problemen met zich mee. Een kernprobleem is dat de in een onderzoek gebleken effectiviteit van een psychotherapievorm en ook de beoordeling van de effectiviteit niet gemakkelijk los gezien kunnen worden van de kwaliteiten van de therapeut die de therapie verrichtte. In dit verband zijn relevant de competentie van de therapeut, het vermogen een vruchtbare werkrelatie met een patiënt op te bouwen en vooral ook het effect van de therapie waar de therapeut zich het meest mee „verbonden” voelt, de 'therapy allegiance'. Sommigen stellen daarom dat men relatieve effect-groottes statistisch zou moeten corrigeren voor competentie en allegiance (Elkin, 1999; Luborsky e.a., 1999).

Een goede verstandhouding tussen therapeut en patiënt zou dus wel eens - onder meer - een belangrijke (nodigen) voorwaarde kunnen zijn voor succes. Dat deze kennelijk niet voldoenden is, wordt echter duidelijk uit het omvangrijke gecontroleerd onderzoek dat verricht is en waarin gedragstherapie, gedragstherapeutische relatietherapie, cognitieve therapie en interpersoonlijke therapie, en ook psychodynamische therapie, zelfcontroletherapie en „social problem solving” als „empirically supported therapies” (EST’s) konden worden vastgesteld (Chambless & Ollendick, 2001). En dat gold niet voor de in de controlegroepen van deze onderzoeken gebezigde interventies!

Dat onderling verschillende vormen van psychotherapie vergelijkbaar succes kunnen hebben, wordt door sommigen wel toegeschreven aan het bestaan van „common factors”, zoals een (geslaagde) therapeutische alliantie, een gestructureerd behandelingsplan, empathie en een voor de patiënt én therapeut overtuigende rationale van de aanpak (Luborsky e.a., 2002; Wampold, 2001). De conclusie van Luborsky e.a. luidde - in navolging van het oordeel van de vogel Dodo in Lewis Carrollns Alicens Adventures in Wonderland:

„Everyone has won and all must have prizes”. Anderen betwijfelen de gerechtvaardigdheid van deze conclusie, omdat zij het juist aanvechtbaar achten om oordelen te geven op basis van gepoolden onderzoeken uitgevoerd bij patiënten met zeer verschillende symptomatologie (meta-analyses). Los hiervan zou de equivalentie van psychotherapievormen bij depressies wel eens niet kunnen gelden voor specifieke subgroepen van patiënten (Cuijpers, 1998; Luborsky e.a., 2002; Wampold, 2001). Te denken valt aan verschillen tussen bepaalde culturele minderheden, vrouwen (of mannen), aan ouderen of aan groepen met bepaalde persoonlijkheidskenmerken. De in de literatuur beschreven bevindingen laten hierover nog geen uitspraak toe. Zo zou bij patiënten met een hier niet-dominante culturele achtergrond een niet-standaardbenadering op zijn plaats kunnen zijn. Al wijst een review van Scott en Watkins (2004) uit dat korte evidence-based behandeling (met name CGT) ook effectief zijn bij etnische groepen (lage inkomensgroep vrouwen uit Chili, Aziatische vrouwen woonachting in Londen, etnische minderheden in de VS) specifieke groepen (bijvoorbeeld adolescente kinderen van ouders met MDD) die vaak niet in RCT worden opgenomen.

Verder is nog vermeldenswaard dat de meest prevalente interventies, te weten „gemengde technieken” (zoals bijvoorbeeld het vijfgesprekkenmodel) paradoxaal genoeg het minst lijken te zijn onderzocht (Department of Health, 2001). In de praktijk worden psychotherapeutische interventies immers succesvol uitgevoerd in een eclectische mix van activiteiten die ressorteren onder de hierboven genoemde verschillende therapeutische interventies. In theorie zou dit problemen met zich mee kunnen brengen voor de generaliseerbaarheid van de effectiviteitbevindingen naar de praktijk van alledag. Gezien de ongeveer gelijke effectiviteit van de diverse therapeutische interventies, zoals die vanuit soms uiteenlopende referentiekaders worden gepraktiseerd, kan worden verwacht dat een mix van de interventies (wat in de praktijk dus het gangbaren is) op zich geen kwaad kan (en kennelijk zelfs goed is). Het valt overigens te betwijfelen of psychotherapeutische technieken in hun meest zuivere vorm - bijvoorbeeld “puur operante” technieken of „puur cognitieve” technieken - onderzoekbaar zijn zonder afbreuk te doen aan de externe validiteit van zulk onderzoek.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.