Terug naar zoekresultaten

Depressie

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 55
Bijlagen
Download richtlijn

Ondersteunende interventies bij ouderen

Beoordeeld: 01-03-2024

Aanbeveling

  • Interventies waarin de huisarts samenwerkt met andere disciplines en waar een multimodaal diagnostiek- en behandelprogramma wordt aangeboden verdienen vanwege de aangetoonde effectiviteit de voorkeur boven interventies door de huisarts alleen.

De belangrijkste activiteiten die verpleegkundigen kunnen ondernemen om de individuele depressieve patiënt (ambulant of opgenomen) te ondersteunen in het dagelijkse leven, zijn:

  • crisis/suïcidepreventie: het toepassen van een (crisis)signalerings/interventieplan en begeleidende interventies gericht op het bieden van veiligheid
  • steunende begeleiding: gesprekken en activiteiten gericht op praktische en mentale ondersteuning van de oudere, waaronder het bieden van troost, het verlichten van lijden, het helpen maken van keuzes en coaching
  • structurerende begeleiding: gesprekken en activiteiten gericht op ordening in tijd, ruimte en het creëren van veiligheid
  • activerende begeleiding: gesprekken en activiteiten gericht op het stimuleren van fysieke inspanning, beweging en het verdelen van energie

Overwegingen

Uit een review van enkele goed opgezette onderzoeken (waaronder vijf RCT's) blijkt dat multidisciplinaire ambulante behandelteams, die gebruikmaken van meerdere interventies zoals psychotherapie en medicatie, depressies bij ouderen beter behandelen dan huisartsen met ‘care as usual' (Citters & Bartels, 2004; zie ook Katon et al., 1996; Skultety & Zeiss, 2006). Met multimodale interventies wordt bedoeld dat zowel psychologische, lichamelijke als sociale interventies onderdeel van de behandeling uitmaken. Ook een ‘integrated health care model' waarbij ggz-medewerkers in de eerste lijn werkten bleek effectiever dan ‘care as usual' van de huisarts (Skultety & Zeiss, 2006). Zo werd in een RCT gevonden dat ambulante, multidisciplinaire ggz-teams bij 58% van de ouderen herstel bereikten ten opzichte van 25% bij de gebruikelijke huisartszorg. Dit effect kon niet worden verklaard door het vaker gebruiken van antidepressiva in de interventiegroep (Bajerlee et al., 1996). In een andere RCT werd gevonden dat het aanbieden van een multidisciplinaire interventie bij bewoners van verzorgingshuizen, bestaande uit onder meer training voor de verzorgenden en de huisartsen, psychoeducatie en activatie van de bewoners, een statistisch significante (maar klinisch weinig relevante) verbetering gaf in de score op de Geriatric Depression Scale (GDS) ten opzichte van ‘care-as-usual' (Llewellyn-Jones et al., 1999). In een andere RCT bleek een multidisciplinair programma van een verpleegkundige, nurse-practitioner, geriater en maatschappelijk werker effectiever dan ‘care-as-usual' in de reductie van de GDS-score (Boult et al., 2001). In het IMPACT-onderzoek, een grote RCT met 1.801 huisartspatiënten met een depressieve stoornis of een beperkte depressie bleek dat bij ouderen die deels door screening, deels door verwijzing werden behandeld met een pakket aan interventies (een ‘depressiecaremanager', huisarts en psychiater, die voorlichting, activatie, antidepressiva en probleemgerichte therapie gaven) significant vaker herstelden dan bij ‘care-as-usual' (Unützer et al., 2002).

 

In een ander groot eerstelijnsonderzoek (PROSPECT) werd de effectiviteit nagegaan van een geheel aan evidence-based interventies, waaronder interpersoonlijke psychotherapie, ter behandeling van depressies bij ouderen. De interventie leidde tot significant betere resultaten dan de gebruikelijke zorg (Bruce et al., 2004).

Onderbouwing

Praktische en sociale interventies bij ouderen

Er is slechts beperkt onderzoek gepubliceerd naar niet-medicamenteuze/niet-psychotherapeutische interventies bij ouderen. De eis dat een richtlijn zoveel mogelijk ‘evidence-based' is, kan voor sommige disciplines (zoals verpleegkundigen en vaktherapeuten), waarin weinig wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan, ongunstig uitpakken. In de betreffende paragrafen is dan ook gebruikgemaakt (conform de werkwijze van ‘evidence-based medicine') van methodologisch minder goed opgezette artikelen. Te denken valt aan ‘authority-based' hoofdstukken uit handboeken of artikelen over de praktische werkwijze. Het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor vele verpleegkundige en vaktherapeutische interventies mag niet uitgelegd worden als bewijs voor het gebrek aan effectiviteit voor deze interventies. Bovendien richten deze disciplines zich vaak niet of slechts gedeeltelijk op het herstel van de depressie maar meer op de gevolgen van een depressie of op het algemeen functioneren (denk aan eenzaamheid, slechte zelfzorg), wat misschien wel even belangrijk is als het herstel van de depressie. Er zijn ons geen onderzoeken bekend bij depressieve ouderen naar de effectiviteit van creatieve/beeldende therapie, dramatherapie of naar de specifieke bijdrage van maatschappelijk werkers. Inschakeling van het sociaal werk kan uiteraard zinvol zijn bij het afwikkelen van problemen op het gebied van huisvesting, gebruik van maatschappelijke voorzieningen, financiën, enzovoort. Deze activiteiten kunnen ook door een (sociaal) psychiatrische verpleegkundige worden uitgevoerd. Onderzoek naar het effect op depressie van interventies van activiteitenbegeleiders is, voor zover de werkgroep bekend, alleen verricht in het verpleeghuis.

 

Gedragstherapeutische interventies bij ouderen

In een RCT bleek dat als een eerstelijnsverpleegkundige 10 huisbezoeken bracht aan ouderen met een depressie, dit bij 50% van hen tot herstel te leiden, ten opzichte van 23% van hen die de standaardbehandeling van de huisarts kregen (Blanchard et al., 1995). De RCT waarin verpleegkundigen een screenings- en behandelprogramma uitvoerden dat is gericht op ouderen met psychiatrische stoornissen in het algemeen, gaf bij die groep een sterkere reductie op de Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) te zien dan bij de groep die ‘care-as-usual' kreeg (Rabins et al., 2000). Combinaties van psychotherapie, medicamenteuze behandeling en verpleegkundige begeleiding bleken effectief, afhankelijk van de ernst van de depressie (Katon et al., 1996).

 

Op het gebied van de begeleiding in klinisch-psychiatrische setting van depressieve ouderen is ons geen onderzoek bekend naar de effectiviteit hiervan. De literatuur beperkt zich hoofdzakelijk tot how'-to-do-artikelen' waar interventies vanuit andere theorieën beredeneerd worden. Artikelen van Kurlowitz (1997) en Ryden et al. (1999) zijn goede voorbeelden hiervan. In de Nederlandstalige literatuur worden nog weinig wetenschappelijke artikelen over de effectieve begeleiding van depressieve ouderen door verpleegkundigen aangetroffen. De beschrijving van Broek & Kooreman (1995) kan opgevat worden als een how-to-do-hoofdstuk. Ook De Beer & De Lange (1993) en Buijssen (1996) geven veel praktische tips voor verpleegkundigen en verzorgenden hoe om te gaan met ambulante of opgenomen ouderen met een depressie. Uit deze literatuur blijkt dat activeren als een belangrijke interventie wordt gezien waar verpleegkundigen een rol in hebben.

 

Toch blijkt uit onderzoek dat er maar weinig bekend is over effectieve manieren om dit activeren toe passen. Zo kan te veel overnemen leiden tot het vergroten van aangeleerde hulpeloosheid (Barder et al., 1994). De meeste literatuur met betrekking tot verpleegkundige interventies bestaat tot nu toe uit reviews en dwarsdoorsnede onderzoeken. Veel bewijs met betrekking tot een effectieve verpleegkundige begeleiding in klinische setting van depressieve ouderen is er nog niet.

Multidisciplinaire, multimodale interventies zijn duidelijk effectiever dan ‘care-as-usual'.

  1. Barder, L., Slimmer, L., & LeSage, J. (1994). Depression and issues of control among elderly people in health care settings. Journal of Advanced Nursing, 20, 597- 604.
  2. Beer, M. de, & Lange, J. de. (1993). Depressies bij ouderen. Utrecht: NcGv.
  3. Blanchard, M.R., Waterreus, A., & Mann, A.H. (1995). The effect of primary care nurse intervention upon people screened as depressed. International Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 289-298.
  4. Boult, C., Boult, L.B., Morihita, L., et al. (2001). A randomised clinical trial of outpatient geriatric evaluation and management. Journal of the American Geriatrics Society, 49, 351-359.
  5. Bright, J. I., Baker, K. D., & Neimeyer, R. A. (1999). Professional and paraprofessional group treatments for depression: a comparison of cognitive-behavioral and mutual support interventions. Journal of consulting and clinical psychology, 67(4), 491-501. https://doi.org/10.1037//0022-006x.67.4.491
  6. Broek, E., & Kooreman, J. (1995). Begeleiding van depressieve ouderen. In M. Duynstee & M. Blom, Dementie en depressie, perspectief op verpleegkundige interventies Nijkerk: INTRO.
  7. Bruce, M.L., Have, T.R. ten, Reynolds, C.F., et al. (2004). Reducing suicidal ideation and depressive symptoms in depressed older primary care patients: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 291, 1081-1091.
  8. Buijssen, H. (1996). Depressie bij ouderen; een leidraad voor verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden. Baarn: INTRO.
  9. Citters, A.C. van, & Bartels, S.J. (2004). A systematic review of the effectiveness of community-based mental health outreach services for older adults. Psychiatric Services, 55, 1237-1249.
  10. Katon, W., Robinson, P., Von Korff, et al. (1996). A multifaceted intervention to improve treatment of depression in primary care. Archives of General Psychiatry, 53, 924-932.
  11. Kurlowicz, L.H. (1997). Nursing standard of Practice Protocol: Depression in elderly patients. Geriatric Nursing, 18, 192-199.
  12. Llewellyn-Jones, R.H., Baikie, K.A., Smithers, H., et al. (1999). Multifaceted shared care intervention for late-life depression in residential care: RCT. British Medical Journal, 319, 676-682.
  13. Rabins, P.V., Black, B.S., Roca, R., et al. (2000). Effectiveness of a nurse-based outreach program for identifying and treating psychiatric illness in the elderly. Journal of the American Medical Association, 283, 2802-2809.
  14. Rokke, P.D., Tomhave, J.A., & Z. Jocic, Z. (2000). Self-Management Therapy and Educational Group Therapy for Depressed Elders. Cognitive Therapy and Research, 24, 99-119.
  15. Ryden, M.B., Pearson, V., Kaas, M.J., et al. (1999). Nursing interventions for depression in newly admitted nursing home residents. Journal of Gerontological Nursing, 25, 20-29.
  16. Skultety, K.M., & Zeiss, A. (2006). The treatment of depression in older adults in the primary care setting; an evidence-based review. Health Psychology, 25, 665-674.
  17. Unützer, J., Katon, W., Callahan, C.M., et al. (2002). Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 288, 2836-2845.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-03-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-03-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie

Algemene gegevens

Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.

 

Leden Werkgroep

 

Naam

Organisatie

Beroepsvereniging

1.

Jan Spijker (voorzitter)

Pro Persona

Psychiater, NVvP

2.

Eric Ruhé (vicevoorzitter)

Radboud UMC

Psychiater, NVvP

3.

Claudi Bockting

Amsterdam UMC

Psycholoog, NIP

3.

Philip van Eijndhoven

Radboud UMC

Psychiater, NVvP

4.

Bart Groeneweg

Depressievereniging

Ervaringsdeskundige, MIND

5.

Rob Kok

Parnassia

Psychiater, NVvP

6.

Miranda Kurver

NHG

Huisarts, NHG

7.

Josephine van der Lande

GGZ InGeest

Verpleegkundig specialist, V&VN

8.

Nicoline Lous

Depressievereniging

Ervaringsdeskundige, MIND

9.

Catrien Reichart

Curium-LUMC

Psychiater, NVvP

10.

Marie-Louise Seelen

PsyQ

Verpleegkundig specialist, V&VN

11.

Marc Verbraak

Pro Persona

Psycholoog, NIP

12.

Christiaan Vinkers

Amsterdam UMC en GGZ InGeest

Psychiater, NVvP

13.

Yvonne Suijkerbuijk

Amsterdam UMC/NVVG/UWV

Verzekeringsarts, NVVG

 

Adviseurs

Hoofdstuk

Naam

Organisatie

Beroep

Psychotherapie / stadiëring en profilering

Ellen Driessen

Pro Persona/

Radboud Universiteit

GZ-psycholoog

Psychotherapie / Jeugd

Yvonne Stikkelbroek

GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht

Klinisch psycholoog

Psychotherapie /

Ouderen

Arjan Videler

GGZ Breburg

Psychotherapeut, GZ-psycholoog

Neuromodulatie

 

Ysbrand van der Werf

A’dam UMC

Neurowetenschapper

Jeugd

 

Daan Creemers

GGZ Oost-Brabant

Klinisch psycholoog

Jeugd

 

Fleur Velders

UMC Utrecht

Psychiater

Ouderen

 

Gert-Jan Hendriks

Pro Persona

Psychiater

Ouderen

 

Mardien Oudega

GGZ InGeest

Psychiater

Ouderen

 

Angela Carlier

Pro Persona

Psychiater

Ouderen

Hans Jeuring

UMCG

Psychiater

 

Vaktherapie

 

Sonja Aalbers

NHL Stenden

Muziektherapeut

Vaktherapie

 

Cees Boerhout

Windesheim / Lentis

Psychomotorisch therapeut

Arbeidsgerichte zorg

 

Jeroen Roggekamp

Zelfstandige

Maatschappelijk werker / systeemtherapeut

Arbeidsgerichte zorg

Marjolein Bastiaansen

Radboud UMC

Bedrijfsarts

Organisatie van de zorg voor depressie

Bea

Tiemens

ProPersona

 

 

Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning

Naam

Ondersteuning

Nicole van Erp / Piet Post

Projectleider, Trimbos-instituut

Jolanda Meeuwissen

Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Matthijs Oud

Reviewer, Trimbos-instituut

Elena Vos

Reviewer, Trimbos-instituut

Erika Papazoglou

Reviewer, Trimbos-instituut

Bram Zwanenburg

Reviewer, Trimbos-instituut

Lex Hulsbosch

Reviewer, Trimbos-instituut

Beatrix Vogelaar

Reviewer, Trimbos-instituut

Rikie Deurenberg

Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut

Chris van der Grinten / Jannita Paters

Notulist, namens Trimbos-instituut

Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg

Projectassistent, Trimbos-instituut

 

In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing

Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.

 

Levels of evidence

Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens  wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en  kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.

 

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende preventie of therapie

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusies

1

gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C

4

gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden

 

GRADE-methodiek

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

 

Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1

We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:
  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.
  1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

 
  1. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).
  1. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
  1. Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.
  1. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

 
  1. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiënten aantallen.

 
  1. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

 

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).

 

Legenda GRADE

Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:

Zekerheid

Symbolen

 

Signaalwoorden

Hoog

⊕⊕⊕⊕

“Het is aangetoond dat…”

geeft, heeft (een effect), resulteert in

Redelijk

⊕⊕⊕◯

“Het is aannemelijk...”

waarschijnlijk

Laag

⊕⊕◯◯

“Er zijn aanwijzingen…”

zou kunnen, lijkt, suggereert

Zeer laag

⊕◯◯◯

“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…”

onzeker

 

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.

 

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
  • Aanwezigheid van comorbiditeit;
  • Klinisch niet relevantie van het effect.

 

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken/therapieën;
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie;
  • Verwachte tijdbesparing;
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen;
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie;
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET-scan.

 

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

 

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):

 

Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering*

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

*      Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.

 

Leeswijzer

Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).

 

Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.

 

Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.

 

Metapsy

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.

Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.

Volgende:
Arbeidsgerichte zorg bij depressie